Guía para el Tratamiento del Paciente con Diabetes:

Transcripción

1 Guía para el Tratamiento del Paciente con Diabetes: Guía para el Tratamiento del Paciente con Diabetes: Necesidades Operacionales Para Implementar DWT 1

2 La implementación del programa DWT requiere de personal fuertemente comprometido en los procesos, conocedores del proyecto y en constante comunicación entre las personas involucradas, debido a que se necesita una constante realimentación de los procesos con el propósito de detectar y brindar soluciones oportunas a las situaciones que puedan alterar la operación del programa. Recursos humanos Se recomienda incorporar los siguientes equipos de trabajo: 1. Coordinación operativa y/o equipo administrativo: a. Un coordinador general del programa de implementación para que dé seguimiento integral de los procesos a través de la operación y comunicación entre los equipos. Esta persona debe coordinar reuniones, supervisar actividades de promotoría, asistencia de pacientes a clases, recabar datos y preparar reportes periódicos que se recomienda sean mensuales. b. Un administrador que coordine los recursos financieros, materiales como insumos de laboratorio, equipo médico, equipo tecnológico y procese o llene formas, permisos y ejecute trámites administrativos para la buena operación del programa. c. Supervisor operativo en la unidad de salud. Observa que se cumplan los lineamientos establecidos en el programa bajo los criterios y contexto de la ética profesional. 2. Clínico: a. Un médico por cada 10 pacientes con diabetes tipo 2 no controlada, quienes brindan atención clínica integral a los pacientes. b. Un enfermero por cada 20 pacientes, que recluten a los pacientes con diabetes tipo 2 no controlada, impartan educación, den seguimiento clínico y mantengan contacto con promotores. 3. Promotoría: Un promotor de salud por cada pacientes, quienes son miembros de la comunidad entrenados en diabetes tipo 2 y en el modelo DWT y dan clases a los pacientes sobre el manejo adecuado de la diabetes. 4. Trabajo social y psicología: Psicólogos y trabajadores sociales apoyan en el proceso de apego al tratamiento canalizando a los pacientes a terapias y otros recursos sociales, comunitarios o grupos de apoyo. Los estudiantes de medicina y psicología también pueden contribuir de manera importante en el seguimiento de los pacientes. 5. Tecnológico: Personal técnico responsable del mantenimiento de la plataforma y su adaptación a los requerimientos institucionales, así como revisión periódica de equipo electrónico. 6. Datos: Un estadístico para que recoja los datos, los procese y analice para obtener información útil para la toma de decisiones y contribuya a la elaboración de informes técnicos periódicos. Capacitación del personal Las promotoras deben ser entrenadas en el programa Diabetes entre amigos TM (Diabetes among friends TM ) y quienes lo aprueban son reconocidas como capacitadoras del programa. Para obtener capacitación y acceso a materiales de este programa, se requiere el pago previo de licencia por parte de Scripps Whittier Diabetes Institute: diabetes/project-dulce. Los médicos deben completar un mínimo de 20 horas de capacitación y actualización en el manejo de 2

3 paciente con diabetes mellitus tipo 2, impartido por expertos en el área. Una vez insertos en el programa, se recomienda su participación mensual en las reuniones de discusión de casos observados y en temas de actualización en diabetes tipo 2. Coordinación El proyecto requiere comunicación estructurada entre los diferentes equipos. El modelo DWT recomienda por lo menos una vez al mes tener reuniones de revisión de casos. Esta revisión debe de contar con la participación de los diferentes equipos involucrados en el proyecto: médicos, enfermeras, promotoras o educadoras, un representante conocedor del sistema tecnológico y el coordinador o administrador. Se recomienda discutir en estas reuniones no más de 4 casos recientes con ejemplos de retos y éxitos. Es importante que se genere una minuta con responsables de darle seguimiento a los acuerdos y/o siguientes pasos. Estas reuniones forman parte de un proceso de control de calidad que incluye resolver los problemas o retos que se vayan presentando en todas las áreas clínica, administrativa, logística, tecnológica e inclusive legal. Por ejemplo, es común que se requiera tener reuniones subsecuentes entre los equipos para resolver los retos señalados en ellas. Otro ejemplo de siguientes pasos es cuando se identifica la necesidad de realizar más capacitaciones en alguno de los equipos. Flujo de atención en la clínica El número de personal que se requiere depende del número de los pacientes y el tiempo de consulta que los médicos tienen permitido. Se recomienda que las primeras citas con los pacientes que necesitan ajustes en medicamento o con diagnóstico reciente incluya por lo menos media hora con el médico y una hora con la enfermera. Una vez que el paciente regularice la frecuencia de sus visitas y tiempo de consulta se puede reducir a 15 o 20 minutos con el médico y media hora con la enfermera. A continuación se presenta el flujo de atención recomendado para la atención del paciente, captura de información en base de datos y control de mediciones clínicas. 3

4 Flujograma de captación, canalización y reclutamiento de pacientes Los médicos responsables analizan la situación de cada paciente de acuerdo a los criterios de inclusión del proyecto DWT y canalizan a los y las candidatas al Módulo Dulce. Especial atención a resultados recientes de HbA1c igual o mayor a 8. Si el resultado no es reciente (>1 mes), enviar paciente al laboratorio para nuevas pruebas incluyendo colesterol, triglicéridos, HDL, LDL. Volantes de referencia con anexo de resultados recientes de laboratorios Enfermera turno matutino (7:00am-2:30pm) MÓDULO Enfermera turno vespertino (1:00pm-8:00pm) Se atiende y/o se cita a las y los posibles candidatos del programa y se les brinda una introducción general sobre el proceso de consentimiento informado e inclusión en el grupo de intervención. Consentimiento Informado Se realiza en el momento o se cita a conveniencia del paciente para otro día. Coordinadora Operativa e Investigadores Captura de información en Base de Datos Se continúa con el llenado del expediente electrónico (nota inicial) o se agenda cita, según convenga a los y las pacientes. Si no cuenta con exámenes del laboratorio, se envia al paciente para la toma de ellos. Consultorio matutino Se canaliza a los pacientes de DWT con los médicos que se le asignarán durante el programa. Consultorio vespertino Se asigna a los pacientes a los centros s a conveniencia de los propios pacientes (ubicación, horario y Promotor o Promotora asignada) Se agenda la siguiente cita del paciente para la entrega del equipo Capacitación del paciente en el uso de la aplicación móvil de DWT para el teléfono celular, glucómetro y tiras reactivas. Entrega del equipo al paciente Capacitación del paciente en el uso de la aplicación móvil de DWT para el teléfono celular, glucómetro y tiras reactivas. 4

5 Mediciones Clínicas 1. Manejo clínico de la diabetes con equipo multidisciplinario. 2. Componente de educación comunitaria. (Diabetes entre amigos TM ) 3. Uso de tecnología inalámbrica. Medición Basal o Inicial: HbA1c Colesterol Triglicéridos HDL LDL Se cita a los pacientes 4 meses después de su inclusión en el programa Medición Intermedia: HbA1c Colesterol Triglicéridos HDL LDL Se cita a los pacientes 10 meses después de su inclusión en el programa Medición Final: HbA1c Colesterol Triglicéridos HDL LDL 5

6 Logística para las clases comunitarias Las clases con promotoras deben de ser para 10 a 15 pacientes y no exceder 20 pacientes. Las clases deben ser semanales para completar mínimo 8 semanas. Se recomienda una sesión previa para capacitación en el manejo de la tecnología (uso del glucómetro y aplicación en el celular-encuestas, videos, textos, recordatorios). Los horarios y lugares de las clases deben ser basados en la conveniencia de los pacientes, no del personal de salud. Se ofrecen tanto a los pacientes con diabetes tipo 2 como a sus familiares. Las clases son interactivas y al término de las ocho sesiones se les invita a continuar asistiendo una vez al mes e incorporarse a los grupos de apoyo hasta completar el mes 10 de seguimiento. Colección de datos Se recomienda que el equipo monitoree el progreso de los pacientes con medidas basales y de seguimiento tales como: hemoglobina glucosilada (HbA1c), perfil de lípidos, además del seguimiento de glucometría. Es importante que los proyectos busquen alternativas desde su planeación para que los pacientes tengan acceso a estas pruebas de laboratorio. También se recomienda aplicar el cuestionario PHQ-9, que está validado para detectar desorden depresivo, y además un registro diario de hábitos y niveles de glucosa por medio de un cuestionario en la aplicación móvil. Es importante recalcar que la comunicación entre todos los miembros involucrados en los diferentes procesos, es de primordial importancia para asegurar el éxito de la intervención. 6