MEJORA EN EL PROCESO PREANALITICO INTERNACION MEDIANTE EL USO DEL AMFE. Reducir el numero de muestras mal identificadas que llegan al laboratorio

Transcripción

1 MEJORA EN EL PROCESO PREANALITICO INTERNACION MEDIANTE EL USO DEL AMFE Reducir el numero de muestras mal identificadas que llegan al laboratorio

2 Riesgo asistencial: seguridad del paciente Esta en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias indeseables para el paciente Cualquier situación no deseable o factor que aumente la probabilidad de que esta se produzca 2

3 Factores Interrelacionados Paciente internado Antecedentes Actitud ante la enfermedad Familia acompañante Personal Asistencial Bioquímicos, tecnicos, Enfermeros, camilleros, medicos Entorno Instalaciones Tecnología: ascensor, tubo neumático, teléfono, etc Insumos

4 Problema Seguridad del paciente se pone en contacto con la jefa del laboratorio para exponer el problema de las pérdidas???? de muestras en la institución. El 70% de sus reportes médicos a seguridad del paciente son sobre muestras que no llegan al laboratorio En el laboratorio se organizó un grupo de trabajo para abordar el problema

5 Como estudiamos el proceso? Reunión de : Enfermeras Seguridad del paciente Responsable de pre analítico en el laboratorio Técnicas de extracción internación Médicos de piso Jefa del laboratorio

6 Porque puede suceder esto? Enfermería manifiesta que hablan por teléfono para pedir que vengan a buscar las muestras y que las técnicas tardan por lo que las muestras luego no sirven, luego habla el medico para pedir resultados y esas muestras nunca llegaron Enfermería llama por teléfono y nadie contesta sobre todo en las guardias Laboratorio dice que las muestras vienen mal rotuladas (no coinciden historia clínica y nombre) Enfermería dice que dejan las muestras en el carro del laboratorio y las técnicas las pierden Técnicas dicen que las muestras no están en el carro que tiene cada piso y que las enfermeras no colocan el tipo de muestra que extraen

7 Ejemplo de Errores de identificacion El paciente Carlos Sanchez necesita laboratorio para las 6.00hs, se hace el pedido por sistema; pero.hay dos Carlos Sanchez en el piso es el de habitación 206 o 229? Uno de ellos no tenia pedido,. le sacan al erróneo llegan muestras de la neo de unos gemelos, a uno le piden gases y rutina; al otro solo gases Ambas muestras vienen etiquetadas pero.en una sola bolsa; recibe la técnica de guardia que estuvo toda la noche, interpreta que es un solo paciente y que le enviaron un gas de mas; los resultados del otro gemelo no llegan a tiempo

8 Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) Estudio sistemático y proactivo de los procesos: Qué puede fallar? (failure modes) Por qué puede ocurrir? (failure causes) Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects) Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores. Pero también se puede utilizar DESPUES que ocurren los eventos Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts, Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 Vol Vol 28 No. 28 No. 1

9 Fases del FMEA 1. Identificación del problema: perdida de muestras 2. Selección del equipo de trabajo 3. Identificación detallada de las fases del proceso Representar gráficamente 4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos Para cada fallo identificar posibles efectos Probabilidad de que ocurra Probabilidad de que se detecte trascendencia Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos) 5. Selección de acciones y evaluación de resultados

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12 NTP679 frecuencia muy baja improbable baja moderada alta muy alta gravedad muy baja baja moderada alta muy alta gravedad muy baja baja analisis modal de fallos y efectos ESCALAS DE VALORACION Tabla. Valoración de la probabilidad de Frecuencia criterio valor ningun fallo se asocia a proceos identicos ni se ha dado en el pasado 1 ( 1/ ) 2 (1/150000) fallos aislados en procesos identicos es poco probable que suceda 3(1/15000) defecto aparecido ocasionalmente en procesos identicos el fallo se ha presentado con cierta frecuencia en procesos similares fallo casi inevitable, es seguro que el fallo se producira frecuentemente Tabla. Valoración de la gravedad criterio no es razonable esperar que este fallo de pequeña importancia origine efecto real alguno sobre el paciente, el no lo percibira el fallo originara un ligero inconveniente al cliente pero es subsanable 4 (1/2000) 5 (1/400) 6 (1/80) 7 (1/20) 8 (1/4) 9 (1/3) 10 (1/2) el fallo es critico, produce lesiones en el paciente el fallo produce disgusto e insatisfaccion al cliente, retrasos en la atencion, y diagnostico fallo muy critico, trae muerte o complicaciones permanentes 9 10 Tabla. Valoración de la deteccion criterio valor valor facilmente detectable, el error salta a la vista 1 el fallo aunque obvio puede pasar un primer control pero seria detectado en un ssegundo 2 3 moderada alta muy alta el fallo es detectable en los ultimos estadios del procesos o sea recien en el analitico el fallo es dificil detectarlo, hay que pensarlo y elaborar un metodo de control 7 8 fallo imposible de detectar con la metodologia existente 9 10

13 Plantilla de trabajo del FMEA Etapas Modos de fallo Causas del fallo Efectos del fallo A Probabilidad del suceso B Probabilidad de detección C Gravedad RPN Acciones de reducción (1-5) (1-5) (1-5) RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción)

14 Etapas del Proceso Modo de Fallo Efecto Causas Método de Detección G F D 1) solicitud de examen muestra 1a Pedido erroneo en su contenido el paciente no tiene completos sus analisis, se retrasa el diagnostico o el control MEJORA EN EL PROCESO PREANALITICO INTERNACION MEDIANTE EL USO DEL AMFE 1a medico se confunde de cpt 1a el medico pide en varios protocolos NPR Inicial tecnico/bioquimico detectan al levantar el pedido tecnico/bioquimico detectan al levantar el pedido a el medico pide en distintas muestras biologicas y no aclara dificil la deteccion a el medico no coloca la fecha para la cual necesita el pedido dificil la deteccion a medicos duplica pedidos tecnico/bioquimico detectan al levantar el pedido a medico se olvida de cargar cpt dificil la deteccion a extraccion de un paciente erroneo resultados erroneos por identificacion incorrecta: grave 2a error en la identificacion en el tubo validacion de resultados y/o reclamo medico a sobrecargas/prisas/distracciones validacion de resultados y/o reclamo medico a falta de datos validacion de resultados y/o reclamo medico ) enfermera/medico extrae muestra 3) enfermera rotula las muestras 4) enfermera llama al laboratorio 5) tecnicas suben a buscar muestras 6) llegan al laboratorio, levantan 2b Limpieza Incorrecta de la zona/falla 2c Extracción Venosa Errónea: muestra 2d Tubos incorrectos 3a no coinciden hc y nombre 2b falta de formacion de tecnica reclamo de infectologia b prisas/sobrecargas/ distracciones reclamo de infectologia c falta de formacion tecnica de la enfermera tecnico detecta al centrifugar c prisas/sobrecargas/ distracciones tecnico detecta al centrifugar c hemos y retros tomados a diferentes tiempos microbiologia detecta c material vencido/inadecuado quien controla mat vencido? c eleccion erronea del lugar de extraccion bioquimico al analizar la muestra d falta de formacion tecnico detecta al llegar los tubos d prisas/sobrecargas/ distracciones tecnico detecta al llegar los tubos resultados erroneos por identificacion incorrecta: grave 3a prisas/sobrecargas/ distracciones tecnico detecta al llegar la muestra b no rotula todas las muestras perdida de muestras 3b prisas/sobrecargas/ distracciones tecnico detecta al llegar la muestra c no coloca el tipo de muestras en cultivos perdida de muestras, de tubos y de tiempo porque hay que sacarle de nuevo 3c prisas/sobrecargas/ distracciones tecnico detecta al llegar la muestra a se olvida de llamar atraso de resultados, atraso del diagnostico 4a prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion dificil la deteccion b no contestan atraso de resultados, atraso del diagnostico 4b prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion dificil la deteccion c llaman antes de sacar la muestra atraso para las tecnicas del laboratorio 4c prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion tecnico lo detecta d da ocupado atraso de resultados, atraso del diagnostico 4d prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion dificil la deteccion a llegan tarde atraso de resultados, atraso del diagnostico 5a sobrecarga de trabajo/insuficiente personal tecnico lo detecta atraso de resultados, atraso del diagnostico 5b enfermeria no cumple con el procedimiento, las deja afuera, se caen, las deja en lugares no destinados para ese fin tecnico lo detecta b no encuentran las muestras atraso de resultados, atraso del 5c muestras mal rotuladas diagnostico 5c enfermeria no cumple con el procedimiento tecnico lo detecta atraso de resultados, atraso del 5d muestras coaguladas/tubos erroneodiagnostico 5d falta de capacitacion de enfermeria tecnico lo detecta atraso de resultados, atraso del 6a no coinciden hc y nombre paciente diagnostico 6a enfermeria no cumple con el procedimiento tecnico lo detecta b los tubos son incorrectos infeccion muestra hemolizada, coagulada, insuficiente, tomada a destiempo, ausencia de resultados toma de nueva muestra ausencia de resultados/toma de nueva muestra atraso de resultados, atraso del diagnostico 6b falta de capacitacion de enfermeria tecnico lo detecta

15 Etapas del Proceso Modo de Fallo Efecto Causas Método de Detección G F D NPR Inicial 2a extraccion de un paciente erroneo resultados erroneos por identificacion incorrecta: grave 2a error en la identificacion en el tubo 2a sobrecargas/prisas/distracciones 2a falta de datos validacion de resultados y/o reclamo medico validacion de resultados y/o reclamo medico validacion de resultados y/o reclamo medico ) enfermera/medico extrae muestra 2b Limpieza Incorrecta de la zona/falla higiene de manos 2c Extracción Venosa Errónea: muestra infeccion muestra hemolizada, coagulada, insuficiente, tomada a destiempo, ausencia de resultados toma de nueva muestra 2b falta de formacion de tecnica reclamo de infectologia b prisas/sobrecargas/ distracciones reclamo de infectologia c falta de formacion tecnica de la enfermetecnico detecta al centrifugar c prisas/sobrecargas/ distracciones tecnico detecta al centrifugar c hemos y retros tomados a diferentes tie microbiologia detecta c material vencido/inadecuado quien controla mat vencido? c eleccion erronea del lugar de extraccionbioquimico al analizar la muestra d Tubos incorrectos ausencia de resultados/toma de nueva muestra 2d falta de formacion tecnico detecta al llegar los tubos d prisas/sobrecargas/ distracciones tecnico detecta al llegar los tubos

16 Causas NPR Inicial % acumulado 4b prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion % 4a prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion % 4d prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion % 5b enfermeria no cumple con el procedimiento, las deja afuera, se caen, las deja en lugares no destinados para ese fin % 2a error en la identificacion en el tubo % 2a sobrecargas/prisas/distracciones % 3a prisas/sobrecargas/ distracciones % 1a medico se confunde de cpt % 1a el medico pide en distintas muestras biologicas y no aclara % 1a medico se olvida de cargar cpt 80 73% 2a falta de datos 72 75% 5c enfermeria no cumple con el procedimiento 70 79% 2b falta de formacion de tecnica 64 81% 2b prisas/sobrecargas/ distracciones 64 83% 1a el medico no coloca la fecha para la cual necesita el pedido 60 86% 6a enfermeria no cumple con el procedimiento 50 87% 3b prisas/sobrecargas/ distracciones 40 89% 3c prisas/sobrecargas/ distracciones 40 90% 5d falta de capacitacion de enfermeria 32 92% 6b falta de capacitacion de enfermeria 32 93% 4c prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion 30 94% 5a sobrecarga de trabajo/insuficiente personal 28 95% 1a el medico pide en va rios protocolos 18 96% 2c falta de formacion tecnica de la enfermera 18 97% 2c prisas/sobrecargas/ distracciones 18 97% 2c hemos y retros tomados a diferentes tiempos 18 98% 2c material vencido/inadecuado 12 99% 2c eleccion erronea del lugar de extraccion 12 99% 2d falta de formacion 9 99% Pareto NPR inicial d prisas/sobrecargas/ distracciones 9 99% 1a medicos duplica pedidos 6 100% NPR inicial 2583

17 MEJORA EN EL PROCESO PREANALITICO INTERNACION MEDIANTE EL USO DEL AMFE Pareto

18 Se trabaja sobre las causas con mayor NPR y que constituyen hasta el 80% del riesgo inicial Etapas del Proceso Modo de Fallo Causas NPR Inicial % acumulado 1) solicitud de examen muestra 2) enfermera/ medico extrae muestra 1a Pedido erroneo en su contenido 2a extraccion de un paciente erroneo 2b Limpieza Incorrecta de la zona/falla higiene de manos 2c Extracción Venosa Errónea: muestra 2d Tubos incorrectos 4b prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion % 4a prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion % 4d prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion % 5b enfermeria no cumple con el procedimiento, las deja afuera, se caen, las deja en lugares no destinados para ese fin % 2a error en la identificacion en el tubo % 2a sobrecargas/prisas/distracciones % 3a prisas/sobrecargas/ distracciones % 1a medico se confunde de cpt % 1a el medico pide en distintas muestras biologicas y no aclara % 1a medico se olvida de cargar cpt 80 73% 2a falta de datos 72 75% 5c enfermeria no cumple con el procedimiento 70 79% 2b falta de formacion de tecnica 64 81% 2b prisas/sobrecargas/ distracciones 64 83% 1a el medico no coloca la fecha para la cual necesita el pedido 60 86% 6a enfermeria no cumple con el procedimiento 50 87% 3b prisas/sobrecargas/ distracciones 40 89% 3c prisas/sobrecargas/ distracciones 40 90% 3) enfermera rotula las muestras 4) enfermera llama al laboratorio 3a no coinciden hc y nombre 5d falta de capacitacion de enfermeria 32 92% 3b no rotula todas las muestras 6b falta de capacitacion de enfermeria 32 93% 3c no coloca el tipo de muestras en cultivos 4c prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion 30 94% 4a se olvida de llamar 5a sobrecarga de trabajo/insuficiente personal 28 95% 4b no contestan 1a el medico pide en varios protocolos 18 96% 4c llaman antes de sacar la muestra 2c falta de formacion tecnica de la enfermera 18 97% 4d da ocupado 2c prisas/sobrecargas/ distracciones 18 97% 5) tecnicas suben a buscar muestras 5a llegan tarde 2c hemos y retros tomados a diferentes tiempos 18 98% 5b no encuentran las muestras 2c material vencido/inadecuado 12 99% 5c muestras mal rotuladas 2c eleccion erronea del lugar de extraccion 12 99% 5d muestras coaguladas/tubos erroneos/minsuficiente 2d falta de formacion 9 99% 6) llegan al laboratorio, levantan 6a no coinciden hc y nombre paciente 2d prisas/sobrecargas/ distracciones 9 99% el pedido y sacan etiquetas 6b los tubos son incorrectos 1a medicos duplica pedidos 6 100% NPR inicial 2583

19 Mejoras que se llevaron a cabo 2) enfermera/ medico extrae muestra 2a extraccion de un paciente erroneo 2b Limpieza Incorrecta de la zona/falla higiene de manos 2c Extracción Venosa Errónea: muestra 2a error en la identificacion en el tubo 162 2a sobrecargas/prisas/distracciones 162 2a falta de datos 72 2d Tubos incorrectos 3a prisas/sobrecargas/ distracciones 162 Etiqueta de internación con datos del paciente Procedimiento de extracción en internación: capacitación de enfermería Pasos a seguir en la extracción de pacientes internados

20 5 pasos para asegurar el traslado correcto de muestras de laboratorio 1. Obtener la muestra según PEX 2. Rotular la muestra: rótulos con nombre, apellido e Historia clínica 3. Colocarla en el maletín conservador 4. Registrar nombre del paciente, hc, y muestras en el anillado de laboratorio 5. Llamar a laboratorio (sólo si es urgente, sino esperar la recorrida) 2951/2166/2169 Cuidar las muestras de laboratorio es a nuestro pacientes

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22 Pedido medico erróneo MEJORA EN EL PROCESO PREANALITICO INTERNACION MEDIANTE EL USO DEL AMFE

23 4) enfermera llama al laboratorio 4a se olvida de llamar 4b no contestan 4c llaman antes de sacar la muestra 4d da ocupado 4b prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion 360 4a prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion 270 4d prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion 210 5) tecnicas suben a buscar muestras 5a llegan tarde 5b no encuentran las muestras 5c muestras mal rotuladas 5d muestras coaguladas/tubos erroneos/minsuficiente 5b enfermeria no cumple con el procedimiento, las deja afuera, se caen, las deja en lugares no destinados para ese fin 210 Se agregan números a los cuales enfermería puede llamar 2951, 2166, 2169 Se coloca un cuaderno en cada carro donde la enfermera anota los datos del paciente y la muestra extraída Se colocan conservadoras en los carros de laboratorio donde las muestras deben ser almacenadas hasta la llegada de la técnica

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25 Nos reunimos nuevamente para hacer el nuevo análisis Reunión de : Enfermeras Seguridad del paciente Responsable de pre analítico en el laboratorio Técnicas de extracción internación Médicos de piso Jefa del laboratorio Se estudia nuevamente el proceso después de dos meses de haber implementado las mejoras para verificar la disminución del riesgo.

26 Causas NPR Inicial % acumulado NPR final 4b prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion % 80 4a prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion % 75 4d prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion % 60 5b enfermeria no cumple con el procedimiento, las deja afuera, se caen, las deja en lugares no destinados para ese fin % 35 2a error en la identificacion en el tubo % 36 2a sobrecargas/prisas/distracciones % 36 3a prisas/sobrecargas/ distracciones % 9 1a medico se confunde de cpt % 32 1a el medico pide en distintas muestras biologicas y no aclara % 35 1a medico se olvida de cargar cpt 80 73% 40 2a falta de datos 72 75% 36 5c enfermeria no cumple con el procedimiento 70 79% 20 2b falta de formacion de tecnica 64 81% 32 2b prisas/sobrecargas/ distracciones 64 83% 32 1a el medico no coloca la fecha para la cual necesita el pedido 60 86% 20 6a enfermeria no cumple con el procedimiento 50 87% 20 3b prisas/sobrecargas/ distracciones 40 89% 5 3c prisas/sobrecargas/ distracciones 40 90% 20 5d falta de capacitacion de enfermeria 32 92% 8 6b falta de capacitacion de enfermeria 32 93% 16 4c prisas/sobrecargas/ distracciones/falta de capacitacion 30 94% 15 5a sobrecarga de trabajo/insuficiente personal 28 95% 28 1a el medico pide en varios protocolos 18 96% 3 2c falta de formacion tecnica de la enfermera 18 97% 9 2c prisas/sobrecargas/ distracciones 18 97% 9 2c hemos y retros tomados a diferentes tiempos 18 98% 9 2c material vencido/inadecuado 12 99% 9 2c eleccion erronea del lugar de extraccion 12 99% 9 2d falta de formacion 9 99% 3 2d prisas/sobrecargas/ distracciones 9 99% 3 1a medicos duplica pedidos 6 100% NPR Inicial 2583 NPR final 746 Hubo una disminución del 71% del riesgo

27 Pareto con el NPR inicial y final Pareto de internación 120% 100% 80% 60% % 20% 0% NPR Inicial NPR final % acumulado

28 Conclusiones Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias: Aplique la epidemiología para conocerlos El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten: Piense médicamente: etiología patogenia clinica diagnóstico -tratamiento Los errores tienen antecedentes: Analice las causas latentes Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados: Persevere

29 MEJORA EN EL PROCESO PREANALITICO INTERNACION MEDIANTE EL USO DEL AMFE 29

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