UNIDAD FUNCIONAL DE DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CORONARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ?

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1 UNIDAD FUNCIONAL DE DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CORONARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ? 1 de Diciembre Urgencias CHUB de 2015 Rosario Peinado Clemens

2 PROBLEMA Dolor torácico : Representa entre el 5% y 20% de los MC en urgencias de un hospital general. En el 50% de los casos este dolor se orienta como SCA. En menos de la mitad de este 50% se confirma tal diagnóstico durante el ingreso. Muchos de los ingresos hospitalarios por dolor torácico podrían evitarse. 2% a 10% de los que son dados de alta sí tienen un SCA. En este contexto la mortalidad se duplica. M.A. Castellano Ortegaa, R.J. Romero de Castilla b, C. Rus Mansillac, G.A. Cortez Quirogac, A.J. Bayona Gómeza y M.C. Duran Torralba Mejora de calidad asistencial a los pacientes de la unidad de dolor torácico de un hospital comarcal Rev Calid Asist.2011;26(4):

3 METAS EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO Reducir retraso prehospitalario de los pacientes con dolor torácico. Reducir el retraso en la atención hospitalaria para identificar y tratar a pacientes con SCA. Prevenir altas hospitalarias de pacientes con SCA inapropiadas. Reducir la tasa de hospitalizaciones innecesarias de pacientes que no presentan SCA. Reducir los costes médicos para el estudio de los pacientes con dolor torácico. as CHUB. Dicie embre 2015 Se esión clínica Se ervicio Urgenci *** Hª clínica, ECG, biomarcadores Troponina*** Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 9, 2001;

4 TROPONINAS Las Troponinas cardiacas desempeñan un papel central para establecer el diagnóstico y estratificar el riesgo y permiten diferenciar entre IAMSEST y angina inestable (1). Sensibilidad Aumenta en lesiones no isquémicas del miocito (1) En pacientes con dolor torácico y con probabilidad baja o intermedia de SCA, la determinación de la TnT us al ingreso presenta una sensibilidad del 62%, una especificidad del 89% y un valor predictivo negativo del 96% para el SCA (2). ias CHUB. Dicie embre 2015 Se sión clínica Se ervicio Urgenci. (1)Guia de practica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST [Internet]. [cited 2015 Nov 15]. Available from: (2)Giannitsis E, Becker M, Kurz K, Hess G, Zdunek D, Katus HA. (2)Giannitsis E, Becker M, Kurz K, Hess G, Zdunek D, Katus HA. High sensitivity cardiac troponin T for early prediction of evolving non ST segment elevation myocardial infarction in patients with suspected acute coronary syndrome and negative troponin results on admission. Clin Chem. 2010;56:

5 TROPONINAS Riesgo cero? Risk stratification of patients with acute chest pain and normal troponin concentrations Hospital de tercer nivel. Enero 2001 Junio pacientes con dolor torácico típico. ECG sin alteraciones y Troponinas normales (2,8 y 12 horas del dolor) 46% prueba temprana de detección de isquemia (<24 h) Seguimiento a los 6 meses Se detectaron 29 eventos mayores: IAM y muerte (4,8%) NINGUN evento en pacientes con test de detección de isquemia temprano negativo. **** Un resultado negativo de Troponina no asegura un buen pronóstico en todos los pacientes con dolor torácico.**** Risk stratification of patients with acute chest pain and normal troponin concentrations.sanchis J, Bodí V, Llácer A, Núñez J, Consuegra L,. p p p,,,, g, Heart [Internet] Aug 18;91(8): Quo vadis, troponina? Alquézar Arbé A, Ordóñez Llanos J. Rev Española Cardiol [Internet]. Elsevier; 2015 Jun 1 [cited 2015 Nov 18];68(6): Available from: Bosch MJ, et alvadis troponina/articulo/ /

6 TEST TEMPRANO DE ESFUERZO Immediate exercise testing to evaluate low risk patients presenting to the emergency department with chest pain. Pacientes en el Servicio de Urgencias con dolor torácico de bajo riesgo. Test de esfuerzo temprano y seguimiento a los 30 dias. 1,0001 pacientes(520 hombres, 480 mujeres. Rango de edad dd31 a 82 años) Resultado positivo 13%, negativo 64% y no diagnóstico23% No efectos adversos durante la prueba. Seguimiento: Resultado negativo: 1 IAM no Q Resultado positivo: 4 IAM no Q y 12 revascularizaciones. Test no diagnóstico: 7 revascularizaciones.. Immediate exercise testing to evaluate low risk patients presenting to the emergency department with chest pain. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD J Am Coll Cardiol 2002 Jul 17;40(2):251 6

7 TEST TEMPRANO DE ESFUERZO Safety and Utility of Exercise Testing in Emergency Room Chest Pain Centers : An Advisory From the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Objetivo: Resumir e interpretar t la evidencia i con respecto a la seguridad d y la utilidad d de la prueba de esfuerzo en la evaluación de pacientes con dolor torácico que se presentan en el servicio de urgencias. Protocolo que incluye una evaluación clínica y seriación a las 8 y 12 h de ECG y Troponina I. Si bajo riesgo >>>>>>> Test de esfuerzo temprano. Ningún paciente de lasseriesseries con test negativo tuvo un evento negativo durante el seguimiento Alto valor predictivo negativo ( 98%) ****Seguro en pacientes cuando han sido identificados como de baja probabilidad de cardiopatía isquémica**** Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, Fleg JL, Limacher MC, Pina IL, et al. Safety and Utility of Exercise Testing in Emergency Room Chest Pain Centers : AnAd Advisory From the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation [Internet] Sep 19 [cited 2015 Nov 18];102(12): Available from:

8 TEST TEMPRANO DE ESFUERZO Emergency department patient compliance with follow up for outpatient exercise stress testing: a randomized controlled trial 231 pacientesde bajo riesgo con alta temprana del Servicio de Urgencias fueron divididos en dos grupos randomizados. o 120: Test rápido (En las primeras 72 h) o 121: Test citado en los 30 días siguientes al alta. Seguimiento telefónico a los 30 días 60% del segundo grupo sentían que no estaban en riesgo y no realizaron la prueba. as CHUB. Dicie embre 2015 Se esión clínica Se ervicio Urgenci **** Aconsejan un cambio a una estrategia de prueba de esfuerzo temprano para ayudar a la identificación de los pacientes con enfermedad coronaria**** Richards D, Meshkat N, Chu J, Eva K, Worster A. Emergency department patient compliance with follow up for outpatient exercise stress testing: a randomized controlled trial. CJEM [Internet] Nov [cited 2015 Nov 18];9(6): Available from:

9 UFDT Objetivos fundamentales: Detección temprana y efectiva del Síndrome Coronario Agudo reduciendo las altas inapropiadas. Identificación rápida y eficiente de los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados de forma ambulatoria»» Reducir hospitalizaciones innecesarias»» Reducción de costes. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos Julián Bayón Fernández, Eduardo Alegría Ezquerra, Xavier Bosch Genover, Adolfo Cabadés O Callaghan, Ignacio Iglesias Gárriz, José Julio Jiménez Nácher, Félix Malpartida de Torres y Ginés Sanz Romero, en nombre del Grupo de Trabajo ad hoc de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2002;55(2):143 54

10 UFDT Objetivos fundamentales: Detección temprana y efectiva del Síndrome Coronario Agudo reduciendo las altas inapropiadas. Identificación rápida y eficiente de los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados de forma ambulatoria»» Reducir hospitalizaciones innecesarias»» Reducción de costes. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos Julián Bayón Fernández, Eduardo Alegría Ezquerra, Xavier Bosch Genover, Adolfo Cabadés O Callaghan, Ignacio Iglesias Gárriz, José Julio Jiménez Nácher, Félix Malpartida de Torres y Ginés Sanz Romero, en nombre del Grupo de Trabajo ad hoc de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2002;55(2):143 54

11 UFDT Mejorar la coordinación entre los servicios de Urgencias y de Cardiología reduciendo los tiempos de atención, disminuyendo los ingresos innecesarios y evitar las altas improcedentes. Hacer un uso más adecuado de recursos evitando la realización de pruebas innecesarias y por tanto disminuyendo costes. Aportar a los profesionales herramientas adecuadas para el ejercicio de su trabajo y por tanto dándoles cobertura legal en caso de conflicto. Mejorar la capacidad de autoevaluación y de evaluación externa mediante el uso de indicadores de actividad. Mejorar la percepción del cliente/paciente de la atención prestada.

12 UBICACIÓN Y RECURSOS MATERIALES ASIGNADOS 2 3 Camas en Observación equipadas con: Pulsioximetría y monitorización ECG continua con detección y alarma de arritmias. Monitorización i ió de la presión arterial ilincruenta. Carro de paradas con desfibrilador manual y material y medicación ió para realizar RCP avanzada. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 9, 2001;

13 RECURSOS HUMANOS Facultativo ti adjunto de Observación del dlservicio i de Urgencias (teléfono buscapersonas *****) Enfermero específico del área de observación. Personal auxiliar (Auxiliar de enfermería y celador) de la propia área de observación. Cardiólogo específico para este área que será el de guardia del hospital l( (teléfono buscapersonas las 24 h del día: *****)

14 CRITERIOS DE INGRESO EN LA UFDT Enfermos con clínica dudosa d o compatible con síndrome coronario agudo (SCA) de riesgo bajo o intermedio con ECG normal o no concluyente en los que la realización de pruebas complementarias ayudarán a confirmar o no el diagnóstico de enfermedad coronaria. Enfermos con enfermedad coronaria que presenten un episodio agudo pero de riesgo bajo o intermedio que se beneficiarán de un periodo de observación hospitalario.

15 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EN UFDT Dolor torácico no sugestivo de origen isquémico. SCACEST. SCASEST de moderado alto riesgo. Dolor de características anginosas secundario a otros procesos.

16 CIRCUITO DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS Todo paciente que acude a Urgencias por cuadro de dolor torácico no traumático será recibido en la CONSULTA DE TRIAGE donde se le realizará una primera anamnesis por parte del personal de la consulta y se la hará toma de constantes y un ECG de 12 derivaciones en un plazo inferior a 10 minutos.

17 CIRCUITO DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS Pacientes con dolor precordial prolongado y elevación y/o descenso del segmento ST, inestabilidad hemodinámica o alteraciones de la onda T sugestivas de isquemia miocárdica, pasarán directamente a la sala de paradas y se establecerá el protocolo específico y derivación a Unidad Coronaria, Unidad de Cuidados Intensivos o planta convencional de Cardiología según proceda. Pacientes en los que la clínica y el ECG permiten descartar el origen isquémico del cuadro, pasarán a ser atendidos en los boxes de consultas. Pacientes con clínica dudosa o compatible con SCA pero con ECG normal o no diagnóstico, tengan antecedentes o no de enfermedad coronaria serán subsidiarios de inclusión en la UFDT. Pasarán a boxes de consultas.

18 UFDT: BOX CONSULTA Historia i clínica y exploración completa lt Vía periférica para la extracción de muestras para Hemograma, Bioquímica con funciónrenal renal, iones y marcadores de daño miocárdico (Creatinfosfoquinasa y su fracción CK MB y Troponina I) y Coagulación. A todos los pacientes se les dará una dosis de 300 mg de Acido Acetil Salicílico. En caso de alergia, Tienopiridina (Clopidogrel) o Trifusal. Rx de tórax. Paso a observación.

19 UFDT: OBSERVACIÓN Monitorización. i ió Estratificación riesgo trombótico según la escala HEART y riesgo hemorrágico según la escala de CRUSADE. Resultados de la primera determinación de marcadores cardiacos preferiblemente en los primeros 60 minutos de estancia en la unidad.

20 ESCALA HEART 910 pacientes con dolor torácico en Urgencias se les aplicó HEART SCORE. 303: Heart Score 0 3 >>>3 casos con eventos mayores (0.99%) 413: HS 4 6> >>>>>>>> 48 casos con eventos mayores (11,6%) 194: HS 7 10 >>>>>>>>>>>>>164 con eventos mayores (65.2%) HEART score ayuda en la toma de decisiones de diagnóstico y terapéuticos precisos sin el uso de procedimientos invasivos. Es un predictor de fácil utilización, rápido y fiable en pacientes con dolor torácico. Six AJ, Backus BE and JC Kelder. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J 2008; 16: ; Backus BE, Six AJ, Kelder JC, Mast TP, van den Akker F, Mast EG, et al. Chest pain in the emergency room: a multicenter validation of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol [Internet] Sep [cited 2015 Nov 18];9(3): Available from: ias CHUB. Dicie embre 2015 Se sión clínica Se ervicio Urgenci

21 HEART SCORE: Escala de riesgo para enfermos con dolor torácico en Urgencias HISTORIA CLÍNICA ECG EDAD Altamente sospechosa..2 Moderadamente sospechosa.1 Poco sospechosa...0 Depresión significativa del segmento ST.2 Alteraciones inespecíficas de la repolarización..1 Normal.0 65 años TROPONINA >2 x límite normal 2 1 2límite normal... 1 límite normal...0 RIESGO PUNTUACIÓN HEART SCORE Bajo 0 3 (VALORAR ALTA) Intermedio..4 6 (VALORAR OBSERVACIÓN) Alto 7 10 (VALORAR INGRESO) FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 3 factores o historia de enfermedad arterosclerótica 2 1 o 2 factores de riesgo 1 Ningún factor de riesgo.0

22 ESCALA DE GRACE DE VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBÓTICO EDAD < >70 91 FRECUENCIA CARDIACA < > PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (mm Hg) H) < > CREATININA (mg/dl) 0 0,39 2 0,4 0,79 5 0,8 1, ,2 1, ,6 1, , KILLIP Clase I..0 Clase II 21 Clase III..43 Clase IV..64 OTROS FACTORES DE RIESGO Paro cardiaco al ingreso..43 Biomarcadores elevados.15 Supradesnivel del ST 30 CATEGORÍA DE RIESGO PUNTUACIÓN DE GRACE % MUERTE INTRAHOSPITALARIA BAJO 108 <1 INTERMEDIO ALTO >140 >3

23 ESCALA DE CRUSADE VALORACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO HEMATOCRITO BASAL (%) < , , , ACLARAMIENTO DE CREATININA (ML/MIN) > FRECUENCIA CARDIACA ( lpm) SEXO Varón.0 Mujer.8 SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA No.0 Sí 7 ENFERMEDAD VASCULAR PREVIA NO 0 Sí 6 DIABETES MELLITUS No..0 Sí 6 PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (mm/hg) > RIESGO ELEVADO DE HEMORRAGIA SI PUNTUACIÓN >50

24 UFDT: OBSERVACIÓN Si los primeros marcadores son negativos, se harán determinaciones de Troponina y ECG a las 6 y, si ét éstas son también negativas, otra a las 12 h del ingreso del paciente. En caso de que se produzca una alteración en el estado clínico del paciente, en los ECGs o en las determinaciones analíticas, se avisará al cardiólogo de guardia que evaluará y procederá al ingreso en su unidad si lo precisara.

25 UFDT: DETECCIÓN TEMPRANADEISQUEMIA Pacientes estables tbl con seriación ió ECG y de lb laboratorio negativas»»» Prueba de detección tempana de isquemia. Esta se realizará si es posible en las primeras 24 horas (cuando el ingreso se produzca en un día festivo, se realizará en el primer díalaborable disponible). Se comunicará en horario de 8 a 22 h mediante mensajería instantánea con las iniciales y edad del paciente, junto con una foto del último ECG si se cree conveniente, dirigida al Coordinador de Cardiología de la UDT quién contestará por la misma vía el día y la hora de realización de la prueba.

26 UFDT: DETECCIÓN TEMPRANADEISQUEMIA PRUEBA POSITIVA: Cardiología decide el destino del dl paciente. PRUEBA NO CONCLUYENTE O NO REALIZADA: Cardiología decide otros estudios o no. PRUEBA NEGATIVA: Urgencias decide el destino del paciente (alta a domicilio, consultas externas o ingreso en otra unidad). Después del FIN DE SEMANA, dará el alta Cardiología.

27 FASES DE IMPLANTACIÓN En un plazo de no más de tres meses: Reunión con el Equipo de Urgencias y Cardiología. Una vez consensuada con la Dirección del Hospital la creación de la Unidad, se hará una reunión informativa con el personal facultativo de los Servicios de Urgencias y Cardiología el que se explicarán las bases de la Unidad.

28 FASES DE IMPLANTACIÓN Fase de información y formación al personal sanitario no facultativo del servicio, sobre todo haciendo hincapié en el personal que atenderá al enfermo a su llegada a Urgencias. Fase de información y formación al personal médico interno residente que hace guardias en el servicio de urgencias.

29 FASES DE IMPLANTACIÓN Fase de implementación: ió Fase previa de implantación ió de un mes de duración tras el cual se llevará a cabo una última fase. Fase de control de calidad y propuestas de mejora. En ella se hará una primera reunión de evaluación con los datos obtenidos entrelos responsables de ambas unidades de Urgencias y Cardiología, un responsable de la Unidad de calidad del hospital y dos miembros de cada unidad con el fin de analizar los indicadores de calidad y hacer unas primeras propuestas de mejora.

30 Qué aportan las Unidades de Dolor Torácico? Mejoran la coordinación entre los servicios de Urgencias y de Cardiología: Reduciendo los tiempos de atención. Disminuyendo los ingresos innecesarios. Evitando las altas improcedentes. Hacen un uso más adecuado de recursos evitando la realización de pruebas innecesarias i y por tanto disminuyendo i d costes. Aportan a los profesionales herramientas adecuadas para el ejercicio de su trabajo y por tanto dándoles cobertura legal en caso de conflicto. Mejoran la capacidad de autoevaluación y de evaluación externa mediante el uso de indicadores de actividad. Mejoran la percepción del cliente de la atención prestada. MA C t ll Ot RJ R d C till b C R M ill GA C t Q i AJ B Gó MC D T lb M.A. Castellano Ortegaa, R.J. Romero de Castilla b, C. Rus Mansillac, G.A. Cortez Quirogac, A.J. Bayona Gómeza y M.C. Duran Torralba Mejora de calidad asistencial a los pacientes de la unidad de dolor torácico de un hospital comarcal Rev Calid Asist.2011;26(4):

31 UNIDAD FUNCIONAL DE DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CORONARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ Es posible? 1 de Diciembre de 2015

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