BACTERIEMIA POR CATÉTER

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1 1 BACTERIEMIA POR CATÉTER Antonia Socias y Mercedes Palomar INTRODUCCIÓN La inserción de catéteres centrales forma parte de la práctica habitual en el manejo de la mayoría de los pacientes que ingresan en una UCI. Dicha práctica, aunque necesaria, puede ser origen de una importante morbimortalidad. Según datos estimados a partir del estudio ENVI N HELICS, en nuestro país se producen entre y bacteriemias relacionadas con catéter cada año. Se estima que el 9% de ellas se relacionan de forma directa con el fallecimiento del paciente. La bacteriemia por catéter supone una prolongación de la estancia en UCI de 12 días (1). Existen varios tipos diferentes de catéteres vasculares, siendo los más frecuentes en UCI los catéteres venosos centrales de inserción percutánea y no tunelizados, a ellos se hará referencia a lo largo de este capítulo. EPIDEMIOLOGÍA Según los datos del informe del estudio EPINE 2008, que mide la prevalencia de infección nosocomial en 266 hospitales españoles, la prevalencia de bacteriemia asociada a catéter es del 2,7% (2). La frecuencia de la infección por catéter aumenta en servicios en los que la utilización de catéteres venosos centrales es más elevada, y los pacientes presentan algún tipo de inmunosupresión, siendo máxima en las Unidades de Medicina Intensiva. Así, en el informe del estudio ENVIN-HELICS 2009, que monitoriza la infección nosocomial en 147 UCI españolas, la prevalencia de bacteriemia primaria y asociada a catéter fue del 3,79% en los pacientes portadores de catéter venoso central, lo que supone una incidencia de 2,48 infecciones / días de catéter (1). 11

2 LIBRO ROJO DEL GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI FISIOPATOLOGÍA Existen varios mecanismos por los que los microorganismos acceden al torrente sanguíneo a través de un catéter vascular. En catéteres no tunelizados, el más frecuente es la colonización extraluminal del catéter a partir de la flora cutánea, seguido de la colonización intraluminal a partir de las conexiones. Otros mecanismos menos frecuentes son la infección por infusión de líquidos contaminados o la colonización del catéter a partir de un episodio de bacteriemia secundaria (3). En un estudio diseñado para analizar la frecuencia de dichos mecanismos se observó que el 60% de las bacteriemias por catéter fueron secundarias a la colonización extraluminal. La implantación de medidas destinadas a disminuir la carga bacteriana en la piel circundante al catéter disminuyó la frecuencia de esta vía al 10%, pasando a ser la infección originada a partir de la colonización intraluminal la más frecuente (4). ETIOLOGÍA Dado que el mecanismo fisiopatológico más frecuente de la infección por catéter es la colonización a partir de la flora cutánea, los microorganismos más frecuentemente aislados son aquellos que forman parte de la flora habitual de la piel en pacientes hospitalizados. En la Tabla 1 se reflejan los más frecuentes según los datos del estudio ENVIN HELICS 2009 (1). Aunque es interesante conocer los resultados de estudios multicéntricos, a la hora de decidir el tratamiento antibiótico empírico es importante disponer de datos locales. FACTORES DE RIESGO Existen múltiples trabajos que estudian los factores que se asocian a un mayor riesgo de presentar bacteriemia relacionada con catéter. En la Tabla 2 (5) se reflejan los más importantes. Algunos de ellos no son evitables ya que se relacionan con la gravedad del paciente, pero muchos de ellos, como el uso de medidas de asepsia estrictas en el momento de la inserción o la elección del punto de punción, son fácilmente modificables. 12

3 Bacteriemia por catéter Tabla 1. Microorganismos más frecuentemente aislados en bacteriemias primarias y por catéter en el estudio ENVIN-HELICS Microorganismo Total Primarias Catéter n % n % n % Staphylococcus epidermidis , , ,12 Staphylococcus coagulasa negativo 60 14, , ,68 Enterococcus faecalis 30 7, , ,32 Otros Staphylococcus 23 5,71 9 7, ,91 Klebsiella pneumoniae 19 4,71 2 1, ,96 Acinetobacter baumanii 16 3,97 0 0, ,61 Candida parapsilopsis 14 3,47 1 0, ,56 Enterobacter cloacae 14 3,47 3 2, ,86 Escherichia coli 13 3,23 7 5,93 6 2,11 Pseudomonas aeruginosa 13 3,23 1 0, ,21 Candida albicans 11 2,73 1 0, ,51 Enterococcus faecium 8 1,99 2 1,69 6 2,11 Staphylococcus aureus 7 1,74 6 5,08 1 0,35 Staphylococcus aureus meticilin resistente 7 1,74 3 2,54 4 1,40 Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de bacteriemia por catéter. Relacionados con el paciente Inmunodepresión Cirugía Antibióticos sistémicos* Infección de otro foco APACHE II elevado Ventilación mecánica Relacionados con el punto de inserción Inserción difícil Medidas de asepsia máximas Inserción femoral o yugular Uso de clorhexidina* Mupirocina tópica* Apósito impregnado de clorhexidina* Colonización del punto de inserción Relacionados con el catéter Catéter impregnado de antibacterianos* Manejo del catéter Ratio enfermera/o paciente elevada Duración del catéter Colonización de las conexiones Uso inapropiado del catéter Nutrición parenteral *Menor riesgo 13

4 LIBRO ROJO DEL GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI DIAGNÓSTICO Los criterios diagnósticos de los diferentes tipos de infecciones se recogen en la Tabla 3. Si se sospecha una infección por catéter y se piensa en retirarlo, es suficiente cultivar la punta del catéter y remitir hemocultivos obtenidos por punción para confirmar el diagnóstico. En caso de querer mantener el catéter existen diferentes técnicas: Cultivo semicuantitativo de frotis de la piel que rodea el punto de inserción (2 cm) + frotis de las conexiones. Se trata de una técnica con elevado valor predictivo negativo (6). Hemocultivos obtenidos de forma simultánea a través del catéter y por punción venosa. Se recomienda el uso de hemocultivos cuantitativos siempre que se disponga de la técnica. Otra opción es la medición del tiempo de crecimiento. Se considera que el catéter es el foco de infección Tabla 3. Criterios diagnósticos de las diferentes infecciones. Colonización del catéter: >15 ufc en punta de catéter No signos clínicos de infección Infección del punto de inserción: Signos flogóticos en el punto de entrada del catéter (2 cm alrededor) ± bacteriemia Cultivo de exudado en punto de inserción positivo Infección del túnel: Signos flogóticos a lo largo del trayecto subcutáneo. Infección de la bolsa: Presencia de exudado purulento en el tejido subcutáneo ± signos flogóticos Extrusión del dispositivo Bacteriemia relacionada con líquidos de infusión: Crecimiento simultáneo del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en hemocultivos periféricos sin otro foco infeccioso Bacteriemia relacionada con catéter: Al menos 1 hemocultivo periférico positivo + clínica infección sin otro foco y uno de los siguientes: Cultivo semicuantitativo (>15 ufc) o cuantitativo (>100 ufc) de catéter positivo para el mismo microorganismo Cultivos cuantitativos de sangre extraída a través del catéter, positivos en ratio 3:1 (CVC: perif) Hemocultivos extraídos a través de catéter positivos al menos 2 h antes que los periféricos 14

5 Bacteriemia por catéter si el crecimiento bacteriano en los hemocultivos extraídos a través de catéter se produce al menos 2 horas antes que en los obtenidos por punción periférica. No está indicado el cultivo sistemático de todos los catéteres si no existe sospecha de infección. PREVENCIÓN El estudio publicado en 2006 por Pronovost (7) demostró que es posible disminuir la incidencia de bacteriemia por catéter hasta cifras cercanas a cero mediante la implantación de un paquete de medidas de máxima evidencia y mínimo coste. El primer paso para prevenir cualquier infección nosocomial es la realización de una labor educacional dirigida a todos los profesionales implicados en el procedimiento. La recogida y comunicación periódica de los índices de infección es una manera eficaz de mantener los resultados obtenidos con el proceso educacional (8,9). Para la prevención de la bacteriemia por catéter es importante una adecuada elección del punto de inserción, ya que la inserción de catéteres centrales y periféricos en extremidades inferiores se asocia a una mayor frecuencia de complicaciones sépticas y trombóticas. En el caso de catéteres venosos centrales se prefiere la vía subclavia por presentar menor tasa de infección y trombosis, seguida por la vía yugular interna y femoral (10). El siguiente paso es la desinfección de la piel. Es preferible la utilización de clorhexidina alcohólica con una concentración mínima del 0,5% para la antisepsia cutánea ya que se asocia a una menor incidencia de infección (11, 12). El antiséptico debe dejarse secar antes de iniciar el procedimiento para permitir su actuación. El personal implicado en la colocación del catéter deber proceder al lavado quirúrgico de las manos y debe llevar gorro, mascarilla, así como bata y guantes estériles. Debe utilizarse un campo estéril amplio, que preferiblemente cubra a todo el paciente (8). Otro punto importante en la prevención de la bacteriemia por catéter es un adecuado mantenimiento del catéter. Las manipulaciones del catéter 15

6 LIBRO ROJO DEL GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI deben realizarse con técnica estéril. Antes de utilizarlas deben desinfectarse las conexiones con clorhexidina alcohólica o alcohol al 70%. Los apósitos trasparentes pueden mantenerse 5-7 días si están bien adheridos y el punto de inserción no está manchado. En el caso de utilizar apósitos de gasa, deben cambiarse cada 48 h. Ambos tipos deben sustituirse siempre que estén despegados o manchados. El uso de apósitos impregnados de clorhexidina en el punto de inserción ha demostrado una disminución en el número de bacteriemias por catéter (13). Las líneas de infusión deben cambiarse cada horas excepto si se han utilizado para la infusión de derivados de la sangre o soluciones lipídicas (nutrición parenteral o propofol). En ese caso deberán cambiarse cada 24 h. La luz utilizada para la infusión de soluciones lipídicas no debe utilizarse para otros fines, debiendo mantenerse sellada cuando no se está usando. Otro punto importante es valorar a diario la necesidad de mantener el catéter y, si no es necesario, proceder a su retirada, ya que la posibilidad de desarrollar un episodio de bacteriemia por catéter está directamente relacionada con los días de permanencia del catéter. TRATAMIENTO El primer paso en el tratamiento de la infección por catéter es la retirada del mismo, siempre que sea posible. Sobre todo, se recomienda su retirada siempre que existan sepsis grave o shock séptico secundarios, infección supurada del punto de inserción, tromboflebitis séptica y/o complicaciones infecciosas a distancia (p.e. embolismo pulmonar séptico). El recambio sistemático de catéteres no está indicado si no existen signos de infección. Tratamiento antibiótico empírico En todos los casos debe considerarse el inicio de tratamiento antibiótico empírico de forma precoz, aunque en casos seleccionados, sin afectación orgánica ni signos de gravedad puede retrasarse hasta conocer el resultado de los cultivos. Ante cualquier signo de inestabilidad (hipotensión, hiperlactacidemia, insuficiencia renal o respiratoria, etc.), debe iniciarse tratamiento antibiótico de forma inmediata previa obtención de cultivos. 16

7 Bacteriemia por catéter El tratamiento empírico debe cubrir los microorganismos más frecuentes de acuerdo con la microbiología local. En líneas generales se recomienda cubrir cocos Gram-positivos resistentes a betalactámicos y bacilos Gram-negativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram-negativos resistentes en el caso de pacientes inmunodeprimidos o que presenten sepsis grave o shock séptico. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, sometidos a cirugía abdominal, que reciban nutrición parenteral total, antibioterapia de amplio espectro, colonizados por levaduras o catéteres femorales debe valorarse la cobertura de Candida sp. Tratamiento antibiótico dirigido Una vez se disponga de la información microbiológica se debe utilizar el antibiótico eficaz de menor espectro. Las diferentes pautas de actuación se resumen en la Tabla 4. Staphylococcus coagulasa negativo Forma parte de la flora cutánea habitual y es el microorganismo más frecuente. Debido a que en muchas ocasiones contamina la muestra y no es la causa de infección, para el diagnóstico de bacteriemia por estafilococos coagulasa negativos se requiere la positividad de dos parejas de hemocultivos obtenidas de dos punciones diferentes o el aislamiento del mismo microorganismo en hemocultivos y catéter. Los estafilococos coagulasa negativos son habitualmente resistentes a oxacilina por lo que el tratamiento de elección es vancomicina, en caso de insuficiencia renal o resistencia a vancomicina puede utilizarse daptomicina o linezolid. En el caso de estafilococos coagulasa negativos sensibles a oxacilina el antibiótico de elección es oxacilina. Si existe alergia a la penicilina leve (sin angioedema o shock) puede tratarse con cefazolina y si ésta es grave deben seguirse las mismas indicaciones que para las cepas oxacilin-resistentes. Si se ha retirado el catéter, la duración recomendada del tratamiento es de 5-7 días. Si se mantiene el catéter, debe realizarse tratamiento sistémico durante 7 días y mantener sellado antibiótico 14 días. En casos seleccionados 17

8 LIBRO ROJO DEL GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI Tabla 4. Manejo de la bacteriemia por catéter en función del microorganismo causante. Staphylococcus coagulasa negativos Oxacilin-sensible: cloxacilina Alergia a PNC: leve cefazolina grave vancomicina daptomicina linezolid Oxacilin-resistente: vancomicina, daptomicina o linezolid Si se ha retirado el catéter mantener 5-7 d Si se mantiene el catéter debe combinarse tratamiento sistémico (7-14 d) + sellado antibiótico 14 d Si persiste fiebre o cultivos positivos retirar el catéter Staphylococcus aureus Oxacilin-sensible: cloxacilina. Alergia a PNC: leve cefazolina grave vancomicina daptomicina Oxacilin-resistente: vancomicina, daptomicina Catéter no tunelizado: retirar Catéter tunelizado: es preferible retirar pero en casos seleccionados puede mantenerse asociando sellado antibiótico al tratamiento sistémico (14 d) excepto si existe infección subcutánea, en cuyo caso se debe retirar Ecocardiografía transesofágica: Si existe valvulopatía previa, persistencia de la fiebre o cultivos persisten positivos tras 72 h de tratamiento adecuado debe descartarse la presencia de endocarditis En el resto de casos es recomendable su realización Duración del tratamiento: Bacteriemia no complicada: días Bacteriemia complicada (endocarditis, tromboflebitis séptica, embolias sépticas): 4-6 semanas Bacilos Gram-negativos: Retirar el catéter siempre que sea posible, sobre todo si se trata de P. aeruginosa, Stenotrophomonas sp, Acinetobacter baumanii, Burkholderia cepacia o Agrobacterium sp. En caso de no poder retirarse debe asociarse sellado antibiótico Duración: d En caso de persistir fiebre o cultivos positivos tras la retirada del catéter realizar ecocardiografía transesofágica Candida sp. Retirar el catéter siempre Fluconazol sensible: fluconazol 400 mg/d Fluconazol resistente: equinocandina si no se trata de C. parapsilosis amfotericina B voriconazol si no se trata de C. glabrata Mantener 14 días después del último hemocultivo negativo Corynebacterium sp. Retirar catéter siempre que sea posible Según antibiograma en los que no existan complicaciones ni signos inflamatorios puede ser suficiente la retirada del catéter sin tratamiento antibiótico posterior (14). Staphylococcus aureus En la infección por S. aureus oxacilin-sensible el antibiótico de elección es cloxacilina. En caso de alergia leve a penicilina puede usarse cefazolina 18

9 Bacteriemia por catéter y si la alergia es grave pueden seguirse las mismas indicaciones que para S. aureus resistente a meticilina. En el caso de resistencia a meticilina el tratamiento de elección es vancomicina, siempre que la CMI para dicho antibiótico se encuentre por debajo de 1 mg/l. En el caso de CMI > 1mg/l se han descrito fracasos terapéuticos por lo que se recomienda el uso de daptomicina o linezolid (15). Aunque no hay trabajos que comparen la eficacia de daptomicina vs linezolid, daptomicina tiene un efecto bactericida rápido, mientras que linezolid tiene efecto bacteriostático, por lo que en caso de bacteriemia primaria daptomicina sería la primera opción (15-16). La duración del tratamiento en el caso de bacteriemia por S. aureus no está bien definida. En la bacteriemia por catéter, si este se ha retirado y el paciente ha quedado apirético en las primeras 72 horas, el tratamiento durante días suele ser suficiente, siempre que no existan complicaciones. Aunque se recomienda la realización de un ecocardiograma transesofágico en los pacientes con bacteriemia por S. aureus, algunos autores defienden que su realización sólo es necesaria cuando existen antecedentes de valvulopatía o cuando se ha demostrado persistencia de fiebre o bacteriemia después de 72 horas de tratamiento adecuado (17). En el caso de endocarditis, complicaciones infecciosas a distancia o trombosis séptica el tratamiento debe mantenerse de 4 a 6 semanas. Bacilos Gram-negativos En el caso de bacteriemia por bacilos Gram-negativos el tratamiento antibiótico debe ajustarse según antibiograma. En todos los casos debe retirarse el catéter vascular ya que la tasa de recidivas, sobretodo si se trata de P. aeruginosa, Stenotrophomonas sp., Acinetobacter baumanii, Burkholderia cepacia o Agrobacterium sp. es muy elevada, acercándose al 100% en algunos trabajos, si se mantiene el catéter (18). La duración del tratamiento debe ser de días. Si persiste la fiebre o la bacteriemia tras la retirada del catéter, se recomienda la realización de un ecocardiograma transesofágico para descartar la existencia de endocarditis. 19

10 LIBRO ROJO DEL GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI Candida sp. En el caso de candidemia relacionada con catéter se recomienda siempre la retirada del catéter. Si se trata de una especie sensible a fluconazol, éste es el tratamiento de elección, a dosis de 400 mg/d. Si se trata de una cepa resistente, puede utilizarse una equinocandina, amfotericina B o voriconazol. En el caso de infección por C. glabrata no se recomienda el uso de voriconazol ni el uso de equinocandinas en C. parapsilosis ya que se han descrito fracasos terapéuticos. El tratamiento debe mantenerse hasta 14 días después del primer cultivo negativo (19). Sellado antibiótico Consiste en rellenar las luces del catéter con antibióticos activos frente al microorganismo aislado a altas concentraciones (5-10 mg/ml) con la intención de esterilizarlo y evitar su retirada. Debe mantenerse entre las utilizaciones del catéter (mínimo 8-12 h/d) y siempre debe retirarse el antibiótico antes de la administración de otros fármacos para evitar que pase antibiótico a la sangre. En caso necesario puede asociarse a heparina Na. Los antibióticos más utilizados son vancomicina, aminoglicósidos, aunque puede utilizarse cualquier antibiótico que permanezca estable (14). BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva. ENVIN HELICS. Disponible en 2. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Higiene y Salud Pública. Estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en España Disponible en: 3. Mermel LA, Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med. 2000;132: Safdar N, Maki DG. The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Med (2004) 30:

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