Paciente con sospecha y diagnóstico de Dislipidemia

Transcripción

1 Guías de abordaje y seguimiento Paciente con sospecha y diagnóstico de Dislipidemia Coordinación científica nacional EPS SURA / Marzo de Los conceptos y recomendaciones establecidas en estas fichas pretenden orientar la gestión y el manejo de los pacientes con dislipidemia y algunas de sus co-morbilidades y complicaciones, sin embargo, todo paciente deberá tener un manejo individualizado de acuerdo con sus condiciones particulares. Para la elaboración de esta ficha se consultaron fuentes bibliográficas confiables, con el objetivo de proveer información completa y generalmente acorde con los estándares aceptados en el momento de la edición. Dada la continua evolución de las tendencias médicas, en cualquier momento pueden surgir cambios sobre opciones de diagnóstico, tratamiento y farmacoterapia. Se sugiere al personal de salud que utilice estas fichas para complementar la información con los anexos bibliográficos y otros documentos digitales facilitados. Igualmente, recomendamos estar atentos a los cambios que se presenten en el tema en cuestión. Pasos DISPLIPIDEMIA BUSQUE Y DETECTE USUARIOS CON FACTORES DE RIESGO PARA DISLIPIDEMIAS IDENTIFIQUE LAS PATOLOGÍAS VASCULARES Hipertensión arterial Diabetes tipos y Dislipidemia Enfermedad renal crónica Obesidad Síndrome metabólico CLASIFIQUE Y DEFINA EL RIESGO VASCULAR EVALUAR ADHERENCIA AL DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE DEFINA EVALÚE METAS NO OLVIDE Interrogatorio y examen físico completo en todas las atenciones. Utilice siempre el módulo de ips@ de riesgo cardiovascular. EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

2 Busque y detecte tempranamente usuarios con factores de riesgo para dislipidemias Busque y detecte usuarios con factores de riesgo para dislipidemias Usuarios incluidos y detectados en la Estrategia de Atención Anticipatoria de Salud (AAS). En todas las atenciones que se presten por cualquier motivo de consulta en los servicios de consulta externa, atención prioritaria o consulta de urgencia. Todo contacto de los usuarios en programas extramurales y empresariales de SALUD EN SU EMPRESA. Actividades educativas de cualquier patología al interior de la IPS básica o por fuera de ella. Todo paciente hospitalizado por algún tipo de enfermedad. Programas virtuales de promoción de la salud y detección temprana del riesgo. A QUIÉN SE LE DEBE REALIZAR ESTUDIO DE LÍPIDOS (PERFIL LIPÍDICO)? TAMIZACIÓN Desde los años para hombres y mujeres, a cualquier edad en mujeres menopaúsicas: realizar perfil lipídico cada años. USUARIOS CON FACTORES DE RIESGO SEGUIMIENTO SEGÚN RIESGO Y ENFERMEDAD DE BASE Siempre independiente de la edad debe ser con frecuencia anual en personas que tengan alguna de estas condiciones: Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular en familiares en primer grado de consanguinidad: Hombres menores de años y mujeres menores de años. Niños con antecedente personal o familiar de dislipidemia familiar, síndrome metabólico, hipotiroideos, mujeres menopaúsicas. Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular y/o daño de órgano blanco. Hipertrofia ventricular izquierda. Angina. Infarto agudo de miocardio. Re-vascularización coronaria. Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC). ECV- Isquemia cerebral transitoria. Enfermedad arterial periférica. Retinopatía. Tabaquismo. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Obesidad (IMC >). Obesidad abdominal (>9 cm en hombres y > cm en mujeres). Sedentarismo o inactividad física. Dieta con alto consumo de sal, alcohol y grasas. Enfermedad inflamatoria autoinmune. Aneurisma de aorta torácica. Engrosamiento de la íntima carotídea. Paciente con ERC estadios a. Dieta FACTOR Medicamentos Enfermedades Alteraciones del metabolismo AUMENTA LDL Grasas saturadas o trans, ganancia de peso, anorexia. Diuréticos, ciclosporina, esteroides, amiodarona. Obstrucción biliar, síndrome nefrótico. CAUSAS SECUNDARIAS DE DISLIPIDEMIA Hipotiroidismo, obesidad, embarazo. AUMENTA TG Ganancia de peso, dietas con muy baja grasa, alto consumo de carbohidratos refinados, excesivo consumo de alcohol. Estrógeno, esteroides, secuestradores de ácidos biliares, inhibidores de proteasa, ácido retinoico, esteroides anabólicos, sirulimus, raloxifeno, lamoxifeno, beta bloqueadores (no carvedilol), tiazidas. Síndrome nefrótico, IRC, lipodistrofias. DM mal controlada, hipotiroidismo, obesidad, embarazo.

3 Identifique las patologías vasculares Dislipidemia NUEVA ESTRATEGIA EN EL DE LA DISLIPIDEMIA DE ACUERDO CON EL RIESGO CARDIOVASCULAR SOLICITE PERFIL LIPÍDICO LDL < mg/dl COLESTEROL TOTAL COLESTEROL HDL Deseable: < mg/dl Deseable: < mg/dl Deseable: > mg/dl Estos valores son sólo referentes generales pero su interpretación depende del riesgo cardiovascular de base. REQUISITOS PARA REALIZARLO. Mínimo horas sin haber consumido ningún alimento, excepto agua.. No haber ingerido bebida alcohólicas desde horas antes del examen. No relizar perfil lipídico cuando se haya tenido evento coronario tres meses antes. TRIGLICÉRIDOS CALCULE COLESTEROL LDL Deseable: < mg/dl LDLc= CT-(HDLc + TG/) en mg/dl Fórmula de Friedelwald (Sólo utilizar si triglicéridos n < mg/dl) NORMAL TAMIZACIÓN SEGÚN RIESGO SECUNDARIA CLASIFIQUE Identifique enfermedades, medicamentos y dietas que aumentan lípidos EVALÚE ANORMAL PRIMARIA grupos de pacientes que tienen evidencia de beneficio de terapia con estatina: Grupos Pacientes con eventos previos cardio-reno-cerebro-grandes arterias vasculares Pacientes con hipercolesterolmia con LDLc >9 mg/dl Pacientes con diabetes, con edad entre y 7 años, con niveles de LDLc entre 7 y 9 mg/dl Pacientes sin evento previo vascular ni diabetes, con edad entre y 7 años, con niveles de LDLc de 7 a 9 mg/dl y un riesgo cardiovascular mayor del % según la escala de Framingham ajustada para Colombia Terapia con estatinas Alta intensidad* Alta intensidad* Moderada intensidad Moderada intensidad *En pacientes >7 años, con contraindicaciones o riesgo de interacción de medicamentos se puede considerar terapia de moderada intensidad. CLASIFIQUE EL ESTADÍO DE PRESIÓN ARTERIAL Clasificación de la presión arterial Normal Pre-hipertensión HTA: Estadío HTA: Estadío Presión arterial sistólica (mmhg) < -9-9 > Presión arterial diastólica (mmhg) < > EVALÚE PESO Clasificación de peso según Índice de Masa Corporal (IMC) Bajo peso - IMC <. Normal - IMC. -.9 Sobrepeso - IMC -9.9 Obesidad tipo I - IMC -.9 Obesidad tipo II - IMC Obesidad tipo III - IMC > IMC= Peso/Talla CLASIFIQUE EL RCV GLOBAL (FRAMINGHAM) Nivel de riesgo <% Riesgo latente >% Alto riesgo EVALÚE LA PRESENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO Componentes Obesidad abdominal Medida Circunferencia de cintura Punto de corte >9 cm en hombres > cm en mujeres Triglicéridos altos Colesterol HDL bajo Presión arterial alta Alteración de la regulación de la glucemia Triglicéridos CHDL PA sistólica PA diastólica Glucemia mg/dl o tto < mg/dl en hombres < mg/dl en mujeres > mmhg o tto > mmhg o tto > mg/dl en ayunas > mg/dl en PTOG Incluye diabetes DETERMINE TASA ESTIMADA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTADÍO TFG >9 ml/min + alteración de laboratorio, histopatología y/o imagenología ESTADÍO TFG= -9 ml/min ESTADÍO TFG= -9 ml/min ESTADÍO TFG= B: - ml/min TFG= A: -9 ml/min ESTADÍO TFG= < ml/min Utilice fórmula de: Cockcroft-Gault y/o MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) DEFINA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL Hombres: <9 cm Mujeres: < cm. CÁLCULO COLESTEROL LDL LDLc: CT - (HDLc + TG/) en mg/dl Sólo si Tg < CORRELACIÓN ENTRE EL NIVEL DE AC Y GLUCEMIA DURANTE - MESES AC% Glucemia promedio mg/dl 7 9 Fuente: Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tenill A, Goldstein DE. 7 7 SEGUIMIENTO PACIENTE NO CONTROLADO Evaluar a las ocho semanas después de iniciar el tratamiento EVALÚE ADHERENCIA Refuerce CTEV (Cambios Terapéuticos en Estilos de Vida). Ajuste tratamiento farmacológico. Evalúe cada semanas. CONSIDERE CAUSAS SECUNDARIAS Los niveles de LDLc pueden ser interpretados como indicador de la adherencia. Si los valores de triglicéridos > mg/dl después de terapia óptima con estatinas, consideres el uso de fibratos. Control en meses según la clasificación del riesgo global.

4 Clasifique y defina el riesgo vascular CLASIFICACIÓN DE FRAMINGHAM VARIABLES A TENER EN CUENTA Edad Colesterol HDL Género Consumo de tabaco Colesterol total Presión arterial sistólica * Clasificación de RCV Global de Framingham: Se define como la probabilidad de presentar un evento coronario en un período determinado (diez años) multiplicando por.7. Si la persona presenta alguna de estas condiciones, tiene un RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO: Infarto miocárdico no fatal. Evento cerebro-vascular (isquémico o hemorrágico). Síntomas de isquemia coronaria. Claudicación intermitente en extremidades inferiores. Angina estable o inestable. Necesidad de re-vascularización coronaria. Diabetes. Paciente con ERC. EDAD (años) HDL mg/dl > EDAD (años) HDL mg/dl > ESTIMACIÓN DEL RIESGO CORONARIO A LOS AÑOS (PUNTAJE DE FRAMINGHAM)* PUNTAJE -9 - PUNTOS - PUNTAJE -7 - PUNTOS - HOMBRES COLESTEROL PUNTOS POR EDAD EN AÑOS TOTAL mg/dl < > TABAQUISMO No fumador Fumador P.A. SISTÓLICA < > TABAQUISMO No fumador Fumador PUNTOS POR EDAD EN AÑOS SIN CON MUJERES COLESTEROL PUNTOS POR EDAD EN AÑOS TOTAL mg/dl < > 7 P.A. SISTÓLICA < > PUNTOS POR EDAD EN AÑOS SIN CON TOTAL % RIESGO PUNTOS A AÑOS < < 7 9 >7 > TOTAL % RIESGO PUNTOS A AÑOS <9 < > *Se debe multiplicar el puntaje por.7 CLASIFICACIÓN DE RCV GLOBAL NIVEL DE RIESGO LATENTE <% ALTO >%

5 Evaluar adherencia al tratamiento de estilos de vida saludable FACTORES QUE AFECTAN LA ADHERENCIA AL Información Explicaciones Médico Personalidad Estilo de vida Creencias Paciente Síntomas Aguda / Crónica Gravedad Enfermedad ADHERENCIA Número de dosis / día Duración Efectos adversos Tratamiento Metas terapéuticas PREGÚNTELE AL PACIENTE: - Qué medicación está tomando? (si no recuerda los nombre puede ser útil que lleve los medicamentos). - Qué beneficios le trae cada medicamento? (en caso de que no los recuerde se le suministrará esta información, siempre se debe justificar para qué está tomando un medicamento). Ejemplo, con estatinas: medicamento de uso diario para disminuir el colesterol en el cuerpo que junto con un estilo de vida saludable ayuda a disminuir la aparición de enfermedades como infarto del corazón, del cerebro y problemas de mala circulación. - Cómo toma su tratamiento? (evalúe frecuencia y aclare dudas, e insista en el uso correcto de la medicación). - Cómo se siente con el tratamiento? (evalúe la presencia de efectos adversos s los medicamentos, en caso de identificarlos se deben reportar). - Qué opina de su tratamiento? (escuche la posición del paciente, su grado de compromiso y empoderamiento de la enfermedad, en caso de detectarse mitos o ideas erradas del tratamiento, aclárelos). Durante toda la asesoría se debe utilizar un lenguaje sencillo! Un paciente que conoce los beneficios de un tratamiento es más probable que sea adherente al mismo! ACTIVIDAD FÍSICA - Recomendar realización de actividad física aeróbica de a veces al día con intensidad moderada (caminata, trote suave a moderado, la bicicleta móvil o estática, la banda caminadora o elíptica, el baile, los aeróbicos y la natación). - La actividad debe durar de a minutos cada vez asegurando un mínimo de minutos diarios. - Idealmente, debe ser una actividad que esté al alcance de la persona todos los días y que no le signifique dificultades logísticas o económicas.

6 Defina tratamiento TERAPIA CON ESTATINAS DE ALTA POTENCIA TERAPIA CON ESTATINAS DE MODERADA POTENCIA Bajan LDL >% -Atorvastatina - mg -Rosuvastatina - mg Bajan LDL a % -Atorvastatina - mg -Rosuvastatina - mg -Simvastatina - mg -Pravastatina - mg -Lovastatina mg -Fluvastatina XL mg -Fluvastatina mg bid -Pitavastatina - mg mg Intolerancia a estatinas Sospeche en pacientes con: - Síntomas musculares: debilidad o fatiga muscular dolor o sensibilidad en músculos, calambres o rigidez muscular. - Síntomas gastrointestinales: pérdida de apetito, dolor abdominal, coluria, ictericia. - Evalúe adhesión al tratamiento, dosis e interacciones con otros medicamentos. - Si los síntomas no tienen otra explicación suspenda el uso hasta que los síntomas se resuelvan, solicite ALT y/o CPK según el caso. Luego, reinicie la misma estatina a igual dosis o menor, si los síntomas reaparecen suspenda defintivamente. - En pacientes con contraindicación clara del uso de estatinas por intolerancia se puede administrar colestiramina (POS) o Ezetimibe (No POS). Terapia con fibratos - Se puede considerar su uso concomitante con estatinas en pacientes con triglicéridos > mg/dl confirmndo adherencia previamente. - Opciones: Gemfibrozilo a mg/día. TENGA EN CUENTA CUANDO COMBINE ESTATINAS + FIBRATOS: - En ancianos: Neuropatía por DM, cirugías mayores antes de tres meses, polifarmacia. - No dar juntos en la misma toma (siempre separados). - Use bajas dosis.

7 Evalúe metas Programa de gestión integral del riesgo vascular (Dislipidemias) RIESGO ALTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL </9 HBAc <7 LÍPIDOS (LDL) Reducción >% LATENTE </9 <7 Reducción del al % RIESGO ALTO LATENTE TABAQUISMO Cesación completa EJERCICIO Realizar mínimo minutos de ejercicio regular en la semana (repartidos) o 7 minutos semanales de ejercicio vigoroso. PESO (IMC) Disminución < de PERÍMETRO ABDOMINAL H <9 cm M < cm No hay evidencia para recomendar el uso de estatinas en pacientes con enfermedad renal terminal y pacientes con falla cardiaca. Bibliografía. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. ACC/AHA guideline on the treatment of bloodcholeterol to reduce artherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American college of cardiology / American hearth association task force on practice gudelines. Journal of the American college of cardiology.. p Robson J. Lipid modification: cardiovascular risk assessmente and the modification of blood lipids in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Heart. ; 9():-.. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de años. Colombia; p. -. 7