Muchos de los atletas de hoy en día experimentan diversas lesiones de la columna en función del tipo de actividad deportiva.

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1 RESEÑA CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS TÍTULO DEL ARTÍCULO AUTOR Functional Rehabilitation of Lumbar Spine Injuries in the Athlete Brian Krabak, MD, MBA* and David J. Kennedy, MDw BIBLIOGRA FÍA Sports Med Arthrosc Rev 2008;16:47 54 Muchos de los atletas de hoy en día experimentan diversas lesiones de la columna en función del tipo de actividad deportiva. La mayoría de estas lesiones son de naturaleza benigna y se puede tratar en un corto período de tiempo permitiendo que el atleta vuelva a la competición de manera rápida y segura. Se ha demostrado que las lesiones de la columna vertebral lumbar afecta negativamente a la musculatura central y estabilidad de la columna. En teoría, la lesión prolongada y patrones de evitación del dolor, puede resultar en atrofia núcleo muscular, pérdida de flexibilidad de la columna, y la biomecánica alterada de la columna vertebral. Esto puede retrasar significativamente la curación o incluso predisponer a lesiones secundarias. DESCRIPCIÓN GENERAL Fortalecimiento Core es ampliamente utilizado tanto para la prevención de lesiones y la rehabilitación de la columna lumbar. El Core se ha descrito como una caja con el diafragma en la parte superior, en la parte inferior del suelo pélvico, abdominales en el frente, y los músculos paravertebrales y glúteos por detrás. La musculatura Core se requieren en la columna vertebral para moverse libremente a través de todo su rango de movimiento, y que también sirve como un centro funcional de la cadena cinética mediante la conexión de las extremidades superiores e inferiores. Los músculos de la cintura pélvica y el hombro también contribuyen a la estabilidad de la base a través de las conexiones a la columna vertebral y no debe ser pasado por alto en el diseño del programa de rehabilitación. Panjabi describió por primera vez en un modelo para la estabilidad de la columna vertebral que consta de 3 componentes: 1. El hueso y las estructuras ligamentosas. 2. Los músculos que rodean la columna vertebral.

2 3. El sistema de control neural que coordina la columna vertebral tanto para los estímulos esperados e inesperados. El hueso y las estructuras ligamentosas se cree que ofrecer rigidez principalmente pasiva, mientras que la musculatura core proporciona estabilidad a través de la gama completa de movimiento. Dolor de espalda baja (LBP) se ha demostrado que causa la atrofia muscular y el control neuronal alterado de la musculatura columna vertebral. En teoría, esto lleva a la biomecánica de la columna vertebral alterados, por lo que retrasa el regreso a jugar y la disminución de rendimiento deportivo. Fortalecimiento y la activación de los músculos de la base es fundamental en la rehabilitación de lesiones de la columna. Varios estudios han indicado la importancia de unos músculos [transverso del abdomen (TA) y el multifidos]. Sin embargo, se necesitan los músculos para el movimiento adecuado a través del rango completo de movimiento. Cualquier debilidad o desequilibrios a lo largo de la cadena cinética también pueden servir como una fuente de inestabilidad patológica. Afortunadamente, un programa de fortalecimiento integral puede ayudar a corregir estas anomalías e inestabilidades. Principios anatómicos de estabilidad de la columna Los ligamentos y estructuras óseas Los ligamentos y estructuras óseas se combinan para proporcionar una rigidez pasiva a la columna vertebral. Los elementos óseos posteriores de la columna incluyen uniones (faceta), pedículo, lámina, y pars interarticular. Estas estructuras tienen una flexibilidad limitada y se sabe que un error con la carga repetitiva a través de la excesiva flexión lumbar y la extensión. La porción de la columna vertebral que es anterior a la médula espinal se compone de los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, y los ligamentos longitudinales anterior y posterior. El disco intervertebral está formado por el anillo fibroso, que rodea el núcleo pulposo. Las placas terminales forman una frontera entre el disco y el cuerpo vertebral. El disco se puede lesionar a través de ambas cargas de compresión y de cizallamiento que causan lesiones inicialmente a las placas terminales y en última instancia al anillo permitiendo de este modo una hernia de disco. Los ligamentos de la columna vertebral son la intertransverso, supraespinoso, ligamento amarillo, y los ligamentos interespinoso sentido posterior; y el anterior y ligamentos longitudinales posteriores en los lados anterior y posterior del cuerpo vertebral, respectivamente. Estos ligamentos parecen proporcionar estabilidad mínima. De hecho, se ha demostrado que un cadáver con huesos y ligamentos intactos, pero los músculos extraídos se deformará por debajo de aproximadamente 20 lb. Los ligamentos sí ofrecen cierta protección contra las hernias de disco. La combinación de un fuerte ligamento longitudinal anterior y extensión lumbar limitada hace que las hernias de disco anteriores muy raras. El ligamento longitudinal posterior proporciona cierta protección contra una hernia posterior pura. Por lo tanto, la mayoría de las hernias son de naturaleza posterolateral. La función primaria de estos ligamentos parece proporcionar retroalimentación propioceptiva aferente.

3 Músculos locales que afectan al Core La principal fuente de estabilidad de la columna proviene del segundo componente de modelo de estabilidad de la columna, la musculatura central de Panjabi. Los músculos de la base se pueden dividir en varios grupos. El primer grupo es el de los músculos de la columna vertebral locales (multifidos, rotadores, intertransversos) que se conectan directamente a la columna vertebral y que sirven principalmente para estabilizarlo. Los multífidos se componen de dos capas superficiales y profundas, y se sabe que cruzar sólo 2 o 3 niveles de la columna vertebral. Tienen un brazo de palanca corta, y por lo tanto no se sienten a participar en el movimiento de la columna vertebral bruto. Tienen una composición rica de los husos musculares, y se sienten a actuar principalmente como propiocepción y sensores cinestésicas de la columna vertebral. En las personas sanas, las fibras profundas del multífido y el TA son las primeras fibras que se activan cuando una extremidad se mueve en respuesta a un estímulo visual. Disparan independiente de la dirección del movimiento del miembro para controlar el movimiento intervertebral. Los pacientes con dolor lumbar que tienen la inactividad funcional demuestran tipo selectivo 2 atrofia del multífidos y cambios estructurales en las fibras tipo I en biopsia. St- Pierre y Gardiner observaron que los músculos posturales antigravedad ha demostrado en mayor medida atrofia que los músculos de las extremidades inferiores en los modelos de simulación de microgravedad. Cambios en la composición del músculo en sujetos sanos que dejaron de patrones repetitivos de actividad normales de bajo nivel se cree que resulta en la transformación del músculo hacia un tipo más fatigable de la fibra muscular. Todos estos estudios sugerirían que los músculos situados en el tronco y las extremidades inferiores son las más afectadas por la inactividad prolongada y falta de condición física. Afortunadamente, hay algunas pruebas de que con la práctica de ejercicio atrofia multífidos se puede revertir. Músculos globales que afectan a la Core La fascia toracolumbar sirve un papel importante en el apoyo de la columna lumbar. Múltiples músculos se unen a la columna vertebral a través de la fascia toracolumbar y también sirven como estabilizadores clave. El músculo más notable de estabilidad de la columna que se fija a la columna vertebral a través de la fascia toracolumbar es la TA, que tiene grandes anexos a la fascia. Intra-abdominal similares a la multífidos, parece ser uno de los primeros músculos que se activan en respuesta a extremidad en movimiento independientemente de la dirección. También se ha demostrado que aumenta la rigidez de la columna vertebral lumbar y las articulaciones sacroilíacas cuando se activan. Al igual que los multífidos, este músculo también se ha demostrado que es disfuncional en LBP pacientes. Los otros músculos de la pared abdominal incluyen oblicuo interno y externo, el recto abdominal.

4 Los oblicuos internos tienen una orientación similar de fibras a la TA, pero han recibido mucha menos atención que la TA. Los oblicuos externos actúan como un control de inclinación pélvica anterior. Juntos, los músculos de la pared abdominal, el diafragma y los músculos del suelo de la pelvis todos ayudan a crear la presión intra-abdominal para apoyar la columna lumbar. El diafragma y el suelo pélvico se ha demostrado que tienen efectos en la columna lumbar. El cuadrado lumbar es un músculo grande que tiene inserciones directas a la columna lumbar a través de la fascia toracolumbar. Sirve como un estabilizador lateral primaria de la columna vertebral de trabajo en forma isométrica. También sirve como un músculo respiratorio secundario y débil flexor lateral de las vértebras lumbares. Se percibe como un componente clave en el programa de estabilización de zona core. Erector de la columna (paraespinales) se compone de 3 grupos, sólo 2 de los cuales cruzan la columna lumbar, la longissimus e iliocostal. Estos son los músculos torácicos principalmente que tienen largos tendones que se adhieren a la pelvis y por lo tanto crean un brazo largo momento para la generación de fuerzas. Los paraespinales sirven como extensor primario de la columna lumbar. Pacientes con dolor lumbar se ha demostrado que han disminuido la resistencia de los extensores en comparación con controles. También se ha encontrado que tienen flexor del tronco anormal al extensor relaciones de resistencia. Los iliopsoas también se adhieren a la columna vertebral y actúa como flexor de la cadera primaria. Sirve como una conexión de la columna lumbar a la extremidad inferior. A pesar de ser un músculo grande con 3 inserciones proximales a la columna vertebral, que no ofrece una contribución significativa a la estabilidad de la columna, excepto en aumento de flexión lumbar. El dorsal ancho también tiene unión a la columna lumbar a través de la fascia toracolumbar y de ese modo sirve para conectar la columna lumbar a la extremidad superior. Al igual que los iliopsoas, sino que también actúa para estabilizar la columna en dirección y carga específica. Al considerar la estabilidad de la columna también es crucial para no olvidar el papel de la musculatura de la cadera. Las caderas transfirieren fuerzas desde el extremo inferior de la columna vertebral durante las actividades verticales. Pobre resistencia en el extensor de la cadera (glúteo mayor) y el secuestrador (glúteo medio) se han observado en personas con LBP, sino que también tiene han demostrado que existe una asociación entre la fuerza de los extensores de la cadera durante la exploración física previa a la participación y la aparición de dolor lumbar durante el año siguiente. Las asimetrías en fuerza de los extensores de la cadera también se han encontrado en las mujeres atletas con LBP. La flexibilidad espinal La corrección de la falta de flexibilidad de la columna vertebral, además de desequilibrios musculares, se ha defendido como un componente importante de la rehabilitación de la columna vertebral. Sin embargo, la evidencia es limitada en relación con el papel de la

5 flexibilidad de la columna y las lesiones en los atletas. Además, la revisión de la literatura produce informes contradictorios en cuanto a la función de la columna vertebral la flexibilidad y rango de movimiento en el tratamiento de lesiones de la columna. Varios estudios recientes han sugerido que no hay correlación entre la flexibilidad de la columna y la discapacidad o función. Kuukkanen y Malkia sugirieron que en las personas con dolor de espalda menos grave, la flexibilidad no jugó un papel en la capacidad funcional global de los individuos. A pesar de los datos contradictorios sobre el impacto de programas de flexibilidad de la columna vertebral sobre la recuperación, parece razonable concentrarse en áreas específicas de los déficits. Programas de estiramiento comunes incluirán los dos ejercicios de estiramiento espinales específicos y ejercicios de estiramiento en extremidades inferiores. Se necesitan estudios más completos aleatorizados prospectivos para evaluar mejor el papel de la flexibilidad de la columna en el proceso de recuperación de los atletas. EJERCICIOS PARA EL CORE El diseño de un plan de tratamiento apropiado dependerá de un reconocimiento astuto de la etiología y la gravedad de la lesión de la columna vertebral y cualquiera de las comorbilidades secundarias. Protocolo de rehabilitación del atleta debe incorporar las siguientes fases de transición: (1) el control del dolor, (2) la corrección de la flexibilidad y déficit en la fuerza, (3) el mantenimiento de la resistencia cardiovascular, y (4) la reintegración de las actividades de los deportes específicos. Existen varios principios únicos con respecto al tratamiento de las lesiones del atleta. Uno debe entender la formación del atleta y calendario de competición para organizar un programa de tratamiento adecuado. Un programa de rehabilitación adecuado tendrá que tomar en cuenta los objetivos del atleta, su calendario competitivo, y la presión de los entrenadores para volver al deporte. Los atletas más competitivos colocar una mayor cantidad de estrés en sus estructuras que podrían retrasar su regreso al deporte. Es importante señalar que el fortalecimiento de Core durante una lesión aguda no se ha demostrado para reducir ya sea la duración o la intensidad de LBP agudo. Sin embargo, el fortalecimiento de Core puede disminuir la recurrencia del dolor lumbar cuando se usa en un inicio agudo de síntomas. Hay fuerte evidencia de que el reposo prolongado en cama es perjudicial para la recuperación funcional de las personas con dolor lumbar agudo sin radiculopatía. Antes de iniciar el fortalecimiento de Core, un programa aeróbico corto de caminar rápido debe ser implementado para servir como un calentamiento. Caminar rápido se recomienda más que caminar lento, como un ejercicio de calentamiento, ya que se ha demostrado que causa menos torque en la espalda. En general, acondicionamiento

6 básico no se recomienda por la mañana, debido a un incremento teórico de la presión hidrostática de los discos. En esfuerzos atléticos resistencia muscular Core parece ser más importante que el total de fuerza. Esto se debe al hecho de que, en circunstancias normales, sólo se necesita una pequeña cantidad (aproximadamente el 10% de la contracción máxima) para proporcionar estabilidad segmentaria. Este porcentaje aumenta obviamente con el aumento de la laxitud ligamentosa o la enfermedad del disco. Se necesita fuerza de reserva para actividades impredecibles tales como una caída, una carga repentina a la columna vertebral, o movimiento rápido que son todos comunes en el atletismo. Control neural precisa (facilitación neuromuscular propioceptiva) es a menudo interrumpido en pacientes con dolor lumbar. Como se señaló anteriormente, la musculatura central profunda se ha demostrado en individuos sanos para disparar antes de cualquier movimiento de las extremidades. También se ha demostrado que estos músculos disparan significativamente más tarde en pacientes con dolor lumbar, a menudo después de los motores primarios como el deltoides. El enfoque inicial de fortalecer el Core debe hacer de los pacientes conscientes de los patrones motores adecuados y la reactivación de los músculos inactivos. El gato y el camello y otros ejercicios de traducción de la pelvis son efectivos a partir de los ejercicios que permiten segmento espinal y movimiento accesorio pélvico antes de comenzar los ejercicios más avanzados. En los deportistas, los ejercicios pronos o supinos son puntos de partida apropiados para entrenar la TA y multifidos. Al comenzar con estos movimientos básicos del atleta de forma rápida puede despertar los músculos inactivos. La biorretroalimentación y señales verbales se han utilizado para facilitar la activación del músculo deseado. Vaciamiento abdominal ha demostrado que activa el TA. Estos ejercicios son posiciones no funcionales y la formación deben transitar rápidamente a las posiciones y actividades funcionales de una vez se ha producido la activación muscular adecuado. Ejercicios entonces pueden progresar desde la formación de músculos aislados a la formación del Core como una unidad integrada para facilitar la actividad funcional. La columna en posición neutral se ha defendido como un lugar seguro para comenzar ejercicio. La columna vertebral neutral es una posición indolora que se promociona como la posición de la energía y el equilibrio. En el atletismo, el movimiento funcional se mueve a través de la posición de punto muerto, por lo que los ejercicios deben avanzarse a posiciones no neutrales. Saal y Saal describen un programa de estabilización lumbar dinámica que es uno de los medios más ampliamente aceptados de la estabilización de la base. Los ejercicios de nivel principiante incorporan el ''gran 3'' según lo descrito por McGill. Esto incluye el curl-up, puente lateral y'' perro de caza''. El perro de caza se puede avanzar desde 4 puntos postura a una de 3 puntos a una postura de 2 puntos. Una vez que esto se domina, un balón medicinal se puede incorporar en la rutina.

7 Para el atleta, es imprescindible para desarrollar la formación básica en los 3 planos cardinales: Sagital, frontal y transversal. La investigación muestra que el control neuromuscular puede ser mejorado a través de combinaciones de estabilidad conjunta (co-contracción) ejercicios, el equilibrio la capacitación, la formación de perturbaciones (propioceptiva), polimérico (salto) ejercicios y entrenamiento de habilidades deportes específicos. Esto se puede lograr a través de una combinación de ejercicios que desafían la propiocepción mediante tableros del bamboleo, tableros de rodillos y balones medicinales. Los déficits en estos planos de movimiento pueden ser evaluados mediante un examen físico. La prueba de alcance multidireccional, prueba de equilibrio de estrella excursión (evaluación multidireccional excursión en todos los planos cardinales), y la prueba de sentadilla a una pierna todos se han validado para la evaluación de la transversal y movimientos rotacional. Los resultados de estas pruebas ayudarán a dirigir el programa de formación en core, centrándose en las debilidades de un individuo. Fortalecimiento progresivo de la resistencia de los extensores lumbares puede ser inseguro. El riesgo de lesión lumbar es mucho mayor (1) cuando la columna está completamente flexionado y (2) cuando se somete a excesiva torsión repetitiva; Por ejemplo, tanto la silla romana y máquinas extensores de la espalda requieren cargas que pueden ser perjudiciales para la columna lumbar tradicionales sentadillas y la pelvis se inclina también aumentan las cargas de compresión en la columna lumbar y, por tanto, pueden ser inseguros. Reintegración de la actividad específica de Deportes Los pasos finales en el proceso de rehabilitación implican la integración de la atleta de nuevo en su actividad de deportes específicos. Los atletas deben comenzar estos movimientos específicos del deporte bajo la dirección del entrenador o terapeuta, que les permita revisar y corregir cualquier anormalidad biomecánica que pueden impedir el proceso de recuperación. La progresión de básico a movimientos más complejos dependerá de las fuerzas posteriores colocadas sobre la columna vertebral. Tenis Los atletas de tenis deben simular los golpes básicos del tenis, como un golpe de derecha o de revés oscilante, en un plano paralelo al suelo sin ningún contacto con la pelota de tenis o de las medidas de resistencia. Contacto o resistencia se añade entonces en un plano lineal con progresión hacia movimientos multiplanares como ocurriría en la competencia. Voleas aéreas y saques deben evitarse hasta que el atleta es capaz de realizar los movimientos anteriores de manera adecuada y sin dolor. El atleta luego progresó a saques y voleas aéreas, que pongan una mayor cantidad de estrés de la columna vertebral. El atleta puede entonces pasar de baja velocidad a los movimientos de alta velocidad con una mayor potencia como tolerable. La decisión final que permite volver a la actividad completa se debe hacer después de una recuperación clínica completa de la lesión.

8 Volver a la Competencia El eventual regreso del atleta a la competencia requiere un equilibrio de varios factores. El médico debe estar seguro de que el atleta ha tenido tiempo suficiente para recuperarse de la lesión médico con una relativa seguridad de que no van a sufrir una lesión recurrente. El atleta debe demostrar un retorno a la competencia antes de la lesión en el rendimiento deportivo. El nivel de competencia puede variar dependiendo del nivel de la competencia, la presión externa de los entrenadores, los compañeros y los agentes, y el momento de la competencia. En general, el atleta debe estar libre de dolor y exhibir rango previo a la lesión de movimiento y fuerza previo a la lesión. Además, deben ser capaces de realizar maniobras específicas del deporte que involucran movimientos como correr, cortar o saltando movimientos sin movimientos anormales significativos. La eficacia de los ejercicios A pesar de la aceptación generalizada de una multitud de ejercicios de estabilización de la columna (es decir, ejercicios de McKenzie y ejercicios de flexión de Williams), no ha habido estudio limitado de la utilidad de estos programas en el manejo de lesiones de columna prolongados en atletas. Estos estudios mencionados anteriormente sugieren que un programa de fortalecimiento estructurado puede ser eficaz en el tratamiento de las lesiones de la columna vertebral. De hecho, muchos de los programas de rehabilitación de la columna vertebral de hoy incorporan control y fortalecimiento de estos músculos centrales de la columna vertebral. En la columna lumbar, el programa debe centrarse en el entrenamiento de fuerza de los músculos espinales profundos intrínsecos, como los multífidos lumbar, con co-contracción de los músculos abdominales. Sin embargo, se necesitan estudios más amplios, prospectivos aleatorizados para evaluar mejor la eficacia de los ejercicios de fortalecimiento de la columna vertebral en el tratamiento y prevención de lesiones entre los atletas. CONCLUSIONES La estabilidad del Core puede verse afectada negativamente en los atletas con dolor lumbar. Existe una base teórica para el fortalecimiento de núcleo en la prevención y tratamiento de lesiones. Un programa de tratamiento de rehabilitación estructurado debe centrarse en la corrección de la falta de flexibilidad y el déficit de fuerza. El atleta puede progresar a deportes específicos actividades y eventual retorno a la competencia una vez que están libres de dolor. Se necesitan estudios prospectivos, controlados y aleatorios futuros para definir mejor la eficacia de las diversas intervenciones de tratamiento para permitir que el deportista el más rápido retorno a la competición. Opinión: artículo de revisión importante donde de manera clara y completa, desde sun componente anatómico, hasta su fase especifica en aquel deporte como el tenis donde la lumbalgia es su principal limitante, se establece el papel fundamental de la zona Core para el manejo de dolor lumbar en relación con atletas y en población general, con la poca literatura existente hasta la fecha (año 2008). De manera clara los autores hacen

9 referencia a la falta de estudios en relación con el dolor lumbar en deportistas y su respectiva rehabilitación. Elaborado por ALFREDO ABADIA GARCIA RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCS FECHA 03/08/2014 Bogotá - Colombia