Houston Pediatric Urology, P.A. Formulario Nuevo de Registro Del Paciente

Transcripción

1 Hustn Pediatric Urlgy, P.A. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Frmulari Nuev de Registr Del Paciente Nmbre (APELLIDO) (PRIMER) (SEGUNDO) Fecha de Naciment / / Mujer Hmbre INFORMACIÓN DEL PERSONA RESPONSABLE Nmbre (APELLIDO) (PRIMER) (SEGUNDO) Fecha de Naciment / / Dirección de Envi, Ciudad, Estad, Códig Pstal Mujer Hmbre Teléfn Principal Teléfn Secundari Otr Teléfn Crre Electrónic Relación cn el Paciente INFORMACIÓN DEL CONTACTO EMERGENCIA Nmbre (APELLIDO) (PRIMER) (SEGUNDO) Fecha de Naciment / / Teléfn Principal Teléfn Secundari Otr Teléfn Crre Electrónic Relación cn el Paciente Mujer Hmbre INFORMACIÓN DEL PEDIATRA Nmbre Grup de Práctica Númer de Teléfn INFORMACIÓN DE LA FARMACIA Nmbre Dirección Encrucijada Númer de Teléfn Paciente prefiere medicaments tableta líquid? Esty de acuerd en que la infrmación prprcinada en este frmulari es crrecta y está actualizada cn l mejr de mi cncimient. _ FIRMA DEL PACIENTE/PERSONA RESPONSABLE FECHA

2 Autrización Para Liberar Registrs Medics Nmbre del Paciente: Fecha de Nacimient: Dirección Actual: Teléfn de Casa: _ Teléfn Alternativ: Y autrizó la infrmación a cncer desde: Facilidad: Pr favr envié mis registrs para: Facilidad: HOUSTON PEDIATRIC UROLOGY, P.A. Dirección: Dirección: 7900 FANNIN SUITE 3700 Cuidad/estad/área: Cuidad/estad/área: HOUSTON, TEXAS Teléfn/Fax: Teléfn/Fax: (P) (F) Prpósit de Dibugalcin: Descripción Fecha(s) Descripción Fecha(s) Recrd Medic Histria y Física Exámenes Especiales y Terepía Reprtes Operativs Infrmación de Cuarts de Emergencia Exámenes Clínics Imagen y Radilgía Récr de Medicación Resumen de Alta Demgráfics Reprte de Cnsulta Otr: Entiend Que: Pued negarme a firmar esta autrizacin y que es estrictamente vluntaria. Sin embarg, la negative a firmar esta frma hara que frma invalida Entiend que la infrmacin de salud prtegida puede incluir infrmacin y registrs prtegids baj la ley federal y estatal, tales cm: alchl, abus de drgas, la salud mental, el SIDA VIH pruebas tratamients. Mi tratamient, pag de inscripción elegibilidad para beneficis n pueden estar cndicinads a la firma de esta autrización. Pued revcar esta autrización en cualquier mment pr escrit, per si l hag, n vy a tener ningún efect sbre ninguna acción tmada antes de recibir la revcación. Más detalles se pueden encntrar en el Avis de Prácticas de Privacidad. Si el slicitante el receptr n es un prveedr de plan de salud de atención médica, la infrmación divulgada ya n puede estar prtegida pr la privacidad federal. Reglaments y pueden ser revelads. Puede haber una tarifa raznable para btener una cpia de la infrmación que se slicita en este frmulari. Pued btener una cpia de este frmulari después de firmarl. He leíd l anterir y autriz la divulgación de la infrmación médica cm se indica. Firm del Paciente/Tutr/O Represéntate Persnal Fecha de la Firma Nmbre Impres del Paciente/Tutr/O Represéntate Persnal Relación del Representate Persnal cn el Paciente

3 EL CONTRATO DEL CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Y EL PAGO Y autriz a Hustn Pediatric Urlgy, PA, que use y cmparte mi infrmacin de salud que especificamente me identifica que puede ser usad para identificarme para llevar acab mi tratamient, pag, y pcines de atención médica. Tratamient incluye per n es limitad a: la administración y actuación de td tratamient, la administración de alguns anestésics necesaris, el us de medicina recetada, la actuación de prcedimients cm puedan ser necesaris acnsejads para el tratamient de este paciente cm prcedimients diagnóstics, el tm y us de culturas y de tras pruebas labratrias que sn médicamente aceptadas, tds pueden ser médicamente aceptads recmendads debid al Médic persna asignada. El pag incluye per n se limita a: la autrización de pag directamente a Hustn Pediatric Urlgy, PA, de beneficis pagads a mi. Y recnzc la liberación de mi registr medic a aseguradres persnas de tercer partid autrizads a quienes la revelación es necesaria para establecer cleccinar una tarifa para ls servicis prveíds, cm la facturación y servicis de reclección, pagadres de segur, asegurerdres de ls accidents de autmóviles, para heridas de trabaj a mi empleadr y hech dispnible a través de redes cmputadres. Atención Médica incluye per n se limita a: la liberación de mi infrmación medica a algún de mis Medics y sus ficinas cmpanias de segur participand en mi cuid tratamient y la cualidad de ese cuidad. Entiend que est esta dad antes de algún diagnóstic especific tratamient y que ests servicis sn vluntaris y que teng el derech de rechazar ests servicis. Teng la intención de que este cnsentimient sea cntinuad en naturaleza inclus después de que un diagnóstic es hech y tratamient recmendand. Este cnsentimient quedará en tda su fuerza a mens que es revcad en escribimient y n afectará ninguna accin que fue cupada antes de recibir mi revcación. Una ftcpia de este cnsimient será cnsiderad tan válida cm la riginal. El paciente y/ el garante sn respnsables para ls gasts incurrids. Es una crtesía para nuestra ficina el archiv cn su segur; per es respnsable de su c-pay y/ su prcentaje cual el segur n es respnsable el dia de su cita. Es la respnsibilidad del paciente btener frmas del medic primari cuand necesari. Si n ha btenid la remisión antes de visita, el paciente es respnsable pr td el pag td en la fecha de servici. Si n pdems btener pag del paciente/garante dentr de un períd raznable de tiemp, daréms su cuenta a una agencia de clleciónes que l dejará respnsable de cualquier cargs incurrids. He leíd cmpletamente y he cmprendid la póliza de pag arriba. Esty de acuerd de enviar tds ls pags de segur de tercers partids a Hustn Pediatric Urlgy, PA, que recibi para servicis prestads a mi inmediatamente de recibir. Inicial de paciente/garante: AUTORIZACIÓN MÉDICA POR VIDA Y certific que la infrmación dada a mi en applicación para pag de segur scial debaj de el Títul XVII del Scial Security Act es crrecta. Autriz a algun pseedr de la infrmación medic sbre mi liberación al Administración de Segur Scial y de sus intermediaris trs prtadres de infrmación necessaris pr est una reclamación relacinad de Medicare. Pid que el pag del beneficis será pagad en mi nmbre. Asign ls benficis pagads para ls servicis al Médic rganización amueblad ests servicis authrize tal medic r rganización presentar una reclamación para el pag. Dy ls beneficis pagable para servicis a Hustn Pediatric Urlgy, PA. Inicial de Paciente/Garante: Slicit esta autrización que aplique tambien a tds ls trs segurs. Inicial de Paciente/Garante: Recnzc que me ha dad Hustn Pediatric Urlgy, PA, advis de privacidad. Entiend que si teng preguntas quejas que deb cntactar el fficial de la privacidad de la facilidad. Inicial de Paciente/Garante: LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA Dy permis que mi infrmación de salúd prtegida sea revelada para prpósits de resultads cmmunicads, veredicts, y decisins cuidad a ls miembrs de familia y trs listads abaj. Entiend que pued pedir ls individuales salir de sala de examen en algún tiemp. Nmbre de Persna Autrizada para Recibir Infrmación Liberar infrmación? Permitid en sala de exam? (Pr favr, círcul) (Pr favr, círcul) **Si el pedidr/recibidr de infrmación n es un prveedr de la atención médica, la infrmación puede para ser prtegid de revelación. Y certific que he leid y cmprend cmpletamente las frases arriba y cnsient cmpletamente y vluntariamente a sus cntent. Firma de Paciente/Padre/Garante Día de Nacimient de Paciente / / Fecha Hy / /

4 Cuestinari Médic Para Paciente Nuev INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Nmbre (APELLIDO) (PRIMER) (SEGUNDO) Fecha de Nacimient / / Mujer Hmbre Mtiv pr la visita? HISTORIA DE NACIMIENTO El paciente tiene cualquier ultrasnids prenatales anrmales, tras anrmalidades de embaraz? Nació el paciente a términ ( 38 semanas)? Si n, cuants semanas edad de gestación? Dnde nació el paciente? Estaba in NICU? Si es así, explique. Explicación ANTECEDENTES MÉDICOS Su hij tiene cndicines médicas? Su hij ha sid hspitalizad? Están al día las vacunas del paciente? Liste tdas las cirugias del paciente y las fechas. Pr favr, liste tds ls medicaments del paciente, incluyend OTC. Tiene alergias a medicaments? HISTORIA DE LA FAMILIA Madre: Padre: Herman/a: Herman/a: Otr: Aún Viv y San Edad Ahra Histria de prblemas urlógics, cm rinarse en la cama? En cas afirmativ, qué? Sí N HISTORIA SOCIAL Grad en escuela Ocupación de la madre Cn quien vive el paciente? Madre Padre Ls ds Otra Ocupación del padre

5 Nmbre de Paciente REVISIÓN DE LOS SISTEMAS Su hij/hija tiene prblemas cn cualquiera de las siguientes? GÉNITO-URINARIO Para ls hmbres: Para las mujeres: ALERGIA/INMUNOLOGÍA CONSTITUCIONAL CARDIOVASCULARES OREJAS, NARIZ, BOCA, Y GARGANTA ENDOCRINO GASTROINTESTINALES HEMATOLOGÍA MUSCULOSKELETAL NEUROLOGÍA PSIQUIATRÍA VÍAS RESPIRATORIAS PIEL Orina frecuente dlrsa, sangre en la rina, infeccines accidentes urinaris? Hernias, prblemas testiculares, prblemas de pene, descarga? Izquierda derech? Prblemas labiales descarga? Las alergias alimentarias, alergias a las plantas alergias ambientales? Cambis recientes de pes, fiebre, debilidad, fatiga dlres de cabeza? Dlr en el pech, fiebre reumática, latid del crazón rápid, presión arterial alta, hinchazón mares? Dlr enrjecimient de las encías, rnquera, dificultad para tragar, dlres de cabeza resfriads, descargas, bstrucción, gte psnasal, dlr del sen íd? Prblemas de tirides, intlerancia a calr frí, sudración excesiv, sed hambre? Apetit, náuseas, vómits, diarrea, estreñimient, indigestión, intlerancia alimentaria, hemrrides, ictericia cntrl intestinal? Anemia, fácil cntusión sangradas últimas transfusines? Dlr de espalda, dlr de articulacines, fracturas, pies aprreads, espasticidad, hyptnia? Desmays, cnvulsines, parálisis, hrmigue, temblres pérdida de la memria? Nervisism, cambis de humr, insmni, dlr de cabeza, pesadilla depresión? Dlr en el pech, sibilancias, ts, dificultad para respirar, asma, brnquitis, neumnía tuberculsis? Erupcines cutáneas, sequedad, ictericia clración de piel? Sí N Explicación/Otra I have reviewed the Medical Questinnaire with the patient and/r family. PHYSICIAN SIGNATURE DATE