SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ EXPERIENCIA DE 3 AÑOS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

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1 SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ EXPERIENCIA DE 3 AÑOS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL Dr. Marco Antonio Canedo Q.*, Dr. Sergio A. Rodríguez Q.** RESUMEN Introducción: El Síndrome de Guillain Barré constituye la causa más frecuente de parálisis aguda generalizada ocasionalmente fatal, es un grupo de síndrome s de etiología autoinmune con características clínicas, fisiopatológicas, electrofisiológicas, pronóstico y evolución diferentes. Objetivos: Describir la experiencia obtenida en el Complejo Hospitalario Viedma, de pacientes con diagnóstico de Síndrome de Guillain Barré. Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes hospitalizados con diagnóstico de Síndrome de Guillain Barré en un periodo de 3 años, utilizando los criterios de Ausbury y Cornblath y la clasificación funcional de Hughes. Resultados: Se encontraron tres grupos en relación a características clínicas, electrofisiológicas, evolución y pronóstico; Grupo 1: 9 pacientes con forma desmielinizante, evolución autolimitada y recuperación total, 4 tratados con plasmaféresis, ninguno con compromiso ventilatorio ni autonómico. Grupo 2: 4 pacientes con forma axonal, de los cuales 3 con secuelas motoras invalidantes, compromiso autonómico y que requirieron ventilación asistida. Grupo 3: Correspondiente clínicamente a un Miller Fisher pero con compromiso ventilatorio, IX y X pares, EMG mixto, su recuperación fue parcial. Conclusiones: Afectación primordial en etapa media de la vida; la forma clínica predominante fue la desmielinizante, las formas axonales elevadas en porcentaje. Mal pronóstico en relación a evolución rápida, compromiso ventilatorio, autonómico y EMG axonal. Falta de respuesta a la Plasmaféresis por incumplimiento de protocolo. Palabras claves: Síndrome de Guillain Barré, PDIA, Síndrome de Miller Fisher. HISTORIA La primera mención a inicios del Siglo XIX en referencia a entumecimiento, debilidad, corta evolución y recuperación espontánea. En 1859 Octave Landry de Thézila describe la forma desmielinizante; finales del Siglo XIX Guillain, Barré y Strohl recopilan más casos, describen la disociación albúminocitológica y realizan la primera electromiografía [1,3]. En 1956, Fisher describe la primera variante; en 1986 Feasby la forma axonal con compromiso motor y sensitivo: En 1993 McKhann et al la forma axonal motora [2,5,6,7]. * Neurólogo de planta del Complejo Hospitalario Viedma ** Médico General Figura 1- De izquierda a derecha, Arriba: Octave Landry y George Charles Guillain. Abajo: Jean Alexandre Barré y André Strohl. Revista de Neurología 21

2 INTRODUCCIÓN El Síndrome de Guillain Barré (SBG), constituye la causa más frecuente de parálisis aguda generalizada ocasionalmente fatal [1,12], con evolución rápida a la cuadriplejia con insuficiencia ventilatoria y disautonomía severa; razón por la cual debe ser reconocida oportunamente por el personal de salud para una adecuada intervención médica. En realidad no constituye una enfermedad sino un conjunto de síndromes manifiestos por diferentes subtipos de transtornos con características: clínicas, electrofisiológicas, anatomopatológicas, pronóstico y evolución diferentes [4]. Tiene una base autoinmune con mediación humoral y celular con activación del complemento sobre la superficie externa de la célula de Schwann a nivel nodal y paranodal sobre los gangliósidos de superficie mediante un mecanismo autoinmune de mimetismo molecular [1,4]. Anatomopatológicamente constituye un proceso desmielinizante predominantemente nodal multifocal con infiltración linfocitaria [1,2,4]. OBJETIVO Describir la experiencia obtenida en el Complejo Hospitalario Viedma, de pacientes con diagnóstico de Síndrome de Guillain Barré y compararla con la literatura mundial en relación al tema. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño general de estudio: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Población de estudio Pacientes con SBG mayores de 15 años que se hospitalizaron por Consulta Externa o Emergencias evaluados por especialista de turno, entre Mayo del 2001 y Mayo del Se excluyeron 10 pacientes que no cumplieron los criterios diagnósticos. Criterios de diagnóstico: Basados en los criterios de Ausbury y Cornblath y del IX Congreso Anual de la AINP. Trastornos Autoinmunes. (Tabla 1) [2,9]. TABLA 1 CRITERIO DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRE [2,9] I. Síntomas y signos requeridos para el diagnóstico A. Debilidad muscular progresiva de más de una extremidad. El grado fluctúa entre debilidad mínima de las extremidades, con o sin ataxia leve, a parálisis total de los músculos de las cuatro extremidades y el tronco, parálisis facial y los músculos inervados por los nervios craneales IX al XII y oftalmoplejia externa. B. Ausencia de los reflejos de estiramiento muscular. La regla es arreflexia total, aunque la presencia de arreflexia de los gastrocnemios con hiporreflexia del bíceps y el cuadriceps tiene el mismo valor si existen otras características diagnósticas. II. Hallazgos que fuertemente apoyan el diagnóstico. A. Hallazgos clínicos (en orden de importancia). Curso. Los síntomas y signos de debilidad muscular se desarrollan rápidamente hasta alcanzar la gravedad máxima a las cuatro semanas. Aproximadamente el 50% de los pacientes alcanzan este punto a las dos semanas, el 80% a las tres semanas, y más de 90% a las cuatro semanas. Simetría relativa. La afectación simétrica absoluta de las extremidades es rara, pero generalmente, si una extremidad esta afectada, la otra también lo esta Síntomas y signos sensitivos leves. Pares craneales. El VII par esta afectado en el 50% de las pacientes y casi siempre es bilateral. Los pares IX, X, XI y XII pueden estar también afectados y, mas raramente, los pares III, IV y VI. En menos del 5%, la neuropatía puede comenzar con afectación de los nervios craneales III, IV y VI, u otros nervios craneales. Recuperación. Generalmente comienza entre dos y cuatro semanas después de haber alcanzado la máxima gravedad. A veces puede durar hasta meses. La mayoría de los pacientes recuperan sus funciones alteradas. Alteraciones autonómicas. La presencia de taquicardia y otras arritmias, hipotensión e 22 Revista de Neurología

3 hipertensión y síntomas vasomotores apoyan el diagnóstico. Estos hallazgos pueden fluctuar. Se deben descartar otras causas para estas alteraciones, principalmente embolia pulmonar. Fiebre. Ausente al comienzo de los síntomas neuropáticos Comentarios [17]. La definición y el criterio diagnóstico siguen vigentes. Las variantes son características específicas presentes ocasionalmente en pacientes con SGB. La presencia de una de las variantes no descarta el diagnostico, pero crea dudas. La presencia de dos variantes nos hace sospechar que el diagnostico de SGB es incorrecto. La presencia de manifestaciones de un proceso sistémico (vómito, dolor abdominal, anemia, insuficiencia renal, eosinof(fiebre, anorexia, perdida de peso) en el momento del inicio o durante el proceso sugiere una enfermedad sistémica o intoxicación con polineuropatia (vasculitis, porfirias e intoxicación aguda con arsénico, plomo o disulfiram). B. Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo Proteínas. Elevada después de la primera semana de inicio del cuadro clínico; continua elevándose con el tiempo hasta alcanzar un máximo. Células. No más de 10 leucocitos mononucleares/mm3 Comentarios [17]. El numero de células tolerables en pacientes portadores del virus de inmunodeficiencia humana y la disminución de las células T CD4* circulantes es la C. Hallazgos neurofisiológicos Velocidad de conducción (VC). disminución mayor del 60% del valor normal en el 80% de los pacientes durante el proceso, pero algunos nervios pueden no estar afectados por la naturaleza segmentaria de este. Bloqueo de conducción. Presente en el 80% de los pacientes durante el proceso, pero algunos nervios pueden no estar afectados por la naturaleza segmentaria de este. Latencia distal. Puede estar aumentada hasta tres veces el valor normal. Latencia de la onda F. Aumentada o ausente constituye una indicación de las alteraciones de la conducción proximal en las raíces y nervios raquídeos. Los estudios neurofisiológicos pueden permanecer normales en las primeras semanas del proceso y pueden ser normales en el 20% de los pacientes. Comentarios [17]. Los estudios neurofisiológicos pueden estar normales o mínimamente alterados en el 5 a 14% de los pacientes al comienzo del proceso. pero con el tiempo las anormalidades se ponen de manifiesto. Las posibilidades de encontrar anormalidades aumentan si se estudian tres o mas nervios motores -incluyendo las respuestas F y el reflejo H, los nervios motores mas proximales- y haciendo las mediciones con precisión para detectar bloqueos de conducción parciales y dispersión temporal. En las primeras dos semanas del proceso, los cambios electrofisiológicos más comunes son: bloqueo de la conducción parcial o disminución de la amplitud del potencial de acción muscular compuesto (75%). seguido de disminución de la VC en secciones con posibilidad de compresión (60%) y sin compresión (20%), aumento de la latencia distal (33%) y presencia de dispersión temporal (20%). La onda F puede estar ausente o la latencia estar prolongada hasta en el 46% de los pacientes en el primer mes del proceso. Alguno de los estudios anteriores es anormal en nervios motores en el 90% de los pacientes en las primeras dos semanas, y en el 96 % en la tercera semana del proceso. Por contra, los estudios de conducción en nervios periféricos sensitivos son anormales solamente en el 25% de los pacientes en la primera semana y hasta en el 73% en la tercera semana. La anormalidad se manifiesta generalmente como una disminución de la amplitud del potencial de acción sensitiva. El EMG raramente es anormal al comienzo. La primera anormalidad es una respuesta de reclutamiento tardía, seguido de potenciales de denervación enla segunda semana, pero mas frecuentemente en la tercera. Aproximadamente el 5% de los pacientes presentan solo ausencia o marcada disminución de la amplitud de los PAMC distales y roximales, sin anormalidades en la velocidad de conducción, y mas tarde, signos graves de denervación. Aunque este patrón ocurre en pacientes con SGB, su presencia exige pensar en otras posibilidades diagnósticas. Clasificación funcional: Según la escala de Hughes y Paradiso. (Tabla 2) [13]. Tabla 2 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE HUGHES: I. El paciente deambula en forma ilimitada, tiene capacidad para correr y presenta signos menores de compromiso motor. II. Capacidad de caminar por lo menos 5 metros sin ayuda externa pero con incapacidad para correr. III. Capacidad de realizar marcha de por lo menos 5 metros con ayuda externa (caminador o asistencia de otra persona) IV. Paciente en cama o silla sin capacidad para realizar marcha. V. Apoyo ventilatorio permanente o por algunas horas del día. VI. Muerte. Revista de Neurología 23

4 VARIABLES ESTUDIADAS Edad, sexo, procedencia, antecedentes patológicos previos, intervalo de tiempo entre infección prodrómica y aparición de los síntomas, época del año, clasificación funcional al ingreso, manifestaciones clínicas, estudios complementarios, días de hospitalización, tratamiento y evolución posterior. RESULTADOS De acuerdo a la información de varios autores, la incidencia varía de 0,9 a 1,6 x 100,000 habitantes [2,4,11], en nuestra serie fue de 1,4 x 100,000 habitantes, que estaría dentro de los márgenes habituales. La mayoría de los reportes no encuentran diferencias estadísticamente significativas, con relación al sexo [1,4,11 ]. En nuestro trabajo, el sexo femenino con un 64,3%, fue el más comprometido. (Tabla 3). 64.3% Tabla 3 PREVALENCIA SEGUN SEXO S.G.B. EN EL C. H. VIEDMA ( ) 35.7% Masculino Femenino No se encontraron diferencias poblacionales marcadas en las revisiones efectuadas, salvo algunos reportes aislados como el de Olmstead en Minnesota Estados Unidos, en el periodo de 1935 a 1956 donde encontraron una incidencia de 2,4 x 100,000 habitantes, igualmente en Ferrara Italia entre 1991 y 1993 con 2,73 x 100,000 habitantes [4] ; en Cochabamba la mayoría de los pacientes provenían del área urbana y sub-urbana (85,7%), no encontrándose agrupación de casos en alguna región en particular. En general la presentación es esporádica, aunque se refieren algunos brotes epidémicos como en: China, Japón, Méjico, España, Korea, Cuba, especialmente en verano en niños y adultos jóvenes con formas axonales asociadas al Campylobacter y anticuerpos anti - GM1 [1,2,4] En nuestro medio la presentación es esporádica. Un 50% de nuestros pacientes tenían antecedente de patología viral, de vías respiratorias o digestivas, todas autolimitadas, oligosintomáticas, sin requerimiento de tratamiento hospitalario. Un 42,9% de los pacientes no tenía un factor precipitante claro. Según la literatura en un 60% de los pacientes existen antecedentes de patología viral generalmente asociado al Epstein Barr, Campylobacter, Citomegalovirus, Micoplasma, que pueden ser aislados por cultivos o identificados mediante serología o PCR [2,11,12]. (Tabla 4). Tabla 4 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PREVIOS (1-2 semanas antes) En cuanto a edad existe un ligero punto máximo en fase tardía de la adolescencia y al inicio de la edad adulta que coincide con el riesgo de infecciones por Citomegalovirus, Campylobacter Jejuni y Epstein Barr, un segundo punto máximo en los ancianos en relación con fallos en sus mecanismos inmunitarios [1,4] en nuestra experiencia el promedio de edad fue de 32,9 años, sin ningún paciente anciano. PORCENTAJE 50% 25% 0% 50.0% Patología viral Patología bacteriana PATOLOGIA 42.9% Sin antecedente 24 Revista de Neurología

5 El intervalo de tiempo entre la infección prodrómica y la aparición de síntomas fue entre 1 y 2 semanas que coincide con lo reportado [12,,4]. La evolución en promedio para las formas desmielinizantes al momento de la internación fue de 7 días (1-21 días), alcanzando el pico máximo entre el 8vo y 10mo día y llegando a la meseta entre la 4ta a la 5ta semana, no encontramos exacerbación de los síntomas pasada la 3ra semana. Clasificamos tres grupos en relación a: características clínicas, electrofisiológicas, evolución y pronóstico; 2 grupos con afectación primaria de mielina y un grupo con compromiso axonal. (Tabla 5) Tabla 6 AFECTACION DE PARES CRANEALES FORMAS DESMIELINIZANTES 33% 22% 45% No VII BILAT VII BILAT-IX X 28.6% Tabla 5 CLASIFICACION Desmielinizantes 7.1% F. Axonales SMF voluntaria, y dos rechazaron el procedimiento. Dos pacientes ingresaron con déficit estabilizado y fuera de ventana terapéutica. El promedio de internación fue de 15,4 días en este grupo la evolución fue satisfactoria con recuperación total en 6 a 8 semanas (Clase funcional de Hughes I). Grupo 2: Grupo 1: 64.3% Un 64,3% (9 ptes.) presentaron esta forma clínica, el cuadro se caracteriza por dolor y disestesias distales, parálisis progresiva ascendente, déficit motor de cuatro miembros con clase funcional IV de Hughes, hipotonía y arreflexia osteotendinosa, sin compromiso sensitivo objetivo evidente y sin compromiso esfinteriano; 2 pacientes con diplejia facial, 3 con compromiso del VII-IX-X pares craneales; ninguno requirió ventilación mecánica ni tuvo compromiso autonómico. (Tabla 6) Siete pacientes ingresaron con evolución menor a 2 semanas; de estos, cuatro fueron tratados con plasmaféresis, uno solicitó alta Cuatro pacientes con evolución rápidamente progresiva de 48 horas en promedio, compromiso inicial fono-deglutorio, déficit motor severo descendente con arreflexia, disautonomía, requerimiento de ventilación mecánica asistida, Electromiograma (EMG) axonal con denervación. Un paciente tuvo una internación prolongada en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) durante 6 meses con ventilación, gastrostomía y traqueostomía. Actualmente a 1 año de evolución continúa en clase funcional IV de Hughes con independencia respiratoria y alimentación oral asistida. Otro paciente de sexo femenino de 48 años, sin necesidad de requerimiento ventilatorio ni compromiso autonómico; y con un llamativo dolor neuropático distal que requirió elevadas dosis de estabilizadores de membrana y Revista de Neurología 25

6 analgésicos. Fue tratada en el Hospital Belga con plasmaféresis de acuerdo a protocolo regido internacionalmente; fue dada de alta en 6 semanas con clase funcional III de Hughes. Tuvo una recuperación casi total en 10 meses, persiste cierto déficit distal y el dolor referido. El tercer paciente, fue internado en UTI durante 2 semanas, fue dado de alta a la 6ta semana de internación con clase funcional III de Hughes. La cuarta paciente permanece internada en UTI, fue admitida 3 meses antes con clínica ya comentada; es muy similar en su evolución al primer caso, actualmente está en etapa de retiro de ventilador y funcionalmente en clase IV de Hughes. Grupo 3: Paciente, sexo femenino cuadro de 7 días de evolución, antecedente de cuadro febril y abdominal 2 semanas antes con necesidad de internación y tratamiento como Fiebre Tifoidea; ingresa al servicio con ataxia apendicular, temblor de intención, compromiso de oculomotores, VII bilateral, IX y X pares, requirió ventilación, internada en UTI por 2 semanas, fue tratada con Plasmaféresis y dada de alta a la 6ta semana con una clase funcional Hughes de II con recuperación de compromiso de pares craneales. DISCUSIÓN En general las conclusiones que obtuvimos en el presente trabajo son coincidentes con las reportadas en la literatura sobre el tema. Un 64,3% de nuestros pacientes correspondieron a las formas desmielinizantes descritas por Landry, con evolución autolimitada, curso monofásico temporal y recuperación total [1,2,3,4]. Nos llama la atención el alto porcentaje de formas axonales (28,6%), con severo compromiso neurológico, permanencia prolongada en UTI con severas secuelas invalidantes. Casos similares fueron descritos en Estados Unidos, Canadá Australia, Europa, Holanda y Reino Unido (los primeros reportes fueron dados en 1986 por Feasby y en 1993 por McKhann) [2,5,6,7] ; pero con una evolución diferente a la de nuestros pacientes, con recuperación en 6 meses. Una experiencia similar a la nuestra en Latino-América fue reportada en Buenos Aires-Capital Federal, Hospital Garrahan, describen 61 pacientes con un porcentaje de formas axonales del 30%, coincidiendo con la presentación clínica de nuestros pacientes; solamente un 27% tuvieron recuperación en 6 meses, 25% permanecieron en estados I y III de Hughes inclusive 12 meses después del inicio de la enfermedad, fueron tratados con Plasmaféresis o Gammaglobulinas [8]. En nuestra casuística tuvimos un paciente correspondiente clínicamente a un Síndrome de Miller Fisher con un EMG desmielinizante con compromiso axonal. Habitualmente describen como dependiente de compromiso desmielinizante y buen pronóstico con recuperación adecuada [1,2,4,5,19]. En nuestro caso quedó incapacitada, siendo dada de alta a las 8 semanas con marcha asistida. (Tabla 7). Se realizó Punción Lumbar (PL) a todos los pacientes aproximadamente a la segunda Tabla 7 ESTUDIO AÑO NRO DE PDIA NAMA NAMSA SMF PTES EEUU CANADA 90% 5%?? AUSTRALIA EUROPA HOSPITAL Enero 95- DE BEIJING Diciembre % 73% 7% 0% HOSPITAL Enero 94- GARRAHAN Diciembre % 30% 0% 0% (BS AIRES) HOSPITAL Enero 90- DE MIAMI Diciembre % 15% 2% 0% HOSPITAL Mayo VIEDMA Mayo ,3% 28,6% 7,1% 26 Revista de Neurología

7 semana de evolución del cuadro clínico, encontrándose el LCR disociado en todos los pacientes, salvo uno cuya PL fue precoz. El tratamiento estandarizado actualmente es de Plasmaféresis o Gammaglobulina, sin ventajas claras en favor de una u otra [1,2,4,10,17,18,20], en nuestro medio dada la condición económica de nuestros pacientes no pudo usarse Gammaglobulina; la Plasmaféresis efectuada fue realizada por el servicio de Hematología sin cumplir los protocolos al respecto. Dos pacientes de nuestra serie, una forma desmielinizante y otra axonal fueron sometidos al procedimiento con recambio de 50 mg/kg/peso corporal en 5 sesiones en el Centro Médico Belga; es precisamente esta paciente la que tuvo mejor evolución de las formas axonales, fue dada de alta con clase funcional I de Hughes. En nuestra experiencia no tuvimos ningún paciente fallecido pese a la gravedad clínica de las formas axonales, esto posiblemente debido al diagnóstico oportuno y a los adecuados cuidados de UTI. Dadas las limitaciones del medio en cuanto a procedimientos auxiliares no se pudieron estudiar al Campylobacter Jejuni, descartar Botulismo, ni realizar serologías, cultivos, PCR para estudios de otras patologías. Otra dificultad fue la de no contar con los informes electromiográficos de los pacientes, debido a que en la mayoría de los casos fueron retirados por los familiares o se extraviaron en archivos; motivo que nos impidió el realizar una clasificación electrofisiológica más precisa, no pudimos diferenciar las formas axonales (NAMA-NAMSA). Generalmente nos basamos en las conclusiones del informe anotados en las historias clínicas. (No mencionaban el estudio sensitivo). CONCLUSIONES Afectación primordial en edad media con importantes implicaciones socio-económicas. La forma clínica predominante fue la desmielinizante. Alto porcentaje de formas axonales con recuperación funcional mínima. Mal pronóstico en relación a evolución rápida, compromiso ventilatorio, autonómico y EMG axonal. Falta de respuesta a la plasmaféresis por incumplimiento del protocolo para su administración. AGRADECIMIENTOS Agradecimiento especial a nuestro colega y amigo, Dr Henry Nuñez por su colaboración en la realización de los estudios electrofisiológicos. BIBLIOGRAFÍA 1. Tellería-Díaz A, Caldaza-Sierra DJ. Síndrome de Guillain-Barré. Rev Neurol 2002; 34: Papazian o, Alfonso I. IX Congreso Anual de la AIMP, Transtornos autoinmunes-poliradiculopatías autoinmunes agudas; Rev Neurol 2002; 34: The History of GBS. gbs.org.uk/history.html. 4. Hahn AF. Síndrome de Guillain Barré. Lancet 1999; 34: Fisher CM. An inusual variant of acute idiopatic polyneuropathy (syndrome of ophthalmoplegia, ataxia and arreflexia). N Engl J Med 1956; 255: Feasby TE, Gilbert JJ, Brown WF, Bolton CF et al. An acute axonal form of Guillain-Barré polyneuropathy. Brain 1986; 109: McKhann GM, Cornblath DR. Griffin JW, et al. Acute motor axonal neuropathy: a frequent cause of acute flaccid palarylis in China. Ann Neurol. 1993; 33: Ortiz F, Mieth KW. Factores pronósticos para la marcha en el Síndrome de Guillain-Barré infantil. Rev Neurol 2003; 36: Asbury AK, Arnason BG, Kart HR, et al. Criteria for diagnosis of Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1978; 3: Charles F, Balton MD. The Changing concepts of Guillain Barré Syndrome. N Engl J Med 1995; 333: Revista de Neurología 27

8 11. Tellez J, Jacinto JC, Avila A y cols. Síndrome de Guillain Barré; Experiencia en un Hospital de 3er nivel. Rev Invest Clin 2001; 53: Ropper AH. The Guillain Barré Syndrome. N Engl J Med 1992; 326: Paradiso G, Trípoli J, Galicchio S, et al. Epidemiological, clinical and electrodiagnostic findings in childhood Guillain-Barré syndrome: a reappraisal. Ann Neurol 1999; 46: Calleja J, de Pablos C, García AG. Estudio electrofisiológico en la fase inicial del Síndrome de Guillain- Barré. Rev Neurol 2000; 30: Ferrari R. Guillain Barré Syndrome. physio/podiatry/encyclopedia/guillain_barre_syndrom e.html. 16. Tellería-Diaz A, García OD, Tellería-Diaz E. Polineuropatía del paciente crítico. Relevancia de los estudios neurofisiológicos. Rev Neurol 1998; 27: Muscular Dystrophy Association. Facts about plasmapheresis. Plasmapheresis and autoimmune disease. /publications/faplasmaph.html. 18. Vander Meche FG, Schmitz PI. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. Dutch Guillain Barré Study Group. N Engl J Med 1992; 326: Calleja j, García A, de Pablos C y cols. Síndrome de Miller Fisher: Estudio electrofisiológico en cinco pacientes. Rev Neurol 1998; 27: Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain Barré Syndrome trial group. Randomized trial of plasma exchange intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain Barré Syndrome. Lancet 1997; 349: Revista de Neurología