ANAFILAXIA INTRAOPERATORIA

Transcripción

1 ANAFILAIA INTRAOPERATORIA Dra M. Isabel Peña Arellano Médico Residente Alergología Hosp. Virgen de la Arrixaca Murcia (España). INTRODUCCIÓN Cualquier producto en anestesia (no descritas con anestésicos inhalados) posible responsable de reacciones anafilactoides. Mecanismos: 1. Liberación de histamina: Fcos+histaminoliberadores: RM(atracurio,mivacurio),opiáceos(morfina, meperidina)gelatinas,dextranos propofol+atracurio,thiopental a alta dosis. 2. Activación del complemento. 3. IgE mediadas (Verdaderas anafilaxias).

2 ANAFILAIA INTRAOPERATORIA Reacciones alérgicas: 9-19% de las complicaciones relacionadas con anestesia. Mortalidad:5-7% 60% de las reacciones: Ig E mediadas. P.M Mertes and cols,jaci 2005: Incidencia: varía de 1/3000 a 1/ (1/13000, Francia, 1996) ETIOLOGÍA Relajantes musculares: 62% Látex: 16,5% Hipnóticos: 7,4% Antibióticos: 4,7% Sustitutivos del plasma: 3,6% Mórficos: 1,9% Otros P.M Mertes and cols,jaci 2005:91-101

3 Latex, 12.10% Antibiotics, 8% Opioids, 1.40% Colloids, 2.70% Agents involved (%) in anaphylaxis during anaes- Thesia in France (n=477) from January 1997 to December 1998 Neuromuscular blocking agents, 69.20% Mertes P,Laxenaire M Allergic reactions occurring during anesthesia. European Journal of Anesthesiology 2002;19: GRADO I II III IV V Muerte. CLÍNICA SÍNTOMAS Signos cutáneos: eritema, urticaria +/- angioedema. Lo anterior + hipotensión, taquicardia, dificultad respiratoria Taquicardia/Bradicardia, arritmias, broncoespasmo. Parada cardiorrespiratoria. P.M Mertes and cols,jaci 2005:91-101

4 DIAGNÓSTICO En el momento del accidente: Triptasa Histamina Metilhistamina urinaria Tras el accidente (>6 sem) Hª Clínica P. Cutáneas(prickintradermo) IgE específica Provocaciones DIAGNÓSTICO II 1. Pruebas de laboratorio Triptasa sérica >25 (pico máximo a las 1-2 h. Persiste a las 4 h.) gravedad II-III Histamina(elevada a los 5-10 min. Desaparece a los 20 min.). Concentración de metilhistamina urinaria (<sensibilidad que triptasa e histamina)

5 DIAGNÓSTICO III 2. Historia Clínica Anamnesis(reacciones previas, factores de riesgo). Detalle tanto de tipo y dosis de fármacos usados como de otros productos usados en cirugía. Análisis de relación temporal con los síntomas Fármacos usados en anestesia 1. Premedicación e inducción Benzodiacepinas (diacepam, midazolam, flunitrazepan) Opiáceos (meperidina, morfina, fentanilo,etc.) Barbitúricos (tiopental) Neuroleptoanalgesia (Droperidol+fentanilo) Inhalados (halotano, isofluorano, dexfluorano, etc.) Relajantes musculares (suxametonio, pancuronio,atracurio, etc) Otros inductores (propofol, etomidato)

6 2. Mantenimiento Hipnóticos (propofol,ketamina,tiopental+inhalados) Relajantes musculares(atracurio, pancuronio, Analgesia (opiáceos, no opiáceos) 3. Reanimación Antag de relaj. Musc.(Neostigmina, piridostigmina, edrofronio) Antag. Opiáceos (naloxona-naltrexona) Antag benzos (flumacenilo) Antag. Heparina (protramina) 4. Sangre y sustit. plasma Alergia a medicamentos,seaic 2005; DIAGNÓSTICO IV 3. Prick test e intradermorreacciones: de 6 semanas a tres meses tras la cirugía. Sólo si mecanismo Ig E( no reacciones retardadas). No contraindicados en embarazo, niños ni toma de betabloq. ni corticoides. Se precisa control positivo y negativo. No exceder concentraciones máximas Positividad: -PC>3mm a los 20 min. -Intradermo:>8mm a los 20 min.

7 DIAGNÓSTICO V 3. Ig E específica. 4. Test de provocación: solo indicados en anestésicos locales y látex, si test cutáneos negativos. -Anestésicos locales:0,5-1 ml de la solución sin diluir (sin epinefrina). -Látex: llevar guantes de látex durante 15 min. 5. Liberación de histamina Métodos disponibles para el estudio de reacción anafilactoide peranestésica FÁRMACOS PRICK ID RIA/CAP LB.HISTAMINA Curares? Látex Barbitúricos? Opiáceos Atropina Propofol Gelatinas Protamina Óxido etileno Alergia a medicamentos,seaic 2005;

8 DIAGNÓSTICO VI Un diagnóstico positivo depende de los test cutáneos positivos, las pruebas de laboratorio y la concordancia con la clínica, precisando coordinación entre anestesistas y alergólogos. Debe informarse de estas reacciones a los centros de farmacovigilancia. FACTORES PREDISPONETES Pacientes alérgicos a algún medicamento similar a los utilizados en la anestesia. Clínica sugerente de reacción alérgica en anestesia previa, no estudiado. Manifestaciones previas de alergia al látex. Múltiples cirugías previas (espina bífida) por exposición a látex. Alergia previa a kiwi,plátano, etc.--> posible reactividad cruzada con látex. P.M Mertes and cols,jaci 2005:91-101

9 FACTORES PREDISPONENTES II Otros factores predisponentes: Edad entre años. Sexo femenino. Estados de hiperansiedad. Exposiciones repetidas a alergenos. A.Criado,A.Seiz,JR.Ortiz.Reacciones alérgicas en anestesia,19-28 FACTORES PREDISPONETES II Algunos autores afirma: Atopia(p. Ej. Asma, RCJ) o alérgicos a medicamentos no utilizados en preanestesia: NO FACTOR DE RIESGO para posible reacción anafiláctica intraoperatoria P.M Mertes and cols,jaci 2005: Por el contrario, para otros autores la atopia sí es considerado un factos de riesgo para padecer anafilaxia intraoperatoria

10 procedimiento de emergencia Evitar látex relajantes musculares histamino-liberadores No disponible HIPERSENSIBILIDAD EN ANESTESIA PREVIA Consulta alergia-anestesia relajantes musculares (pric e intradermo +/- IgE) Cirugía programada Buscar protocolo de anestesia previo Si consulta alergia-anestesia Historia clínica compatible ACTUACIÓN EN CASO DE HIPERSENSIBI- LIDAD PREVIA NO ESTUDIADA Disponible No Considerar otro diagnóstico Pruebas con agentes usados en anestesia+látex(prick/intra+/-ige) -Si relaj. musc:intradermo -Si anestésicos locales: PC P.M Mertes&cols, JACI 2005: PREVENCIÓN Primaria Prevenir sensibilización a látex en pacientes con riesgo(espina bífida) No prevención en relajantes musculares Secundaria Identificar y evitar alergeno responsable. Única medida eficaz. Medios libres de látex en pacientes sensibilizados

11 Premedicación No utilidad de anti-h1 y corticoides en la prevención de verdadera anafilaxia. Anti-H1 pueden reducir el broncoespasmo y cambios hemodinámicos en casos de histaminoliberadores TRATAMIENTO DE ANAFILAIA INTRAOPERATORIA Medidas generales(suficientes en grado I): Detener admn.productos posiblemente implicados O2 100% Grado II-III Control de vía aérea. Epinefrina I.V.10-20mcg grado II, mcg grado III,repitiendolo a los 2 min., si necesario Elevación de las piernas del paciente Restaurar volumen vascular

12 Broncoespasmo sin hipotensión: B2 agonistas inhalados o I.V. Embarazadas: utilizar efedrina(hipoperfusión de placenta con epinefrina)10mg Pacientes con tto B-bloq: dosis de epinefrina. Hipotensión resistente: norepinefrina Grado IV: Masaje cardiaco+epinefrina 1mg Tratamiento secundario Hidrocortisona succinato,200mg/6h. Monitorización al menos 24h P.M Mertes&cols,JACI 2005: RELAJANTES MUSCULARES 1967:primer caso, alergia a suxametonio(succinil-colina) RM:2 iones de amonio cuaternario(epitopos). 30% en la 1ª anestesia(amonio cuaternario en cosméticos, antisépticos, conservantes,etc.) + frecuente en mujeres. Miorrelajantes alifáticos(suxametonio)>nº de anafilaxias que estructura cíclica(pancuronio y vecuronio) Alta reactividad cruzada(80% a varios relajantes, 15-20% a todos)

13 Pancuronium 6% Vecuronium 17,6% Mivacurium 2.70% Atracurio 21,10% Rocuronium 29,20% Cisatracurio 0.03% Succinylcholine 23.20% Neuromuscular-blocking agents (%) responsible for anaphylaxis in France (n=336) from January 1997 to December Diagnóstico anafilaxia por RM PC: -sensibilidad>95% -especificidad:96-98% Si prick test negativo: Intradermo a dosis crecientes. IgE específica(suxametonio) bajo VPP. RIA: S:85%, E:100%. Test liberación de histamina: S:65%. No técnica habitual. Estudios de reactividad cruzada.

14 Estructura química atracurio El atracurio es una molécula compleja que tiene dos grupos amonio cuaternario unidos por una cadena de 14 átomos de carbono Dr. Ricardo Bustamante Bozzo, Sociedad Anestesiología de Chile, Vol. 33, Junio de 2004, Nº 1 Estructura química suxametonio H 3 C H 3 C H 3 C NCH 2 CH 2 OCCH 2 CH 2 COCH 2 CH 2 N H 3 C H 3 C H 3 C

15 Actuación en anafilaxia previa con RM Valorar anestesia locorregional sin curares. Utilizar RM que dieron negativo en la ID a alta dosis. Utilizar haptenos monovalentes (en el futuro) protección parcial? De forma profiláctica: evitar propofol. LÁTE Progresión creciente en las dos últimas décadas, con tendencia al descenso ahora. Grupos de riesgo: Trabajadores sanitarios. Otros trabajadores en contacto con látex: limpieza(guantes), etc. Múltiples cirugías(espina bífida). Atopia (síndrome látex-fruta).

16 Diagnóstico anafilaxia por látex Test cutáneos: solo prick test. -S:93% -E:100% Ig E específica. -S:73-76% -E:93% Actuación en anafilaxia previa con látex Ideal: quirófanos específicos. Si no posible:cirugía a primera hora (evitar partículas de látex aerovagantes). Material médico-quirúrgico exento de látex.

17 HIPNÓTICOS Propofol, thiopental y más raramente benzodiacepinas. Thiopental. Anafilaxia: 1/ administraciones. Reacciones Ig E mediadas. F. Riesgo: exposición previa. Sexo femenino Propofol. Reacciones adversas:1/ En > casos: P.C.+, e incluso IgE+ Benzodiacepinas. Extremadamente raras. Diacepam > frecuencia que Midazolam Actuación en anafilaxia previa con hipnóticos Buscar alternativas farmacológicas o valorar anestesia locorregional y general con halogenados

18 ANTIBIÓTICOS Betalactámicos los más implicados. También casos con Vancomicina y quinolonas. Aplicación tópica: Bacitracina COLOIDES Dextranos y gelatinas (expansores del plasma): liberadores inespecíficos de histamina Dextranos: reacciones Ig G mediadas Gelatinas: liberadoras inespecíficas de histamina. Algún caso Ig E F. Riesgo: reacciones previas a fármacos y sexo masculino.

19 Actuación en anafilaxia previa con coloides Alternativas: Almidón modificado. Ringer-lactato. MÓRFICOS Reacciones con opioides raras. Morfina y meperidina: histaminoliberadores Descritas reacciones Ig E con codeína, morfina y fentanilo. Actuación en anafilaxia previa con mórficos Buscar alternativas farmacológicas o valorar anestesia locorregional y general con halogenados

20 OTRAS POSIBLES ETIOLOGÍAS Fármacos relacionados con la coagulación (heparina, protramina, aprotinina) Ketamina y Etodimato. AINEs. Óxido de etileno. Povidona yodada. Clorhexidina. Contrastes yodados. No descrito con anestésicos inhalados CONCLUSIONES Relajantes musculares y látex: causas principales en anafilaxia intraoperatoria. Premedicación no eficaz en prevención de reacciones anafilacticas Ig E mediadas. Importante diagnóstico para detección del agente causal. En caso de anafilaxia intraoperatoria: medidas de soporte vital. Identificar y evitar alergeno responsable: Única medida eficaz.