HIGADO Y VIAS BILIARES. DR EDGARDO SANTA CRUZ. Cátedra de Diagnóstico por Imágenes. Facultad de Medicina. UNNE

Transcripción

1 HIGADO Y VIAS BILIARES. DR EDGARDO SANTA CRUZ. Cátedra de Diagnóstico por Imágenes. Facultad de Medicina. UNNE

2 INTRODUCCION: La sintomatologia de las hepatopatias suele ser inespecífica (anorexia, dispepsia, astenia dolor abdominal etc.) y los signos clínicos de la afección hepática como la ictericia y la hepatomegalia pueden no aparecer hasta que se llega al fallo hepático De aquí que los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes jueguen un rol tan importante en el estudio de la hepatopatia focal y difusa.

3 HIGADO: ANATOMIA NORMAL. Se divide clasicamente en dos lóbulos derecho e izquierdo El lóbulo izquierdo esta dividido por el ligamento falciforme en dos segmentos: Lateral y medial. El lóbulo derecho tiene dos segmentos: Anterior y posterior, separados por la vena suprahepatica derecha. El lóbulo caudado debe considerarse separado de ambos ubicandosé ventral a la vena cava inferior y separado del lóbulo izquierdo por la cisura del ligamento venoso.

4 Secuencia tomográfica de cortes a nivel del hígado.

5 Referencias Anatómicas. TAC Abdominal. 1) Hígado 2) Bazo 3) Páncreas 4) Vesícula Biliar 5) Gl Suprarrenal 6) Gl Suprarrenal 7) Vena Cava inferior 8) Aorta 9) Vena Porta 11) Colon Ascendente 12) Colon Descendente 14) Estomago

6 SEGMENTACION HEPATICA (IMAGENOLOGICA) Postero anterior derecho Antero superior derecho Segmento medial Lateral superior izquierdo Lateral inferior izquierdo Antero inferior derecho Postero inferior derecho

7 P9 Anatomia. Segmentacion

8 Diapositiva 7 P9 Pipo, 01/07/2010

9 SEGMENTACION Ecografia. TAC Contrastada.

10 SEGMENTACION Ecografia. TAC Contrastada

11 SEGMENTACION Ramas de la vena porta a los segmentos

12 Reconstrucción 3D. Lobulo Derecho: En azul las venas hepaticas; En rosa vena porta.

13 Segmentación: Esquema Segmetación reconst 3D

14 TAMAÑO HEPATICO: Existen actualmente dos signos de hepatomegalia, que aunque subjetivos, tienen gran valor en muchos casos La extensión del lóbulo hepático derecho por debajo del polo inferior del riñón es útil en pacientes de baja talla o pacientes pediátricos; Sin embargo este signo no puede aplicarse siempre. Tambíen deberá considerarse hepatomegalia cuando el borde inferior del hígado adopta una morfología redondeada; La causa de este signo es el agrandamiento del parénquima hepático contra una capsula poco distensible Diafragma

15 METODOS DE IMAGEN: Son varios los métodos de imágenes que se pueden utilizar en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas. Debe considerarse tambien las posibilidades terapeuticas mediante métodos invasivos en manos de radiólogos: embolización y quimioterapia intraarterial, crioterapia y alcoholización percutanea en el caso de tumores.

16 Radiológia Simple de Abdomen: Es el examen radiológico mas básico pero sus posibilidades diagnósticas muy limitadas: Identificación en la silueta hepática de densidades como calcio, aire, clips quirúrgicos etc.

17 Ecografia (US) Es la modalidad diagnóstica de elección en el estudio del cuadrante superior derecho del abdomen; Puede determinarse fácilmente la morfología y el tamaño del hígado Evaluación de tumores y abscesos. Guía de punciones y drenajes percutaneos Actualmente el doppler color proporciona información simultanea sobre la morfología y el flujo sanguineo de las lesiones hepáticas.

18 Tomografia Axial Computada (TAC) Es capaz de definir no solo la anatomia hepática normal y analizar la estructura hepática sino también proporciona información sobre la estructura interna de las lesiones Puede realizarse sin o con la administración de contraste iodado endovenoso siendo esta ultima opción mucho mas sensible en la detección de patologia.

19 Resonancia Magnetica Nuclear (R.M.N) 1. Desde su advenimiento, gana importancia brindando información no solo anatómica sino tambíen funcional en la patología hepática. Alta sensibilidad y especificidad en el estudio de la patologia de la vesícula y vías biliares, relegando a la colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPER).

20 Colangioresonancia. C.P.G.E.R

21 Localización de las Lesiones: INTRAHEPATICAS: Distorción de las ramas vasculares intrahepaticas. Prominencia de la capsula de Glisson. Desplazamiento posterior de la vena cava inferior. EXTRAHEPATICAS: Invaginación de la capsula de Glisson. Discontinuidad de la misma. Formación de una cuña de grasa. Desplazamiento antero medial de la vena cava inferior. Desplazamiento anterior del riñon derecho.

22 Alteraciones Hepaticas: DIFUSAS. FOCALES. ESTEATOSIS HEPATICA O DEGENERACION GRASA CIRROSIS HEPATITIS ENFERMEDADES DE DEPOSITO BENIGNAS MALIGNAS VASCULARES. TROMBOSIS PORTAL ENFERMEDAD HEPATICA VENO OCLUSIVA INFARTO HEPATICO PELIOSIS HEPATICA

23 LESIONES HEPATICAS DIFUSAS:

24 Características que ayudan al diagnostico de las E. Difusas: Tienen forma de cuña o segmentaria, no producen efecto de masa ni abultamiento en el contorno hepático. -Tiene una localización típica: Adyacente a la cisura del Lig. Redondo. -Las V. hepáticas y portales siguen su curso normal a través del área afectada.

25 P6 ESTEATOSIS: Hiperecogenicidad hepatica Hipodensidad hepatica P5 Vesicula Rama derecha de la vena porta Estomago Aorta Bazo Riñon derecho ECOGRAFIA TOMOGRAFIA

26 Diapositiva 24 P5 Pipo, 10/06/2004 P6 Pipo, 10/06/2004

27 Esteatosis Hepatica (Higado graso) Caractérísticas ECOGRAFIA: Aumento de la ecogenicidad sin efecto de masa. TAC: Higado hipodenso sin compromiso de las estructuras vasculares. R.M.N: Con supresión grasa: señal oscura. Diagnóstico diferencial: la neoplasia tiene señal alta en T2.

28 CIRROSIS: Es una respuesta generalizada del hígado a la lesión y necrosis hepato celular. Causas + comunes: Causas comunes: *Alcoholismo Crónico * Hemocromatosis. * Congestión hepática. *Hepatitis viral. * Obstrucción biliar. *Fármacos y toxinas. Complicaciones: Sangrado varicial; Ca. HC. Y el fallo hepático.

29 El lóbulo hepático derecho y el segmento medial del lóbulo izquierdo, disminuyen de tamaño con incremento del lóbulo caudado y en segmento lateral izquierdo. Ascitis Cirrosis avanzada; Aumento de tamaño del caudado y lob izquierdo. Area de fibrosis (flecha abierta) Vasos colaterales (flecha blanca)

30 LESIONES HEPATICAS FOCALES:

31 LESIONES HEPATICAS BENIGNAS QUISTES Quístes simples( del desarrollo). Poliquistosis hepática. Quistes peribiliares. HEMANGIOMAS HIPERPLASIA NODULAR FOCAL ADENOMA HEPATOCELULAR

32 POLIQUISTOSIS HEPATICA Asociado a la Poliquistosis renal autosómica dominante. Pueden causar deformidad del órgano. Complicaciones: Hemorragias. Infecciones. Hígado aumentado de tamaño; Múltiples imágenes quísticas se diseminan sobre el parénquima hepático.

33 QUISTES PERIBILIARES Proceden de la dilatación quística de las Gl. Peritubulares obstruidas. Asociado a la cirrosis. Son asintomáticos. Voluminosa formacion quistica homogenea; Otra mas pequeña a la izquierda

34 HEMANGIOMAS Tumor. Hepático Benigno mas frecuente (+ del 7%). Patrón de captación de contraste: OPACIFICACION SECUENCIAL. Para un relleno completo depende del tamaño: - lesiones pequeñas: < 3min. - lesiones grandes: 20 min. o +. D.D: - Neoplasias Hepáticas Vasc. Sólidas: La densidad disminuye mas rápido. - Masas Sólidas Malignas: Anillo hipodenso.

35 HEMANGIOMA: Lesión hipodensa homogenea de bordes lisos compromete el lóbulo hepatico derecho Marcado realce pos administración de contraste iodado endovenoso

36 HIPERPLACIA NODULAR FOCAL 2º Tumor. Hepático Benigno mas frecuente. Predomina en mujeres jóvenes.(20 a 40 a). Generalmente es único y subcapsular. Se considera no encapsulada. Tiene una cicatriz fibrosa central o excéntrica.(1/3 de las casos). Malformación vasc. congénita que induce a la hiperplasia hepatocelular focal. Se asociada a la ingesta de anticonceptivos orales.

37 Hiperplasia Nodular Focal Descripción: Lesión nodular que se tiñe con contraste endovenos, dejando una cicatriz fibrosa central Pieza Quirúrgica

38 LESIONES HEPATICAS MALIGNAS CARCINOMA HEPATOCELULAR. CARCINOMA HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR. HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL. METASTASIS.

39 CARCINOMA HEPATOCELULAR Neoplasia maligna mas frecuente del hígado. Asociado a Enf. Parenquimatosas Crónicas. Tipos: *Solitario; *Multifocal; *Infiltrativo Difuso(<F). Características de crecimiento: Expansivo: Bien definido, diferenciado, crecimiento lento. Encapsulado. Agresivo: Mal diferenciado, con patrón de crecimiento agresivo, no encapsulado. Niveles séricos de AFP están elevados en los TM. de gran tamaño.

40 CARCINOMA HEPATOCELULAR Masa de aspecto tumoral que compromete el lóbulo hepático derecho y refuerza en forma heterogenea, con contraste e.v El HCC, es un tumor silencioso; Si el paciente no tiene cirrosis o hepatitis puede ser diagnósticado en un estadio avanzado

41 METASTASIS: El hígado es la 2ª localización + Frecuente de asiento de mtts. a distancia. Mtts hipovasculares son las + Frecuentes, son hipodensas, pueden mostrar un anillo de captación. Mtts hipervasculares son isodensas, y difíciles de detectar en la fase portal. Estos son : Ca. Renal, TM. Carcinoide, Sarcoma, Melanoma, Ca. de mama. Las mtts de estas lesiones se las identifica en fase arterial. Calcificaciones presentes en las de Ca. de colon, de ovario, mama, tiroides, pulmon y renal. Múltiples imágenes hipodensas de diferentes tamaños comprometen el parénquima hepático. Liquido libre perihepático (Ascitis)

42 ABSCESOS: ABSCESO PIOGENO ABSCESO NO PIOGENO: A. AMEBIANO MICROABSCESO MICOTICO HIDATIDOSIS ESQUISTOSOMIASIS

43 ABSCESO PIOGENO: Lesión hipodensa con respecto al parénquima, heterogenea de paredes gruesas e irregulares Multiples lesiones hipodensas, confluentes

44 QUISTE HIDATIDICO Dos formas frecuentes de presentación de quiste hidatidico. Formación quística de paredes parcialmente calcificadas Formación quistica heterogenea con la presencia de imágenes redondeadas, de menor densidad en su interior escolices o vesículas hijas

45 VIAS BILIARES: Anatomia: La vesícula biliar es una estructura piriforme y llena de contenido liquido: La bilis. Se encuentra situada en la cara inferior del hígado y cubierta de peritoneo siendo el cuello de posición fija y el fundus de posición variable La irrigación de la vesicula procede el 95% de los casos de la arteria cística, que nace de la arteria hepática derecha en el llamado triangulo de Calot.

46 VESICULA EN PORCELANA Calcificación de la pared de la vesícula. Puede ser lineal y continua: calcificación de la muscularis. Discontinua: múltiples microcálculos calcificados distribuidos en la mucosa y submucosa. Mas frecuente en mujeres. Incidencia del desarrollo del Ca. de vesícula: 33%.

47 LITIASIS BILIAR La incidencia es > en las mujeres, aumenta con el embarazo y con la edad. Tipos de cálculos: * Colesterol : 70 a 80% * Pigmentarios : predominan en ptes. asiáticos, cirróticos y anémicos hemolíticos Cr. ECOGRAFIA: sensibilidad del 93 al 95%. Imagen fuertemente ecogenica, la que genera sombra sónica posterior con las características de litiasis biliar

48 LITIASIS BILIAR Vesícula Lito piedra ECOGRAFIA HEPATICA Sombra sónica posterior

49 LITIASIS BILIAR Vesícula Lito Riñón izquierdo CORTE TOMOGRAFICO Psoas izquierdo

50 COLECISTITIS AGUDA Causa mas frecuente: Litiasis biliar 95%. * Cálculos en la vesícula o en el conducto cístico. * Anillo delgado de líquido pericolecístico. * Aumento de la densidad de la bilis. Observese el engrosamiento y edema de la pared vesicular, con las caracteristicas de colecistitis litiasica

51 COLECISTITIS LITIASICA Vesícula biliar de paredes engrosadas, presencia de proceso inflamatorio pericolecistitico

52 COLECISTITIS ENFISEMATOSA Presencia de gas en la luz, o en la pared de la vesícula biliar. Aerobilia. Mas frecuente en diabéticos y ancianos. Causas predisponentes: - Isquemia - Sobrecrecimiento bacteriano con Clostridium Perfringens. Colecistitis alitiásica en un 50%. La Perforación es 5 veces mas frecuente.

53 COLECISTITIS ENFISEMATOSA Rx directa de abdomen; Imagen lineal de densidad aire en proyección del hipocondrio derecho TAC; Imagen lineal de densidad aire rodeando la vesícula

54 COLECISTITIS ALITIASICA 2-12 % de las colecistitis agudas. Complicación de sepsis, hiperalimentación, traumatismos graves, quemaduras Presenta alto riesgo de perforación y mortalidad. TC: engrosamiento y edema de pared; infiltración de las paredes pericolecísticas; distensión de la vesícula. Diagnostico diferencial con Colecistitis Aguda Litiásica.

55 BILIS HIPERECOGENICA BARRO BILIAR Se debe predominantemente a la presencia de cristales de colesterol en la bilis. Es frecuente en pacientes con obstrucción biliar extrahepatica, colecistitis aguda o crónica o ayuno prolongado. El factor comun es el estasis biliar en la vesicula. No presenta sombra sónica posterior. Barro Biliar VesÍcula de paredes finas y contenido liquido econegativo. NORMAL

56 PANCREAS:

57 ANATOMIA: El pancreas es una glandula de secreción tanto endocrina como exocrina, de situación retroperitoneal (en el espacio pararenal anterior), que consta de cabeza, cuerpo, cola y proceso uncinado. Suele presentar una situación oblicua, con la cabeza en situación caudal y en intima relación con el duodeno, mientras que la cola se dispone mas craneal a nivel del hilio esplenico. Su forma posición y orientación son variables: la cola puede ser horizontal y depende del habito corporal, del tamaño de los organos vecinos y de las intervenciones quirúrgicas previas Pedroza c. y col.

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59 METODOS DE IMAGEN Radiologia simple. Estudios baritados. Ecografia. Ecografia intraoperatoria y endoscopica. Tomografia computada. Resonancia magnetica. Medicina nuclear. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda. Angiografia.

60 RADIOLOGIA SIMPLE Y ESTUDIOS BARITADOS. Los hallazgos en las radiografias simples y en los estudios con bario muestran estadios avanzados de la enfermedad pancreática mediante signos indirectos. En la rx directa de abdomen se pueden ver calcificaciones en el área pancreatica en las pancreatitis crónicas, así como alteraciones en la distribución del gas intestinal en las pancreatitis agudas en forma de ileo localizado o paralítico.

61 ECOGRAFIA: El examen ecográfico se realiza habitualmente luego de 6 u 8 horas de ayuno para evitar la interposición de gas intestinal. El páncreas presenta una ecogenicidad semejante o mayor que la del hígado e inferior que la de la grasa retroperitoneal (esta ecogenicidad esta en relación con su contenido graso) por lo cual varia con la edad. Es mas ecogénico en los ancianos por reemplazo graso, lo mismo que en pacientes obesos llegando en ocasiones a la sustitución completa. PANCREAS V ESPLENICA

62 ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA Y ENDOSCOPICA. Ambas modalidades desempeñan un papel importante en la detección y localización de carcinomas pancreaticos de peqeño tamaño y carcinomas endocrinos. La alta resolución de la ecografia endoscopica permite detectar lesiones de hasta 2-3 mm. La ecografia intraoperatoria es util ademas de detectar pequeñas neoplasias para su estadificación; Por su sensibilidad algunos cirujanos la utilizan antes de resecar un tumor pancreatico con el objeto de detectar posibles mtts que hallan pasado inadvertidas en el examen pre operatorio; Tambien es de utilidad para localizar pseudoquistes y colecciones y asi dirigir la biopsia y aspiración durante el acto quirurgico

63 TOMOGRAFIA: La tomografia computada (TC) es la técnica de elección para el estudio del pancreas; Es mas objetiva que la ecografia y además no depende de la interposición gaseosa ni de la contextura física del paciente. Actualmente con el advenimiento de la TC helicoidal se realiza un aprovechamiento optimo del contraste e.v evaluando así lesiones pequeñas y la permeabilidad o no de las estructuras vasculares peripancreaticas en el caso de tumores; Pueden también obtenerse cortes finos (2mm o menos) para luego procesar los datos adquiridos y efectuar reconstrucciones multiplanares y en 3D ) Vesícula 2) Páncreas 3) Vena cava inferior 4) Aorta 5) Arteria mesenterica superior 6)vena esplénica

64 Resonancia Magnetica Nuclear. La RMN en la actualidad tiene indicaciones precisas: 1) Aquellos casos en que la TC no es concluyente o resulta dificil de interpretar y la clinica del paciente es muy sugerente de malignidad. 2) Para distinguir entre una pancreatitis crónica en la que no existe aumento de tamaño de la glándula y el carcinoma pancreatico. 3) En los T. de células de los islotes con hallazgos inespecificos en TC y sospecha funcional de su existencia. 4) En pacientes con cuadro clínico probable de pancreatitis y hallazgos no concluyentes en la TC.

65 Anomalias Congenitas Las anomalias congenitas del sistema biliopancreatico pueden pasar desapercibidas hasta la edad adulta. 1) Agenesia. 2) Pancreas Divisum: es la anomalia mas frecuente donde no se produce la fusión entre los brotes dorsal y ventral, es la causa probable de pancreatits aguda recidivante. 3) Pancreas Anular: La cabeza pancreatica rodea completamente al duodeno generalmente a nivel de la segunda porción ; En los niños el cuadro clinico es de obstrucción alta del intestino delgado y/o ictericia.

66 PANCREATITIS AGUDA Es la inflamación de la gandula pancreatica con afección variable tanto de organos vecinos como de organos a distancia. Puede presentarse como un episodio aislado, ser parte de un proceso recidivante o o aparecer como la reagudización de la pancreatitis crónica; Hasta el 80% de los casos se asocia a colelitiasis o abuso crónico de alcohol; Tambien hay causas metabólicas, vasculares, mecanicas (pos traumaticas y obstructivas) infecciosas y por farmacos.

67 ECOGRAFIA: En los casos leves el pancreas puede ser ecograficamente normal o mostrar aumento difuso de tamaño con disminución de la ecogenicidad en relación con el edema. El examen ecografico muestra limitaciones para mostrar la afección extrapancreatica; No es adecuada para mostrar necrosis pancreatica ni muchas de las complicaciones gastrointestinales y vasculares de la enfermedad. La indicación principal de la ecografia es el reconocimiento de los casos en que se sospecha etiologia litiasica y en aquellos casos de pancreatitis edematosa leve con buena respuesta al tratamiento conservador

68 PANCREATITIS ECOGRAFIA Pancreatitis Aguda: Aumento difuso de la glandula pancreatica de bordes irregulares Páncreas normal

69 TOMOGRAFIA COMPUTADA Es la tecnica mas sensible y el método de elección en el estudio de la pancreatitis aguda. Tiene clara utilidad para demostrar las complicaciones y para dirigir la aspiración-drenaje percutaneo; También puede emplearse como factor pronóstico de la gravedad. La TC dinámica es el método de elección para el diagnóstico de la necrosis pancreática.

70 VESICULA PANCREAS HIGADO V.ESPLENICA VENA CAVA AORTA RIÑON IZQUIERDO Páncreas aumentado de tamaño, de bordes irregulares; Presencia de liquido libre a nivel de la cola del páncreas y del espacio parieto colico.

71 Complicaciones de la pancreatitis aguda (TAC) 1) Flemón: edema e inflamación con forma de masa con densidad de partes blandas y liquido (20-40 UH) mal definida y heterogenea. 2) Colecciones: liquidas, homogeneas no encapsuladas con densidad liquido (10-20 UH) situadas en en el lecho pancreatico, el retroperitoneo y a menudo el resto del abdomen. 3) Pseudoquiste: colección liquida redondeada u ovoidea bien definida con capsula fibrosa claramente identificable. 4) Necrosis: licuefacción de areas pancreaticas identificadas por su ausencia de capatción de contraste. 5) Absceso: crecimiento bacteriano en tejidos necroticos en forma de colección localizada. 6) Hemorragia: secundaria a la erosión de vasos o el tubo digestivo. 7) Trombosis: de la vena esplenica o vasos pancreaticos 8) Ascitis pancreatica: fuga de jugo pancreatico a la cavidad peritoneal con contenido alto en amilasa.

72 PSEUDOQUISTE PANCREATICO Hígado Psudoquiste Vesícula Riñón derecho Art. Mesenterica superior Aorta

73 Cabeza y cuerpo Cola P8 Pancreatitis necrotizante; Observesé la falta de realce pos administración de contraste e.v a nivel de la cabeza y cuerpo del páncreas (la densidad normal es la de la cola del pancreas).

74 Diapositiva 71 P8 Pipo, 06/07/2004

75 Pancreatits Crónica: Brotes inflamatorios recurrentes y prolongados producen una atrofia parenquimatosa progesiva y la proliferación del tejido fibroso. Son alteraciones morfológicas irreversibles con dolor y perdida definitiva de la función tanto exocrina como endocrina. Las calcificaciones y la dilatación del conducto pancreatico son los signos mas fidedignos de la enfermedad

76 1) Derrame pleural 5) Calcificaciones 2) Diabetes 6) Ascitis 3) Pseudoquiste pancreatico 7) Litiasis en el conducto panc 4) Dolor por fibrosis perineural 8) Mala absorción de las grasas

77 Carcinoma Pancreatico El adenocarcinoma de pancreas en un tumor que presenta elevada mortalidad, es mas frecuente en varones en la 7ma y 8va decadas de la vida; Cuando aparecen los sintomas la enfermedad generalmente se encuentra en estado avanzado; La sobrevida a los 5 años es solo del 3%. La Tomografia Computada desempeña un papel primordial en la estadificación preoperatoria ya que diferencia aquellos pacientescon tumores que no son resecables del 10 a 15% de pacientes con tumores potencialmete resecables Aumento de tamaño de la cabeza del páncreas a expensas de imagen hipodensa, heterogenea, asociada a dilatación del conducto pancreático.

78 Terminologia Habitual. Siempre comparamos la imagen que estamos describiendo con el órgano en el que asienta; Por ejemplo un nódulo hepático puede se mas claro, igual o mas oscuro que el parénquima hepático y la denominación de estas posibilidades varia de acuerdo con el método utilizado.

79 ECOGRAFIA Oeste En ecografia hablamos de ecogenicidad; Las imágenes pueden ser hipoecogenicas; isoecogenicas o hiperecogenicas 0

80 Tomografia Computada En tomografia hablamos de densidades; Las imágenes puden ser hipo,iso o hiperdensas. Una misma imagen Una misma imagen pude ser hipodensa y volverse hiperdensa luego de la administración de contraste endovenoso; son lesiones hipervascularizadas como por ejemplo el hemangioma

81 Resonancia Nuclear Magnetica En RMN hablamos de intensidades, asi las imágenes puden ser hipo,iso o hiperintensas. El liquido en secuencia T1 se hipointenso y en secuencia T2 se ve hiperintenso, por lo que un quiste hepatico pude ser hipo o hiperintenso de acuerdo a si se lo observa en T1 o T2.

82 Ecografia: Refuerzo acústico posterior: Es cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior y pasa a un medio sólido ecogenico. Es casi exclusiva de las imágenes quísticas en el seno de estructuras sólidas. Sombra acustica posterior: Se produce cuando el ultrasonido choca con una interfase muy ecogénica y no puede atravesarla no detectandose ninguna imagen por detrás de esta interfase tan ecogénica; Es característico de las litiasis biliares y renales y de las calcificaciones musculares