Esteve 2013 DIAPOSITIVA 1

Transcripción

1 DIAPOSITIVA 1 Una causa raíz o causa origen es aquella que si es eliminada se podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un EA. Sin embargo, puede existir otra causa más inmediata o próxima, fácil de identificar, que guarda una relación más directa con el EA. Puede ser un error humano, por ejemplo, pero la causa origen podría ser que la persona que cometió el error estuviera muy cansada por la sobrecarga asistencial, que no estuviera lo suficientemente entrenada para la realización de la técnica, que la orden para el tratamiento o el diagnóstico fuera incorrecta o no fuera inteligible, etc. Frecuentemente, en la atención sanitaria, una única causa no es suficiente para producir un incidente o un EA; es común la combinación de varias circunstancias o factores que lo desencadenan. El ACR es un proceso secuencial de preguntas que provee un método estructurado para que las personas reconozcan y discutan la realización de tareas en una organización, así como su cultura organizativa. Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso centinela. Provee un marco estructurado y enfocado en el proceso. En el ámbito general de la calidad, el análisis causal es una de las etapas más importantes en el conocido ciclo de calidad. Para llevar a cabo este análisis se precisa la participación de personas involucradas en el proceso objeto de estudio. Tanto los círculos de calidad como los equipos de mejora de procesos continúan utilizando la lógica del Proceso de Calidad Asistencial. Dentro del análisis causal, la herramienta más empleada es el diagrama causa-efecto de Ishikawa. La aplicación de esta práctica técnica permite establecer hipótesis acerca del origen del problema en cuestión, agrupándolas en los diversos factores que están presentes en el proceso, tales como profesionales, equipamiento, organización, externos, materiales, etc. Esta técnica es de 1

2 ayuda para la aproximación al conocimiento de las causas reales de los problemas, y requiere una confirmación de las hipótesis obtenidas, siempre que sea posible, para la posterior implantación de medidas de mejora orientadas a la prevención. Como veremos más adelante, es utilizada igualmente como una de las herramientas útiles para el análisis de las causas raíz ante la observación de un suceso centinela. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8 2

3 DIAPOSITIVA 2 En esta diapositiva se anotan todas aquellas cuestiones relacionadas con el caso que se investiga. Muy importante el análisis de los casos debe realizarse siempre en grupo. Una vez definido y consensuado el listado de causas se procede a ordenarlos, lo cual podemos hacer de forma temporal (NOTA PONENTE). PARA DISCENTES: El Análisis Causa-Raíz, es un método visual que simplifica el análisis y comprensión de un problema. El EFECTO es el resultado obtenido y la CAUSA es el factor que contribuye al efecto obtenido. Cualquier efecto puede tener varias causas. La principal aplicación de este método tiene lugar en el proceso de análisis del problema. Las etapas para su construcción son: a) Identificación del problema (EFECTO). b) Formación de un grupo de análisis y elaboración de una lista con las causas posibles que han originado el problema (efecto). c) Temporalidad. d) Estratificación y clasificación de las causas en base a los criterios de las 5M *. Determinación de causas secundarias y menores, que dan lugar o definen a las causas principales. 3

4 e) Verificación y análisis exhaustivo de todas las causas por la técnica QQDCCP (qué, quién, dónde, cuándo, cómo y por qué). * 5M: Máquina-Material-Mano de Obra-Método-Medio (denominado así ya que los inicios de este tipo de análisis es en la industria). 4

5 DIAPOSITIVA 3 Notas Ponente: Una forma de presentación muy visual y en base a lo anterior es analizar las causas en cuanto a su temporalidad. Muy importante: el análisis de los casos siempre debe realizarse en grupo. 5

6 DIAPOSITIVA 4 Otra forma de presentación muy visual es analizar causas en cuanto a su situación en Qué peso tiene cada uno de los indicadores señalados? Muy importante el análisis de los casos debe realizarse siempre en grupo (nota ponente). (PARA DISCENTES) Técnica del Diagrama Causa-Efecto Descrita por Isikawa en 1943 para explicar a un grupo de ingenieros de la acería de Kawasaki la clasificación y relación de diversos factores. A esta técnica la denominó diagrama causaefecto, y pronto se extendió por todo el Japón y posteriormente por todo el mundo. Es una herramienta de análisis de gran aplicación y utilidad en la solución de todo tipo de problemas. Se conoce como Espina de Pescado por la forma que se obtiene al construirlo. Este tipo de diagrama se denomina PEM-PEM+PAC (en el Sistema Sanitario): Personal, Entorno y Método Planta, Equipos y Materiales + Paciente. 6

7 DIAPOSITIVA 5 Otra forma de presentación muy visual es analizar causas en cuanto a su situación en Qué peso tiene cada uno de los indicadores señalados? Muy importante el análisis de los casos debe realizarse siempre en grupo. 7