Ventilación mecánica no invasiva y falla respiratoria aguda, variables de éxito y fracaso

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1 ARTÍCULOS ORIGINALES Ventilación mecánica no invasiva y falla respiratoria aguda, variables de éxito y fracaso Claudia Ortiz*, Javier Salas**, Leonila Ferreira***, Juan Eduardo Hermosilla***. RESUMEN Introducción: La VMNI se utiliza en una gran variedad de condiciones clínicas, siendo necesario, determinar las variables que condicionan el éxito o fracaso de la VMNI en insuficiencia respiratoria aguda (IRA) tipo I y II, y en falla postextubación (FPEXT). Material y método: A fin de analizar las variables responsables del éxito o fracaso de la VMNI en IRA, y desarrollar un modelo predictivo precoz, del éxito de la VMNI; se analizaron 102 pacientes (edad 56,5 ± 17,2 años, 64% hombres, con APACHE II: 14,7 ± 6,5); que utilizaron VMNI, en modalidad Bilevel. Se * Lic. Kinesiólogo Unidad Paciente Crítico, ** Lic. Espec. Kinesiólogo TRC. Unidad Paciente Crítico, *** Médico Intensivista Unidad Paciente Critico. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Correspondencia a: Claudia Ortiz Sánchez. Kinesiólogo Unidad Paciente Crítico, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. kine.ortiz@gmail.com. registraron parámetros demográficos, clínicos y gasométricos, basales y a la hora de inicio de la VMNI. Los datos fueron analizados con regresión lineal, tablas de contigencia, pruebas de normalidad Shapiro Wilks, Cramer Von Mises, Durbin-Watson; razón de verosimilitud, Chi cuadrado y árbol de clasificación. Resultados: La aplicación de la VMNI fue exitosa en 82,4% de los casos. El éxito no está supeditado al tipo de IRA; puesto que tanto en IRA I y II es >80% de los casos, con una leve tendencia hacia mejores resultados con VMNI en IRA tipo II (p= 0,93). En FPEXT, y en IRA, se logra evitar la intubación, en el 78% y 87% respectivamente. Se observan 6 variables, que mediante un flujograma propuesto, permiten predecir con el 96% de exactitud, el éxito o fracaso de la VMNI, en ambos tipos de IRA y en FPEXT. Además se aporta con un modelo que permite calcular la FiO2 administrada en equipos de VMNI sin blender de O2 (p = 0.09). Conclusiones: La VMNI es una herramienta eficaz en el manejo precoz de ambos tipos de IRA y FPEXT, evitando la conexión a VMI. No se encontraron variables individuales, que logren predecir el éxito o fracaso de la VMNI de manera significativa en ambos tipos de IRA, como tampoco en FPEXT. Sin embargo, la combinación de 6 variables permite, a través del flujograma propuesto, predecir precozmente el resultado del paciente conectado a VMNI. Palabras claves: Ventilación no invasiva, falla respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria aguda, falla respiratoria postextubación, intubación. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3):

2 C Ortiz y cols ABSTRACT Noninvasive ventilation (NIV) is used in a variety of clinical conditions, it is important to determine the variables that decide the success or failure of NIV in Acute Respiratory Failure (ARF) type I and II, and also in failure after extubation (FAE). Material and Methods: The aims of this study were asses with the variables in the success or failure of NIV in ARF, and develop an early prediction model of success or failure in the NIV. We analyzed 102 patients (age 56, 5 ± 17,2 years; 64% men; APACHE II 14,7 ± 6,5) who used NIV in bilevel mode. We recorded demographic, clinical and blood gas prior and an hour later, to the initiation of the NIV. Data were analyzed whit linear regression, contingency tables, Shapiro Wilks normality tests, Cramer Von Mises, Durbin-Watson, like hood ratio, chi square and classification tree. Results: the application of NIV was successful in 82, 4% of cases. The success does not depend of the type of ARF, since both of ARF have a success in >80% of cases, with a slight trend towards better outcome whit NIV to treat ARF type II(p=0,93). In FAE and in both ARF, intubations were avoided in 78% and 87% respectively. Six variables are obtained, through a proposed flow chart, whit 96% of accuracy, allows predicting success of NIV, in both types of ARF and in FAE. In addition, we delivered a new model that calculates the FiO2 administrated in ventilators without an O2 blender (p = 0.09). Conclusion: The noninvasive ventilator assistant is an effective tool in early management of both types of ARF, avoiding the connection to invasive ventilation, or reintubation. There were no isolated variables that are able to predict the success or failure of NIV significantly in both types of ARF, nor in FAE. However, the combination of 6 variables can, through the proposed flow chart, anticipates the evolution of the patients in the NIV. Key word: Noninvasive Ventilation, Acute Respiratory Failure, Failure Post Extubation, Acute Respiratory Insufficiency, Intubation INTRODUCCION La aplicación de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está ampliamente documentada en las directrices internacionales, y se recomienda como la primera opción en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (IRA global o tipo II). Por el contrario, tanto en el manejo de la insuficiencia respiratoria hipoxémica (IRA parcial o tipo I), como en la Falla Postextubación (FPEXT), la utilización de la VMNI es aún discutida y muchas veces motivo de controversia 1-5. Al mismo tiempo, escasos estudios han logrado establecer un modelo para predecir el éxito o el fracaso de la VMNI 6-8 independiente del tipo de IRA desarrollada, en donde el poder anticiparse al fracaso es crucial en la decisión de iniciar y continuar con la VMNI o dar paso a la Ventilación Mecánica Invasiva (VMI). El propósito de este estudio fue pesquisar las variables que influyen en el éxito o el fracaso en la aplicación de la VMNI en una gran variedad de condiciones clínicas presentes en la población de pacientes vistos habitualmente en la Unidad Paciente Crítico (UPC) del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción, así como también plantear un modelo que permita tomar decisiones a la hora de inicio de la VMNI. MATERIALES Y METODO Se realizó un estudio transversal, prospectivo, en donde se analizaron todos los pacientes de la UPC con indicación de VMNI, durante el período comprendido entre junio del 2007 a julio del Se utilizaron los criterios de inclusión según el Algoritmo de Manejo Ventilatorio No Invasivo UPC Hospital Guillermo Grant Benavente (HGGB), descritos en la Tabla 1. Se registraron datos demográficos, APACHE II, Score de Fracaso de VMNI (según Confallonieri 8 ), escala de Glasgow (GCS), presiones aplicadas en VMNI y valores basales y 1 hora después de iniciada la VMNI de, gasometría arterial y signos vitales. Se utilizaron 3 equipos (Tabla 2) aleatoriamente según su disponibilidad: Esprit (Respironics ), BiPAP S/T-D 30 (Respironics ) y BiPAP Vision (Respironics ). También emplearon 3 tipos de interfase: Full Face Mask (Respironics ), Facial Ultra Mirage NV (Resmed ) y Facial Ultra Mirage (Resmed ). La VMNI en nuestra unidad se aplica, en pacientes que presentan criterios de inclusión los dos tipos de falla respiratoria: 1. FRA en donde la VNI fue la primera opción en el manejo ventilatorio descrito como grupo WOB (frente a una IRA global o parcial) 2. Falla postextubación, se define como la aparición de signos de IRA (parcial o global) en las primeras REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3):

3 Ventilación mecánica no invasiva y falla respiratoria aguda, variables de éxito y fracaso TABLA 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN EN VMNI UTILIZADOS EN EL HOSPITAL GUILLERMO GRANT BENAVENTE Criterios de inclusión para VMNI Indicación Médica de VMNI Frecuencia Respiratoria > 35 rpm Uso de musculatura accesoria o respiración paradojal PaO 2 60 mmhg con FiO 2 50% y SatO 2 90%, PaCO 2 55 mm Hg con ph 7,20 y 7,35 Criterios de exclusión para VMNI Paro Cardiorespiratorio Inestabilidad Hemodinámica Trauma, Quemadura o Cirugía Facial /Maxilofacial Trastorno Deglutorio o, incapacidad de proteger la vía aérea TABLA 2. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES, TIPO DE VENTILADOR E INTERFACES UTILIZADAS EN EL ESTUDIO Edad (años) 59,5 ± 17 Género hombres 59% mujeres 41% APACHE II (ptos) 14,1 ± 6,5 GCS (ptos) 13,7 ± 1,3 Ventiladores VISION Respironics 53% BIPAP ST-D 30 Respironics 28,4% ESPRIT Respironics 18,6% Interfaces Facial Ultra Mirage Resmed 42,2% Full Face Mask Respironics 40,7% Facial Ultra Mirage NV Resmed 17,1% GCS: escala de coma de Glasgow. horas tras la extubación. A una hora de iniciada la VMNI se evaluó el fracaso o el éxito de la técnica a través del análisis de las variables. Se consideró éxito de la VMNI si presentaba: * Mejoría en el intercambio gaseoso * Disminución del trabajo respiratorio Se consideró fracaso: la necesidad de intubación orotraqueal (IOT) y conexión a ventilación mecánica invasiva (VMI) según los criterios: * Ausencia de mejoría en el intercambio gaseoso y/o trabajo respiratorio. * Hipoxemia severa refractaria, PaO 2 /FiO 2 < 150, con FiO 2 50 %. * Deterioro del sensorio (GCS 8). * Inestabilidad hemodinámica. Las tablas de predicción de fracaso de VMNI para pacientes con EPOC exacerbado descritas por Confalonieri et al 8, consideran: ph, APACHE II, GCS y la frecuencia respiratoria. Estas entregan un puntaje que permite predecir el fracaso en VMNI, sin embargo, fueron diseñadas sólo para la IRA global. En nuestro estudio se aplicaron estas tablas, en ambos tipos de IRA antes y después de una hora de instaurada la VMNI, evaluando la posibilidad de convertirse en una herramienta aplicable a todo paciente que ingresa a VMNI (Score de fracaso de VMNI). Por otra parte, producto de la diversidad de equipos de VMNI utilizados, para poder analizar los datos de manera conjunta, fue necesario estimar el valor de la FiO 2 en aquellos casos en los que se usó el ventilador REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3):

4 C Ortiz y cols BiPAP S/T-D30 Respironic ). En este equipo, el O 2 se proporcionó al sistema a través de una pieza en T a la salida del equipo a través de una línea proveniente de un flujómetro desde la red central de O 2 y con este equipo se utilizaron sólo interfaces con puerto espiratorio 9. Ahora bien, la tabla con valores de referencia para la FiO 2 propuesta por Schwartz et al 10, permite estimar la FiO 2 sólo para valores específicos de PS, EPAP y flujo de O 2, de tal manera que se hizo necesario estimar y realizar un modelo, que permitiese interpolar la FiO 2 para los valores distintos a los tabulados. Para realizar el análisis de las variables que determinan el éxito y fracaso de la VMNI, se dividió la muestra en 2 grupos: * Tipo de IRA: Global y parcial. * Tipo de FRA: Cuando se aplicó la VMNI como primera opción de tratamiento de IRA (WOB), y falla respiratoria postextubación. RESULTADOS En el período estudiado fueron incluidos un total de 102 pacientes, con una edad promedio de 56,5 ± 17,2 años, 64% eran hombres, y con un APACHE II: 14,7 ± 6,5 puntos. Todos utilizaron VMNI en modalidad Bilevel. En la Tabla 3, se describe el porcentaje de éxito de la VNI en las diversas formas de insuficiencia respiratoria aguda. En ésta se observa una proporción de éxito levemente inferior en falla postextubación, sin embargo, la proporción de éxitos según FRA no es significativa (p=0,384). Las pruebas Chi-cuadrado, razón de verosimilitud y prueba exacta de Fisher permiten concluir que entre pacientes postextubación y WOB no existen diferencias en la proporción de éxitos (valor p=0.909; 0,673 y 0,763 respectivamente). De igual manera, el éxito de la VMNI, no está supeditado al tipo de IRA, puesto que, en ambos tipos de IRA, la VMNI es exitosa en > 80% de los casos, con una leve tendencia hacia mejores resultados en el grupo de IRA global (p= 0,934). En los pacientes que desarrollan IRA global, las pruebas de razón de verosimilitud y exacta de Fisher señalan que no existe evidencia suficiente para afirmar que la proporción de éxito cambia si se aplica VMNI en FRA postextubación o como manejo de primera línea frente a una IRA (valor p= 0,133 y 0,333 respectivamente). Al analizar el éxito o el fracaso de la VMNI, según el tipo de ventilador utilizado, hay una menor proporción de éxitos al aplicar la terapia con ventiladores Esprit (68,4%, p=0,773), y una mayor proporción de éxito con ventiladores Bipap STD-30 y Vision (88,9% p=0,443 y 0,074 respectivamente); no obstante, los datos actuales, no permiten concluir que el éxito dependa del ventilador utilizado (Chi-Cuadrado, p=0,116) (Tabla 2). Al analizar las distintas variables de nuestro estudio, no fue posible identificar ninguna variable independiente que condicionaran el éxito o fracaso de la VMNI. Por TABLA 3. RESULTADOS GENERALES DE LA APLICACIÓN DE LA VMNI EN LOS DIFERENTES GRUPOS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Éxito Fracaso IRA: 82,4% 17,6% Parcial (68,6%) 81,5% 18,5% Global (31,4%) 84,4% 15,6% FRA: WOB (51%) 86,5% 13,5% Postextubación (49%) 78% 22% IRA: Insuficiencia respiratoria aguda. FRA: Falla respiratoria aguda. WOB: VMNI como 1 opción de manejo 172 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3):

5 Ventilación mecánica no invasiva y falla respiratoria aguda, variables de éxito y fracaso Figura 1. Flujograma de decisión, que permite predecir el porcentaje de éxito con uso de ventilación no invasiva ello, mediante el análisis estadístico, se desarrolló una herramienta de predicción, que permita tomar una decisión objetiva y certera a la hora de iniciada la VMNI, y que sea aplicable a todo paciente que curse con IRA. Con la base de datos evaluados, se construyeron reglas lógicas, formando un flujograma de decisión (árbol); el cual consiste en un diagrama que representa en forma secuencial condiciones y acciones. El árbol de decisión utiliza el porcentaje (%) de variación entre el valor basal y el valor post una hora de VMNI (Ecuación n 1). Para las variables dinámicas: Score de fracaso de VMNI, FiO 2, índice PaO 2 /FiO 2 y PaCO2; más 2 constantes: APACHE II y edad. Ecuación n 1: % de Variación: Valor Post 1 hora - Valor Basal Valor Basal Con el % de variación obtenido de cada variable, se comienza a utilizar el flujograma de decisión, el cual a lo largo de su recorrido va clasificando al paciente en éxito o fracaso tras una hora de aplicación de VMNI, tal como lo muestra la Figura 1. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3):

6 C Ortiz y cols En nuestra serie de casos, la variabilidad del score de fracaso de VMNI de Confallonieri 8 valores al ingreso y post una hora de VMNI es una de las variables más importantes a la hora de definir su continuidad, ya que divide y da inicio al flujograma propuesto, incluyendo además las siguientes variables predictivas: el porcentaje de variabilidad de la FiO2, el índice PaO2/FiO2 y la PaCO2; más variables estáticas de comorbilidad asociada como APACHE II y la edad. En resumen, en la Tabla 4 se detallan las 6 variables predictivas, que de acuerdo a efectivos cambios por sobre el valor de corte individual (en variables dinámicas), permiten predecir el éxito o fracaso de la VMNI precozmente. Al aplicar el flujograma de decisión a la hora de iniciada VMNI, el 99% de los pacientes que pertenecen al grupo de pacientes que se manejó de manera exitosa, se clasificaron correctamente como éxito (sensibilidad de 99%) por el flujograma. A su vez, el 83% de los pacientes que fracasaron a la VMNI fueron correctamente clasificados dentro del grupo fracaso, por este modelo (especificidad de 83%). Además, globalmente ya sea si se encontró éxito o fracaso en la respuesta a la VMNI, el flujograma entrega 96% de correcta clasificación (aceptabilidad de 96%). Por otra parte, para poder analizar los datos de manera equivalente, se requirió realizar una estimación de la FiO 2 en aquellos equipos que no cuentan con blender (mezclador de aire-oxígeno). Por tanto, se diseñó un modelo que permitiera interpolar la FiO 2 para los valores distintos a los tabulados por Schwartz y cols 10. Este modelo calcula la FiO 2 en VMNI solicitando valores de EPAP y Flujo O 2, logrando explicar el 86,7% de la variabilidad de la FiO 2 en VMNI en modalidad Bilevel, a través de los siguientes análisis estadísticos: regresión lineal, Durbin-Watson (p=0.592), Cramer Von Mises (p=0.446), Shapiro Wilks (p= 0.153) y Shapiro- Francia (p=0.096), tal como se muestra en la Figura 2, utilizando la ecuación n 2 [FiO 2 =0,2858-(0,009x EPAP) + (0,0183 x Flujo O 2 )]. Cabe destacar que tras realizar el análisis estadístico, el parámetro asociado a la presión de soporte (PS) no es estadísticamente distinto de cero por lo que su contribución al modelo no resulta relevante, lo que plantea la incógnita, de si la estimación de la FiO 2 sea dependiente de la PS. TABLA 4. VARIABLES QUE DETERMINAN EL ÉXITO O FRACASO DE LA VMNI, POR PORCENTAJE DE VARIABILIDAD AL APLICAR EL FLUJOGRAMA DE DECISIÓN Variables predictivas de éxito Variables predictivas de fracaso - Una disminución 45% en el score de - Un aumento en el score de fracaso de VMNI* fracaso de VMNI* o - Una disminución < 45% en el score de fracaso de VMNI* - Una disminución 15 % en la FiO 2 - Un aumento en la FiO 2 o - Una disminución < 15 % en la FiO 2 - Un aumento 45% de la PaO2/FiO 2 - Una disminución de la PaO 2 /FiO 2 o - Un aumento < 45% de la PaO2/FiO 2 - Una disminución 10% de la PaCO 2 - Un aumento de la PaCO 2 o - Una disminución < 10% de la PaCO 2 - Menor APACHE II Mayor APACHE II - Menor edad Mayor edad *Referencia REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3):

7 Ventilación mecánica no invasiva y falla respiratoria aguda, variables de éxito y fracaso Figura 2. Modelo de estimación de la fracción inspirada de oxígeno. DISCUSION El éxito de la VMNI probablemente se asocie, más bien, a la precocidad de la indicación, e instauración de protocolos de VMNI realizado por personal de salud entrenado, más que por el tipo de IRA que se intervenga con VMNI, ya que, con nuestros resultados; no se puede afirmar que exista un mejor resultado en IRA global o hipercápnica, como históricamente se ha planteado en la literatura 6-8 ; puesto que tanto, en IRA parcial como global, la VMNI fue exitosa en más del 80% de nuestra serie de casos, con una mínima tendencia hacia mejores resultados con VMNI al tratar IRA global (p= 0,934). Estos resultados favorables en IRA parcial o hipoxémica, permiten avalar la utilización de la VMNI de manera precoz, evitando la intubación y conexión a VMI, incluso en aquellos pacientes que ingresan con altos requerimientos de O 2, los cuales anteriormente, ingresaban a UCI, siendo manejados sólo con VMI 11. Ahora bien, en la falla postextubación el fracaso de la VMNI se asocia a muchas variables, entre las cuales destacan, la mayor comorbilidad de los pacientes, el periodo prolongado en VMI y las condiciones al momento de la extubación; encontrándose en nuestra serie de casos 22% de fracasos, similar al encontrado en estudios previos 13,15. En este tipo de falla el principal factor que podría condicionar el éxito de la VMNI, es la precocidad de la indicación, a fin de evitar la VMNI de rescate. Si consideramos a este grupo (postextubación) en conjunto con aquellos en donde la VMNI fue la primera línea de manejo de la IRA, se logra evitar la intubación en el 82,4%. Frente a esto, podríamos afirmar que la VMNI, indicada precozmente, es una herramienta de gran utilidad para el manejo y prevención de la IRA postextubación. La incorporación de la VMNI en unidades de diversa complejidad, ha requerido nuevos estándares en la selección del equipo ideal, es así, que en la práctica clínica encontramos equipos con mayor y mejor monitoreo, con la capacidad de entregar una FiO 2 exacta, gracias a la incorporación de un blender de O 2. De igual forma existen aún en uso, equipos de VMNI, de gran utilidad, pero con la desventaja técnica de no aportar una FiO 2 conocida. Con el fin de permitir un adecuado análisis de los datos, utilizando como base, el modelo descrito por Schwart y cols 10, se obtuvo una herramienta predictiva en virtud de la EPAP y flujo de O 2. Planteándonos la incógnita a nuevas investigaciones clínicas, sobre qué otras variables influyen en la entrega de O 2, bajo distinta situaciones, como son, la presencia de humidificación, el tipo de interfase, y quizás más importante aún, la modalidad de VMNI (CPAP v/s Bilevel). REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3):

8 C Ortiz y cols Al no encontrar estudios que relacionen ambos tipos de IRA o falla respiratoria, en un modelo predictor de éxito VMNI, presentamos un prototipo que permite predecir el éxito y fracaso en VMNI post la primera hora, el cual solicita 6 variables asociadas, la mayoría de ellas descritas en la literatura como variables clínicas relacionadas al éxito y fracaso de la VMNI, y principalmente utilizadas en IRA global 2, 6, 7, 11. Este nuevo modelo logra clasificar correctamente el 96% de la muestra de manera retrospectiva, pudiendo convertirse en una herramienta de decisión precoz, y eficaz en el manejo de la IRA parcial o global, e incluso en falla postextubación. Una de las limitaciones del estudio, es la necesidad de probar la validez del modelo predictivo de éxito y fracaso, de manera prospectiva en futuras investigaciones. Así como también, aplicar el modelo propuesto de cálculo de FiO 2 para equipos de VMNI sin blender de O 2, de manera prospectiva y hacer un análisis conjunto con datos aportados con oxímetro de línea en el circuito. CONCLUSIONES En nuestro estudio, nosotros encontramos que el éxito de la VMNI no se asocia directamente al tipo de Falla Respiratoria Aguda, como tampoco al tipo de Insuficiencia Respiratoria Aguda; no obstante, planteamos que la indicación de VMNI en IRA parcial, debe ser más cuidadosa, requiriendo posiblemente un manejo más estricto de las variables que pueden condicionar su fracaso, al ser una entidad multifactorial. Además, es posible predecir el éxito o fracaso de la VMNI precozmente, utilizando un flujograma de decisión que incluye 6 variables descritas en orden de prioridad (Score de Fracaso de VNI de Confallonieri, FiO 2, PaO 2 /FiO 2 y PaCO 2 ) según porcentaje de variabilidad, al inicio de la VMNI y post la primera hora de VMNI, considerando además dos constantes mayores como son el APACHE II y edad. Este prototipo, permite tomar decisiones a la hora de inicio de VMNI, evitando retrasar la intubación o la reintubación en pacientes que fracasen al manejo ventilatorio no invasivo. REFERENCIAS 1. National Heart, Lung and Blood Institute/World Health Organization Report. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, NIH Publication No. 2701: British Thoracic Society Standards of Care Committee. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: Keenan S, Sinuff T, Cook D, et al. Does noninvasive positivepressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004;32: International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: non-invasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Gil B, Frutos-Vivar F, Esteban A. Deleterious effects of reintubation of mechanically ventilated patients. Clinical Pulmonary Medicine 2003;10: Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, Clini E, Nava S,Vitacca M. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success. Thorax 1995; 50: Anton A, Guell R, Gomez J, et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute axacerbations of patients with chronic airflow limitation. Chest 2000; 117: Confalonieri M, Garuti G,Cattaruzza M.S. A Chart of Failure Risk for Noninvasive Ventilation in Patients whit COPD Exacerbation. Eur Respir J 2005; 25: Thys F, Liistro G, Dozin O,Marion E, Rodenstein D. Determinants of Fi,O2 with oxygen supplementation during noninvasive twolevel positive pressure ventilation. Eur Respir J 2002; 19: Andrew R Schwartz RRT CPFT, Robert M Kacmarek PhD RRT FAARC, and Dean R Hess PhD RRT FAARC. Factors Affecting Oxygen Delivery with Bi-Level Positive Airway Pressure. Respir Care 2004;49(3): M. Antonelli M. Conti G, Moro M, Esquinas A, Gonzalez-Diaz, Confalonieri M, Pelaia P, Principi T, Gregoretti C, Beltrame F, Arcangeli M. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients whit acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 2001; 27(11): Ferrer M, Valencia M, Nicolas J, Bernadich O, Badia JO,Torres A. Early Noninvasive Ventilation Averts Extubation Failure in Patients at Risk. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp , Torres A, Gatell JM, Aznar E, Ferrer M. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med Jul;152(1): Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med 2002;28: REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3):