05/05/2012. Dieta hipoproteíca y progresión del daño renal. Clara Rojas Montenegro NUTRICION CLÍNICA INFANTIL

Transcripción

1 RECUENTO HISTORICO DEL MANEJO DIETARIO EN ERC BRIGHT Dieta a base de leche HOMER SMITH FISHBERG VAN SLYKE BORST Dieta hipoprotéicas Restricción protéica en pacientes urémicos. Dieta de 40 grs prot/dia para adultos urémicos Dieta libre de proteínas rica en calorías a base de CHO para ERC HAMBURGUER Dietas hipercalóricas, hipoprotéicas para urémicos Clara Rojas Montenegro NUTRICION CLÍNICA INFANTIL RECUENTO HISTORICO DEL MANEJO DIETARIO EN I.R.C RECUENTO HISTORICO DEL MANEJO DIETARIO EN ERC 1955 ROSE VALOR BIOLOGICO DE LAS PROTEINAS GIORDANO GIOVANNETI MAGGIORE SHAW et a1 BERYNE et a1 MAXWEL Y KLEEMAN LEVIN DEMOSTRO UTILIZACIÓN DE UREA PARA SINTESIS DE A.A. NO ESENCIALES UTILIZO PROTEINAS DE A.V.B. Y DIETA HIPERCALORICA MODIFICACIÓN DE LA DIETA PARA LOS GUSTOS BRITANICOS UTILIZO SUERO LACTEO ELECTRODIALIZADO 1982 Brenner Teoría de HF=Esclerosis 1983 Maschio DBP retarda el DR 1989 Gpo de Verona 380 pac. la DBP es mejor cuando IRC leve 1989 Zeller TX en pac.nd 1991 Locatelli 456 pac. NO DBP Dieta hipoproteíca y progresión del daño renal Dieta hipoproteíca y progresión del daño renal 1983 Alvestran prot. y fósforo 1983 Meyer t prot. y fósforo 1984 William prot. y fósforo 1984 Rosman j prot. y fósforo 1985 Maschio Prot. y fósforo 1986 Solling Cargas prot. e hiperfiltración 1987 Zeller Prot y albuminuria 1988 Barsotti Prot. y fósforo 1989 Walker Prot Zeller Prot. 1

2 Principal Meta de manejo. Crecimiento y desarrollo normal VALORACIÓN NUTRICIONAL INCLUYE UNA EVALUACIÓN: c v Por lo tanto es importante conocer el camino y las estrategias que permitan alcanzar un adecuado estado nutricional para alcanzar esta meta, CLÍNICA DIETARIA ANTROPOMÉTRICA MADURACIÓN SEXUAL VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO EDAD ÓSEA PLIEGUES CUTÁNEOS BIOQUÍMICA PERÍMETRO BRAQUIAL El monitoreo cuidadoso del estado nutricional es esencial COMPLICACIONES MAS VISIBLES Anormalidades metabólicas Malnutrición Retraso de crecimiento FALLA DE CRECIMIENTO DEFICIT DE TALLA (linear) Morbilidad y Mortalidad COMORBILIDADES MÉDICAS Y PSICOLÓGICAS Deficiencia calorías Importante papel en Alteraciones crecimiento Anormal Metabolismo de proteinas Disminución consumo calórico por: Anorexia Distress emocional Alteraciones del gusto Nauseas y vómito Fuente. Kaskel F: Chronic renal disease: A growing problem. Kidney Int 64: ,

3 CONSUMO CALORICO Vs VELOCIDAD DE CRECIMIENTO INGESTA Vs VELOCIDAD DE CRECIMIENTO CONSUMO RDA CRECIMIENTO 80% NORMAL 40% DETENCION ERC está generalmente asociada con reducción en consumo espontáneo de proteína y energía Fuente: Betts PR, Magrath G, White RH: Role of dietary energy supplementation in growth of children with chronic renal insufficiency. Br Med J 1: , ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN NIÑOS Consideraciones para la recomendación de la ingesta de proteínas Mantenimiento del crecimiento y estado nutricional adecuado Relación intrínseca de los Ingesta Diaria de Proteína y la carga de fósforo. OBJETIVOS DEL MANEJO Mantener estado nutricional (con adecuado crecimiento y desarrollo) Controlar la azoemia Disminuir complicaciones: metabólicas y cardiovasculares Retrasar la progresión de la enfermedad De Luis D. Nefrología 2008; ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN NIÑOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A FALLA DE CRECIMIENTO Falta de proteínas y disminución de ingesta calórica Control de líquidos y pérdida electrolitos (poliuria y pérdida de sodio) Acidosis metabólica Insuficiencia renal Osteodistrofia Renal Resistencia a las hormonas que afectan el crecimiento Mahan JD, Warady BA: Assessment and treatment of short stature in pediatric patients with chronic kidney disease: A consensus statement. Pediatr Nephrol 21: , 2006 Consideraciones para la recomendación de la ingesta de proteínas La creciente evidencia de un mayor impacto de la sobrecarga de fósforo en la morbilidad cardiovascular en niños y adultos con ERC ofrece una justificación para evitar la ingesta excesiva de proteínas en esta población. 3

4 ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN NIÑOS Factores adicionales a considerar en la prescripción de la proteína dietética 1. Contenido de fósforo 2. Biodisponibilidad de las fuentes de proteínas y la calidad de proteína 3. Ambiente metabólico ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN NIÑOS REQUERIMIENT0 DE PROTEINA KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update RECOMMENDATION 5: PROTEIN REQUIREMENTS AND THERAPY Se modifica en Proteinuria Enfermedades intercurrentes 0besidad Se recomienda mantener IDP de 100% a 140% de la DRI para el PI en los niños con ERC estado 3 y del 100 a 120% del IRD en los niños con ERC estadios 4 y 5. (C) En los niños con ERC estadio 5D, se sugiere mantener la ingesta de proteínas de la dieta al 100% de la DRI para el PI y mas una cantidad adicional para proteína diálitica y pérdidas de aminoácidos. (C) Debe considerarse uso de suplementos de proteína para aumentar el aporte cuando es inadecuado el consumo oral y / o la ingesta de proteínas enteral cuando niños en estadios 2-5 y 5D son incapaces de satisfacer sus necesidades de proteínas a través de alimentos y líquidos únicamente. (B) 4

5 RECOMENDACIONES DE PROTEINAS RECOMENDACIONES DE PROTEINAS Dieta muy baja en proteínas Efecto nefroprotector Restricción IDP Disminuye acumulación de Nitrógeno de los productos de desecho. Restricción segura g/kg/día Facilita la disminución de consumo de fósforo RECOMENDACIONES DE PROTEINAS Restricción IDP Retrasa signos y síntomas de Uremia Su implementación y mantenimiento requiere de cambios de estilo de vida familiar Se recomienda mantener IDP de 100% a 140% de la DRI para el PI en los niños con ERC estado 3 y del 100 a 120% del IRD en los niños con ERC estadios 4 y 5. (C) Macronutrientes Rangos (porcentaje de energía) Adultos Niños 1 3 años Niños 4 18 años Grasas * Ac. Grasos Poliinsaturados ω 6 * (Acido linoléico) Ac. Grasos Poliinsaturados ω 3 (Acido linolénico) Carbohidratos Proteínas Aproximadamente 10% del total de las grasas puede ser de ácidos grasos de cadena larga como ω3 o ω6. Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy Estudio Modificación Dietas en Enfermedad Renal (M D R D) Estudio Modificación Dietas en Enfermedad Renal MDRD Estudio clínico, controlado y aleatorizado adultos de 18 a 70 años evalúa dietas moduladas en proteínas 15 Universidades de USA. Creatinina de 1.2 a 7 mg/dl. Control estricto de la TA. Coyne T, Olson M, Bradham K, Garcon M, Gregory P, Scherch L: Dietary satisfaction correlated with adherence in the Modification of Diet in Renal Disease Study. J Am Diet Assoc 95: , 1995 Retarda la progresión del daño renal?? 3 meta-análisis Pedrini et.al., Ann, Int. Med, 1996 Kasiske et.al., AJKD,1998 Fouque et.al., NDT, 2000 Coyne T, Olson M, Bradham K, Garcon M, Gregory P, Scherch L: Dietary satisfaction correlated with adherence in the Modification of Diet in Renal Disease Study. J Am Diet Assoc 95: ,

6 Estudio Modificación Dietas en Enfermedad Renal Resultados metanálisis RESTRICCION DE PROTEINAS Y CETOANÁLOGOS Mejora la uremia Influye sobre la progresión de la ERC No afecta el estado de nutrición Una importante reducción de ingesta de proteínas, la suplementación con aminoácidos esenciales y/o sus cetoanálogos Influye sobre la progresión d la ERC al disminuir la Hiperfiltración No afecta el estado de nutrición Coyne T, Olson M, Bradham K, Garcon M, Gregory P, Scherch L: Dietary satisfaction correlated with adherence in the Modification of Diet in Renal Disease Study. J Am Diet Assoc 95: , 1995 Cetoanálogos de aminoácidos Cetoanálogos de aminoácidos Cetoanálogos de aminoácidos Utilidad de los Cetoanálogos Suplementa AA libres de N. Reduce fósforo sérico Re-utiliza los catabólitos nitrogenados Mejora el balance nitrogenado y de AAE Induce el anabolismo proteico Reduce la urea sérica 6

7 OBJETIVOS DEL MANEJO Mantener estado nutricional (con adecuado crecimiento y desarrollo) Controlar la azoemia Disminuir complicaciones: metabólicas y cardiovasculares Retrasar la progresión de la enfermedad POSIBLES FACTORES QUE INCREMENTAN PROGRESION DE LA ERC Proteinuria Hipertensión, particularmente en los capilares glomerulares lo que induce hiperfiltración Suministro de proteína en la dieta Hiperparatiroidismo secundario Dislipidemia (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia) Acidosis metabólica De Luis D. Nefrología 2008; Cetoanálogos de aminoácidos Pediatr Nephrol 2005 Jul;20(7): Epub 2005 Apr 26. The role of keto acids in the supportive treatment of children with chronic renal failure. Mir S, Ozkayin N, Akgun A. Department of Pediatric Nephrology, Ege University Hospital, Bornova, Izmir, Turkey OBJETIVO Investigar la eficiencia del tratamiento conservador basado en dietas bajas en proteínas con suplemento de A.A Cetoanálogos en niños con disfunción e insuficiencia renal crónica 7

8 The role of keto acids in the supportive treatment of children with chronic renal failure. TRATAMIENTO (DIETA) PACIENTES TOTAL 20 8 niñas 12 niños EDAD RANGO MEDIA SEGUIMIENTO 5-19 años 10.5 ± 3.5 años 24 meses DEPURACION DE CREATININA RANGO ml/min/1.73m² MEDIA 39.7 ± 23.3 ml/min/1.73m² MATERIALES (CETOANALOGOS) 20 8 niñas 12 niños 7-21 años 16.5 ± 6.3 años 30 meses ml/min/1.73m² 41.7 ± 11 ml/min/1.73m² The role of keto acids in the supportive treatment of children with chronic renal failure. KETOACIDOS DIETA PROTEINAS 0.6 gr/kg bw/d FÓSFORO gr/kg/día ENERGÍA Kcal/kg /d KETOACID (KETOSTERIL FRESENIUS FRG) 1tb/5 kg bw/d MATERIALES MANEJO DIETARIO 0.9 gr/kg //d DIETA adecuadas para la edad The role of keto acids in the supportive treatment of children with chronic renal failure. EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON KETOACIDOS EN EL ESTADO NUTRICIONAL Peso Talla SDS/T Htc T.pr. Alb. Trans. Col. INICIO 35±13 144±20-1.6±1.4 35±3 6.8± ± ±38 171±55 12 meses 40±13 147±20-1.1±1.4 35±4 7.3± ± ±63 148±40 24 meses 43±14 149±18-1.5±1.6 36±4 7.9± ± ±98 144±33 30 Meses 53±12 158±15-0.8±1.9 37±3 7.9± ± ±80 149±41 P 0,028* 0,028* 0,028* 0,028* 0,028* 0,027* 0,028* 0,007* CETOACIDOS - ESTADO NUTRICIONAL No significativo aumento de albúmina y transferrina (Alvestrand 1983, Lucas 1986). Albúmina y transferrina Sérica aumentan significativamente (Schmicker 1987). Velocidad de crecimiento y transferrina incrementan significativamente (Jones, 1983). Albúmina sérica y HB aumentaron significativamente (Schober 1991). METABOLISMO ÓSEO Y CETOÁCIDO Disminuye P (Mitch 1982) Calcio no cambia significativamente (Combe 1994). Aumenta el calcio; disminuye P y PTH (Jones 1983, Meisinger 1985, Frohling 1988, Schmicker 1987). EFFECTS OF DIET TREATMENT ON NUTRITIONAL STATUS Wgt Hgt SDS/Hgt Htc T..pr. Alb. Trans. Chol. Beg. Of st. 35±16 136±27-1.4±1.5 35±5 6.5± ± ±64 270± th month 37±15 139±25-1.6±1.5 33±6 7.2± ± ±51 194±65 24 th month 35±13 144±20-1.6±1.4 35±3 6.8± ± ± ±55 P 0,068* 0,043* 0,893* 0,465* 0,102* 0,295* 0,285* 0,317* El peso permaneció igual, las SDS/Talla disminuyo levemente, pero la talla aumento significativamente Durante el tratamiento no hubo cambios en niveles de HTC. Total de proteínas albumina y transferrina aumentaron Colesterol disminuyo levemente. 8

9 EFFECTS OF DIET TREATMENT ON BONE METABOLISM Ca P ALP PTH Beg. Of st. 9.0± ± ±95 122±90 12 th mon. 8.6± ± ± ± th mon. 9.1± ± ± ±119 P 0.017* 0.063* * EFECTOS DEL TRATAMIENTO Estado nutricional Metabolismo óseo Función renal EFFECTS OF DIET TREATMENT ON BONE METABOLISM Ca P ALP PTH Beg. Of st. 9.1± ± ± ± th mon. 10.2± ± ± ± th mon. 10± ± ± ± th mon 10.5± ± ± ±216 P * EFFECTS OF KETOACID TREATMENT ON BONE METABOLISM Ca P ALP PTH Beg. Of st. 9.1± ± ± ± th mon. 10.2± ± ± ± th mon. 10± ± ± ± th mon. 10.5± ± ± ±216 P * * EFFECTS OF DIET TREATMENT ON RENAL FUNCTIONS B.P. U.prot. Urea Cr CrCl. Beg. Of st. 91±20 0.6±0.8 73±53 2.2±0.8 41±11 12 th month 87±17 0.3±0.4 83±44 2.1±0.6 38±9 24 th month 103±13 0.3±0.4 77±60 2.6±1.1 34±11 P 0.016* * 0.002* CONCLUSIONES La suplementación con cetoanálogos con una dieta muy baja en proteínas en niños con leve o moderada ERC lleva a: 1. Mejora nutrición y velocidad de crecimiento 2. Disminuye o frena la progresión de la ERC 3. Es necesario suplementar Ca y Vit D durante el tratamiento 9

10 10