LA SEPSIS COMO MOTIVO DE INGRESO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE UN HOSPITAL DE CAMPAÑA EN UNA CIUDAD DEVASTADA

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1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(4): TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Militar "Dr. Mario Muñoz" Matanzas. LA SEPSIS COMO MOTIVO DE INGRESO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE UN HOSPITAL DE CAMPAÑA EN UNA CIUDAD DEVASTADA Dr. Rafael Negrín La Rosa, 1 Dr. Julio Betancourt Cervantes, 1 Dr. Mario Almeida Alfonso, 2 Dr. Yanelis Figueredo Ferrer 3 y Dr. Rafael Negrín del Pino. 4 RESUMEN En los Estados Unidos se presentan casos de sepsis grave anualmente, de los cuales fallecen, con un costo de 16.7 billones de dólares. Alrededor de millones de personas viven en áreas donde al menos un desastre natural puede afectar de forma grave a sus vidas, según el informe "Natural Disaster Hotspots: A Global Risk Analysis". Se realizó un estudio prospectivo, observacional, descriptivo, cuantitativo, en el cual se incluyeron todos los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital cubano integral de Campaña ubicado en Upper Chatter, Ciudad de Muzaffarabad, Cachemira, Pakistán, en el período comprendido entre el 3 de diciembre del 2005 y el 12 de mayo del 2006, tras un terremoto de gran intensidad, con el objetivo de determinar el comportamiento de la sepsis en este tipo de escenario. La muestra estuvo constituida por los 87 pacientes con diagnóstico como causa del ingreso de algún tipo de sepsis. Se estudiaron diferentes variables como grupo de edades, sexo, sitio de la infección, complicaciones, antimicrobianos más utilizados y mortalidad. Los pacientes más afectados fueron los menores de 15 años y la sepsis respiratoria resultó la de mayor frecuencia, la insuficiencia respiratoria fue la complicación más encontrada y sólo el 14.9% de los casos sépticos fallecieron. Palabras clave: Sepsis grave, choque séptico, cuidados intensivos. 1 Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor e Investigador Auxiliar. 2 Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. 3 Residente de primer año de Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos. 4 Residente de primer año de Medicina General Integral. Correo-e: rndelpino.mtz@infomed.sld.cu 548

2 La respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección se denomina sepsis, y se caracteriza desde el punto de vista clínico por taquicardia, taquipnea, alteraciones en la regulación de la temperatura, disminución de la resistencia vascular sistémica, leucocitosis o leucopenia. Se define como grave cuando se asocia con hipotensión arterial, hipoperfusión tisular con mal funcionamiento orgánico o sin este. 1 Se plantea que el 2% de los pacientes que ingresan en un centro hospitalario lo harán por algún tipo de sepsis, de ellos el 3% tendrán un choque séptico y ocuparan el 10% de la estadía en UCI. Fallecerán definitivamente por sepsis grave el 30% y del 50 al 60% por choque séptico. 2-4 Se estima en España que cada año se diagnosticarán nuevos casos, aumentando la mortalidad en casos por año, por lo que se debe trabajar en aras de disminuir la misma en un 25%, y tratar de salvar entonces casos nuevos por año. 5,6 En los Estados Unidos se presentan casos de sepsis grave anualmente, de los cuales fallecen, con un costo de 16.7 billones de dólares. 7 Alrededor de millones de personas viven en áreas donde al menos un desastre natural puede afectar de forma grave a sus vidas, según el informe "Natural Disaster Hotspots: A Global Risk Analysis". Estudios de riesgo de mortalidad y morbilidad en desastres han identificado factores relacionados con densidad poblacional, calidad estructural, momento del impacto e intensidad de la actividad sísmica. Sin embargo, el riesgo de mortalidad y morbilidad en desastres, evidentemente no es sólo función de las características físicas del evento, sino que también está determinado por las condiciones socioeconómicas y sanitarias prevalecientes en la comunidad afectada. 8,9 El 8 de octubre de 2005 La República Islámica de Pakistán sufrió un terremoto de gran intensidad que afectó km 2 de superficie, dejando un saldo de muertos, heridos graves, heridos leves y 3.3 millones de personas sin viviendas. La siempre ayuda desinteresada de Cuba no tardó en llegar, desplegando un hospital integral de campaña en la ciudad de Muzaffarabad (Cachemira Pakistaní), con habitantes y una infraestructura sanitaria pésima, dado por el 66.1% de sus hospitales y clínicas públicas destruidas o inhabilitadas, al igual que el 80% de las privadas. 10 Desde este entorno y sin una referencia previa decidimos realizar este trabajo con el objetivo determinar el comportamiento de la sepsis como causa de ingreso en la sala de Cuidados Intensivos de un hospital de campaña. 549

3 MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio prospectivo, observacional, descriptivo y cuantitativo, en el que se incluyó a todos los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital Integral de Campaña de la Misión Cubana en Upper Chatter, ciudad de Muzaffarabad, Cachemira, Pakistán, en el período comprendido entre el 3 de Diciembre de 2005 y el 12 de Mayo de 2006, tras un terremoto de gran intensidad. La muestra estuvo constituida por los 87 pacientes con diagnóstico como causa del ingreso de algún tipo de sepsis. Se estudiaron diferentes variables como grupo de edades, sexo, sitio de la infección, complicaciones, antimicrobianos más utilizados y mortalidad. Se estableció como sepsis de origen quirúrgica aquella que motivó en el tratamiento algún tipo de intervención quirúrgica, excepto en las maternas y que posteriormente necesitara de los cuidados intensivos. Los datos fueron tomados del registro de ingreso y de las historias clínicas. Los resultados obtenidos se procesaron en una computadora HP, Pentium 3 y del software Microsoft Office y Word para Windows XP. Como medidas de resumen para el análisis de las variables se utiliza el porcentaje. Los resultados se presentan en forma de tablas. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Tabla No. 1: Sepsis. Grupos de edades y sexo. Grupo de Edad Masculino Femenino Total No. % No. % No. % Menor de a a a a Mas de Total En nuestro estudio obtuvimos una morbilidad mayor del sexo masculino con un 52.9% de casos y dentro de los diferentes grupos de edades estudiados con este fin el grupo de menores de 15 años representó el de mayor afectación con un 61.8%, en el sexo femenino el grupo de 15 a 30 años con un 65.5%; en resumen, estos 2 grupos fueron los de mayor afectación con un 39.1% y un 33.3% respectivamente. (tabla. 1). 550

4 Tabla 2: Sepsis y origen Sitio de la infección N = 87 Respiratoria % Quirúrgica % Puerperal % Otras % Total % En la tabla 2 observamos que la infección de origen respiratorio fue la que más incidencia aportó en 43 pacientes para el 49.4%, seguido de las que necesitaron algún tipo de intervención quirúrgica con postoperatorio complicado en 21 enfermos, (24.1%). Las de origen puerperal se presentaron en 11 pacientes con un 12.7% de los casos infectados. Tabla No. 3: Sepsis. Complicaciones asociadas Complicaciones N = 87 Insuf. respiratoria Shock Insuf. Renal Sangramiento digestivo Otras En orden decreciente, las complicaciones más frecuentes fueron la insuficiencia respiratoria en 23 pacientes para un 26.4%, seguidas del estado de choque séptico en 17 con un 19.5% y la insuficiencia renal apareció sólo en el 5.7% de los infectados de acuerdo a lo mostrado en la tabla. 3. Tabla No. 4: Sepsis y Mortalidad. Vivos % Fallecidos % Total % 551

5 En la tabla 4 encontramos que sólo 13 de los pacientes afectados fallecieron, lo que representó el 14.9% de la mortalidad por esta afección. Tabla 5: Sepsis y Antimicrobianos Antimicrobianos No. de tratados Ceftriaxona 24 Cefotaxime 20 Cefazolina 14 Cefipime 4 Ceftazidima 5 Amikacina 20 Gentamicina 12 Vancomicina 8 La ceftriaxona, (24), la cefotaxima y la amikacina, (20), seguidas de la cefazolina y la gentamicina, (14 y 12 respectivamente) fueron los antibióticos que más frecuentemente se utilizaron de acuerdo con lo analizado en la tabla. 5. El sexo en nuestro estudio varió en los diferentes grupos de edades y en la muestra no tubo significación estadística. Los menores de 15 años fueron los más afectados, lo cual es lógico si consideramos que en el área estudiada el 51.2% de la población pertenece a este grupo, pero es a su vez en este año donde las características de inmunidad y vulnerabilidad a las infecciones son mayores, 11 sobre todo en un entorno de insalubridad, desnutrición y destrucción. El predominio de la sepsis respiratoria en un 49.4% se encuentra por encima de la literatura revisada, 12,13 pero debemos tener en cuenta el escenario, incluyendo el clima y el estado de nutrición que son elementos importantes para su alta incidencia. El 12.7% de sepsis puerperal se presentó con una incidencia mayor que en otras investigaciones, 14 si consideramos el tipo y localización de nuestra unidad, a donde llegan pacientes de varias instituciones médicas o tardíamente desde sus casas por falta de atención médica precoz. Las complicaciones se presentaron como es habitual en esta área de atención y sin variación significativa a otros estudios. Los antimicrobianos fueron utilizados de forma empírica en los diferentes pacientes con sepsis, la ceftriaxona y la amikacina continuaron siendo nuestro primer arsenal, solos o combinados., algo planteado por Winston

6 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Balk. Sever sepsis and septic shock. Definitions, epidemiology and clinical manifestations. Crit Care Clin 2000; 16: Bilbao González, Katya et al.. Número especial de la Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. URGRAV Hernández Torres, A. Morales Atienza, JC y Gutiérrez Gutiérrez, L. Número especial de la Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. URGRAV Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: Dhainaut JF, et al. Drotrecogin alfa (activated) in the treatment of severe sepsis patients with multiple organ dysfunctions: data from the PROWESS trial. Intensive Care Med 2003; 29: Annane D, et al. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329: Derek CA, Walter TL. Epidemiology of severe sepsis in The United States. Analysis of incidence outcome and associated costs of care. Crit Care med 2001;29: Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Los desastres naturales y la protección de la salud. Washington, D.C.: OPS/OMS; 2000: (Publicación Científica No.575). 9. Organización Panamericana de la Salud. La salud en las Américas. V. I. Washington D.C.: OPS; 1998: (Publicación Científica No. 569). 10. Enciclopedia Encarta Admón. Regional de Casimir. Perfil de Pakistán; Edición cubana Crespo AI et el.. Mortalidad por sepsis. Número especial de la Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia. URGRAV Marrero García M. Neumonías graves y estado nutricional en pacientes ingresados en una UCIP. Rev Cub Med Inten Emerg 2005; 4. (4). 13. Jiménez Guerra Saúl D. Sepsis en pacientes con ventilación artificial mecánica. Rev Cub Med Int Emerg.2003;.4. (4). 14. Pérez Assef A. Mortalidad materna en cuidados intensivos. Evolución de escala pronóstica. Rev Cub Med Int Emerg. 2004; 3.( 4.) 15. Winstrom J, Norrby S R, et al. frequency of antibiotic associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalised patients a prospective study. J Antimicrob Chemother 2001; 47: