LAS IMÁGENES NO SON SIEMPRE LO QUE PARECEN.

Transcripción

1 Título: Autores: LAS IMÁGENES NO SON SIEMPRE LO QUE PARECEN Hernández Garcia,A. Residente Oncologia Médica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 2. -Cabistany Esqué, AC. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. de contacto: akiss01@hotmail.com Antecedentes personales: Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No hábitos tóxicos. Historia clínica: Paciente varón, de 35 años, de nacionalidad española que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal intenso de inicio súbito, carácter cólico, localizado difusamente pero con cierta focalidad en hemiabdomen inferior, de cuatro horas de evolución. No se relaciona con los movimientos, ni con la ingesta. Se acompaña de vómitos alimenticiobiliosos, sin que alivien el dolor; y una deposición diarreica, acuosa, sin sangre, ni productos patológicos No refiere transgresión dietética ni contactos con clínica similar No fiebre, ni sensación distérmica Exploración física: Tensión arterial: 124/81, frecuencia cardíaca:76 x, Saturación basal de Oxigeno: 98%. Temperatura: 36ºC. Consciente, orientado, perceptivo y receptivo, normohidratado, normocoloreado en piel y mucosas, afectación importante del estado general. Glasgow de 15.

2 Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos a 72 lpm, no soplos, ni extratonos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos pulmonares. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda de forma difusa con defensa muscular voluntaria a la palpación de hemiabdomen inferior. No se palpan masas, ni visceromegalias. No signos de irritación peritoneal. No timpánico. No soplos. Peristaltismo conservado. Signos de Blumberg y Murphy negativos. Puñopercusión renal negativa en ambos lados. Pruebas complementarias: -ECG: ritmo sinusal a 72 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización. -ANALÍTICA SANGUÍNEA: leucocitos 11800, con 88.1% neutrófilos. Hb 15.2 g/dl, Hto 46.2%, VCM fl. Plaquetas Coagulación: normal. Fibrinógeno derivado: normal. Bioquímica general: glucosa 131 mg/dl, urea 32 mg/dl, creatinina 0.93 mg/dl, Na+ 139 meq/l, K+ 4.3 meq/l. Amilasemia: rango normalidad. -TIRA REACTIVA DE ORINA: sin alteraciones patológicas. -RX TORAX: Índice cardiotorácico y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. No alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. -RX ABDOMEN: Neumatización con leve distensión de asas centroabdominales de delgado, con presencia de niveles hidroaéreos. Conclusión: Posible cuadro suboclusivo de delgado. ( IMAGEN 1) -ECO ABDOMINAL: Cuadro suboclusivo con asas de intestino delgado paréticas y levemente distendidas. Presencia de líquido libre en ambas fosas íliacas. -TAC ABDOMINAL: Presencia moderada de líquido libre perihepático interasas y en pelvis menor. Distensión de asas de intestino delgado con abundante contenido líquido que forma niveles hidroáreos, apreciándose edema parietal en colon derecho y transverso, siendo el colón descendente y el sigma de características normales. Hígado,

3 Vía biliar, páncreas, bazo, suprarrenales, ambos riñones con sus vías excretoras y aorta abdominal sin hallazgos reseñables. Conclusión: colitis segmentaria que afecta polo cecal, colón ascendente y transverso, que, si bien no puede descartarse posibilidad de EII ( enfermedad intestinal), conviene considerar la posibilidad de colitis eosinofílica ( IMAGEN 2 y 3) Diagnóstico diferencial en Urgencias: - COLITIS ULCEROSA - ENFERMEDAD DE CROHN - COLITIS EOSINOFILICA - LINFADENITIS MESENTÉRICA - GASTROENTERITIS AGUDA - APENDICITIS - ANISAKIS Evolución: Durante su estancia en Urgencias el paciente recibió tratamiento analgésico, antiemético y con terapia inihibidora de la bomba de protones. Tras permanecer en observación durante 24 horas, fue valorado por el Servicio de Cirugía, siendo la exploración física del abdomen compatible con la normalidad. A pesar de la mejoría clínica, dados los hallazgos radiológicos a su llegada a Urgencias, solicitaron radiografía de abdomen con gastrografin, donde se observaba persistencia de algún asa de delgado discretamente distendida, pero con paso de gastrografin a todo el marco cólico y ampolla rectal, por lo que se descarto un cuadro obstructivo.

4 A las 48 horas de la llegada a Urgencias, el paciente ingreso en Servicio de Digestivo para completar el estudio, solicitándose: - Control analítico posterior: leucocitos se habían normalizado, siendo el resto de la analítica normal - Coprocultivos (x3): negativos - Parásitos en heces: negativos - Norovirus: negativos - Colonoscopia: Exploración completa de íleon terminal y colón sin alteraciones patológicas. Se toman biopsias de colón derecho. - Biopsias de colón derecho: sin alteraciones patológicas. -Anisakis: negativo Durante el ingreso hospitalario, el paciente permaneció clínicamente asintomático (sin vómitos, ni deposiciones diarreicas, ni dolor abdominal) y hemodinamicamente estable. Fue dado de alta sin precisar tratamiento domiciliario Diagnóstico final: GASTROENTERITIS AGUDA Discusión: La gastroenteritis aguda, es un cuadro bastante inespecífico, secundario a una inflamación y/o disfunción del intestino, producida por un germen y/ o sus toxinas. Se conocen tres mecanismos de producción: por enterotoxinas, citotoxinas y penetración siendo el primero el más frecuente. El cuadro clínico cursa con un período de incubación corto, en general de pocas horas y se presenta con diarreas, vómitos y dolor abdominal (los vómitos pueden o no estar presentes). Generalmente no hay fiebre ni tenesmo rectal. Se suele autolimitar en un par de días. Si es muy intensa puede complicarse con deshidratación y diselectrolinemia. La analítica es inespecífica, a veces destaca hemoconcentración, incremento de la urea, hipernatremia, hipopotasemia y acidosis metabólica. El

5 diagnóstico generalmente es clínico; pero en ciertas ocasiones si la clínica es sugestiva de el agente causal es invasivo ( fiebre, tenesmo rectal, dolor abdominal persistente, sangre macroscópica o microscópica, presencia de PMN en heces o duración de más de 48 horas) así como ciertas situaciones ( viaje reciente, posible toxiinfección alimentaria, brote gastroenteritis en otros comensales, deshidratación o pérdida de peso, ingesta previa de antibióticos, homosexualidad y sida) es preciso tomar coprocultivos. Lo más importante del tratamiento es la reposición de líquidos, tenido que dar antibioterapia en caso de disenteria y fiebre entérica 1-4. Respecto a los diagnósticos diferenciales planteados en el TAC abdominal conviene hacer una breve reseña a las enfermedades inflamatorias, que incluyen la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Siendo la primera según series epidimiológicas más frecuente con incidencia de 5-18 casos frente a 1-10 casos por cada habitantes año. La naturaleza de la enfermedad parece tener base genética e inmunológica. Mientras que la colitis ulceroso afecta a recto y/o colón, y el cuadro clínico se manifiesta por presencia de heces mezclada con sangre, moco y a veces pus, con tenesmo rectal o dolor abdominal que suele ceder al defecar. La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier tramo del aparato digestivo, aunque generalmente afecta al intestino delgado y se presenta en forma de diarreas de 6-8 deposiciones diarias, pastosas o semilíquidas. El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio, radiología, endoscopia y otras exploraciones, como ecografía Y TAC, destinados a diferenciar ambas entidades. El objetivo primordial del tratamiento es conseguir la remisión de los brotes y evitar las recidivas, para ello se usan corticoides, aminosalicilatos, anticuerpos monoclonales y a veces si complicaciones incluso es necesaria la cirugía 2,5. Otra patología que teníamos que descartar el la colitis eosinofílica. Es una enfermedad poco frecuente que se distingue por diarrea, dolor abdominal y sangrado del tubo digestivo. Su causa es desconocida. El diagnóstico requiere biopsia intestinal con más de 20 eosinófilos por campo. Se puede relacionar con Ig E sérica elevada, hipersensibilidad a leche humana y, con menor frecuencia, a otros alimentos. Se observó un depósito extracelular de mediadores del eosinófilo en el intestino

6 de estos pacientes, los cuales pueden relacionarse con el grado de infiltración eosinofílica y gravedad de la enfermedad. No existe un tratamiento establecido 2,6. Como conclusión de este caso queremos destacar la importancia que sigue teniendo en estos días de grandes adelantos tecnológicos, la anamnesis y la historia clínica, pues aunque los hallazgos en las pruebas complementarias nos obligaron a descartar distintas patologías digestivas, finalmente se confirmó el diagnóstico que sospechábamos desde un principio con la clínica y exploración del paciente, el tratarse de una simple gastroenteritis aguda. Bibliografía: 1- Burgos J, Jiménez L, Montero FJ, Berlango A y Arévalo E. Dolor abdominal agudo. En Jiménez L, Montero FJ, directores. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª ed. Madrid: Elsevier; p Loscos A. Dolor abdominal agudo. En Andreu JC, editor. Algoritmos de medicina de urgencias: Diagramas de flujo a aplicar en situaciones de urgencia. 2ªed. Madrid: Abbott Laboratorios; p Rozman C. Enfermedad inflamatoria del intestino. En Rozman C, editor. Compendio de Medicina Interna. 3ªed. Madrid: Elsevier; p Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL. En Kasper D, director. Enfermedades inflamatorias intestinales. 16 ª ed. Madrid: Interamericana; p Barreales M, Masedo A. Enfermedad inflamatoria intestinal. En Carcavilla AB, Castelbón FJ, Garcia JI, Gracia V, Ibero C, Lalueza A, Llenas J, Torres J, Yebra M, editores. Manual de diagnóstico y terapeútica médica. Hospital Universitario 12 de octubre. 6ªed. Madrid: MSD; p

7 6. Rosas MA, Moncayo CV, Garcia E, Valencia P, Sienra JJ, Del Río B. Colitis eosinófilica: comunicación de dos casos con tratamiento no convencional. Revista Alergias Mexicana 2004; 51 (6):