Cuidados Paliativos Nutricionales en el Paciente Geriátrico con ERC. Pamela Hermosilla Nutricionista Renal Asodi Docente Universidad Andrés Bello

Transcripción

1 Cuidados Paliativos Nutricionales en el Paciente Geriátrico con ERC Pamela Hermosilla Nutricionista Renal Asodi Docente Universidad Andrés Bello

2 Envejecimiento Social Depresión Malnutrición Problemas Dentales GI Cognición Actividades de la vida diaria The Relevance of Geriatric Impairments in Patients Starting Dialysis: A Systematic Review, van Loon et al. Clin J Am Soc Nephrol 11:, July, 2016

3 Consideraciones Fragilidad Común en ERCA. Se asocia a PEW Alteraciones GI Dispepsia, nauseas, vómitos, saciedad precoz. Aumento de riesgo de PEW Baja ingesta Cal / Prot Aumento de sarcopenia (fragilidad) Aumento de desechos nitrogenados PEW Frailty and PEW in ESKD Elderly. J Am Soc Nephrol24: , 2013 P. R. Santos et al.: Dyspepsia and Low Dietary Intake; Int. J. Vitam. Nutr. Res. 85; 2015

4 Síntomas en pacientes sin diálisis Síntoma Porcentaje Dolor 73 Astenia 86 Disnea 80 Delirium 70 Nauseas y vómitos 59 Prurito 84 Boca seca (xerostomía) 69 Murtagh FE, Addington-Hall J, et al. Symptoms in advanced renal disease: a cross sectional survey of symptom prevalence in stage 5 chronic kidney disease managed without dialysis. J PalliatMed 2007;10(6):

5 Adulto mayor con ERCA En los últimos años las personas con ERCA principalmente ancianas, sobreviven más por una mayor facilidad de acceso a diálisis. Importantes limitaciones: morbimortalidad asociada y la percepción de la calidad de vida. Una diálisis con elevada calidad técnica puede mejorar parámetros biomédicos, pero no necesariamente mejora la calidad de vida. Modelo de Atención Paliativo Mejorar la calidad de vida Atender aspectos afectivo emocionales, sociales y espirituales Manejo del dolor Alivio de síntomas asociados a la TRR Dilemas éticos relacionados con el ingreso o egreso de diálisis Presencia en el proceso de morir y el duelo Dial Traspl. 2014;35(1):20-26

6 Diálisis en adulto mayor con ERCA Expone crónicamente al paciente a alteraciones bioquímicas e inflamatorias que impactan diferentes sistemas. En ancianos favorece el desarrollo de discapacidad por sí misma. Favorecen el desarrollo de fragilidad y la posibilidad de discapacitarse. Los modelos de atención incluyen diferentes terapias que se aplican en relación al impacto de sobrevida. Por lo tanto el estado funcional y la calidad de vida son de gran importancia. Cada intervención se dimensiona en la medida que se alcancen los propósitos terapéuticos indicados con el menor efecto adverso posible. - Aumento de interleucinas proinflamatorias - Alteraciones: nutricionales, osteoarticulares, hematológicas, mentales - Derivadas de la enfermedad Acta Med Colomb Vol. 40 Nº

7 En ERC existe alto riesgo de mortalidad CV y complicaciones del paciente. Po lo tanto es más propenso a fallecer que a llegar a una TRR. Qué podemos hacer? La diálisis es un proceso invasivo que puede aumentar el riesgo de morbimortalidad. Journal of Renal Nutrition, Vol 25, No 2 (March), 2015: pp

8 Adulto mayor con ERC en diálisis Los pacientes ancianos y frágiles con alto número de comorbilidades obtuvieron mínimos beneficios del tratamiento de diálisis y para algunos no implico una mayor sobrevida. Pacientes en iguales condiciones clínicas con tratamiento conservador y no ingresar a diálisis crónica, vivieron tanto como aquellos que eligieron el tratamiento dialítico, con la ventaja de permanecer más días en sus casas. La población con ERCA tendría un peor pronóstico cuando 2 o más de las siguientes características están presentes: a) Edad ( > 75 años) b) Alta comorbilidad c) Limitación funcional marcada d) Malnutrición crónica severa La diálisis no confiere mayor sobrevida o mejoría de la condición funcional en comparación al tratamiento conservador sin diálisis.

9 Concepto de manejo conservador y paliativo Conservador Pacientes con VFG < 15ml/min sin diálisis Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of cronic dialysis Early Start of Dialysis: A critical Review Paliativo Pacientes ancianos con ERC etapa 5 con: Corta expectativa de vida < 6 meses Capacidad funcional disminuida Comorbilidad asociada grave No aceptan diálisis Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica; Aten Primaria. 2014;46(9):

10 Objetivos del manejo conservador Procedimientos para retrasar la progresión de la enfermedad renal y minimizar el riesgo de eventos adversos o complicaciones. Toma de decisiones compartida. Tratamiento sintomático activo. Comunicación detallada que incluya planificación anticipada del tratamiento. Apoyo psicológico. Supportive Care: Comprehensive Conservative Care in End-Stage Kidney Disease, Murtagh et al. Clin J Am Soc Nephrol 11:, august, 2016

11 Objetivos nutricionales Recuperar y/o mantener un adecuado estado nutricional Retrasar la progresión ERC Retrasar el inicio de diálisis y preparar al paciente Manejar alteraciones electrolíticas Minimizar el impacto de otras comorbilidades en la progresión de la ERC.

12 Parámetros a evaluar en el manejo nutricional Antropometría Peso, talla Contextura Composición corporal Circunferencia pantorrilla MIS MPI Historia clínica Balance energético Balance hídrico Exámenes bioquímicos Creatinina (VFG) PCR (inflamación) Albúmina ELP, bicarnonato Microalbuminuria/ proteinuria Perfil hematológico Perfil lipídico

13 Que debemos considerar en la selección del régimen Antecedentes mórbidos Signos y síntomas Alergias e intolerancias alimentarias Estado Nutricional Rechazo y preferencias Variables psicológicas y sociales Situación económica

14 Manejo nutricional de síntomas Astenia y disnea Consistencia Delirium Consistencia Vía oral Asistencia Nauseas y vómitos Consistencia Temperatura Fraccionamiento Xerostomía Textura Hidratación Balance energético, macronutrientes y agua

15 Recomendaciones nutricionales en el tratamiento conservador Nutriente Recomendación Observación Proteínas g/kg/d 60% AVB * 1 g/kg/día Sarcopenia / Uso de KA Energía Repleción > 35 cal/kg/día Mantención cal/kg/día Reducción 25 a 30 cal/kg/día Utilización de proteínas Lípidos % VCT Por diferencia Relación PUFA Carbohidratos % VCT Por diferencia Comorbilidades Agua > 2 litros Presión arterial Edema - Comorbilidad Fibra g/d Digestión Fósforo 8 a 10 mg/kg /d Examen / ingesta Potasio < 2 g/día c/ niveles altos Examen / ingesta KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative (K/DOQI): K/DOQI clinical practice guidelinesfornutritioninchronicrenalfailure.am JKidneyDis35: S38 S39. Association between fluid intake and kidney function, and survival outcomes analysis: a nationwide population-based study. European Renal Association European Dialysis and Trasplant Association -EBPG 2007

16 Omega 3 efecto favorable en la disminución de los factores de RCV - 4 g/d de EPA + DHA disminuyen de: 25-30% los TG 5-10% el LDL HDL aumenta de 1-3%. - 3 a 5 g/d de EPA + DHA ha demostrado que: Reduce la presión arterial hasta 5.5/3.5 mmhg. Disminución de la agregación plaquetaria Mejora la reactividad vascular Disminuye la inflamación Am J Clin Nutr 2006; 83 (supl): 1477s-82 s

17 Evidencia 903 pacientes Edad promedio 66 años Etapa 3-4 Seguimiento 3 años Pacientes con SP tienen menor riesgo de progresar en la ERC Ajustado a CC MPI (índice multipropósito) Mide 8 dimensiones 1. Actividades instrumentales y de la vida diaria 2. Nivel de cognición 3. Evaluación nutricional (MNA) 4. Riesgo de UPP 5. Polifarmacia 6. Comorbilidades 7. Apoyo social Asocia mayor puntuación en MPI a menor VFG aumenta la sensibilidad para mortalidad en AM Davis et al. BMC Nephrology (2016) 17:74 Pilotto et al:, Jnephrol ( 2012; : Suppl 19) 25 EPHROL S79-S84

18 Efectos de los Ketoanálogos más Dieta baja en Proteínas Reciclan nitrógeno Producción desechos nitrogenados (disminuyen niveles de BUN y Urea) Mejoran complicaciones metabólicas - Acidosis metabólica - Alteración Metabolismo óseo (reduce carga de fosfatos) - Hiperfiltración Renal Mejoran el Estado Nutricional - Aportan aminoácidos esenciales - Mejora perfil aminoacídico del paciente urémico - Promueve síntesis proteica - Reduce la excreción urinaria de proteínas. Retrasan el ingreso a diálisis NO mejora función renal, retrasa su avance

19 Consideraciones en la restricción proteica Dieta baja en proteínas Convencional (LPD): Dieta Muy baja en proteína Suplementada (svlpd): 0.6g/Kg peso ideal/día Requerimiento proteico diario mínimo 60% proteínas AVB 30-35kcal/kg/día g/kg peso ideal/día Necesario suplementarlas con Ketoácidos y aa esenciales Valor biológico de las proteínas no es relevante kcal/kg/día ERC en Etapa 3a y 3b ERC en Etapa 4 y 5 Clinical Nutrition (2006) 25, Journal of Renal Nutrition, Vol 22, No 2S (March), 2012: pp S22-S24

20 Evidencia N=112 pacientes con ERC no diabética GFR baseline : 5-7 ml/min/1.73 m 2 Edad: > 70 años Duración estudio: 12 meses Dieta: *Grupo con dieta (n= 56):0.3 g prot/kg/día +KA/AA (1 tab/5 kg/día), 35 kcal/kg/día. * Grupo con diálisis (n= 56): 1.2 g prot/kg/día, 35 kcal/kg/día Resultado principal: Mortalidad a 1 año Resultados Sobrevida Mayor en grupo dieta v/s diálisis (87.3% vs 83.7%) Morbilidad Significativamente menor número de hospitalizaciones y días de hospitalización en el grupo con dieta (p<0.001) Mayor para hospitalización en el grupo de diálisis American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 5 (May), 2007: pp Retraso en el ingreso a diálisis entre 1-2 años.

21 Conclusiones La educación e información del paciente debe comenzar en etapas tempranas de la ERC para mejor elección y adherencia a los tratamientos. La fragilidad, la comorbilidad y el grado de discapacidad se asocian con mayor mortalidad. La edad aislada no debe ser motivo de exclusión de una técnica. La rehabilitación y los cuidados paliativos son un desafío en nuestro sistema de salud, ya que estos podrían contribuir a mejorar la calidad de vida y el final de vida. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente.

22 GRACIAS