Tele-ictus en un Hospital Comarcal: Primer caso en Calatayud.

Transcripción

1 Tele-ictus en un Hospital Comarcal: Primer caso en Calatayud. Sandra Vanessa Girón Estrada 1 Pablo Muñoz Cifuentes 2 Martha Urdaz Hernández 2 1 Médico Interno Residente 2 Médico Adjunto. Servicio de Urgencias Centro de trabajo: Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza) de contacto del autor principal: ziczack@gmail.com ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 42 años de edad fumador de 15 cigarrillos al día. No tiene alergias conocidas a medicamentos. Es de nacionalidad rumana y no domina el idioma español suficientemente. Se cuenta con un acompañante y traductor. HISTORIA CLÍNICA Se trata de un paciente que consulta por pérdida de fuerza en extremidades derechas y cefalea de 50 minutos de evolución. No ha sufrido alteraciones en el nivel de conciencia ni otros síntomas acompañantes. EXPLORACIÓN FÍSICA Tensión Arterial: 130/84 mmhg Frecuencia Cardiaca: 77 lpm Saturación de O2: 98%. Glucemia capilar 77 mg/dl Cabeza y Cuello: Glasgow 15. Buena coloración y perfusión central y periférica Tórax. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado. Auscultación Cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias. Exploración neurológica: Exploración de pares craneales normal. Fuerza 3/5 en extremidades derechas con hipoestesia siendo el resto de la exploración normal. Escala NIHSS al inicio: Puntuación total: 5 (Items: Brazo derecho: 2; Pierna derecha: 2; Sensibilidad: 1) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: Ritmo sinusal, sin alteraciones en la repolarizacion. Analítica de urgencias: Glucosa 89 mg/dl, resto de bioquímica normal. Pág. 1 de 5

2 Hemograma: Leucocitos 13500/ml, resto de hemograma normal incluyendo plaquetas. Coagulación: Normal Rx tórax: Hipoventilación bibasal, aumento de tamaño del hilio derecho, probablemente secundario a superposición vascular, por exploración rotada. TAC cerebral: No hay signos de hemorragia ni de isquemia aguda. Línea media centrada. Sin alteraciones en el sistema ventricular. No hay lesiones ocupantes de espacio. Buena diferenciación sustancia blanca/sustancia gris DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS 1. Accidente Cerebrovascular Agudo 2. Tumor cerebral ocupante de espacio 3. Crisis convulsiva simple parcial 4. Migraña acompañada 5. Disección de aorta torácica EVOLUCIÓN Contactamos telefónicamente con la neuróloga de guardia de nuestro hospital de referencia (HCU Lozano Blesa ) en Zaragoza. Se inicia protocolo de tele-ictus vigente en nuestro Centro desde el 1 Abril de Se realiza conexión a través del sistema de teleconferencia tal como se especifica en el protocolo antes mencionado de cara a que la neuróloga pueda valorar al paciente. Pág. 2 de 5 El paciente carece de criterios de exclusión para fibrinolisis. Se recoge su consentimiento informado por escrito tras explicarle resumidamente los riesgos y beneficios esperados. Para todo ello se cuenta con la ayuda de un acompañante del paciente que hace las veces de traductor. Tras realizar TAC cerebral urgente (que no revela alteraciones) se comenta el resultado con la neuróloga. Indica que se comience el tratamiento fibrinolítico con r-tpa (Actylise) a dosis de 0.9 mg/kg administrando el 10% de la dosis total en bolo lento en dos minutos y el resto en perfusión durante una hora. Se administran así 8 mg en bolo y 67 mg en perfusión en 1 hora a un ritmo de 167ml/h. Una hora y 40 minutos tras su ingreso en urgencias (2 horas y 30 minutos desde el inicio de los síntomas) iniciamos tratamiento con Actylise. Pasados aproximadamente 5 minutos el paciente refiere que nota mejoría en la sensibilidad en extremidades. Tras 20 minutos de tratamiento con Actylise se objetiva fuerza 5/5 en extremidades superiores e inferiores derechas. Durante la perfusión el paciente refiere prurito lingual y disestesia perioral que ceden espontáneamente sin llegar a objetivarse edema lingual. Durante la hora de perfusión se realizan tomas de TA y exploración neurológica completa cada 5 minutos. Todo

3 ello bajo supervisión directa de la neuróloga a través del sistema de teleconferencia via web. Tras 1 hora finaliza la perfusión de Actylise sin incidencias. Se realiza nueva exploración física supervisada por Neuróloga en videoconferencia: Fuerza 5/5 en ambas extremidades derechas, sensibilidad algo menor en hemicara derecha y extremidad inferior derecha. Importante mejoría clínica. Queda durante 1 hora en observación en urgencias y posteriormente se traslada a hospital de referencia. DIAGNÓSTICO FINAL - Código ictus con recuperación clínica tras aplicación de fibrinolisis. - Ictus tipo LACI (Infarto lacunar) DISCUSIÓN Entendemos por ictus la aparición repentina de un déficit neurológico encefálico, focal no convulsivo, causado por una enfermedad vascular, ya sea isquémica o hemorrágica, sin que haya mediado traumatismo. Este término sustituye al tradicional de accidente cerebrovascular (ACV), pero ambos hacen referencia a un suceso brusco, en un intento de resaltar las características agudas de este tipo de enfermedad vascular cerebral. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define ictus como: "signos clínicos de trastornos focales de la función cerebral, que se desarrollan rápidamente, con síntomas que Pág. 3 de 5 duran 24 horas o más, o que llevan a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular". 1,6 Esta patología, es la causa del 10% de la mortalidad en países industrializados. En nuestro país representa la primera causa de mortalidad en mujeres mayores de 65 años y en varones mayores de 75 años, la primera causa de invalidez médica y la segunda de demencia. 7,8 Los ictus suponen el 5% del presupuesto nacional de salud: un 2,4% debido a gasto sanitario total y el 2,6% a la pérdida de producción por mortalidad. 1 El beneficio de la atención precoz y la asistencia en unidades especializadas ha hecho que se cree el código ictus, sistema de coordinación entre la red sanitaria para conseguir un traslado rápido al hospital de referencia. 1,6,7 El tratamiento de paciente con ictus agudo se basa en la detección rápida de los casos y la intervención precoz, ya que de esta forma se puede limitar el daño cerebral. Una organización de la asistencia adecuada y el empleo de nuevos fármacos trombolíticos serán decisivos en el éxito frente a esta enfermedad. 1,7,8 El tratamiento trombolítico se realiza con r- TPA (activador tisular del plasminógeno recombinado) intravenoso, con una ventana terapéutica de 3 h; aunque es más eficaz, cuanto menor es el tiempo transcurrido desde el inicio del episodio. 3,10

4 A pesar de la ventana terapéutica de r-tpa, el tiempo límite para activar un código ictus es de 4 h y 30 minutos dado que existen evidencias de que se puede reducir el área de penumbra isquémica con balance favorable de riesgo/beneficio en ese margen de tiempo. El objetivo principal a la hora de tratar a un paciente con síntomas de ictus agudo es reducir el grado de daño cerebral. Es fundamental el factor tiempo: tiempo es cerebro. 3,4,5 La posibilidad de asistir a estos pacientes dentro de unidades especializadas de ictus, donde el tratamiento trombolítico se incluye como parte de una atención integral especializada, parece la solución organizativa óptima; sin embargo, en nuestro país el desarrollo de estas unidades queda limitado en gran medida a grandes hospitales terciarios. 2 En el hospital Ernest Lluch Martín se ha implementado el programa de tele-ictus en el marco del Plan de Atención al ictus en Aragón. Este programa es el resultado del trabajo coordinado y multidisciplinar de distintos especialistas de los distintos hospitales de nuestra comunidad. Nuestro hospital de referencia para la asistencia del código ictus se encuentra aproximadamente a una hora de distancia. En el presente caso, tal como tenemos protocolizado, una vez realizado el diagnóstico y descartada toda contraindicación se contactó con el neurólogo Pág. 4 de 5 de referencia. Tras ser valorado conjuntamente por videoconferencia con el neurólogo de nuestro hospital de referencia se decidió iniciar el tratamiento siguiendo el protocolo de Tele-ictus establecido. La evidencia científica disponible basada en apoya el establecimiento de programas de tele-ictus en hospitales cuya distancia del centro de referencia con Unidad de Ictus suponga la superación del tiempo de indicación de fibrinolisis 9. Teniendo en cuenta la población de referencia y las características del sector de nuestro centro el número de pacientes que puede beneficiarse anualmente del desarrollo de este programa de atención al ictus justifica la el desarrollo del mismo. Este tipo de estrategias apoyadas en la coordinación, la comunicación y las nuevas tecnologías de comunicación amplían la accesibilidad en condiciones de seguridad y eficiencia a los tratamientos de reperfusión en el ictus. BIBLIOGRAFÍA 1. Betriu Gibert A. Importancia del factor tiempo en la elección de la terapia de reperfusión. RevEspCardiol.2007;60(8): Carmen Jimenez M, Tur S, Legarda I, Viver B, Gorospe A, Jose TorresM, et

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