DATOS PERSONALES NOMBRE: D. A. R. O. EDAD:

Transcripción

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2 DATOS PERSONALES NOMBRE: D. A. R. O. EDAD: 4 meses. PROCEDENCIA: Chapare (Eterazama)- Cochabamba. FECHA DE INGRESO: 10/08/15.

3 ANTECEDENTES FAMILIARES PADRE: Vivo, de 21 años de edad, aparentemente sano. MADRE: Viva, de 21 años de edad aparentemente sana. ABUELOS PATERNOS: Abuelo, vivo, desconoce edad, desconoce estado de salud. Abuela, viva, desconoce edad, desconoce estado de salud. ABUELOS MATERNOS: Abuelo, vivo, desconoce edad, desconoce estado de salud. Abuela, viva de 59 años de edad, diagnosticada de Chagas hace 9 años, realizó tratamiento el cual desconoce.

4 ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PRE-NATALES: Realizó 7controles prenatales, en Centro de Salud Eterazama (Chapare). ANTECEDENTES NATALES: Producto único vivo, obtenido por parto eutócico en el Hospital San Francisco de Asís en Villa Tunari- Chapare. No requirió incubadora, ni oxígeno suplementario, internación cursó sin complicaciones. PESO AL NACER: 3,015 gr. TALLA: 51 cm. APGAR: 7/8.

5 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Ictericia neonatal al primer día de edad que ameritó internación. IRAs y EDAs tratadas ambulatoriamente.

6 VACUNAS Madre refiere vacunas completas para la edad, porta carnet de vacunas. VACUNA DOSIS BCG POLIO PENTAVALENTE DPT SRP HEPATITIS A FIEBRE AMARILLA NEUMOCOCO ROTAVIRUS

7 MOTIVO DE CONSULTA Paciente referido por médico hematólogo

8 ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro de clínico de un mes de evolución, que se caracteriza por presentar vómitos postprandiales de contenido alimenticio en 4 oportunidades, acompañado de accesos de tos, rinorrea y alzas térmicas intermitentes no cuantificadas. Por lo cual la madre acude a posta de salud de Eterazama donde le indican paracetamol a dosis de 10 mg/kp/dosis y amoxicilina (desconoce dosis y presentación), con lo que las alzas térmicas y cuadro respiratorio remiten. Posteriormente cuadro reaparece presentando nuevamente accesos de tos, alzas térmicas no cuantificadas y vómitos postprandiales que aumentan en frecuencia de hasta 6 veces al día, de contenido lácteo, además de tinte ictérico en piel y mucosas que se hacen progresivos abarcando todo el cuerpo y deposiciones líquidas de tipo disenteriformes en 6 oportunidades,

9 ENFERMEDAD ACTUAL... por lo cual madre acude nuevamente a posta médica donde vuelven a indicar mismos medicamentos, sin existir mejoría alguna, por lo cual madre en fecha acude a clínica particular, donde se le realiza hemograma el mismo con una hemoglobina de 4.2 g/dl y hematocrito de 13.1%, en la serie blanca con /mm3 a predominio de eosinófilos en un 52% con un valor absoluto de /mm3, con blastos 1% (498) por lo que le indican valoración por hematología. En fecha 8-9/08/15 cuadro se exacerba presentando deposiciones líquidas, tipo coleriformes; con una frecuencia de hasta 7 veces al día y vómitos de mismas características en varias oportunidades. En fecha 10/08/15 acude a consulta por hematología, quien previa valoración lo refiere para su internación en nuestro Centro.

10 HEMOGRAMA 07/08/15 SERIE BLANCA SERIE ROJA LEUCOCITOS NEUTRÓFILOS CAYADOS LINFOCITOS /mm3 16% (7.968/ mm3) 1% (498/mm3) 24 % (11.952/ mm3) ERITROCITOS / mm3 HB 4.2 gr/dl VCM 74 fl HCM 23 pg HTO 10.0 % ERITROBLASTOS 3 X100 leucocitos PLAQUETAS 336 /mm3 EOSINÓFILOS BLASTOS 52 % (25.896/ mm3) 5% (2.490 /mm3) Ferritina 46.2 ug/l

11 EXAMEN FÍSICO

12 SIGNOS VITALES FC FR PA (mmhg) 144 lpm 26 rpm 90/60 mmhg SAT. DE OXÍGENO 92 % sin oxígeno suplementario TEMPERATURA 37 C ANTROPOMETRÍA INDICADORES DESVIACIONES ESTÁNDAR DX NUTRICIONAL Peso/Talla Entre -3 y -2 DE DNT II grado Talla/Edad Entre mediana y -1DE Talla normal.

13 ESTADO GENERAL Paciente despierto, activo, reactivo, irritable al contacto. PIEL Y ANEXOS Piel con turgencia y elasticidad conservadas. Piel y mucosas húmedas y pálidas. Llenado capilar: 2 segundos.

14 EXAMEN FÍSICO CABEZA OÍDOS Normocéfalo, no se palpan masas ni depresiones. Implantación pilosa normal. Fascies indiferente, con movimientos conservados. Pabellones auriculares simétricos. Conductos auditivos externos permeables, no se logra visualizar la membrana timpánica por interposición de cerumen.

15 EXAMEN FÍSICO OJOS NARIZ Apertura ocular espontánea. Conjuntivas húmedas y ligeramente pálidas. Pupilas isocóricas fotorreactivas. Movimientos oculares conservados. Pirámide nasal simétrica. Fosas nasales permeables.

16 ESTADO GENERAL BOCA CUELLO Labios simétricos. Mucosa yugal ligeramente húmeda y pálida. Lengua simétrica, con movimientos conservados. Orofaringe: Ligeramente congestiva. Simétrico, con movimientos conservados. No se palpan masas ni adenomegalias.

17 TÓRAX INSPECCIÓN Simétrico. Movimientos respiratorios conservados. AUSCULTACIÓN CARDIACA Ruidos cardiacos regulares, normofonéticos. No se auscultan ruidos sobreagregados. PALPACIÓN Y PERCUSIÓN Elasticidad y expansibilidad conservadas. Vibraciones y sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. AUSCULTACIÓN PULMONAR Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

18 ABDOMEN INSPECCIÓN Simétrico, plano. PALPACIÓN Blando, depresible, aparentemente no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan visceromegalias. AUSCULTACIÓN Ruidos hidroaéreos positivos, normoactivos. PERCUSIÓN Timpanismo conservado. Matidez hepática conservada.

19 EXTREMIDADES SUPERIORES INFERIORES Tono y trofismo conservados. Pulsos periféricos conservados en intensidad y amplitud, aumentados en frecuencia. Llenado capilar de 2 segundos. Tono y trofismo conservados. Pulsos periféricos en intensidad y amplitud, aumentados en frecuencia. Llenado capilar de 2 segundos.

20 SISTEMA GENITOURINARIO De características masculinas, testículos en ambas bolsas escrotales, adecuadas para la edad, no se evidencia secreciones. SISTEMA NERVIOSO CONCIENCIA PARES CRANEALES Paciente activo, reactivo, irritable al contacto, con Glasgow 15/15. II. III,IV, V, VI, VII,IX, X, XI y XII aparentemente conservados. SIGNOS MENINGEOS: Negativos.

21 DIAGNÓSTICOS DE INGRESO Leucemia aguda probable. Desnutrición de II grado. Anemia microcítica hipocrómica.

22 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS SINDROME HIPEREOSINOFÍ- LICO IDIOPÁTICO INFECCIOSAS EOSINOFILIA PROCESOS ALÉRGICOS TOXICIDAD FARMACOLÓGICA

23 PARASITOS INTESTINALES CAUSANTES DE EOSINOFILIA: Necator brasiliensis. Ascaris lumbricoides. Anquilostoma duodenal. Strongyloides stercoralis.

24 INGRESO 10/08/15 HEMOGRAMA (10/08/15) SERIE ROJA SERIE BLANCA ERITROCITOS / mm3 LEUCOCITOS NEUTRÓFILOS CAYADOS LINFOCITOS /mm3 26% (10.478/ mm3) 2% (806/mm3) 23 % (9.269/ mm3) HB 3.2 gr/dl VCM 72 um3 HCM 22.9 pg HTO 10.0 % IDE 17.3% ERITROBLASTOS 2% ( /mm3) PLAQUETAS 504 /mm3 EOSINÓFILOS 45 % (18.135/ mm3) PCR 1.2 mg/dl BLASTOS 4% (1.612 /mm3) Transfusión de concentrado globular.

25 Rx de tórax PA 10/08/15

26 EVOLUCION 11/08/15 Evolución estacionaria. Quejumbrosa e irritable. Al examen físico: Paciente presenta alza térmicas en una oportunidad. Cardiopulmonar clínicamente normal. PERFIL DE HIERRO HIERRO SÉRICO 66,1 ug/dl % de Saturación 14% Capacidad Total de fijación de hierro Ferritina 470 ug/dl 43 ng/ml

27 EVOLUCIÓN 11/08/15 Valoración por hematología. Eosinofilia secundaria a parasitosis por uncinaria. COPROPARASITOLÓGICO (11/08/15) Huevos de Ancylostoma duodenale. UROANÁLISIS (11/08/15) De características normales. MEBENDAZOL

28 EVOLUCIÓN 12/08/15 HEMOGRAMA (12/08/15) LEUCOCITOS NEUTRÓFILOS LINFOCITOS MONOCITOS CAYADOS EOSINÓFILOS PLAQUETAS SERIE BLANCA /mm3 12% (5.136/ mm3) 28 % (11.984/ mm3) 1 % (428/ mm3) 1 % (428/ mm3) 58 % (24.824/ mm3) /mm3 ERITROCITOS HB VCM HCM SERIE ROJA / mm3 9.1 gr/dl 81 um pg HTO % IDE 16.2 % Reticulocitos LDH 26%o (86.320/mm3) 812 U/L

29 EVOLUCIÓN 13-14/08/15 Paciente con evolución favorable. Concluye tratamiento con mebendazol. Gentamicina oftálmica. ALTA HOSPITALARIA. Hemograma de control (17/08/15) HEMOCULTIVO I y II (12/08/15) Negativo

30 DIAGNÓSTICOS DE EGRESO: Hipereosinifilia por uncinaria. Conjuntivitis. Desnutrición de II grado. Anemia microcítica hipocrómica

31 GRACIAS