INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Transcripción

1 INFORMACIÓN DEL PACIENTE N. de ID (Identificación) Nmbre del paciente: Apellid Nmbre Segund nmbre Fecha de nacimient / / Edad del paciente Masculin Femenin ESTADO CIVIL S _C D V Dmicili: Ciudad Estad Códig Pstal Teléfn particular/celular Teléfn labral Dirección de crre electrónic Qué médic visitará hy? Dr. Lcandr Dr. Parikh Dr. Kauffman Dr. Ingley Dr. McClintn Dr. Van Deusen Dr. Dharamsi Dr. Antunes Nmbre del médic que slicitóp la visita cnsulta de hy: Médic de cabecera, si n es el que mencinó antes: Teléfn N. Cóm se enteró de nstrs? Siti Web NW ENT Medic ZcDc Segur Búsqueda en Internet Amig Familiar NOMBRE PARTE RESPONSABLE: Apellid Nmbre Segund nmbre Fecha de nacimient / / Masculin Femenin Teléfn particular ( ) Teléfn Labral ( ) Int. Dirección Códig Pstal Ciudad Estad Cmpañía de Segur principal Tmadr del segur N. Identificación de Póliza Grup N. Cmpañía de Segur Secundaria Tmadr del segur N. Identificación de Póliza Grup N. **Si el tmadr del segur n es el paciente, debems cntar cn la infrmación siguiente para presentar su reclam** TOMADOR DEL SEGURO: Apellid Nmbre Segund nmbre Fecha de nacimient / / Sex Masculin Femenin RELACIÓN DEL PACIENTE CON EL TOMADOR DEL SEGURO Cónyuge Niñ Otr Empleadr suscript EL PAGO DE TODOS LOS COPAGOS, DEDUCIBLES Y CUALQUIER OTRA TARIFA DE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE VENCE CUANDO SE PRESTAN LOS SERVICIOS. SI TIENE PREGUNTAS SOBRE LAS TARIFAS, AVÍSENOS. AUTORIZACIÓN DE SEGURO Y TAREA Pr la presente autriz a Nrthwest ENT & Allergy Center a prveerme el diagnóstic y tratamient. Asimism autriz a Nrthwest ENT & Allergy Center a prprcinar infrmación médica y/ cualquier tra infrmación a mi aseguradr y/ Centrs para Servicis de Medicare y Medicaid sus intermediaris transprtistas, cualquier infrmación necesaria para el pag de reclams de la Cmpañía de Segurs Medicare pr servicis prestads pr Nrthwest ENT & Allergy Center y/ sus médics. Autriz que se utilice una cpia de esta autrización en lugar de su riginal y slicit la asignación del pag de ls beneficis de segur médic a Nrthwest ENT & Allergy Center y/ sus médics. Cmprend que es bligatri ntificar al prveedr de atención de salud acerca de cualquier tra parte que pueda ser respnsable pr el pag del tratamient. (La sección 1128B de la Ley SS y 31 U.S.C prvee sancines pr retener esta infrmación). También se me infrmarn mis derechs a la privacidad mediante psters y fllets incluids dentr de esta ficina, cnfrme se autriza baj las leyes HIPAA federales actuales. Firma del Paciente Tutr Legal (Si el paciente es menr de 18 añs) Fecha

2 HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Para pder btener una histria clínica cmpleta, es imprtante que cmplete este frmulari de la manera más cmpleta psible. Esta es una infrmación muy imprtante. Cmplete tds ls artículs. Es muy imprtante que su médic sepa que ha revisad atentamente tdas las áreas de este frmulari. Esta infrmación ingresará en la cmputadra y, si desea, puede btener una cpia del infrme. NOMBRE DEL PACIENTE: Apellid Segund nmbre Nmbre Masculin Femenin Fecha de nacimient: Altura: Pes: Nmbre del Médic de cabecera: Preferencia de Farmacia (incluir ubicación): MOTIVO DE LA VISITA DE HOY: ENUMERE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE CONSUME ACTUALMENTE: Nmbre del medicament Dsis Frecuencia de tma ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO? Sí N. Si la respuesta es afirmativa, enumerar a cntinuación: Nmbre del medicament Tip de reacción CIRUGÍAS Y HOSPITALIZACIONES Ha tenid algún prblema cn la anestesia (entumecimient adrmecimient)? Sí N Si su respuesta es afirmativa, explique: Enumere las cirugías que ha tenid (inclus las fechas): Ha estad hspitalizad alguna vez pr mtivs n quirúrgics? Sí N Si la respuesta es afirmativa, escriba s mtivs para las hspitalizacines: OCUPACIÓN ACTUAL O MÁS RECIENTE:

3 CONFIDENCIALIDAD DEL PACIENTE Nrthwest ENT & Allergy Center cumple cn ls lineamients de HIPAA para garantizar la integridad de su privacidad. Necesitams su ayuda para garantizar su privacidad al prprcinarns la infrmación siguiente: En el event que a mí, n puedan encntrarme persnalmente, Nrthwest ENT & Allergy Center pueden dejar tds ls resultads de las pruebas, infrmación de citas u tra infrmación cnfidencial médica financiera mediante cn las siguientes persnas: Nmbre Relacin cn el paciente Fecha de Nacimient Telefn de Cntact Divulgacin de su infrmación de su salud prtegida a cualquier persna que n sea el paciente padre/tutr legal se limitara a las persnas mencinadas anterirmente, de l cntrari las persnas listadas en el avis de practicas de privacidad. FIRMA DEL PACIENTE: FECHA: Estandarización de Mejra de Calidad de Atención de Salud Garantizar la prestación de atención de alta calidad y centrada en el paciente requiere cmprender las necesidades de las pblacines a las que se presta servicis. La infraestructura de dats de atención de salud del país n frece el nivel necesari de detalle para cmprender ls cuáles sn ls grups que están experimentand desigualdades de atención de salud pdrían beneficiarse de esfuerzs de mejra de calidad enfcada. Se recmiendan estas preguntas para estandarizar un enfque para btener dats referentes a raza, etnia e idima. Respnda las preguntas a cntinuación para ayudarns en la reclección de ests dats. Raza Etnia Indamerican nativ de Alaska Asiátic Negr Aframerican Hawaian nativ u tr Isleñ del Pacífic Otra Raza Blanc Se rehúsa a declarar Hispánic Latin N hispánic ni Latin Se rehúsa a declarar Idima Inglés Españl Otr Métd preferid para recibir infrmación de la Oficina Teléfn móvil celular Hgar Crre Optar pr n Otr teléfn Prtal del paciente Teléfnlabral

4 PÓLIZA FINANCIERA A medida que nuestra ficina se esfuerza pr mantener el cst de la atención al paciente, es imprtante que entienda su respnsabilidad financiera para su atención médica. Nuestra ficina lleva a cab prcedimients dentr de la ficina en dnde su cmpañía de segur cnsidera un prcedimient quirúrgic. En alguns cass, aplicarán ls beneficis para pacientes ambulatris en dnde quizá tenga que cumplir cn un deducible pagar un imprte adicinal de casegur. Verifique su libr de beneficis de segur para btener la infrmación de cbertura. Es imprtante que cmprenda l que su póliza de segur cubre y n cubre. Cada póliza de segur del paciente es diferente y, debid a est, es impsible que nuestr persnal cnzca ls detalles de l que cubre n cubre su póliza. Si tiene preguntas referentes a su segur, llame al departament de servicis al asciad que se encuentra en su tarjeta de segur. PACIENTES DE ATENCIÓN MÉDICA GERENCIADA: Es su respnsabilidad btener tdas las derivacines necesarias y las autrizacines de su médic de cabecera. Usted será respnsable de tds ls servicis si el segur rechaza debid a falta de autrización. Tds ls cpags se vencen al mment del servici. PACIENTES DE SEGURO COMERCIAL: Cmpletarems en su nmbre sus servicis médics cn su cmpañía de segurs. Cm gentileza, cmpletarems también tdas las pólizas de segur secundarias que pueda tener. N bstante, usted es ttalmente respnsable de tds ls cargs incurrids, en especial ls cargs rechazads cm n cubierts pr su cmpañía de segurs. Su segur puede tener su prpi prgrama de tarifa usual, habitual y raznable (UCR) PACIENTES POR CUENTA PROPIA: Usted es respnsable pr el pag de servicis en el día que es bservad. COMPENSACIÓN DEL TRABAJADOR: Es respnsable de ayudarns a btener la autrización de su gerente de cas ajustadr para tdas las visitas de ficina. Facturarems su plan de segur de cmpensación del empleadr trabajadr. Usted es sl respnsable del pag si su reclam es cntrvertid. PACIENTES DE MEDICARE: Estams participand cn Medicare. Facturarems a Medicare en su nmbre. Observe que la ley federal requiere que reclectems sus imprtes de deducible anual y casegurs. Si tiene una aseguradra secundaria, facturarems su segur secundari después del pag de Medicare. PACIENTES ASISTIDOS POR EL ESTADO Participams cn el prgrama Medicaid del estad de Gergia y facturarems a Medicaid. Ls beneficis médics sn válids de mes a mes. Pr l tant, será necesari que ns presente su certificad Medicaid tds ls meses. Recpilarems tds ls cpags al mment del servici. Observe que, si hay una falla en su cbertura mensual de Medicaid (es decir, n es elegible para ls beneficis de Medicaid), se cnsiderará un paciente particular. TARIFA ADICIONAL SI NO SE PRESENTA: Su cuenta se recargará cn $50.00 pr cada visita que se cnsidere que n se ha presentad. POLÍTICA DE PAGO Tds ls cpags, imprtes de casegur, deducibles y/u trs salds adeudads pr el paciente deben pagarse en su ttalidad al mment de su visita. El incumplimient del pag en su cuenta tendrá cm resultad su despid de la prfesión y su cuenta se presentará a una agencia de cbranza externa para el pag. Infrmams las cuentas impagas a la ficina de crédit. Observe que tenems un imprte pr cheque devuelt rebtad de $12.00 para tds ls cheques rebtads de su banc pr fnds insuficientes que se recargarán a la cuenta de su paciente y será respnsable del pag. Ls arregls de pag también pueden realizarse mediante un servici financier, Servicis de Atención de Crédits. El tenedr de la cuenta es respnsable de realizar ls pags directamente a ls Servicis de Atención de Crédits según sus términs y cndicines. Y,, cmprend y esty de acuerd cn ls términs y las cndicines según se establecen anterirmente. Firma del paciente y/ Tutr Legal Fecha:

5 Ntificación del Paciente para las Plíticas de Pag del Pagadr para determinads prcedimients dentr de la Oficina Nmbre del paciente: Númer de Identificación ID Tenga en cuenta que determinads prcess llevads a cab en nuestra ficina n están incluids en la visita estándar al cnsultri. Ests prcedimients se facturarán pr separad y además de ls cargs pr la visita a cnsultri. Hems bservad que alguns aseguradres están clasificand ests prcedimients cm "Cirugía" y aplican cargs a un imprte de deducible superir. El resultad puede ser un pag de segur para una visita de cnsultri, per n un prcedimient. En ess cass, el pag pr este prcedimient se cbrará al paciente. Quédese tranquil de que estams cumpliend cn las pautas de facturación y cdificación aceptadas y que tds ls prcedimients se realizan para el benefici de atención del paciente. Ls ejempls de prcedimients dentr del cnsultri incluyen: Laringscpia flexible: Este prcedimient incluye el pas de un micrscpi larg, delgad, flexible y de fibra óptica a través de la cavidad nasal y hacia la garganta. El micrscpi de fibra óptica permite al médic visualizar las áreas de la garganta que n se bservan de inmediat al usar espejs larínges. Endscpía nasal: Este prcedimient utiliza el micrscpi rígid flexible adjunt a una fuente liviana para bservar las áreas de las cavidades nasales que n pueden bservarse pr el médic al usar el espécul nasal estándar y el espej para la cabeza. Endscpía nasal cn bipsia desbridamient: Este es el mism prcedimient al anterir cn eliminación de cstras tejid. Este prcedimient siempre se realiza en tres (3) visitas diferentes después de la cirugía de sen. Si tiene preguntas dudas, slicite hablar cn nuestr departament de facturación. Firma del paciente y/ Tutr Legal Fecha