ACTUALIZACION SIDA MANEJO CLINICO

Transcripción

1 ACTUALIZACION SIDA MANEJO CLINICO Dra Diana M. Yanine Salvador Hospital Regional Talca Dermatología

2 Estructura viral VIH-1 Esférico. Centro : electrodenso rodeado de una envoltura lipídica derivada de la membrana de la célula huesped. Contiene p 124 y p l8, dos cadenas de ARNgenómico y la enzima transcriptasa inversa. Envoltura : glucoproteínas virales, gp120 y gp 41

3 VIRUS SIDA

4 ETAPAS DE INFECCION Captación de la glucoproteína de la envoltura gp 120 por las moléculas CD4 Fusión del virus con la membrana celular y su internalización (gp 41?) Internalización, transcripción inversa (ADN proviral) Al dividirse la célula T se integra el virus al genoma de ella (infección latente)

5 LISIS DE CELULAS T Citólisis directa Pérdida de precursores inmaduros de las células T CD4+ (por infección directa, falta de citocinas para la diferenciación) Fusión de células infectadas y no infectadas, con forrmación de sincitios (células gigantes) La gp 120 soluble liberada por las células infectadas pueden unirse a las células no infectadas inversión creciente CD4/CD8 en la sangre periférica

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8 Numero estimado de defunciones por Sida en adultos y niños a nivel mundial

9 MORTALIDAD POR SIDA CHILE, ,5 Mortalidad por ,5 Mortalidad observada Mortalidad corregida 2 1,5 1 0, Año de defunciones Información al 31 de Diciembre de 2000 CONASIDA-MINSAL

10 NOTIFICADOS MAYO-13 ACTIVOS 357 INASISTENTES 4 ABANDONOS 74 TRASLADOS 63 FALLECIDOS 241 TOTAL 739

11 SEGÚN SEXO HOMBRES MUJERES NOTIFICADOS ACTIVOS INASITENTES 4 ABANDONOS FALLECIDOS

12 TARV ACTIVOS SIN TARV 59 CON TARV 298

13 INGRESOS POR AÑO

14 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL VIH/SIDA A la infección VIH inicial no le sigue una fase de latencia. Infección Inical Altos Indices de Replicación Viral Diversidad viral en el curso de la infección Destrucción de CD4 mediada por virus en células inmunes

15 Transmisibilidad Sexual VIH/SIDA TAR ETS GENERO VIA RELACION SEXUAL PRESERVATIVO

16 Transmisibilidad VIH/SIDA Parejas discordantes TAR Disminuye carga viral sanguínea. Disminuye carga viral en semen. Disminuye transmisión sexual. Presencia DNA proviral en celulas seminales Riesgo de infección por VIH por vía sexual en 1 relación es de : %

17 Transmisibilidad VIH/SIDA Parejas discordantes ETS Transmisibilidad Ulceras Uretritis Herpes simples (2) Carga viral seminal

18 Transmisibilidad VIH/SIDA Parejas discordantes GENERO Aumento progresivo de via heterosexual H H > H M > M H > M M Anal > Vaginal > Oral

19 Transmisibilidad VIH/SIDA Parejas discordantes PRESERVATIVO Uso correcto disminuye riesgo de transmisión. 124 parejas que usaron adecuadamente el preservativo con relaciones tuvieron 0% conversión Riesgo ruptura preservativo 0.5% vaginal 3.6% anal

20 Transmisibilidad VIH/SIDA Parejas discordantes DESEO DE EMBARAZO % de contagio en embarazada Carga viral en semen Carga viral en secresión vaginal Carga viral en sangre. Hombre VIH (+) y mujer VIH (-) Lavado de espermios Prevención transmisión vertical Protocolo ACTG 076 Cesárea electiva Ruptura de membranas < de 4 horas Prohibición lactancia materna

21 VIH / SIDA CLASIFICACION CATEGORÍAS CLÍNICAS ETAPA A: Infección VIH asintomática. Linfoadenopatía generalizada persistente. Infección VIH aguda primaria.

22 VIH / SIDA CLASIFICACION CATEGORÍAS CLÍNICAS ETAPA B Condiciones atribuídas a infección VIH o son indicativas de defectos en inmunidad celular. Angiomatosis bacilar. Candidiasis orofaríngea o vaginal>1mes Displasia cervical o Ca in situ. Síntomas constitucionales (T > 38.5, Diarrea > 1 mes baja de peso >10kg). Leucoplasia vellosa. Herpes zoster severo. PTI. Listeriosis. Nocardiosis Endocarditis meningitis, neumonia, sepsis Enf. Pelvica inflamatoria. Neuropatía periférica.

23 VIH / SIDA CLASIFICACION CATEGORÍA CLÍNICA ETAPA C : Eventos definitorios de SIDA : Candidiasis esofágica o broncopulmonar. Ca cervical invasivo. Coccidioidomicosis. Criptococcosis. Criptosporidiosis intestinal crónica. Citomegalovirus. Encefalopatía. Herpes simplex cutáneo o viceral. Histoplasmosis. Isosporiasis cronica intestinal.

24 VIH / SIDA CLASIFICACION CATEGORÍA CLÍNICA ETAPA C Eventos definitorios de SIDA : Sarcoma Kaposi. Linfomas. Mycobacterium avium o Kansaii. Mycobacterium TBC. Neumonia Pneumocystis carinii. Neumonia recurrente. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Septicemia salmonella sp recurrente. Toxoplasmosis.

25 CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA Categorías Clínicas Recuento CD4 A B C 500/mm3 A1 B1 C /mm3 A2 B2 C2 < 200/mm3 A3 B3 C3

26 CARGA VIRAL Y PROGRESION A SIDA Carga Viral (RNA copias/ml) < % con SIDA 10 años

27 VIH / SIDA TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV) Consideraciones Virológicas e Inmunológicas Replicación Viral. La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clínicas. No existe periodo de latencia. En etapas asintomáticas existe alta replicación viral. Población viral de gran variabilidad genética lo que facilita mutaciones Resistencia viral. Genoma viral de nucleótidos.

28 VIH / SIDA TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV) Consideraciones Virológicas e Inmunológicas Carga Viral = Cuantifica la viremia. Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresión de la enfermedad. Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo. Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al minimo. C.V. progresión enfermedad y muerte x VIH. C.V. Durante el tratamiento obliga a cambio de tratamiento. Carga viral moderadas tienen replicación viral tejido linforreticular (tejidos santuarios).

29 MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDA Etapificación Clínica / Laboratorio. Controles clinicos 1-3 meses. Controles CD4 y CV según etapas. Control hematologicos y bioquímicos. Tratamiento de enfermedad Interrecurrentes. Vacunación antineumonia. Profilaxis TBC y otras oportunistas. Evaluación contínua. Control ginecologico y PAP cada 3 6 meses según etapa.

30 Se recomienda efectuar a todos los pacientes que ingresan a control como mínimo las siguientes determinaciones de laboratorio (Nivel de evidencia: AIII): Hemograma y VHS Glicemia Creatininemia Orina completa Pruebas hepáticas Estudio de Lípidos (Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos) Recuento de linfocitos CD4 Carga viral VIH VDRL o RPR HBsAg y de acuerdo a disponibilidad, anticore para virus Hepatitis B (VHB) y serología para virus Hepatitis C (VHC) IgG Toxoplasma gondii Serología para Trypanosoma cruzii (Enfermedad de Chagas) PPD Papanicolau (PAP) a todas las mujeres Rx de Tórax

31 DROGAS ANTIRRETROVIRALES ACTUALES Inhibidores Transcriptasa Inversa NNRTIs* ANALOGOS NUCLEOSIDOS Didanosine (ddl) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Zalcitabine (ddc) Zidovudine (AZT) Abacavir Tenofovir Inhibidores Nevirapine Efavirenz Etravirina INHIBIDORES DE PROTEASAS Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Amprenavir Lopinavir Atazanavir Darunavir Fosamprenavir del correceptor CCR5 : Maraviroc Inhibidor de Fusión : Enfuvirtide Inhibidores de la integrasa : Raltegravir

32 Elementos participantes en la fusión GLICOPROTEÍNAS MEMBRANALES RECEPTOR CD4 CO-RECEPTORES

33 La proteína gp120 del VIH se une al linfocito T CD4 a través de receptores CD4 expresados en la membrana celular Unión

34 La gp120 se une a co-receptores de la membrana del CD4+ Unión al co-receptor

35 La proteína gp41 se inserta en la membrana de la célula CD4+ Inserción

36 La proteína gp41 se pliega sobre si misma, uniendo la membrana del VIH con la membrana del CD4+ Fusión

37 Se produce la fusión de las membranas y la consecuente entrada del virus en el linfocito CD4 Infección

38 VIH / SIDA Consideraciones Clínicas y Epidemiológicas TARV Triasociado C.V. (indetectable 80%). CD4. Evento definitorio de SIDA. Disminuye mortalidad. Resistencia. Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI. Efecto sostenido en el tiempo. Tasa progresión enfermedad.

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42 INDICACIONES TARV -CD4 < 350 cel -Algunas condiciones de Etapa B Candidiasis -Diarrea prolongada -Fiebre -Baja de peso(10 kg -Todas las condiciones de Etapa C EMBARAZADAS MAYORES DE 50 años

43 TARV Precoz Antes de 7 dias con CD4< 100 cel. Descartada IO- RI RAM Embarazada VIH

44 TOXICIDAD DE ARV

45 TOXICIDAD DE LOS ARV Una de las mayores limitantes de la adherencia Incidencia puede ser mayor al 30% Generalmente leve y transitoria Requiere consejería y percepción de acceso Más importante como causa de suspensión que fracaso en el corto plazo en Chile Dependiente de estado de avance de la enfermedad y sexo?

46 TOXICIDAD DE ANTIRETROVIRALES Principales Síndromes Tubo digestivo Toxicidad hematológica Pancreatitis Hepatotoxicidad Alteración S.N.C. y periférico Rash cutáneo e hipersensibilidad Acidosis lactica

47 TOXICIDADES CLÁSICAS DE ARV Gastrointestinal: AZT, ddi, PI, NNRTI Anemia neutropenia: AZT Polineuropatía: d4t, ddi (hasta 20%; dosis, HU) Pancreatitis: ddi (6%, mortalidad 0,35%); d4t Litiasis renal: IDV (ingesta hídrica) Rash cutáneo: NVP (37%-7%); EFV (18%-2%); AZT, PI, Abacavir Hepatitis: NVP (VHB; VHC; TBC); IDV ( bilirrubina) SNC: EFV (mareos, sueños, psicosis) Dislipidemia: PI (menos ATZ); NNRTI (menos NVP) Lipodistrofia: PI, d4t

48 Lipoatrofia facial

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50 Lipodistrofia

51 ARV: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS En general niveles de drogas excretadas por citocromo P 450 Antihistamínicos: arritmias y muerte por terfenadina y astemizol Procinéticos: arritmias y muerte por por cisaprida Benzodiazepinas: sedación excesiva por diazepam, midazolam, triazolam Derivados de ergot: ergotismo

52 RECONSTITUCIÓN INMUNOLÓGICA Variable: ocurre aún en pacientes con severa destrucción inmune Se recupera inmunidad para todas las respuestas CTL: anti VIH? Normal: ± 100 CD4/ año. Mayor primeros 4 meses Puede exacerbar inflamación patologías: Zoster, toxoplasma, PCP Uveítis vitreítis CMV Reacción paradojal TBC Reactivación de hepatitis B

53 Mujer y SIDA Momento de la infección al niño: Durante el embarazo: hasta 35% Durante el parto: hasta 65% Post-parto por lactancia: hasta 14% Factores Obstétricos que la favorecen: Rotura prematura de membranas en embarazo de término Parto prematuro Bajo peso al nacer: menor de gramos Infección ovular o corioamnionitis clínica Membranas rotas por más de 4 horas Contacto fetal con secreciones cervicovaginales y sangre

54 Transmision vertical VIH Primer caso pediátrico notificado fue en 1987 A la fecha se han diagnosticado 326 casos de niños/as nacidos/as de madres VIH positivas. La tasa de la transmisión vertical 30% (1996) 1,6% (2010) 35% de los casos ocurre durante el embarazo 65% durante el parto La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14% hasta 29%

55 DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH EN LA GESTANTE Primer examen: En el ingreso al control prenatal. Segundo examen: A las semanas de gestación en pacientes de alto riesgo* Al momento del trabajo de parto URGENTE si no tiene serología conocida. Si es reactivo aplicar de inmediato el protocolo de prevención de transmisión vertical

56 Mujer y SIDA Vía del parto: Cesárea electiva AZT + Cesárea Cesárea sin AZT Parto vaginal con AZT Parto vaginal sin AZT 50,5% reducción de transmisió 2% Transmisión 10,4% Transmisión 7,3% Transmisión 19% Transmisión

57 Puede permitirse parto vaginal en madres en TAR desde las 24 semanas de gestación o antes, con CV < copias/ ml en la semana 34 y que además cumplan con las siguientes condiciones (Nivel de evidencia: BII) Edad gestacional mayor de 37 semanas Feto único en presentación cefálica Condiciones obstétricas favorables Atención por médico especialista Información a la madre que en su situación particular la cesárea no tiene beneficios demostrados en relación a tasa de TV y por el contrario existe mayor morbilidad asociada a la cirugía y aceptación por parte de ella.

58 TARV EMBARAZADA VIH+, > 20 sem gestacion. Independiente de CD4 o CV Si CV > iniciat TARV a la 14 sem Mantener TARV previa. Test VIH rapido en trabajo de parto. Si tiene criterios clinicos iniciar de inmediato. Seroconversion intraembarazo, iniciar de inmediato

59 PREVENCION TRANSMICION VERTICAL Reduce a 2% Test Elisa a todas las embarazadas al inicio del control de embarazo y a las sem Prevencion y tto de ITS. TARV- 20 sem o +: -Combivir+Saq/Ritonv -AZT-anemia: Abacavir -Nevirapina-p.hepaticas

60 PREVENCION TRANSMICION VERTICAL Test rapido con trabajo de parto: AZT durante el parto + Nevirapina + Combivir por 2 sem Reemplazar Efavirenz o Estavudina AZT iv en la madre 4 hrs. Antes del parto 2mg.Kg por 1 hora y 1mgkg/hora en infusion continua. RN : AZT 8-12 hrs post parto, por 6 sem.+ Nevip. Según caso. Embarazada con TARV previa y CV indetectable : permite parto vaginal= cesarea urgencia. Suspensión lactancia materna -

61 INFECCIONES OPORTUNISTAS Latentes de alta prevalencia: Latentes de prevalencia variable: CMV Pneumocystis jirovecci Mycobacterium tuberculosis Toxoplasma gondii Infecciones agudas: Cryptococcus neoformans Mycobacterium avium complex

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63 Manifestaciones cutáneas del SIDA: Infecciosas: Infecciones simples se hacen severas cuando las cifras de linfocitos T4 bajan de 150. Las más frecuentes son: - Virales (virus herpes simple, herpes zóster, molusco contagioso, papiloma). - Hongos (Cándida, tinea Versicolor, T. Rubrum y micosis profundas). - Bacterianas (St aureus grupos A, C y G; estreptococos y pseudomonas). - Otras infecciones (Sífilis, escabiosis, se muestran más severas). Trastornos vasculares: - púrpura palpable (vasculitis). - púrpura trombocitopénico. --tromboflebitis especialmente en drogadictos. - telangiectasias múltiples. - angiomas múltiples. Trastornos de la keratinización: - Dermatitis seborreica: aparece en las etapas tardías del SIDA en el 83 % de los pacientes. La gravedad del cuadro se correlaciona con la cantidad de linfocitos T 4 del paciente. - Eritrodermia difusa y xerosis (piel seca), erupciones similares a la ptiriasis rosada y descamación ictiosiforme. Reacciones alérgicas: Tumores cutáneos: - Sarcoma Kaposi

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65 SARCOMA KAPOSI

66 SARCOMA KAPOSI

67 DERMATITIS SEBORREICA

68 CANDIDIASIS

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70 CANDIDIASIS VIH/SIDA