Perforación de sigma por impactación de cálculo biliar. Manejo del íleo biliar en urgencias.

Transcripción

1 Perforación de sigma por impactación de cálculo biliar. Manejo del íleo biliar en urgencias. Autores: LAVIANO MARTINEZ ESTEFANIA, SÁNCHEZ RUBIO MARIA, CERDÁN PASCUAL RAFAEL, CANTIN BLÁZQUEZ SONIA Centro de trabajo: HOSPITAL MIGUEL SERVET ZARAGOZA de contacto del autor principal: ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 89 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas y antecedentes personales de HTA, obesidad, nefrolitiasis y colelitiasis. HISTORIA CLÍNICA Acude a urgencias por segunda vez en 10 días por un cuadro de dolor abdominal generalizado acompañado de ausencia de emisión de gases y heces, así como náuseas y vómitos de 4 días de evolución. No refiere fiebre ni otra clínica. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente consciente, orientada, normocoloreada y normohidratada. Tensión arterial: 100/61. Frecuencia cardíaca: 87 lpm. Temperatura: 36.2ºC. Auscultación pulmonar y cardíaca: sin hallazgos de interés patológico. Exploración abdominal: presentaba un abdomen distendido y timpanizado, pero blando y depresible, doloroso a la palpación de manera difusa y con el peristaltismo muy disminuido. Tacto rectal: ampolla rectal vacía. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Analítica de sangre: leucocitos, 85.5% neutrófilos, Hb 12.6, Hto 37.6%, plaquetas, INR 1.34, act. Protrombina 69%, fibrinógeno derivado 8.1, ph7.34, bicarbonato 25, Cr 0.88, cloro 109, sodio 140, potasio Rx abdomen simple: Distensión de colon, con abundantes restos fecales Pág. 1 de 5

2 en marco cólico y escaso gas distal (Figura 1). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS Según la clínica de la paciente y las pruebas complementarias, se barajaron varios diagnósticos como impactación fecal, oclusión intestinal, íleo paralítico o neoplasia estenosante de colon. EVOLUCIÓN Con la sospecha de una oclusión intestinal se decidió el ingreso de la paciente en el servicio de Cirugía General con tratamiento conservador y sonda nasogástrica, además de completar el estudio con un TAC abdomino-pélvico para tratar de filiar la causa de la oclusión. El informe del TAC reveló que la paciente presentaba un íleo biliar, con una perforación vesicular a ángulo hepático del colon y una litiasis de 3-5 cm impactada en sigma distal que improntaba la vejiga (Figura 2). Dados los hallazgos del escáner y tras haber informado a la familia de la gravedad del cuadro, se decidió intervenir a la paciente de forma urgente. Se accedió por una laparotomía media suprainfraumbilical, encontrando una peritonitis aguda fecaloidea secundaria a una doble perforación de sigma causada por la impactación y el decúbito de dos cálculos facetados de 3 x 4 cm (Figura 3 y 4); y un gran plastrón inflamatorio que afectaba a vesícula biliar y ángulo hepático del colon. Se realizó una intervención de Hartmann con resección de colon descendente y sigma junto con cierre de muñón distal y colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda; además de lavado exhaustivo de la cavidad abdominal y colocación de drenaje tipo Blake, pasando la paciente posteriormente a la unidad de Reanimación. La paciente permaneció 48 horas en dicha unidad manteniéndose hemodinámicamente estable con apoyo inotrópico a dosis bajas y diuresis mantenida con apoyo de diuréticos, subiendo a planta tras buena evolución postoperatoria y constantes estabilizadas. El postoperatorio transcurrió de manera tórpida y la paciente falleció el quinto día postoperatorio, a causa de un infarto isquémico masivo de hemisferio cerebral izquierdo. DIAGNÓSTICO FINAL - ILEO BILIAR CON PERFORACIÓN DE SIGMA Y PERITONITIS FECALOIDEA Pág. 2 de 5

3 DISCUSIÓN El íleo biliar es una complicación poco frecuente de la colelitiasis que consiste en la obstrucción mecánica del tracto digestivo por uno o varios cálculos biliares. Fue descrita por primera vez en 1654 por Thomas Bartholino y es el factor etiológico de menos del 5% de las oclusiones intestinales 1. Es más frecuente en mujeres y en mayores de 65 años, por lo que presenta una mortalidad elevada (12-27%) dadas las comorbilidades cardíacas, pulmonares y metabólicas que asocian estos pacientes 1. El mecanismo fisiopatológico del íleo biliar es la formación de una fístula entre la vesícula biliar y el tracto digestivo tras un episodio de colecistitis, en el que la inflamación de la vesícula provoca la adhesión a estructuras adyacentes y los cálculos erosionan la pared hasta provocar la fístula 1. La fístula más frecuente es la colecistoduodenal (32,5-96.5%), dada su proximidad, seguida de la colecistogástrica (13,3%), colecistocólica (10,9%) y colecistoyeyunal (2,5%) 1. Una vez que el cálculo se ha introducido en el tubo digestivo, se desplaza hacia zonas distales y, dependiendo de su tamaño y de la localización de la fístula, puede ser expulsado con las heces o causar una oclusión intestinal 1. El cálculo Pág. 3 de 5 puede impactarse en cualquier parte del aparato digestivo, siendo el sitio más frecuente el íleon (60,5%), seguido del yeyuno (16,1%), el estómago (14,2%), el colon (4,1%) y el duodeno (3,5%) 2. La impactación de la piedra y la distensión proximal, pueden dar lugar a la isquemia de la mucosa y a la perforación del tracto digestivo. El cuadro clínico es inespecífico y suele iniciarse con un dolor agudo en hipocondrio derecho, que coincide con la formación de la fístula. Posteriormente, los síntomas son intermitentes, como náuseas, vómitos, dolor o distensión abdominal y dependen tanto de la migración del cálculo como de la existencia o no de oclusión. El diagnóstico del íleo biliar suele ser radiológico, mediante radiografía, ecografía o TAC y está basado principalmente en la tríada de Rigler: dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos, aerobilia y visualización de una masa radiopaca en una localización atípica que puede cambiar de localización si se repite el estudio. Esta tríada está presente en menos de la mitad de los pacientes, por lo que el diagnóstico mediante radiografía simple de abdomen tiene una sensibilidad muy baja (40-70%). El TAC con contraste es la prueba con mayor sensibilidad (93%) y especificidad (100%) en el diagnóstico del íleo biliar 3.

4 En cuanto al tratamiento del íleo biliar, si bien al principio era quirúrgico en todos los casos, las últimas publicaciones han demostrado que puede ser conservador en cálculos pequeños (<2cm) y siempre que la clínica del paciente lo permita, dado que estos cálculos pueden ser expulsados espontáneamente 3-4. El tratamiento quirúrgico incluye la extracción del cálculo, así como la reparación de la fístula y la colecistectomía. Puede ser realizado en una fase, realizando enterotomía, colecistectomía y reparación de la fístula en el mismo acto quirúrgico o en dos fases, realizando la enterotomía y extracción del cálculo únicamente y dejando para una segunda intervención la colecistectomía y la reparación de la fístula 3-4. Pese a que la intervención en un tiempo es la más completa, también es la más larga y la que más morbimortalidad presenta (17% vs 11%). Sin embargo, no hay consenso en cuanto a cual de los dos procedimientos es el mejor, por lo que se recomienda la cirugía en un tiempo para pacientes de bajo riesgo y la cirugía en dos tiempos para pacientes de alto riesgo con comorbilidades graves asociadas 4. Se debe tener en cuenta el íleo biliar, en el diagnóstico diferencial de las oclusiones intestinales sobretodo en pacientes con antecedentes de colelitiasis y colecistitis. Pág. 4 de 5 La clínica suele ser poco específica y está relacionada con la migración del cálculo y la dilatación proximal al mismo. El TAC con contraste es la prueba de imagen más sensible en la localización precisa del cálculo y de la fístula. El tratamiento será quirúrgico en la mayor parte de los casos y consistirá en la extracción del cálculo, colecistectomía y reparación de la fístula. El procedimiento, aunque no existe consenso al respecto, será elegido según la comorbilidad del paciente dejando la cirugía en un tiempo para los pacientes de menor riesgo. BIBLIOGRAFÍA 1. Xin-Zheng Dai, Guo-Qiang Li, Feng Zhang, Xue-Hao Wang, Chuan-Yong Zhang. Gallstone ileus: Case report and literatura review. World J Gastroenterol 2013 September 7; 19(33): Nuño-Guzmán CM, Marín-Contreras ME, Figueroa-Sánchez M, Corona J. Gallstone ileus, clinical presentation, diagnostic and treatment approach. World J Gastrointest Surg 2016 January 27; 8(1): Artioli G, Muri M, Practico FE et al. Gallstone ileus: literatura review. Acta Biomed 2016; Vol. 87, Supplement 3: Raikumar R, Williams JG. The operative management of gallstone

5 ileus. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92: IMÁGENES Fig1.- Radiografía de abdomen simple: Imagen de contorno radiopaco en pelvis. Fig2.- TAC abdomino-pélvico: Perforación de sigma por impactación de cálculo biliar. Fig3.-Imagen intraoperatoria: Perforación de sigma con cálculo insinuado Fig4.- Pieza quirúrgica: Sigma perforado y cálculo biliar. Pág. 5 de 5