UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E. No. 14

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E. No. 14 DEXMEDETOMIDINA MAS MIDAZOLAM Vs DEXMEDETOMIDINA MAS PROPOFOL EN LOS CAMBIOS DEL ESTADO DE SEDACION EN PACIENTES SOMETIDOS A COLONOSCOPIA. TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN ANESTESIÓLOGIA PRESENTA DRA. THANIA YVETT SOLARES SAN GERMAN. ASESOR DR. CIRILO ROSAS ESPINOZA DR. FELIPE VELAZQUEZ GONZALEZ. DR. ANTONIO PEREALTA. H. Veracruz, Ver. Febrero 2013 VERACRUZ, VER. 2012

2 INDICE RESUMEN.3 INTRODUCCION...4 ANTECEDENTES CIENTIFICOS....7 MATERIAL Y METODOS.12 RESULTADOS...14 TABLAS Y GRAFICAS.15 DISCUSION...20 CONCLUSIONES.. 24 ANEXOS BIBLIOGRAFIA...30 AGRADECIMIENTOS...33

3 RESUMEN TITULO: Dexmedetomidina mas midazolam vs dexmedetomidina mas propofol en los cambios del estado de sedación en pacientes sometidos a colonoscopia. OBJETIVO: Determinar si la administración de dexmedetomidina mas midazolam es mejor que la dexmedetomidina mas propofol para provocar sedación y una pronta recuperación en pacientes sometidos a estudios endoscópicos y colonoscópicos. TIPO DE ESTUDIO: Transversa, prospectivo y experimental. MATERIAL Y METODOS: Participaron 80 pacientes adultos, con edad de 50 a 80 años, a los cuales se les aplico dexmedetomidina mas midazolam vs dexmedetomidina mas propofol para producir sedación en los procedimiento colonoscópicos. Se aplicó la Escala de Sedación Ramsay. RESULTADOS. Mediante el análisis estadístico descriptivo, t de Student efectuado en paquete estadístico SPSS versión 19, obtuvimos. El 39% fueron masculinos y el 41% fueron femeninos, la edad promedio en el grupo 1 fue de 61.9 ± 9.8 años y en el grupo 2 la edad promedio fue de 62.6 ± 9.5 años. P>0.05. para el peso y talla no hubo una diferencia estadísticamente significativa. P<0.05. CONCLUSIONES: El estado de sedación en los pacientes fue mayor en el grupo 1 promedio de 5.0 ± 1.03 y en el grupo 2 un promedio de 3.1 ± 1.3. p>0.05. PALABRAS CLAVE: Sedación, Ramsay, evaluación preoperatoria, procedimiento ambulatorio.

4 INTRODUCCIÓN La sedación es un procedimiento que se ha vuelto muy común en nuestro medio, utilizado en procedimientos fuera del quirófano sin embargo, los riesgos implícitos en la aplicación de esta técnica anestésica debe ser con las condiciones de soporte y monitoreo necesarias para un adecuado transcurrir, o en caso de una eventualidad.(1) El termino sedación deriva del latín sedatus, que significa "tranquilo o sosegado" y en la actualidad se emplea para referirse a un estado farmacológico caracterizado por ansiolísis, amnesia, sedación e hipnosis, producida por la administración de benzodiacepinas, para complementar las técnicas de anestesia regional o local o simplemente tolerar procedimientos como colonoscopias y endoscopias, la intubación traqueal y la ventilación mecánica, con la intención de proporcionar un equilibrio entre la comodidad y la seguridad del paciente, con los mínimos cambios hemodinámicos. Existen otras definiciones de la sedación como la utilizada por la American Dental Society of Anesthesiology que la define "sedación consciente" como "un nivel de conciencia levemente deprimido que mantiene la capacidad del paciente para conservar una vía aérea permeable y responder en forma apropiada a la estimulación física e instrucciones verbales". Diferenciándola de la "sedación profunda o inconsciente" definida como "un estado controlado de inconsciencia, acompañado de pérdida parcial de reflejos protectores de la vía aérea, incluyendo la incapacidad para responder con un propósito a instrucciones verbales, producido por métodos farmacológicos, solos o combinados". La sedación consciente debe permitir al paciente permanecer tranquilo y despierto durante el procedimiento o que pueda despertarse y ser capaz de comunicarse y seguir ordenes sencillas (paciente cooperador). Por lo general la sedación consciente debe acompañarse de un periodo de recuperación rápido y paulatino con una incidencia baja de efectos colaterales, para que la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos sea corta permitiendo al paciente ser dado alta a su domicilio de una manera segura para el mismo. (2)

5 Con el desarrollo de la monitorización no invasiva y de nuevos fármacos, de corta duración se han adaptado las técnicas de la sedación consciente por los anestesiólogos y otros especialistas, para su aplicación en la práctica médica cotidiana. (3) Con el desarrollo de las nuevas tecnologías en la medicina, como los estudios radiológicos, endoscópicos y colonoscópicos, a permitido la utilización de nuevas técnicas de sedación, las cuales han hecho posible que el medico anestesiólogo las implemente con la utilización de diferentes medicamentos como la dexmedetomidina entre otros, favoreciendo su utilización. (4) En nuestro país es común que los procedimientos endoscópicos diagnósticos sean realizados con anestésicos tópicos únicamente. Sin embargo en la práctica diaria encontramos un creciente número de pacientes que solicitan que estos procedimientos les sean realizados con sedación y desde nuestra perspectiva personal vemos cómo el uso de sedación/analgesia aumenta la aceptabilidad de estos estudios diagnósticos. Tradicionalmente la administración de una benzodiacepina sola o combinada con un opioide ha sido el patrón de práctica más usado en las salas de endoscopia en el mundo. El advenimiento de un nuevo medicamento (propofol) ha despertado un inusitado interés que vemos reflejado en el gran número de publicaciones recientes acerca de su uso en salas de endoscopia (editoriales, debate, guías de utilización, series de caso, trabajos aleatorizados); al mismo tiempo su utilización se ha convertido en motivo de controversia en la comunidad médica mundial. (5) Existen múltiples factores que influencian la respuesta a una droga, como las características físico-químicas del fármaco, la dosis empleada, la edad, las condiciones generales del paciente (estado nutricional), las enfermedades coexistentes (cardiovasculares, pulmonares, endocrino-metabólicas, degenerativas, daño hepático y renal entre otras) La variabilidad "fisiológica" interindividual tanto farmacocinética como farmacodinámica, la interacción con otros fármacos previos, polimorfismo genético, diferencias étnicas y la coexistencia del mismo procedimiento

6 anestésico-quirúrgico que se acompañan de una respuesta metabólica, una respuesta inflamatoria sistémica, recambio brusco de volumen e hipotermia entre otras. Para elegir los fármacos y la técnica de sedación adecuada, deben considerarse varios factores como la edad del paciente, las patologías de base, el lugar, tipo y duración de los procedimientos a realizar (estímulos nociceptivos, instrumentación de La vía aérea, ventilación mecánica, etc.) la incidencia de efectos colaterales, el tiempo de recuperación y los costos ya que ninguna de las técnicas está libre de riesgos. Es decir, el procedimiento de sedación debe ser individualizado e integral, tomando en cuenta la preferencia del paciente si sus condiciones lo permiten y los criterios de los médicos tratantes. Cuando se combinan los fármacos se puede alcanzar la sedación consciente, pero no debemos de olvidar los efectos sinérgicos, que en última instancia pueden ocasionar una supresión de los reflejos protectores de la vía aérea, obstrucción e hipoxia por depresión respiratoria, que puede verse agravada en coexistencia de depresión cardiovascular y que requieren de un manejo rápido y eficaz. Las técnicas y fármacos debe incluir un margen de segundad para hacer poco probable la pérdida de la conciencia no intencionada. Se han desarrollado puntuaciones de sedación para medir cualitativa y cuantitativamente el grado de sedación. (2) No existe un fármaco ideal que cumpla con todas las expectativas de la sedación consciente y éste libre de efectos colaterales. Determinar si la administración de dexmedetomidina mas midazolam es mejor que la dexmedetomidina mas propofol para provocar sedación y una pronta recuperación en pacientes sometidos a estudios endoscópicos y colonoscópicos.

7 ANTECEDENTES CIENTIFICOS El primer acto anestésico público y exitoso históricamente fue realizado en 1846 por el Dr. William T. G. Morton. En ese tiempo la práctica de la anestesiología no era reconocida como una especialidad médica, sino como una técnica adjunta a la cirugía que facilitaba el desarrollo de ésta; era administrada por estudiantes, enfermeras o algún integrante del equipo quirúrgico. Posteriormente, surgió la necesidad de entrenar formalmente a personal médico en anestesiología, basando la enseñanza en principios de fisiología, farmacología y bioquímica. Fue hasta 1927 cuando el Dr. Ralph Waters, en el Hospital del Estado en Madison, Wisconsin, desarrolló un programa académico para la práctica y enseñanza de la anestesiología como profesión médica. En 1940 se obtiene la aprobación de la casa de delegados de la Asociación Médica Americana (House of Delegates of the American Medical Association) para formar una especialidad independiente. Ese mismo año surge la American Society of Anesthesiologists (ASA). El trabajo del anestesiólogo fuera del quirófano resulta muy poco conocido por los pacientes, e incluso por los mismos médicos de otras especialidades; se ha documentado que el 87% de los pacientes desconoce este tipo de actividades. La American Society of Anaesthesiologists, en 1997, establece la necesidad de aplicar, en la sedación, los mismos requisitos que a cualquier paciente quirúrgico: consulta preanestésica, consentimiento informado, monitorización, cuidados postoperatorios, etc. (6) En la actualidad, la sedación se ha vuelto un procedimiento anestésico muy popular, gracias a nuevas técnicas y a la aparición en el mercado de medicamentos de acción más corta y con menos efectos secundarios. Asociada a técnicas de anestesia local o regional es ideal para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, lo que conlleva a un mejor cuidado del paciente y a la reducción de costos como cirugía ambulatoria, en comparación con las técnicas de anestesia general. (1) Las Guías de la ASGE y de la Sociedad Británica de Gastroenterología hacen mención explícita a que un endoscopista entrenado

8 puede asumir a la vez la responsabilidad de la sedación del paciente y de la realización del procedimiento endoscópico. (7) Además, la propia Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) ha contribuido a la definición de los requisitos y modos de sedación en endoscopia digestiva al haber desarrollado la Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists cuyas recomendaciones han sido incluidas en las nuevas guías de la ASGE sobre sedación consciente y monitorización y sobre sedación profunda y anestesia para endoscopia gastrointestinal. Debemos destacar que la Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists fue diseñada para ser aplicable en procedimientos realizados tanto en hospitales como en clínicas independientes. (8) La expansión de esta actividad no sólo ha llegado a las áreas fuera del quirófano, sino que actualmente se lleva a cabo actividad anestésica en consultorios (conocida como office-based anesthesia ). (6). El concepto de cirugía ambulatoria se inició en Phoenix, Arizona, USA, en los años sesentas. Se tiene conocimiento que en México el Hospital Primero de Octubre del ISSSTE fue el primero en realizar este tipo de procedimientos. En Inglaterra el 50% de los casos quirúrgicos se realizan en forma ambulatoria, mientras que en Estados Unidos ocupa un 75%. En México no contamos con estadísticas formales. Se ha popularizado su manejo desde hace 20 años probablemente por las listas de espera crecientes para pacientes pendientes de cirugía y el incremento de la presión sobre la falta de camas de los Centros Hospitalarios. (9) Las técnicas que se utilizan incluyen: sedación consciente, sedación inconsciente, anestesia local, regional, general inhalatoria, general balanceada, general endovenosa, y las combinaciones entre estas técnicas. Cuando se combinan los medicamentos farmacológicos de manera racional. (9) El uso de sedación/analgesia para la colonoscopia varía ampliamente en el mundo, siendo rutinario en ciertos países (Estados Unidos) y electivo o no

9 utilizado en otros. En nuestro país el patrón de práctica en relación con el uso de sedación/analgesia en colonoscopia también es muy variable. Otros procedimientos más complejos, como la CPRE, la endosonografía y las endoscopias terapéuticas son rutinariamente realizados bajo sedación y en algunos casos bajo anestesia general. La sedación es responsable de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad por complicaciones cardiovasculares y pulmonares que ocurren durante los procedimientos endoscópicos. La Sociedad Americana de Anestesiólogos define la sedación y analgesia como un proceso continuo de alteración de la conciencia que comprende varios niveles y van desde la sedación mínima hasta la anestesia genera. (5) La Dexmedetomidina Como fruto de todos estos trabajos de investigación se pudo constatar que dexmedetomidina posee propiedades sedantes, hipnóticas, analgésicas, de catecolaminas, habiéndose desarrollado ensayos clínicos controlados en los que se ha estudiado la aplicación de estas propiedades farmacológicas antes referidas, para su posible administración en pacientes ingresados en Unidades de Reanimación que necesiten de la aplicación de técnicas de sedación y analgesia. Estos estudios muestran que disminuye los requerimientos de otros fármacos sedantes como propofol o midazolam para proporcionar sedación. Dexmedetomidina se encuentra actualmente comercializada en Estados Unidos, pero no en la Unión Europea. (10) Desde principios de los años 70, los agonistas de los receptores α2 se han utilizado con éxito en el tratamiento de pacientes con hipertensión. La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso de los agonistas α2 como la dexmedetomidina para uso como analgésico sedante en el las unidades de terapia intensiva. (11) La dexmedetomidina surge como un fármaco altamente selectivo cuyo diseño está enfocado a la sedación clínicamente efectiva, la analgesia y la ansiolisis y que ofrece reducir la necesidad en el consumo de analgésicos, con mínimos efectos hemodinámicos. (12)

10 Hasta el momento la técnica más utilizada empleada para la sedación en procedimiento endoscópicos del aparato digestivo implica una combinación de benzodiacepina o hipnótico la capacidad analgésica, de sedación y de cambios hemodinámicos de la dexmedetomidina y capacidad de recuperación con los efectos que produce la combinación farmacológica. (12) El propofol se introdujo en el año de 1977 como agente anestésico, fue aprobado en Europa en 1986 para su uso como agente para la inducción y mantenimiento de la anestesia en adultos y niños mayores de 3 años, así como para la sedación y apoyo de la ventilación mecánica en la Unidad de Terapia Intensiva. Desde su introducción al mercado ha ganado rápidamente popularidad por su rápida acción y su corto tiempo de recuperación a pesar de una prolongada administración. Para 1991 la Imperial Chemical Industries, (ICI) por sus siglas en inglés, emitió una alerta para su uso en la sedación de niños en la UTI. En 1992 Parke reporta cinco muertes de niños ingresados en la UTI, éstas fueron debidas a bradicardia sin repuesta a tratamiento, acidosis metabólica; todas tenían en común el uso de propofol para su sedación. Ese mismo año el Comité de Seguridad de Medicamentos (Committee on Safety of Medicines) del Reino Unido presenta una alerta para no usar el propofol en infusiones prolongadas en niños; (FDA). (13) Dentro de los agentes anestésicos intravenosos que se han estudiado en todas estas áreas se encuentran los agentes hipnóticos siendo el propofol, quizá el más revisado desde su introducción. La colonoscopía es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de desórdenes gastrointestinales. (14) En los últimos años, son numerosos los estudios que apoyan la seguridad de la utilización de propofol para la realización de estas técnicas.(15) En las gastroscopias sólo se produjeron complicaciones atribuibles a la sedación en un 6,7% de los pacientes, la mayoría por desaturación, que se resolvió sin necesidad de intubación. En el caso de la colonoscopia, el 11,2% presentó alguna complicación (las más frecuentes fueron la bradicardia y la desaturación), aunque ninguna de carácter grave. No encontramos relación entre la presencia de

11 complicaciones y la dosis de propofol administrada. En el grupo de colonoscopias, la administración simultánea de midazolam permitió una reducción en la dosis de propofol necesaria para alcanzar un nivel de sedación profunda.(16) En conclusión, el propofol es un fármaco con un perfil seguro y una excelente tolerancia en pacientes sometidos a gastroscopias y colonoscopias, Su asociación con midazolam permite, al menos en el caso de la colonoscopia, disminuir su dosis y así, teóricamente, reducir sus efectos secundarios.(17) Los objetivos de la sedación fueron descritos por Scamman y cols, y pueden evaluarse mediante la escala propuesta por Ramsay descrita en su trabajo clásico y en el cual presentó seis puntos. (18) Nivel 1 Agitado, ansioso o inquieto. Nivel 2 Tranquilo cooperador, orientado. Nivel 3 Dormido con respuesta a ordenes. Nivel 4 Dormido con breve respuesta a la luz sonido. Nivel 5 Dormido con respuesta al dolor. Nivel 6 Sin respuesta.

12 MATERIAL Y METODOS. El presente estudio se realizo en el área de endoscopia del 1 de Marzo al 30 de agosto del 2012 de la Unidad Medica De Alta Especialidad (UMAE N. 14). Lic. Adolfo Ruiz Cortines. IMSS. Veracruz, Veracruz. Se incluyeron a 80 pacientes adultos de 50 a 80 años de edad, ambos géneros, sometidos a evento de sedación en procedimiento colonoscópico, con estado físico ASA II, en el periodo de 01 de marzo a 30 de agosto. se excluyeron aquellos pacientes con ASA III-IV, con cardiopatías congénitas o adquiridas, crisis convulsivas, insuficiencia renal y hepática así como menores de 50 años y mayores de 80 años. Posterior a la aplicación de los criterios de inclusión, exclusión y con el consentimiento informado de los pacientes, previa autorización del Comité Local de Investigación en Salud, se determino grado de sedación a través de la escala de ramsay en pacientes adultos de 50 a 80 años de edad sometidos a evento colonoscópico. El estado físico de los pacientes según la asociación americana de anestesiología (ASA) fue E II B sometidos a procedimientos anestésico, los cuales se encontraban con acceso venoso funcional la muestra de los paciente fue de 80. Todos los pacientes fueron recibidos en el área de recuperación, posterior a esto 10 minutos antes de ingresar a sala de endoscopia, se les aplico la escala de Ramsay, la cual se trata de una escala que cuenta con 6 estados enunciados en en la repuesta verbal y física estado de despertar aparente. El comportamiento observado en cada una de las seis categorías de la Escala de Sedación de Ramsay es la puntuación para ese nivel. Posterior a esto se estableció un nivel de acuerdo a la respuesta verbal del paciente que marca dicha escala y así se pudo hacer una clasificación del estado de sedación del paciente. Análisis estadístico descriptivo fue a base de promedios y desviación estándar con un intervalo de confianza de un 0.05, y con una potencia de prueba de un

13 80%, y para comparar los promedios de ambos grupos se utilizo la prueba T de Student para muestra independientes. Mediante un paquete estadístico SPSS versión 19.

14 RESULTADOS. Mediante el análisis estadístico descriptivo, t de Student efectuado en paquete estadístico SPSS versión 19, obtuvimos: El 39% fueron masculinos y el 41% fueron femeninos, la edad promedio en el grupo 1 fue de 61.9 ± 9.8 años y en el grupo 2 la edad promedio fue de 62.6 ± 9.5 años. P>0.05. para el peso y talla no hubo una diferencia estadísticamente significativa. P>0.05. Tabla. 1. En relación al estado de sedación en los pacientes sometidos a colonoscopias en el grupo 1 el promedio fue de 5.0 ± 1.03 y en el grupo 2 un promedio de 3.1 ± 1.3. p> Tabla.2. La presión arterial sistólica en ambos grupos no hubo significancia estadística a los minutos basal, 20,40,60. P> Fig. 1. En la medición de la presión arterial diastólica encontramos al minuto 20 un promedio de 70.4 ± 9.0 en el grupo 1 y en el grupo 2 un promedio de 65.8 ± p<0.05. Fig. 2. La presión arterial media al minuto 40 presenta en el grupo 1 un promedio de 76.1 ± 10.9 y en el grupo ± 10.7 con un P< Fig. 3. La frecuencia cardiaca no presenta cambios en los promedios al inicio, 20, 40, 60 minutos. P> Fig. 4. La saturación de oxigeno no existen cambios durante las mediciones basal, 20, 40, 60 minutos. P> Fig. 5.

15 TABLAS. En la presente tabla podemos observarlas variables demográficas con mediciones de porcentaje para el sexo, riesgo anestésico quirúrgico, tipo de cirugía; Las mediciones para la edad peso y talla se realizaron mediante cálculos de promedio y desviación estándar. P>0.05 Tabla. 1. Datos demográficos de la población de estudio. Grupo1 N= 50 Grupo 2 N=50 Prueba X D± X D± SEXO MASCULINO FEMENINO 39% 41% EDAD P> 0.5 PESO P> 0.5 TALLA P> 0.5 TIPO DE CIRUGIA 50% 50% ASA 50% 50 % TOTAL

16 El estado de sedación en los pacientes fue mayor en el grupo 1 promedio de 5.0 ± 1.03 y en el grupo 2 un promedio de 3.1 ± 1.3. p>0.05. Tabla 2. TABLA 2. Escala Ramsay. Medición de los niveles de sedación. Grupo 1 Grupo 2 Prueba SEDACION BASAL. X D ± X D± P>0.5 SEDACION 20 MIN P>0.5 SEDACION 40 MIN P>0.5 SEDACION 60 MIN P>0.5 Prueba t de student. P> 0.05.

17 mmhg mmhg FIGURAS. Fig. 1. Presion Arterial Sistolica en Pacientes sometidos a colonoscopias Grupo 1. Midazolam mas dexmedetomidina Grupo 2. Propofol mas dexmedetomidina TAS BASAL TAS 20 MIN TAS 40 MIN TAS 60 MIN Promedios de la presión arterial sistólica durante el estudio de colonoscopia. P> 0.05 Fig. 2. Presion arterial Diastolica en pacientes sometidos a colonoscopias Grupo 1. Midazolam mas dexmedetomidina Grupo 2. Propofol mas dexmedetomidina TAD BASAL TAD 20 MIN TAD 40 MIN TAD 60 MIN Promedios de la presión arterial diastólica al minuto 20: p>0.05

18 Latidos por minuto mmhg Fig. 3. Presion Arterial Media en pacientes sometidos a colonoscopias Grupo 1. Midazolam mas dexmedetomidina Grupo 2. Propofol mas dexmedetomidina PAM BASAL PAM 20 MIN PAM 40 MIN PAM 60 MIN Promedios de la presión arterial media: P< 0.05 Fig. 4. Frecuencia Cardiaca en pacientes sometidos a colonoscopias Grupo 1. Midazolam mas dexmedetomidina Grupo 2. Propofol mas dexmedetomidina FC BASAL FC 20 MIN FC 40 MIN FC 60 MIN Promedios de la frecuencia cardiaca. P> 0.05.

19 porciento Fig. 5. Saturacion Parcial de Oxigeno en pacientes sometidos a colonoscopias Grupo 1. Midazolam mas dexmedetomidina Grupo 2. Propofol mas dexmedetomidina SPO2 BASAL SPO2 20 MIN SPO2 40 MIN SPO2 60 MIN Promedios de saturación de oxigeno. P> 0.05.

20 DISCUSIÓN. El estudio realizado en el 2012 en la UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECILAIDAD Adolfo Ruiz Cortines. UMAE No. 14. Se estudio el nivel de sedación comparando el uso de dexmedetomidina mas midazolam contra dexmedetomidina mas propofol. En junio 2004 Walter Rojas Rivera y Cols. en su articulo revisión sobre sedación, quien debe administrarla? la definen como un procedimiento común sin embargo, los riesgos implícitos en la aplicación de esta técnica anestésica parecen ser obviados por muchos.(1) Es por ello que describen condiciones y técnicas mínimas para la adecuada administración de una sedación. El Dr. Ramón Tomás Martínez Segura en el 2004 en su articulo de revisión sedación consiente refiere que Los objetivos primordiales de la sedación son proveer analgesia, ansiolísis, sedación, hipnosis, conservar la estabilidad cardiorrespiratoria, mejorar las condiciones quirúrgicas, aumentar la comodidad del paciente y evitar el recuerdo de acontecimientos desagradables, debe acompañarse de un periodo de recuperación rápido y paulatino con una incidencia baja de efectos colaterales.(2) La estancia en la unidad de cuidados postanestésicos debe ser breve, Nosotros en nuestro estudio buscamos mantenerlo hemodinamicamente estable lo cual nos permitió ofrecerle las mejores condiciones para su procedimiento quirúrgico, y con la recuperación mas rápida para su pronto egreso a su domicilio. C. Chamorro, J.L. Martínez Melgar en su artículo de Monitorización de la sedación en el año 2002 menciona los puntos clave que hay que tener en cuenta en la monitorización de la sedación. Se debe establecer un protocolo consensuado de administración y monitorización de los fármacos analgésicos y sedantes.(3) En casos de sedación profunda debemos evitar la sobresedación. Gerardo Jiménez Trejos, Gil Reynald y Vicky Con Chin En su estudio Triple sinergia en el 2002 un método eficaz de sedoanalgesia para colonoscopía observan que la sedación hipnótica con la técnica de la Triple sinergia con midazolam / fentanil / propofol es altamente eficiente y segura para la colonoscopía ambulatoria, en pacientes con estado de salud ASA I, II y III.(4) Así

21 lo ratificaron Witwan y Vinik, en el 10 th European Congress of Anesthesiology, refiriéndose al triple sinergismo como la combinación ideal, en donde estas tres sustancias interactúan, potencializan su efecto hipnótico y analgésico, superando cualquier otra combinación y logran también reducir la dosis en un 75%, y por ende los costos y efectos secundarios. Nosotros en nuestro estudio observamos que la combinación de dexmedetomidina con propofol tiene mejor resultado en la pronta recuperación de los pacientes favoreciendo su temprano egreso a domicilio. En el estudio los hombres con edades comprendidas entre los 20 y 40 años requirieron mayor número de bolos que los hombres de la tercera edad. El efecto secundario que con mayor frecuencia se observó es la depresión respiratoria, que se manifiesto por desaturación persistente sin embargo la mayoría de los pacientes respondieron favorablemente con la permeabilización de la vía aérea y oxígeno suplementario con catéter nasal ya que la desaturación es un efecto frecuente de la combinación de benzodiacepinas y opioides; a demás se debe monitorizar al paciente con pulsoximetría y electrocardiográficamente, en especial los casos de la categoría ASA III Nosotros en nuestro estudio en los pacientes ASA II no observamos desaturacion significativa.(4) Se pudo constatar que hubo una excelente tolerancia de los pacientes al procedimiento en nuestro estudio como se observó en el hecho de que el 94% de los casos consideraron que no hubo molestias durante la colonoscopía. Además, la incidencia de efectos secundarios, principalmente la náusea y el vómito, fue muy baja. Víctor Arbeláez, Luis F. Pineda en su revisión Sedación en colonoscopia en el Algunos pacientes recibieron algún tipo de sedación o analgesia y el resto se realizó sin sedación encontrando que no existen diferencias en el promedio de edad, la tolerancia al examen y la canulación del ciego entre los pacientes sedados y no sedados.(5) Durante nuestro estudio observamos que no existe diferencia en la edad de acuerdo a los resultados del estudio. Observamos sin embargo, que la mayoría de los "no sedados" son hombres. Erika Reyes Espinosa del Río, Rodrigo Rubio Martínez, y colaboradores en su articulo de revisión sobre procedimientos anestésicos fuera del quirófano en el año 2005 comentan las complicaciones de

22 la anestesia, se debe considerar los eventos adversos más comunes (depresión respiratoria, apnea y paro cardiorrespiratorio).(6) Recordar que una valoración y un monitoreo inadecuados del paciente en el área de recuperación para ser dado de alta se ha relacionado estrechamente con eventos adversos, como depresión respiratoria y bradicardia. Tanto Mato A. Pérez, Gilberto Camarena y Eduardo Zinker en sus artículos de revisión refieren que la dexmedetomidina tiene una eliminación de 2 horas y una distribución de cinco minuto lo que le confiere una potencia analgesia eleva para pacientes no quirúrgicos, el tiempo en el que se logró el efecto farmacológico de la dexmedetomidina fue complementado con algún otro tipo de analgésico y/o sedante, la dosis a la que se inició el fármaco fue entre 0.1 a 0.2 μg/kg/h titulándose según la respuesta del enfermo.(10) En nuestro estudio la dosis titulada fue para la inducción fue 1 mcgs/kg con impregnación y el mantenimiento fue de 0.5 mcgs /kg, obteniendo una buena sedación, en algunos de nuestros pacientes se le dio dosis de rescate con midazolam a dosis de 50 mcgs / kg y propofol a dosis de 1 mg/kg. En el 2006 Mayor M.C. José Luis García-Sánchez en su revisión de Dexmedetomidina versus fentanil-propofol en estudios endoscópicos de tubo digestivo menciona que una de las metas principales del estudio fue realizar la comparación de sedación que proporciona el uso de la dexmedetomidina frente a la combinación de propofol-fentanil evaluando esta variable mediante la escala de sedación Ramsay.(12) Se observado que el grupo Propofol y Fentanil alcanzó un adecuado nivel de sedación a los 9 minutos, esto evidenciado y que incluso es tan profunda la sedación que gran parte de los pacientes llegan hasta la calificación 6 de Ramsey.En nuestro estudio observamos que a la dosis de 1 mg por kilo de peso con la combinación de dexmedetomidina podemos mantener al paciente en una escala de Ramsay de 6 sin efectos deletéreos en los pacientes. En nuestro estudio observamos que se presenta bradicardia en la mayoría de los pacientes

23 tras la administración de dexmedetomidina la cual remite de manera inmediata a la administración de atropina sin repercusiones hemodinámicas.

24 CONCLUSIONES. La administración de la combinación de dexmedetomidina a dosis de impregnación de 1mcgs/kg y a dosis de mantenimiento de 0.5 mcgs / kg mas midazolam a dosis de 50 mcgs/ kg proporciono mejor sedación y analgesia que la administración de dexmedetomidina a dosis de 1mcgs /kg mas propofol a dosis de 1mg / kg. Con la administración de dexmedetomidina a dosis de impregnación de 1mcgs/kg y dosis mantenimiento de 0.5 mcgs/ kg más midazolam dosis 50 mcgs/kg, el grupo control dexmedetomidina a dosis de impregnación de 1mcgs/kg y dosis mantenimiento de 0.5 mcgs/ kg mas propofol dosis 1 mg/ kg nuestros pacientes presentaron un descenso de la presión arterial mas marcado en el grupo control sin llegar a repercutir hemodinamicamente en nuestros pacientes. La combinación de dexmedetomidina con midazolam y dexmedetomidina con propofol disminuye la frecuencia cardiaca por debajo de los parámetros basales sin ser significativa para repercutir en el funcionamiento cardiaco. La saturación en ambos grupos no presentaron cambios.

25 ANEXOS ANEXO: 1 Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) Tabla No 1 Clase I Clase II Paciente saludable no sometido a cirugía electiva Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Clase III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Clase IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Clase VI Protocolo para trasplante de órganos

26 ANEXO 2 ESCALA DE SEDACION RAMSAY. Nivel 1 Agitado, ansioso o inquieto. Nivel 2 Tranquilo, cooperador, orientado. Nivel 3 Dormido con respuesta a ordenes Nivel 4 Nivel 5 Dormido con breve respuesta a la luz sonido. Dormido con respuesta al dolor. Nivel 6 Sin respuesta.

27 ANEXO 3 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CEDULA DE RECOLECCION DE DATOS NOMBRE SEXO TALLA PESO EDAD No. AFILIACION. FECHA. RAQ TIPO DE ESTUDIO GRUPO1 GRUPO 2 VARIABLES /TIEMPOS BASAL 20 MIN 40 MIN 60 MIN SEDACION TAS TAD PAM FC SATO2

28 ANEXO 4 DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS CENTRO MEDICO NACIONAL VERACRUZ DEPARATAMENTO DE ANESTESIOLOGIA CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION (PROCEDIMIENTO ANÉSTESICO) Yo Nombre del paciente Fecha: / / / Numero de seguridad social Reconozco que el/la Dr. (a) me ha proporcionado información amplia, clara y precisa sobre el procedimiento anestésico ( ) que me va a administrar, así mismo que pudiera ser necesario cambiar dicho método y en caso de requerirlo utilizar dispositivos de vía aérea difícil para el adecuado manejo anestésico de mi tratamiento (s) quirúrgico (s): Nombre del (los) procedimientos (s) quirúrgico (s) Entiendo que aun cuando se ha seleccionado la técnica adecuada de anestesia y de su correcta realización, el procedimiento anestésico conlleva algunos riesgos que pueden presentarse efectos indeseables derivados de la propia técnica o secundarios a la administración de medicamentos. Se me explico que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, entre otros), aunque se puede llegar a requerir algún otro procedimiento resolutivo. Así como los riesgos y las complicaciones más frecuentes de este procedimiento anestésico, además de que estos pueden aumentar en gravedad mi condición actual de salud. Las posibles molestias que puedo tener o sentir después del procedimiento anestésico que me van a realizar. El médico me informo, que durante o después de la cirugía puede ser necesaria la utilización de sangre o derivados. También existe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar alguna modificación al procedimiento anestésico, por los hallazgos dentro de mi organismo o mi estado de ánimo para proporcionarme el tratamiento anestésico más adecuado. Declaro que en todo momento existió disposición para aclarar dudas o ampliar información por parte del personal médico que me está atendiendo. Se me comunico que tengo el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla previo al consentimiento anestésico. Con el fin de facilitar mi recuperación, me comprometo a acudir a revisión médica, cuando se me indique; o en el caso de presentar alguna molestia o duda sobre este procedimiento anestésico. Acorde a lo anterior, declaro: es mi decisión libre, consiente e informada aceptar el procedimiento anestésico arriba mencionado y los procedimientos complementarios que sean necesarios durante la realización de este, a juicio del equipo médico, con el fin de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico, para restablecer mi salud o mejorar mi estado actual, el cual se efectuara en el. Unidad médica hospitalaria Paciente Médico tratante Nombre y firma Testigo del paciente Nombre y firma Nombre, firma y matricula Testigo del paciente Nombre y firma

29 BIBLIOGRAFIA 1. Rojas-Rivera W, Camacho-Aguilar M., Sedación Qué es?, Quien debe administrarla?, Acta Médica Costarricense, 2004, Vol.46; Martínez Segura T, Sedación consiente. Revista medica del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos y 2004; Vol1; C. Chamorro, J.L. Martínez-Melgar R. Barrient. Monitorización de la sedación. a Hospital Puerta de Hierro. Madrid. b Hospital Montecelo. Pontevedra. c Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España. 2008; Jiménez-Trejos G., Reynaldo Con-Chin G,Con-Chin V., Triple sinergia: un método eficaz de sedoanalgesia para colonoscopías, Acta Médica Costarricense, 2002, Vol. 44; Arbeláez V., Pineda L.F, Otero. W., Sedación y analgesia en endoscopia gastrointestinal., Revista Colombiana de Gastroenterología., Vol. 19; Reyes Espinosa E, Rubio Martínez R, Berrocal Revueltas MP Díaz Hernández A, Martínez Tejeda R, García Meza, et al. Procedimientos anestésicos fuera del quirófano. Un reto?. Asociación Médica del American British Cowdray Hospital 2005 Vol. 5; Hernández de la Vega L. Sedación consciente e inconsciente. Revista Mexicana de Anestesiología, Colegio Mexicano de Anestesiología Vol. 27;95-7

30 8. Clofent Vilaplana J., Domínguez Muñoz J.E, Fernández Seara J. Quién debe responsabilizarse de la realización de las técnicas de sedación en endoscopia digestiva? Revista Española de Enfermedades Digestivas Vol.97; 9. Amelio Carrillo G., Anestesia en cirugía ambulatoria y fuera del quirófano. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 29; Mato A. Pérez M, Otero J, Torres LM. Dexmedetomidina un fármaco. Prometedor. Rev. Esp. Anestesiología. Reanimacion.2009; Martínez Tejeda R, Zambada C, Álvarez González R. Dexmedetomidina versus midazolam como premeditación para cirugía endoscópica de senos paranasales Valoración de la estabilidad Hemodinámica. Asociación Médica del American British Cowdray Hospital Vol. 49; García-Sánchez J.L, Pérez-Cruz P, Polo Soto S, Dexmedetomidina versus fentanil-propofol en estudios endoscópicos de tubo digestivo alto Rev. Sanid Milit Mex. 2006; Carrillo Esper R, Garnica Escamilla M. Síndrome por infusión de propofol, Revista Mexicana de Anestesiología. 2010, Vol. 33; Muñoz-Cuevas J.H. Propofol uso racional?. Colegio Mexicano de Anestesiología, Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 28;

31 15. Muñoz Cuevas J.H, De la Cruz Paz M.A, Propofol ayer y hoy. Colegio Mexicano de Anestesiología, Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 28; S. Sáenz López, S. Rodríguez Muñoz, D. Rodríguez Alcalde, A. Franco, J. C. Marín, J. de la Cruz 1 y J. A. Solís Herruzo Administración controlada de propofol por en endoscopias, un método efectiva y seguro de sedación en endoscopia Revista Española de Enfermedades Digestiva Vol Martínez J, Casellas J.A, Aparicio J.R, Amparo Amorós M.G. Propofol en combinación con Meperidina y Midazolam en Colonoscopia y Endoscopia: Seguridad de la administración de propofol por el personal de la unidad de endoscopia digestiva Revista de Gastroenterología del Perú Vol Olguín Ramírez C, Sobrino Cossío S. Correlación entre el grado de ansiedad basal y los requerimientos anestésicos durante la endoscopia. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 33;

32 AGRADECIMIENTOS A Dios. Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente por haber puesto en mi camino aquellas personas que han sido soporte y compañía durante todo este tiempo. A mis padres: Por ser el pilar fundamental en todo lo que soy por la motivación constante por su amor y su incondicional apoyo. A mis maestros: Por su gran apoyo y motivación para la culminación de nuestros estudios profesionales y para la elaboración de esta tesis. A mis amigos: Por su apoyo y compañía en este camino. A todos aquellos que hicieron posible este trabajo gracias.