CONOCE TU PÓLIZA Programa de Salud Integral 2017

Transcripción

1 CONOCE TU PÓLIZA Programa de Salud Integral 2017 Este Programa de Salud Integral esta conformado por un Seguro de Gastos Médicos Mayores. Los servicios son administrados y proporcionados por SISNova, empresa especializada en programas de 1 Salud y su propia red de proveedores.

2 Plan de Gastos Médicos Mayores (GMM). Indemnización por Enfermedades Graves y/o Accidentes Indemnización por Hospitalización Centro de Atención 24 horas los 365 días, para apoyo y orientación médica en urgencias. GMM 2

3 GASTOS MEDICOS MAYORES Suma Asegurada $5,250, Deducible $20, Coaseguro Con tope Máximo de $35, % Por Accidente Deducible y coaseguro 0 Coberturas Adicionales : Asistencia en Viajes Nacional Derecho de Conversión (continuidad) 3 Vigencia del 09 de Enero del 2017 al 09 de Enero del 2018

4 Coberturas Gastos Médicos Mayores Cuarto Privado Estándar con cama extra para un acompañante. Honorarios de Médicos, cirujanos, anestesistas, ayudantes, enfermeras y toda persona que se requiera durante el tratamiento y atención del paciente. Alimentos para el paciente. Los Gastos Médicos ocasionados por el padecimiento del Paciente, Incluyendo medicamentos, sustancias, anestesias, materiales y equipos médicos. Derecho a la sala de operaciones, curaciones y recuperación. Cualquier tipo de estudio o análisis requerido por el paciente de acuerdo al padecimiento detectado. Gastos de ambulancia terrestre y/o aérea, con reembolso. Emergencia en el Extranjero con $300,000 USD* y Deducible de $50 USD* 4 * Dólares Americanos.

5 Emergencia en el Extranjero: Mediante esta cobertura se cubre la urgencia médica real al Asegurado que se encuentre de viaje de negocios, de estudios o de placer fuera del territorio nacional, por un período continuo de hasta 30 días y requiera de atención inmediata debido a cualquier alteración orgánico funcional súbita, a consecuencia de un accidente y/o enfermedad repentina y aguda cubiertos por la póliza y que pongan en peligro su vida, su integridad corporal o la funcionalidad de alguno de sus órganos. Esta cobertura dejará de surtir efecto en el momento en que el estado de salud del paciente se reporte como estable y pueda ser trasladado para continuar su tratamiento dentro de la República Mexicana. Emergencia en el Extranjero con $300,000 USD* y Deducible de $50 USD* La Compañía que atiende es Avalon Plus con sede en Houston, Texas, USA. 1(888) llamada dentro U.S.A., (713) , Fuera de U.S.A., puede solicitar la llamada por cobrar Notificar dentro de las 24 Horas. Opera vía Reembolso al tipo de cambio de la fecha en que se realizaron los gastos. 5 * Dólares Americanos.

6 Reconocimiento de Antigüedad, previa comprobación. Pago de complementos Padecimientos preexistentes con período de espera de 2 años Coberturas adicionales incluidas: Asistencia en Viajes Nacionales con cobertura a partir de 100 Km+ de distancia de la ciudad de origen. Derecho de Conversión (continuidad) Inclusión Dependientes (Esposa e Hijos menores de 24 años).

7 Periodos de Espera: Con 12 meses de periodo de espera Se cubrirán los siguientes padecimientos cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento se inicien después de los primeros 12 meses de vigencia continua para cada Asegurado, del conjunto de vigencias sucesivamente ininterrumpidas de la póliza: Enfermedades Neurológicas. Cáncer (Excepto Piel) Los tratamientos de litiasis renal y en vías urinarias Padecimientos ginecológicos Padecimientos de glándulas mamarias Insuficiencia de piso perineal Endometriosis (no se cubren tratamientos de endometriosis que estén relacionados con la esterilidad) Padecimientos de la columna vertebral, excepto hernias de disco Insuficiencia venosa, varicocele y varices de miembros inferiores Padecimientos de la vesícula y vías biliares 7

8 Periodos de Espera: Con 24 meses de periodo de espera Padecimientos anorrectales. Tratamiento médico o quirúrgico de amígdalas y adenoides Hernias (incluyendo las de disco), eventraciones Nariz y/o senos paranasales por enfermedad Cataratas Hallux Valgus (Juanetes) Con 36 meses de periodo de espera Cirugía prostática por enfermedad Cirugía de cadera por enfermedad Cirugía de rodilla por enfermedad Cirugía de hombro por enfermedad 8

9 SIN Periodos de Espera: Enfermedades Cerebro-Vasculares. Cirugía Coronaria. Trasplantes. Cáncer de Piel (exclusivamente si la enfermedad inicia dentro de la vigencia, en caso de ser una enfermedad preexistente no se cubre ni con periodo de espera). 9

10 10 Credencial del Asegurado

11 Certificado

12 Cómo utilizo mi servicio? Atención Hospitalaria Pago Directo Gastos Hospitalarios por Accidente Pago Directo Reembolso Gastos Hospitalarios por Enfermedad Cirugía Programada Reembolso 12

13 PAGO DIRECTO: Es el pago de los gastos erogados por el Asegurado, que efectúa la Compañía directamente a la Red de Prestadores de Servicios, por enfermedad cubiertos por la póliza. GASTOS $100, DEDUCIBLE 20, SUB-TOTAL $ 80, COASEGURO 8, SISNOVA $ 72, PAGO QUE REALIZA EL TITULAR EN EL HOSPITAL : $28,

14 REEMBOLSO: Es el pago de los gastos erogados por el Asegurado, que efectúa la Compañía al propio Asegurado, a consecuencia de haber sido atendido fuera de la Red de Prestadores de Servicios, por enfermedad cubiertos en la póliza y hasta por el gasto usual y acostumbrado. GASTOS $ 100, $120,000,00 DEDUCIBLE 20, SUB-TOTAL $ 80, COASEGURO 8, SISNOVA $ 72, PAGO QUE REALIZA EL TITULAR : 48,

15 ELIMINACION DEL DEDUCIBLE POR ACCIDENTE: La Compañía exenta al Asegurado del pago del Deducible contratado, siempre y cuando el monto total de los gastos cubiertos sea superior al Deducible contratado. Esta cobertura sólo aplica en caso de accidente. GASTOS $ 100, DEDUCIBLE 20, SUB-TOTAL $ 80, COASEGURO N/A SISNOVA $ 100, PAGO QUE REALIZA EL TITULAR EN EL HOSPITAL : N/A

16 Requisitos para Autorización de Reclamaciones Tipo Reclamación 1) Entrega de Documentos 2) Autorización Administrativa 3) Autorización Médica 4) Pago de Deducible y Coaseguro Pago Directo 24 horas (1) Copia ID oficial (IFE, pasaporte, licencia) Credencial SIS Nova Aviso de Accidente o Enfermedad (asegurado) Informe Médico (medico tratante) Procede siempre y cuando cumpla con los periódos de espera y/o endosos especiales. Procede siempre y cuando haya un diagnóstico definitivo y/o concluyente por parte del médico tratante. Se deberá liquidar en la caja del hospital en convenio. Los montos serán informados por el médico dictaminador de la aseguradora. Programación de Cirugía 5 días hábiles (2) Copia ID oficial (IFE, pasaporte, licencia) Credencial SIS Nova Aviso de Accidente o Enfermedad (asegurado) Informe Médico (medico tratante) Estudios de Gabinete con interpretación Estudios de Laboratorio La póliza y el asegurado deben estar vigentes al momento de la reclamación. La cobranza debe estar al corriente al momento de la reclamación. Cuando se trate de un accidente o enfermedad que pongan en peligro la vida del asegurado. Se excluyen todo tipo de procedimientos con fines estéticos. La aseguradora entrega Carta Pase al asegurado y proveedores. Se deberá pagar en la caja del hospital y/o proveedor en convenio. Los montos serán informados por el médico dictaminador de la aseguradora. Reembolso 5 dias hábiles (2) Copia ID oficial (IFE, pasaporte, licencia) Crdencial SIS Nova Aviso de Accidente o Enfermedad (asegurado) Informe Médico (medico tratante) Facturas originales y electrónicas (3) La aseguradora descontará los montos de la cuenta final que sumen las facturas. 16 (1) Toda vez que se haya notificado a la aseguradora tan pronto como haya ingresado el paciente al hospital, ya sea por Urgencias o por Admisión General. (2) Siempre y cuando la información se entregue completa y debidamente requisitada. (3) Todas las facturas, sin excepción se deberán entregar en PDF y XML Enviar documentación al correo: [email protected]

17 Procedimiento de Reembolsos : Reembolso El asegurado envía los siguientes documentos al mail [email protected] debidamente requisitado : Archivo XML y PDF de las facturas a nombre del asegurado titular (indicando el nombre del asegurado afectado). Copia simple de identificación oficial. Formato Carta Remesa debidamente requisitado. Aviso de Accidente y Enfermedad. Informe Médico. Copia simple de los resultados de los estudios que corroboren el diagnóstico. Copia de las recetas donde se indiquen los medicamentos y/o estudios prescritos. Copia simple de la carátula del estado de cuenta bancario (CLABE a 18 dígitos) a nombre del asegurado titular. Todos estos documentos se deben de enviar en archivo PDF legibles. En cualquier trámite la aseguradora podrá solicitar información adicional necesaria para concluirlo. 17

18 Documentación :

19 Documentación :

20 Documentación :

21 Documentación :

22 HOSPITALES DE RED HOSPITAL DIRECCIÓN COLONIA C.P. MUNICIPIO Clínica del Noroeste Hospital San José de Cd. Obregón Luis Donaldo Colosio No. 23 Ote Coahuila y No Reelección Centro Hermosillo Centro Cd. Obregón Centro Médico Sur Sonora Calle Norte No. 749 Oriente Norte Cd. Obregón Hospital San José de Hermosillo Blvd. José María Morelos 340 Bachoco Hermosillo Hospital CIMA Hermosillo Av Paseo Río San Miguel 35 Proyecto Rio Sonora Hermosillo

23 HOSPITALES DE RED HOSPITAL DIRECCIÓN COLONIA C.P. MUNICIPIO Clínica Hospital San José Sosa Chavez 302 Pte Juarez Navojoa Pabellón Guadalupe Avenida 6 S/N Centro Guaymas

24 Red Nacional de Médicos y Hospitales Convenio con Proveedores: Hospitales: 530 Médicos: 4,150 Farmacias: 2,624 Laboratorios: 650 Oficina Matriz. Monterrey, N.L. NUESTRAS OFICINAS COMERCIALES Oficina. México D.F. Oficina. Guadalajara, Jal. Oficina. Reynosa, Tamps. (Marzo 2016) Oficina San Luis Potosí CASA DE MONEDA Oficina Pachuca Hidalgo SERVICIO GEOLOGICO MEXICA 24 Confidencial Copyright 2016 SiSNova. Todos los derechos reservados.

26 Recuerda siempre tener a la mano el teléfono del Call Center Aquí te ayudaremos a gestionar los servicios de tu póliza 26

27 MÓDULOS DE SERVICIO DOCTORS HOSPITAL / HOSPITAL OCA 19 OFICINA, EDIFICIO ESPACIO 343 CALLE SONORA #343 B Int. 2, ENTRE NAINARI Y MORELOS TEL. (644) CIUDAD OBREGON, SONORA.

28 MÓDULOS DE SERVICIO DOCTORS HOSPITAL / HOSPITAL OCA 19 Luis Miguel Pavón Quintal [email protected] Cel María Esthela López Flores [email protected] Cel

29 GRACIAS 29