DR. CARLOS SOTO LINARES MG. EN SALUD PÚBLICA MG. EN DOCENCIA E INVESTIGACIÓN UNIVERSITARIA ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGÍA DE CAMPO

Transcripción

1 EPIDEMIOLOGIA AMBIENTAL DR. CARLOS SOTO LINARES MG. EN SALUD PÚBLICA MG. EN DOCENCIA E INVESTIGACIÓN UNIVERSITARIA ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGÍA DE CAMPO csoto@peru.com

2 Definiciones de Epidemiología Estudio de la distribución de las enfermedades en el hombre y de sus determinantes Rama aplicada de la ciencia que estudia la salud y la enfermedad de la población Aproximación técnica a la dimensión social de la salud y las enfermedades Disciplina que tiene por objeto explicar la historia natural y social del proceso salud enfermedad

3 Epidemiología como ciencia Estudia la distribución y determinantes de la frecuencia de las enfermedades en el hombre. Unidad de estudio: Poblaciones humanas Determinantes: Encontrar relaciones causales

4 Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermedad TRIADA ECOLÓGICA COKCBURN AGENTE HOSPEDERO MEDIO AMBIENTE COCKBURN. THE EVALUATION AND ERRADICATION OF DISEASE. 1963

5 Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermedad MODELO DE LEAVELL Y CLARK PREDISPOSICIÓN AL DAÑO EXPOSICION A LA NOXA PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA PERIODO PRECLINICO PERIODO CLINICO RESOLUCION Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community Curación Secuelas Muerte

6 Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermedad MODELO DE LEAVELL Y CLARK ETAPAS Y NIVELES DE PREVENCIÓN PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA PROMOCION DE LA SALUD DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO REHABILITACION PROTECCION ESPECIFICA LIMITACION DE LA DISCAPACIDAD PREPATOGENESIS PATOGENESIS Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community

7 Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermedad MODELO CANADIENSE DE LALONDE La salud es un campo multidimensional y difuso resultante de... ESTILO DE VIDA SERVICIOS DE SALUD Campo de Salud FACTORES BIOLOGICOS AMBIENTE MARC LALONDE. A NEW PERSPECTIVE ON THE HEALTH OF CANADIANS. 1975

8 Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermedad CAMPO DE FUERZAS DE LA SALUD. BLUM Recursos Naturales HERENCIA Sistemas culturales MEDIO AMBIENTE Social SALUD (Bienestar) Psíquico Somático SERVICIOS DE SALUD Equilibrio Ecológico ESTILO DE VIDA Satisfacciones Humanas HENRIK L BLUM. Planning for Health. 1981

9 Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermedad MODELO EPIDEMIOLOGICO DE DEVER MECANISMOS FISIOLÓGICOS FISICO MADURACION Y ENVEJECIMIENTO BIOLOGIA HUMANA HERENCIA GENÉTICA PREVENCION PSIQUICO MEDIO AMBIENTE POLITICAS DE SALUD SISTEMA DE ATENCION CURACIÓN SOCIAL PROCESO DE TRABAJO ESTILO DE VIDA RIESGOS DE ACTIVIDADES CREATIVAS RESTAURACION PATRONES DE CONSUMO G.E.ALAN DEVER. AN EPIDEMIOLOGYCAL MODEL FOR HEALTH POLICY ANALYSIS. SOCIAL INDICATORS RESEARCH , 455

10 LA EPIDEMIOLOGÍA APLICA LOS MÉTODOS CIENTÍFICOS OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGIA Establecer las características del fenómeno en la población, con el fin de proponer intervenciones efectivas Observar sistemáticamente METODOS EPIDEMIOLOGICOS Describir las propiedades esenciales Buscar regularidades Buscar diferencias (Comparar estructuras causales)

11 Principios Epidemiológicos El control de los problemas de salud exige enfoques individuales (clínicos) y colectivos (epidemiológicos) Todos los problemas de salud tienen una dimensión colectiva El control de los problemas debe ser etiológico (causal) y preventivo Todos los problemas de salud son multicausales La causalidad se establece por diferentes medios (lógicos y/o estadísticos) Jenicek M y Cleroux R. Epidemiología. SALVAT. 1987

12 Principios Epidemiológicos La asociación causal exige sustentar los mecanismos de causalidad Los modelos teóricos no se equiparan a las experiencias La investigación debe integrarse con la intervención Todo problema debe analizarse en su contexto Jenicek M y Cleroux R. Epidemiología. SALVAT. 1987

13 Aspectos de Interés Para la Epidemiología TODAS AQUELLAS CARACTERÍSTICAS QUE EXPLICAN EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD Pueden ser... CONSTANTES Características que NO cambian VARIABLES Características que cambian

14 VARIABLES BÁSICAS EN EPIDEMIOLOGÍA Problema de salud ENFERMEDADES TRAUMATISMOS Y ACCIDENTES FACTORES DE RIESGO EVENTOS VITALES Persona EDAD GENERO OCUPACION ESTILO DE VIDA OTRAS Lugar DE EXPOSICION DE OCURRENCIA DE REGISTRO DE OBSERVACION Tiempo CAMBIOS ENDEMICOS CAMBIOS CICLICOS CAMBIOS ESTACIONALES CAMBIOS EPIDEMICOS

15 MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGIA Prevalencia Incidencia Duración Frecuencia de todos los casos (nuevos y viejos) Frecuencia de casos nuevos Tiempo inicio/ fin Frecuencia Absoluta Números absolutos MEDIDAS EPIDEMIOLOGICAS Proporción Razón Tasa Relación entre una parte y el todo Relación entre dos todos excluyentes Variación de la frecuencia en el tiempo

16 RIESGO AGENTE * Físico * Químico * Biológico FACTORES DE RIESGO INDIVIDUO FAMILIA POBLACIÓN AMBIENTE DAÑO O PÉRDIDA AMENAZA VULNERABILIDAD O SUSCEPTIBILIDAD x = RIESGO

17 En el Enfoque de RIESGO deben reconocerse: Factores Protectores (apoyo familiar, vacunaciones, trabajo, acceso a servicios de salud, acceso a educación) Conductas de Riesgo (conducir a excesiva velocidad, conductas impulsivas) Factores de Riesgo Factores de Riesgo (desempleo, agua estancada, etc)

18 EPIDEMIOLOGIA AMBIENTAL Nuestro medio ambiente tiene características cada vez más complejas, tanto en aspectos biológicos como en los de tipo sociológico. Los grandes cambios de la tecnología y la estructura social de los últimos decenios no sólo han significado una posibilidad de mejorar la calidad de vida de la población, sino que también han contribuido, en muchas ocasiones, a contaminar nuestro hábitat. Además, con el aumento de la capacidad de movilidad de las personas y de los bienes de consumo, crece la posibilidad de estar involuntariamente expuestos a sustancias o situaciones ambientales potencialmente dañinas para la salud. Por otro lado, el desarrollo de los sistemas de registro, análisis de la información y de su comunicación, ha permitido estudiar la asociación entre las características del medio ambiente y el proceso salud-enfermedad en las poblaciones e individuos, aun cuando este proceso está todavía en sus comienzos.

19 EPIDEMIOLOGIA AMBIENTAL En el Perú no somos ajenos a esta realidad global por lo que, al igual que en muchos países desarrollados, ha surgido el interés por conocer y controlar los factores ambientales dañinos para la salud. Estos son aquellos atributos presentes en el medio ambiente asociados a mayor incidencia de una determinada enfermedad en las poblaciones expuestas, en comparación con la incidencia observada en poblaciones no expuestas. El control de estos factores representa un gran desafío, pues muchos de ellos son la consecuencia no deseada del mayor desarrollo económico de la región, en medio de una creciente demanda por mejorar las condiciones de salud de la población.

20 Epidemiología Ambiental y concepto de enfermedad ambiental La Epidemiología Ambiental estudia las características del medio ambiente asociadas con una epidemia, es decir, aquellos atributos ambientales que nos puedan explicar un determinado patrón de distribución, no aleatorio, de los enfermos en la población. Esta definición es meramente formal, ya que en el estudio de cualquier epidemia existirán factores ambientales asociados con mayor o menor incidencia de casos (factor de riesgo o de protección, respectivamente).

21 Epidemiología Ambiental y concepto de enfermedad ambiental El término Epidemiología Ambiental se aplica generalmente al estudio de la distribución de enfermos o casos en las poblaciones, relacionados con la exposición involuntaria, fuera del ámbito ocupacional, a agentes contaminantes del medio ambiente. Las enfermedades o casos producidos por este tipo de exposición son llamadas "enfermedades ambientales", como una forma de diferenciarlas de las enfermedades causadas por factores genéticos. Esta definición puede ser tan amplia como para incluir no sólo a aquellas enfermedades causadas por agentes químicos o físicos, sino que también a las originadas por agentes biológicos, sicológicos o de seguridad presentes en el medio ambiente.

22 Epidemiología Ambiental y concepto de enfermedad ambiental Las enfermedades son el producto de la interacción de los factores genéticos y ambientales ya mencionados, según la susceptibilidad del individuo a un determinado agente. Aun así, es posible que la identificación de adecuados marcadores genéticos y de exposición a los potenciales agentes causales no sea suficiente para explicar la ocurrencia de casos en la población, la cual, en último término, puede estar influenciada por su realidad histórica y social.

23 Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental En ciertas condiciones, ya sea por la toxicidad del agente o por la dosis recibida, el aumento en la incidencia de efectos en salud producidos por un agente ambiental es fácilmente percibido. Un ejemplo es la epidemia de asma ocurrida en la zona costera de Barcelona durante el mes de enero de El estudio de diferentes agentes ambientales, de la distribución geográfica de los casos y una adecuada utilización de la información disponible, permitió identificar el agente causal, que resultó ser el polvo de soya proveniente de las maniobras de descarga en el puerto. En este caso, la investigación epidemiológica solucionó una situación de salud que, según los análisis retrospectivos, afectaba la población en forma periódica, pero que se hizo evidente sólo cuando el número de enfermos fue suficientemente alto como para producir alarma en los servicios de urgencia.

24 Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental En otros casos, las fluctuaciones en el número de enfermos son sólo apreciables en el largo plazo, tal como ocurre con las enfermedades de largo período de latencia, como el cáncer o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En estas situaciones se deben aprovechar las situaciones llamadas "experimentos naturales", es decir, estudiar la distribución temporal y geográfica de los enfermos, los casos en poblaciones migratorias o los grupos poblacionales que por religión o raza compartan atributos marcadores de exposición o susceptibilidad a un agente ambiental.

25 Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental En ocasiones, antes de observar un aumento de casos, surge inquietud pública sobre un agente presente en el ambiente, y se establecen sistemas de monitoreo, tanto para medir la intensidad de la exposición como para pesquisar aumentos fuera de lo común en la incidencia de enfermedad en la población. En estos casos, el análisis epidemiológico es más complejo, dadas las dificultades en la medición de la exposición y de los efectos en la salud, que son habitualmente inespecíficos y de baja ocurrencia, haciendo muy difícil la definición de casos. Un ejemplo de esta situación lo constituye la contaminación atmosférica en Lima. En los aerosoles atmosféricos respirables existen agentes reconocidamente tóxicos como el plomo, cadmio y vanadio, y compuestos cancerígenos, cuyos efectos a nivel de salud colectiva sólo podrán ser cuantificados en el largo plazo.

26 Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental La incidencia de enfermedades respiratorias agudas observada en centros de atención primaria y servicios de urgencia infantil durante los períodos de mayor contaminación no es diferente de la observada en otras zonas del país. No obstante, se ha demostrado, al igual que en otras ciudades, un efecto marginal de algunos contaminantes atmosféricos en la mortalidad general de la población, independiente de factores climáticos. Se ha postulado que este efecto no es detectable en las tasas de morbilidad de la población.

27 Métodos en Epidemiología Ambiental a) Epidemiología descriptiva: incluye la definición de casos potencialmente causados por el agente ambiental, en lo posible diferenciando los casos epidémicos de aquellos de ocurrencia habitual en la población, y la consiguiente medición del exceso de ocurrencia en la población bajo estudio, teniendo como denominador la población bajo riesgo, es decir, aquella en la cual pueden ocurrir los casos. Si se establece que los casos ocurren con mayor frecuencia que lo esperado, se debe establecer un sistema de pesquisa de casos que permita conocer mejor su distribución en la población. Al mismo tiempo, deben analizarse todos los factores ambientales, geográficos, climáticos, ocupacionales, sociales y genéticos que permitan generar hipótesis causales, no debiendo descartarse a priori ninguna de ellas. También en esta etapa debe considerarse si existe realmente una exposición suficiente al agente ambiental capaz de producir efectos en salud, o si sólo existe el riesgo potencial de estar expuesto..

28 Métodos en Epidemiología Ambiental b) Análisis: En esta etapa se deben seleccionar y explicitar claramente las hipótesis que serán sometidas a análisis. Dependiendo de la hipótesis planteada, se elige un diseño de estudio. c) Acción: La última etapa de la investigación es el empleo de los resultados en la toma de decisiones. En esta etapa se decide si la evidencia es suficientemente fuerte o se necesitan más estudios, así como si se controla o elimina un determinado agente ambiental. En resumen, la investigación epidemiológica identifica aquellos factores ambientales que pueden ser cambiados, mide el tipo y cuantía de los beneficios esperados si el agente es controlado o eliminado, establece las opciones de intervención más convenientes y, en lo posible, establece los recursos que serán necesarios para ello.

29 Objetivos de la Epidemiología Ambiental Epidemiología Ambiental es la disciplina que estudia el efecto de la contaminación ambiental sobre la salud. Estos estudios revelan la magnitud del daño y riesgo al que se expone la población debido a la contaminación (aire, suelo y agua), informando sobre hechos acaecidos generalmente durante períodos prolongados de exposición. Dentro de la metodología de la Epidemiología Ambiental, el monitoreo y el control cumplen un papel fundamental. Sus objetivos son: 1. Conocer las causas y frecuencias de las afecciones. 2. Programar y realizar acciones de salud sobre: el individuo: prevención por educación sanitaria y cambio de hábitos. el ambiente: saneamiento del medio. la atención médica: evaluación de los servicios de salud.

30 Objetivos de la Epidemiología Ambiental 3. Comprensión de resultados por extrapolación de estudios obtenidos en sistemas biológicos distintos del hombre. La problemática ambiental y los procesos de contaminación tienen hoy en día un alto impacto sobre la salud de la población, manifestándose a ritmo sostenido el incremento de patologías vinculadas a la calidad ambiental. En este sentido, el papel de la Epidemiología Ambiental es de fundamental importancia para la evaluación de las condiciones ambientales y la mitigación de los efectos adversos sobre el ser humano.

31 Conclusión En los últimos años han ocurrido importantes cambios en el escenario social, político y económico de la sociedad occidental, con una tendencia creciente a la globalización de los mercados, más y mejores sistemas de comunicación y alentadoras perspectivas de desarrollo para muchos de los países de América del Sur, en especial para Perú. Preocupa, sin embargo, la calidad del medio ambiente, materia en la cual los logros son claramente inferiores. En este contexto, suponiendo la importancia del ambiente en la salud de la población, es plausible esperar nuevos desafíos para la Epidemiología Ambiental, en particular en el montaje de sistemas de vigilancia ambiental capaces de dar oportuno aviso de cambios bruscos en el proceso salud-enfermedad de la población.

32 Conclusión Hace falta, sin embargo, hacer hincapié en dos aspectos fundamentales de la investigación ambiental: la rigurosidad en los métodos de investigación y la adecuada comunicación con los medios de información pública. Esto es especialmente importante cuando una investigación no demuestra efectos detectables por la exposición a un agente sospechosamente nocivo, resultado que nunca será tan divulgado como los resultados positivos, aunque éstos sean falsos positivos. La divulgación de asociaciones espúreas o no confirmadas producirá efectos en la opinión pública muy difíciles de cambiar, llevando en ocasiones a la adopción de políticas de dudosa oportunidad e impacto en la situación de salud de nuestra población.

33 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Last JM, ed. A dictionary of epidemiology. New York; Oxford University Press, Naomar de Almeida Filho. Epidemiología sin números. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud, N 28. Organización Panamericana de la Salud, Antó, J.M. et al. Community outbreaks of asthma associated with inhalation of soybean dust. N Engl J Med 1989; 320: Préndez M, Ortiz J, Zolezzi S, Campos C, Apablaza N: Aerosoles atmosféricos de naturaleza inorgánica. Contaminación en Santiago de Chile. Rev Chil Enf Respir 1991, 7: Gil LH, Adonis MP, Silva MT, Vásquez HJ, Quiñones LS. Genotoxicidad de extractos orgánicos obtenidos del material particulado del aire de Santiago de Chile. Rev Chil Enf Respir 1991, 7: Sistema de vigilancia epidemilógica de los efectos de la contaminación atmosférica en la Región Metropolitana. Informe final. Comisión especial de descontaminación de la Región Metropolitana, Belmar R., Aranda C., Salinas M. Estudio epidemiológico de los efectos de la contaminación atmosférica en Santiago de Chile. Informe final. Intendencia de la Región Metropolitana, Guidelines on studies in environmental epidemiology. Environmental health criteria 27. IPCS series. World health Organization, Geneve, 1983.