t6 KAISER PERMANENTE. kp.org/medicare

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1 Comience aquí - Desprenda a lo largo de este borde y separe las páginas antes de llenarlas Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) Instrucciones para llenar el Formulario de solicitud de inscripción individual Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, lnc East Jefferson Street, Rockville, MD t6 KAISER PERMANENTE. kp.org/medicare INFORMACIÓN IMPORTANTE: Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo Llenar y devolver el formulario de inscripción es su primer paso para volverse miembro de Kaiser Permanente Medicare Plus. Si usted y su cónyuge o pareja doméstica desean inscribirse, cada uno debe completar un formulario por separado. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios y servicios que se brindan o se excluyen según este acuerdo, o si necesita ayuda para llenar este formulario, llame sin costo a Servicio a los Miembros (Member Services), los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., al , o a la línea TTY al 711 antes de firmar este formulario. Cómo presentar su solicitud También tiene la opción de inscribirse en línea en kp.org/enrollonline. Si el formulario que va a llenar está impreso: 1. Desprenda la pestaña perforada en la parte superior de la página. 2. Separe todas las páginas ANTES de llenar el formulario. 3. Llene completamente las páginas separadas y firme el formulario en la página Guarde la copia rosa para sus archivos. 5. Envíe por correo la copia blanca a Kaiser Permanente en el sobre con franqueo pagado adj unto. Si descargó este formulario en línea, imprima el formulario, llénelo completamente, fírmelo y saque una copia para sus archivos. Luego, envíe por correo el formulario original firmado a: Kaiser Permanente Medicare Department P.O. Box San Diego, CA Seleccione el plan en el que desea inscribirse y su opción para el pago de las primas. Asegúrese de seleccionar un médico de atención primaria de nuestro Directorio de proveedores o en línea en kp.org/doctor. Si no selecciona un médico de atención primaria, nosotros elegiremos uno por usted. Puede cambiar de médico de atención primaria en cualquier momento. No entregue su solicitud en un centro médico de Kaiser Permanente, ya que esto puede retrasar su inscripción. RECUERDE: escribir CON MAYÚSCULAS, en letra de imprenta y solo con tinta negra o azul marcar las casillas con una "X" para indicar su respuesta Cuando recibamos su solicitud, verificaremos si cumple los requisitos para Medicare Partes A y B, o solamente para la Parte B. Al aceptarla, le enviaremos una carta en la que se le indicará la fecha de entrada en vigor de su cobertura. Más adelante le enviaremos una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente Medicare Plus. No debe cancelar su afiliación a ningún plan suplementario de Medicare ni a ningún plan de Medigap o de Medicare Select hasta que reciba un aviso por escrito en el que le confirmemos que Medicare aprobó su inscripción.

2 INFORMACIÓN IMPORTANTE - Continuación Advertencia para habitantes de Maryland: Toda persona que consciente o íntencionalmente presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o un beneficio, o que consciente o intencionalmente presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de cometer un delito y podría quedar sujeta a multas y al encarcelamiento. Advertencia para habitantes de D.C.: Toda persona que conscientemente presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o un beneficio, o que conscientemente presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de cometer un delito y podría quedar sujeta a multas y al encarcelamiento. Advertencia para habitantes de Virginia: Toda persona que conscientemente presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o un beneficio, o que conscientemente presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de cometer un delito y podría quedar sujeta a otras acciones según lo permita la ley. Kaiser Permanente es un plan Cost con un contrato de Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.

3 S Medicare Plus - plan individual Página 1 de 7 Número de historia clínica de Kaiser Permanente Para inscribirse en Kaiser Permanente Medicare Plus, proporcione la siguiente información: Verifique en qué plan desea inscribirse. Planes de Kaiser Permanente Medicare Plus con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Medicare Plus High Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $129 al mes* Medicare Plus Standard Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Partes Ay B (Cost): $25 al mes* Medicare Plus Basic Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $26 al mes* Medicare Plus Standard Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Parte B únicamente (Cost): $418 al mes* Medicare Plus Basic Option con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D para personas que tengan Medicare Parte B únicamente (Cost): $422 al mes* Planes de Kaiser Permanente Medicare Plus sin cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Medicare Plus High Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $85 al mes* Medicare Plus Standard Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $15 al mes* Medicare Plus Basic Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que tengan Medicare Partes A y B (Cost): $0 al mes* Medicare Plus Basic Option sin cobertura de medicamentos recetados para personas que tengan Medicare Parte B únicamente (Cost): $373 al mes* *Usted debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (seguro médico) y cualquier otra prima de Medicare que corresponda, a menos que las pague Medicaid o cualquier otro tercero pagador. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, las primas, los copagos y el coseguro cambien el 1.º de enero de cada año o s

4 MAS Medicare Plus - plan individual Página 2 de 7 Indique la fecha solicitada para la entrada en vigor de su inscripción (mm/dd/aaaa{ "l]/ / APELLIDO: NOMBRE: llllllllllllllllllll'll fll ~ ' ' 1 i 1 1 [ Sr. 1 Sra. Srta. Inicial del segundo nombre: Sexo Número de teléfono de casa: Número de teléfono alternativo: Fecha de nacimiento: (mm/dd/aaaa) ----' /"--J Dirección de residencia permanente (no se admiten los apartados postales): Ciudad: Condado: H M ILt n l ! !! 1 1 IJ I I 1 1 íl Estado: J Código postal: u ' 1 Dirección postal (únicamente si es diferente de la dirección de residencia permanente): Dirección: r Ciudad: Estado: r Dirección de correo electrónico: l l Proporcione la información de su seguro de Medicare Saque su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Llene las líneas en blanco de forma que coincidan con su tarjeta de Medicare de color rojo, blanco y azul. -O BIEN Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta de la Administración del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Debe tener Medicare Parte B para inscribirse en un plan Medicare Cost. : Número de redamación de Medicare: Sexo: Tiene derecho a Seguro de hospital (ParteAJ Seguro médico (Parte B) ~ 1 1 L 1 [ 1... :l_... Fecha de vigencia: / / --- Fecha de vigencia: W tu / /1/16-12/31/17 H2150_16_17_Final01SP approved

5 MAS Medicare Plus - plan individual Página 3 de 7 Sus opciones para el pago de las primas Usted puede pagar su prima mensual del plan (incluida cualquier multa que deba por inscripción tardía) por correo cada mes. También puede optar por pagar su prima a través de deducciones automáticas de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios cada mes. Si se determina que a usted le corresponde el ajuste mensual acorde a su ingreso de la Parte D, se le notificará por medio de la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional, además de la prima de su plan. Puede optar por que le retengan el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, o que Medicare le facture directamente a usted. NO pague a Kaiser Permanente el monto adicional del IRMAA de la Parte D. Es posible que las personas que tienen ingresos limitados reúnan los requisitos para obtener ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75% o más del costo de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, quienes reúnan los requisitos no tendrán un periodo de intervalo en la cobertura ni una penalización por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para estos descuentos y no lo saben. Si desea obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TIY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional para cubrir sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare cubrirá toda o una parte de la prima de su plan para este beneficio. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, nosotros le facturaremos el monto que no cubra Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción de pago de las primas: Recibir una factura Después de que haya recibido su primera factura, puede elegir una opción de pago diferente. Puede pedir que su pago mensual se deduzca automáticamente de su cuenta bancaria. Llámenos al (línea TIY 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. para pedir una solicitud de transferencia electrónica de fondos (EFD. Para pagar con tarjeta de crédito, visite kp.org/payonline o llámenos al (línea TIY 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p. m. Deducción automática de su cheque mensual de beneficios de la SSA o la RRB. (Es posible que la deducción de la SSA tarde dos meses o más en iniciar una vez que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios de la SSA o la RRB no incluirá todas las primas correspondientes desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en el que empiece la retención. Le enviaremos una factura impresa por los meses anteriores a la fecha de inicio de la deducción de su cheque de Seguridad Social o la RRB. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa por las primas mensuales).

6 MAS Medicare Plus - plan individual Página 4 de 7 Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Usted padece insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCD? Sí No Si la respuesta es "sí" y ya no necesita realizarse diálisis regularmente, o si le hicieron un trasplante de riñón con éxito, adjunte una nota o los registros de su médico donde se indique que no necesita diálisis o que le hicieron un trasplante de riñón con éxito. 2. Usted, su cónyuge o pareja doméstica trabajan? Sí No Tiene cobertura de salud por medio de su empleador actual o anterior o del empleador actual o anterior de su cónyuge o pareja doméstica? Sí No Si la respuesta es "sí", proporcione la siguiente información: del empleador Dirección del empleador del titular de la póliza Número de póliza 3. Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No Si la respuesta es "sí", escriba su número de Medica id. 1 1 l Algunas personas podrían tener otra cobertura de medicamentos, incluido otro seguro privado, por ejemplo, por medio de su empleador o del empleador de su cónyuge o pareja doméstica, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados del gobierno federal, beneficios de VA o programas estatales de apoyo farmacéutico. Tiene o tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de Kaiser Permanente Medicare Plus? Sí No Si la respuesta es "sí", incluya su otra cobertura y sus números de identificación de esta cobertura: de la otra cobertura N.º de identificación de esta cobertura N.º de grupo de esta cobertura Elija el nombre de un médico de atención primara (PCP) clínica o centro de salud (si se solicita): Si prefiere recibir la información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato, marque una de las siguientes casillas: Español Braille r Letra grande CD Llame a Kaiser Permanente al si necesita obtener información en otro formato o idioma que no se haya mencionado anteriormente. Atendemos los siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711.

7 MAS Medicare Plus - plan individual Página 5 de 7 - Lea la siguiente información importante WJ Si actualmente tiene cobertura de salud por parte de un empleador o sindicato, inscribirse en Kaiser Permanente Medicare Plus podría afectar los beneficios de salud de su empleador o sindicato. Si tiene cobertura de salud por parte de un empleador o sindicato, inscribirse en Kaiser Permanente Medicare Plus y seleccionar el beneficio de medicamentos recetados de Medicare podría cambiar la manera en la que funciona su cobertura actual. Lea las comunicaciones que le envíe su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio web o comuníquese con la oficina mencionada en sus comunicaciones. Si no hay información para comunicarse, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura le podrán ayudar. Lea y firme la siguiente página Al completar este formulario de inscripción, acepto los siguientes términos: Kaiser Permanente Medicare Plus es un plan de salud de Medicare y debo conservar mi cobertura de Medicare Parte B. Puedo tener un solo plan de salud de Medicare a la vez. Es mi responsabilidad informarles de toda cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda obtener en el futuro. Sé que puedo cancelar mi afiliación en este plan en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a Kaiser Permanente Medicare Plus o llamando al MEDICARE ( ) en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al Kaiser Permanente Medicare Plus brinda sus servicios a un área de servicio específica. Si me mudo del área en la que brinda servicios Kaiser Permanente Medicare Plus, debo notificar al plan para poder cancelar mi afiliación y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Kaiser Permanente Medicare Plus, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre los pagos o los servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré el documento de la Evidencia de Cobertura de Kaiser Permanente Medicare Plus cuando lo reciba a fin de saber qué reglas debo seguir para poder recibir la cobertura de este plan de salud de Medicare. Entiendo que a partir de la fecha de inicio de la cobertura de Kaiser Permanente Medicare Plus, para que Kaiser Permanente Medicare Plus cubra todos mis servicios médicos (excepto los servicios de emergencia y de urgencia), toda la atención médica que reciba debe ser proporcionada o coordinada por Kaiser Permanente Medicare Plus. Si recibo servicios que no sean proporcionados o coordinados por el plan, seré responsable de pagar todos los deducibles y coseguros de Medicare, así como cualquier cargo adicional, según lo establece el programa de Medicare. Es posible que también sea responsable de los cargos que no cubra Medicare. Por lo general, los beneficiarios de Medicare no tienen cobertura de Medicare cuando están fuera del país, a excepción de la cobertura limitada en Canadá y México. Estarán cubiertos los servicios autorizados por Kaiser Permanente Medicare Plus y otros servicios que se incluyen en mi documento de Evidencia de Cobertura de Kaiser Permanente Medicare Plus (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor).

8 MAS Medicare Plus - plan individual Página 6 de 7 Entrega de información: al inscribirme en este plan de salud de Medicare, acepto que el plan de salud de Medicare divulgue mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. Asimismo, acepto que Kaiser Permanente Medicare Plus revele mi información, incluidos los datos de eventos de medicamentos recetados, a Medicare, quien puede divulgarla para fines de investigación y otros propósitos que cumplan con los estatutos y las regulaciones federales que correspondan. La información incluida en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que se cancelará mi afiliación al plan si incluyo información falsa en este formulario intencionalmente. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de acuerdo con las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendo su contenido. Si lo firma una persona autorizada (según la descripción anterior), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada por las leyes del estado para completar esta inscripción y que 2) la documentación de la autorización está disponible si la solicitan Kaiser Permanente Medicare Plus o Medicare. Su firma: Fecha de hoy: 1 I / Si usted es el representante autorizado, debe proporcionar la siguiente información: : 1 1 r 1 l l l Dirección: Número de teléfono: [ Relación con el afiliado: Office Use Only: Name of staff member (if assisted in enrollment): Plan ID# IEP: AEP: SEP (type): Copia blanca: favor de devolverla a Kaiser Permanente Copia rosa: favor de conservarla para sus archivos

9 MAS Medicare Plus - plan individual Página 7 de 7 Declaración de elegibilidad para un periodo de inscripción En general, podrá inscribirse en un Medicare Prescription Drug Plan solo durante el periodo de inscripción anual entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Además, hay excepciones que podrían permitirle inscribirse en un Medicare Prescription Drug Plan fuera del periodo de inscripción anual. Lea cuidadosamente las siguientes declaraciones y marque la casilla si la declaración se aplica a usted. Al marcar las casillas a continuación, usted certifica que, a su leal saber y entender, reúne los requisitos para un periodo de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información no es correcta, es posible que se cancele su afiliación. Soy nuevo en Medicare. [ Me mudé recientemente fuera de la zona de servicios de mi plan actual o me cambié de domicilio recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (escriba la fecha). / / Salí de la cárcel hace poco. Fui liberado el (escriba la fecha). / Recientemente regresé a los Estados Unidos después de haber vivido fuera del país de forma permanente. Regresé a los Estados Unidos el (escriba la fecha) [ Recientemente obtuve la ciudadanía de los Estados Unidos. Recibí la ciudadanía el (escriba la fecha). / / f Tengo tanto Medicare como Medicaid, o el estado me ayuda a pagar mis primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (escriba la fecha). / / Vivo o recientemente salí de un centro de cuidados a largo plazo (como un hogar para ancianos o un centro de cuidados a largo plazo). Ingresé/Ingresaré/Salí/Saldré del centro el (escriba la fecha). Recientemente me retiré de un PACE. / / [ Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura aaeditable de medicamentos recetados (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (escriba la fecha). / / [ Abandonaré la cobertura de mi empleador o del sindicato el (escriba la fecha). / / [ Pertenezco a un programa de apoyo farmacéutico que ofrece mi estado. [ Mi plan va a terminar su contrato con Medicare o Medicare va a terminar su contrato con mi plan. [ Realizaré esta solicitud de inscripción entre el 1.º de enero y el 14 de febrero, y recientemente cancelé mi inscripción en un plan de Medicare Advantage. Abandoné mi plan de Medicare Advantage el (escriba la fecha). Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a usted o no está seguro, comuníquese con Kaiser Permanente Medicare Plus al para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Abrimos de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al