Novetats de la guia de IC (ESC/SEC) Consulta de insuficiència cardiaca

Transcripción

1 Novetats de la guia de IC (ESC/SEC) Consulta de insuficiència cardiaca Dr Marcelo Rizzo Cardiòleg adjunt Unitat de Cardiologia Consorci Hospitalari de Vic XVI Jornada de Cardiologia per a metges d atenció primària 16 de juny de 2017

2 Eur Heart J (2016) 37 (27):

3 Incidencia

4 Incidencia aumenta con la edad

5 Registro RECALCAR informe 2014 (SEC) La atención al paciente con cardiopatía en el Sistema Nacional de Salud. Recursos, actividad y calidad asistencial Informe

6 Relevancia de la IC por especialidad Primera causa de ingreso hospitalario en > 65 años

7 Reingresos por IC

8 Elevada mortalidad Muertes debidas a IC en España en 2010 (según datos del INE basados en registros de certificados de defunción) sobre el total de muertes cardiovasculares y de muertes globales.

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10 Mortalidad elevada a pesar del tratamiento farmacológico moderno

11 Novedades y puntos clave Nueva definición de IC Cambios en el algoritmo diagnostico de IC Cambios en el algoritmo de tratamiento e indicaciones del Sacubitrilo/Valsartan (Entresto) Importancia de las comorbilidades Organización del manejo de la IC

12 Nueva definición de IC HF is a clinical syndrome characterized by typical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling and fatigue) that may be accompanied by signs (e.g. elevated jugular venous pressure, pulmonary crackles and peripheral oedema) caused by a structural and/or functional cardiac abnormality, resulting in a reduced cardiac output and/or elevated intracardiac pressures at rest or during stress Eur Heart J (2016) 37 (27):

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15 Symptoms and signs for the diagnosis of clinical heart failure. A systematic review Health Technology Assessment 2009; Vol. 13: No. 32

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23 Algoritmo diagnostico de IC no aguda

24 Peptidos natriureticos The upper limit of normal in the non-acute setting for B-type natriuretic peptide (BNP) is 35 pg/ml and for N-terminal pro-bnp (NT-proBNP) it is 125 pg/ml; in the acute setting, higher values should be used [BNP, 100 pg/ml, NT-proBNP, 300 pg/ml The negative predictive values are very similar and high ( ) in both the non-acute and acute setting, but the positive predictive values are lower both in the non-acute setting ( ) and in the acute setting ( ).Therefore, the use of NPs is recommended for ruling-out HF, but not to establish the diagnosis.

25 De que hablamos cuando hablamos de IC? Terminologia IC con FEVI reducida (HFrEF) IC con FEVI intermedia (HFmrEF) IC con FEVI preservada (HFpEF) Signos y sintomas Signos y sintomas Signos y sintomas FEVI <40% FEVI 40-49% FEVI >50% Peptidos natriureticos elevados Al menos un criterio: Patología cardiaca estructural relevante (HVI por ej) Disfunción diastólica Peptidos natriureticos elevados Al menos un criterio: Patologia cardiaca estructural relevante (HVI por ej) Disfunción diastólica

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27 Tratamiento de la IC con FEVI deprimida Objetivos: Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, prevenir el ingreso hospitalario y reducir la mortalidad TRAMIENTO MEDICO OPTIMO

28 Tratamiento Médico Optimo

29 Respuesta neurohormonal en la IC Atenuación de vías simpaticoinhibidoras y exacerbación de vías simpatoexcitadoras (núcleo PV del hipotálamo y tronco cerebral) + Estimulación de la síntesis renal de renina, intravascular de ANG II y adrenal de aldosterona Sistema nervioso simpático Betabloqueantes + Retención de Sodio y H2O Vasoconstriccion - Apoptosis Fibrosis Remodelado Ventricular SRAA IECAs-ARAII Estimulación de la síntesis auricular y ventricular de PNs (ANP, BNP, CNP) Inhibidores de la neprilisina

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32 Comparación doble ciego entre Sacubitrilo/Valsartan 200mg/12hs y Enalapril 10 mg/12hs 8442 pacientes, FEVI 40% (35%) CF II-IV BNP 150 pg/ml o NT-proBNP 600 pg/ml PFP combinado Muerte por causa cardiovascular o hospitalización por IC Seguimiento medio 27 meses

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38 Riesgo relativo, riesgo absoluto y NNT Reducción relativa del riesgo HR (IC95%) RRR p Muerte CV u hospitalización por IC: 0,80 (0,73-0,87) 20 <0,0001 Muerte CV: 0,80 (0,71-0,89) 20 <0,0001 Hospitalización por IC: 0,79 (0,71-0,89) 21 <0,0001 Muerte por cualquier causa: 0,84 (0,76-0,93) 16 0,0005 Reducción absoluta del riesgo RAR NNT Muerte CV u hospitalización por 4,7% (21,8% vs 26,5%) 21 IC: Muerte CV: 3,2% (13,3% vs 16,5%) 32 Hospitalización por IC: 2,8% (12,8% vs 15,6%) 36 Muerte por cualquier causa: 2,8% (17,0% vs 19,8%) 36 Sacubitril/ valsartan en el tractament de la insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció reduïda. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2016.

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40 Entresto (Neprilisina-Valsartan) Indicaciones: CF II-IV NYHA FEVI 35% BNP 150pg/ml o NTproBNP 600pg/ml En tratamiento estable con dosis máximas toleradas de IECA o ARA2 TAS >100 mmhg FG >30 ml/m Potasio <5.2 mmol/l

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42 Costos Sacubitril/ valsartan en el tractament de la insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció reduïda. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2016.

43 Entresto Experiencia del servicio de cardiologia del Hospital de Vic N = 10 Inicio enero 2017 Edad (años) 70 +/- 8,7 (mediana 73) Sexo masculino 80% HTA 60% DM 50% Etiologia isquémica 80% FEVI (%) 28,9 +/- 6,4 (mediana 32) CF II NYHA 80% Dosis 97/103 30% Retirados 3 Reingresos 0

44 Cuestiones pendientes Riesgos importantes identificados Riesgos posibles importantes Información no disponible Hipotensión Disfunción renal Hiperpotasemia Edema angioneurótico Nunca combinar con IECA o ARA2 (36hs) Hepatotoxicidad Deterioro cognitivo Interacción farmacológica con estatinas Trombocitopenia Neutropenia Pacientes pediátricos con IC Pacientes con deterioro grave de la función renal Datos a largo plazo Efectos en pacientes con IC que no han recibido nunca IECA/ARA II

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46 Tratamiento de la HFpEF y HFmEF No treatment has yet been shown, convincingly, to reduce morbidity or mortality in patients with HFpEF or HFmrEF. However, since these patients are often elderly and highly symptomatic, and often have a poor quality of life, an important aim of therapy may be to alleviate symptoms and improve well-being

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48 Anemia, deficit de hierro e IC

49 Déficit de hierro

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53 304 pacientes FEVI<45% ferritina < SatTransf <20% tratados con hierro carboximaltosa (Ferinject/injectafer)

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56 Tratamiento con hierro IV

57 Diagnóstico de déficit de Hierro

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59 Protocolo de tratamiento

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61 Propuesta dispensario monográfico de IC liderado por enfermería Objetivos Titulación de fármacos que han demostrado beneficio en la supervivencia de pacientes con ICC según protocolo preestablecido y ajustado a las guías de tratamiento Educación de pacientes con ICC según protocolo preestablecido Detección de candidatos a tratamiento de anemia y/o déficit de hierro Valoración calidad de vida y autocuidado (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) versión española, Kansas city, Test de autocuidado) Planificación al alta y conexión con Atención Primaria

62 Propuesta dispensario monográfico de IC liderado por enfermería Candidatos Paciente con diagnostico de ICC establecida. FEVI<40% Reciente diagnostico, ingreso o descompensación reciente (6 meses) Canales de derivación Tipo de intervención Coordinación con AP Altas de planta de internación Hospital de dia Atención primaria Visitas de enfermería o conjunta médico/enfermera 2 visitas al mes durante 2-3meses según trayectoria preespecificada 20 min de duración en bloques de 2 hs semanales (6 visitas a la semana) Informe de alta Contacto telefónico con enfermera de CAP e-consulta Titulación de fármacos Detección de candidatos a tratamiento de anemia y/o déficit de hierro Valoración calidad de vida y autocuidado

63 Que hay de nuevo en IC? Sin síntomas no hay IC Incorporación definitiva de los péptidos natriureticos y establecimiento de puntos de corte para el rule out de IC Inclusión del Sacubitrilo/Valsartan en el algortimo terapéutico Importancia del manejo de las comorbilidades, medidas nofarmacologicas, ejercicio Importancia del manejo organizado y multidisciplinar

64 Muchas Gracias!

65 Muchas Gracias!

66 European Journal of Heart Failure (2011) 13,

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69 No son contraindicaciones Edad HIV Hepatitis Chagas TBC

70 Nueva clasificación de IC FEVI 40-49% representan un area gris Potencialmente diferente fenotipo y diferente respuesta al tratamiento Estímulo para la investigación

71 3444 pacientes FEVI 45% Espironolactona vs placebo Efecto neutro sobre el PFPC Menor incidencia del PFP en el rango de FEVI 45-50% Potencial efecto beneficioso de la Espironolactona en HFmEF European Heart Journal (2016) 37,

72 Insuficiencia cardiaca aguda Rápido inicio del los síntomas que pone en peligro la vida y requiere atención urgente De debut o como descompensación aguda de IC crónica Disfunción cardiaca primaria o precipitada por factores externos (infección, arritmias, etc.)

73 Código IC aguda NT-ProBNP

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