Infección del Torrente Sanguíneo asociado a dispositivos intravasculares. Diagnóstico microbiológico. Dra. Beatrice Hervé E.

Transcripción

1 Infección del Torrente Sanguíneo asociado a dispositivos intravasculares Diagnóstico microbiológico. Dra. Beatrice Hervé E. Mayo 2011

2 Objetivo del laboratorio en este tema es: Demostrar que una bacteremia se debe a la infección de un dispositivo intravascular. Al menos entregar información significativa en la toma de decisiones

3 Por lo tanto se requiere: Bacteremia (microorganismos en sangre) Dispositivo intravascular infectado Ambos con el mismo microorganismo

4 Demostrar que el dispositivo ev es la causa de la bacteremia En general, requisito: encontrar el mismo microorganismo a nivel central y periférico.

5 Tópicos de la presentación Dispositivos ev Qué son, cómo son, para qué se usan cómo se infectan Tipos y riesgo de ITS asociados Métodos microbiológicos existentes para dg de ITS/DIV Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

6 Tópicos de la presentación Dispositivos ev Qué son, para qué se usan, cómo son, cómo se infectan Tipos y riesgo de ITS asociados Métodos microbiológicos existentes para dg de ITS/CVC Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

7 Definición Dispositivos que permiten acceder al torrente sanguíneo a través de grandes venas en forma confiable para ingresar volumen y fármacos de diversa índole. Existen diferentes tipos, según la necesidad y uso que se le dará. En general, se dividen en corta duración (<14ds) y larga duración (> 14 ds). Criterio IDSA.

8 Antecedentes Uso en aumento Amb/hosp Acceso venoso prolongado 90% ITS asoc. a dispositivo iv son por CVC 48% pacientes UCI tienen CVC Mortalidad atribuíble: 4-20% Con ITS se prolonga hospitalización en promedio 7 días

9 Usos indicaciones catéter venoso central: administración de drogas, fluidos electrolíticos, sangre y derivados, soporte nutricional y monitorización hemodinámica.

10 Tipos de Cateter Corta duración Periférico Central: Arterial o Venoso No tunelizados Un lumen o multiples lumenes Larga permanencia Central de inserción periférica De Hemodiálisis Tunelizados Con acceso subcutáneo

11 Tópicos de la presentación Dispositivos ev Qué son, para qué se usan, cómo son, cómo se infectan Tipos y riesgo de ITS asociados Métodos microbiológicos existentes para dg de ITS/DIV Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

12 patogenia Definición

13 Patogenia 2 formas básicas de infección: colonización del dispositivo (endémico), contaminación de la infusión (epidémico). Lo primero que debe ocurrir es adherirse a la superficie endo o extraluminal y formar una capa de biofilm. Esto ocurre por 1. mo piel invaden tracto percutáneo, en relación a la inserción. (más frecuente en DIV de corta duración) 2: contaminación de conexión y lumen, por manipulación (más frecuente en DIV de larga duración) 3. fuente hematógena a distancia

14 Tópicos de la presentación Dispositivos ev Qué son, para qué se usan, cómo son, cómo se infectan Tipos y riesgo de ITS asociados Métodos microbiológicos existentes para dg de ITS/DIV Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

15 FACTORES DE RIESGO- ITS Relacionados con paciente Edad Alteración mecanismos de defensa Gravedad enfermedad base Presencia infección en foco distante Relacionadas al procedimiento Catéter Material, tamaño, numero lúmenes, objetivos de uso, localización de inserción Intensidad de la manipulación del catéter

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17 Riesgo difiere según tipo de cateter TODOS tienen riesgo PICC Port subcut CVC pac. inmunosup CVC pac. UCI Arteria Pulmonar Hemodiálisis 2.1 (hospit) 1(amb) (no tuneliz) 1.7 (tuneliz) (no tuneliz) 1.6 (tuneliz)

18 Tópicos de la presentación Dispositivos ev Qué son, para qué se usan, cómo son, cómo se infectan Tipos y riesgo de ITS asociados Métodos microbiológicos existentes para dg de ITS/DIV Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

19 Diagnóstico microbiológico de ITS/DIV definitivo Demostrar que un mismo microorganismo está presente en el catéter y en sangre periférica.

20 Diagnóstico microbiológico de ITS /DIV posible Existen criterios en muestra central, y no es posible obtener una muestra periférica

21 Para cateter de corta permanencia: Annals of Intern Med 2005 punta de cateter + 2 hemocultivos (C y P) S y E de 80%, VPP es de 80% si la probabilidad pretest es alta.

22 DIV de corta duración Lo más recomendable es: Cultivo de punta de cateter semicuantitativo, puede ser cuantitativo Combinado con 2 hemocultivos, uno central y uno periférico No se recomienda seguir usando cultivo cualitativo de punta, dado su baja especificidad

23 DIV de larga duración Hemocultivo cuantitativo diferencial es el más preciso en el dg Sin embargo, el método de tiempo diferencial (cualitativo) tiene rendimiento aceptable y es de más amplia implementación.

24 Partiendo desde la punta: cuando se retira el cateter.

25 Métodos para evaluar infección de la punta Técnica de Maki: Semicuantitativa 15 o más ufc indica colonización del div Colonización: infección local, precursor de bacteremia. Evalúa superficie externa del cateter Técnica de sonicación o Brun-Buisson. Cuantitativa Evalúa endolumen (> importancia en div de larga duración, siembras hematógenas, scn) 1000 o más ufc se considera positivo en siembra directa (97% S y 88% E). 100 ufc podría ser significativo en caso de Candida sp.

26 qué pasa con div impregnados en inhibidores? Sulfadiazina- clorhexidina

27 qué pasa con div impregnados en inhibidores? Después de 10 a 14 ds el efecto inhibidor se pierde. Antes, se debe someter el cateter a un medio neutralizador previo a la siembra, ya sea cuantitativa o semicuantitativa.

28 qué hacer cuando se quiere preservar el cateter? Cultivo de la conexión y del sitio de inserción Hemocultivo cuantitativo diferencial Hemocultivo de tiempo diferencial (pareados y no pareados)

29 Cultivo sitio de Inserción y Conexión: evaluación indirecta Sitio de Inserción: con tórula de algodón, muestrear un radio de 3 cm alrededor. Conexión: con tórula de alginato, muestrear superficie interna de cada conexión. Sembrar cada tórula en una placa de Agar Sangre. Además, obtener hemocultivo periférico Interpretación: >de 15 ufc /placa en sitio de inserción y en conexión, del mismo microorganismo que se desarrolla en hemocultivo periférico, sugiere ITS/DIV. Mayor utilidad como VPN, para descartar.

30 Otras aproximaciones sin sacar el catéter, evaluándolo directamente Una muestra Hemocultivo central. Cualitativo. No es útil sin asociar a otros hemocultivos. Refleja colonización endoluminal Hemocultivo central cuantitativo. En DIV de larga duración, recuento > de 100 ufc/ml puede ser significativo, incluso en ausencia de muestra periférica Muestras pareadas Hemocultivo cuantitativo diferencial: relación 3/1 puede ser significativa, ya sea entre diferentes lúmenes o entre muestra central y periférica. Hemocultivo de tiempo diferencial: diferencia de 2 horas en la positividad de muestra central en relación a periférica, Diferencia de 180 minutos entre un lumen y otro.idealmente cultivar todos los lúmenes.

31 Diagnóstico de ITS/DIV Para cateter de larga permanencia: Hemocultivo cuantitativo diferencial S 80%, E 98% Hemocultivos de tiempo diferencial S90%, E81%

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34 Recomendaciones IDSA 2009 Con retiro de Cateter Recomendaciones generales DIV de corta duración (venoso y arterial) DIV de Larga Duración Preservando el Cateter: Hemocultivos Recomendaciones generales Muestra única y muestra pareada

35 Cateter: Recomendaciones Generales Cultivo de punta sólo cuando un cateter es retirado por sospecha de ITS. No cultivar puntas en forma rutinaria. AII No se recomienda cultivo cualitativo. AII. Cultivar la punta, no el trayecto subcutáneo. BIII Si la punta está impregnada con sustancias antiinfecciosas, debiera usarse inhibidores específicos en el medio de cultivo. AII

36 Cateter: recomendaciones Generales Indican colonización del catéter: > 15 ufc por técnica semicuantitativa (Maki) >100 ufc por técnica cuantitativa (sonicación)*. AI Cuando se sospecha infección de cateter y hay exudado en el sitio de inserción, cultivar mediante tórula. BIII

37 Cateter: de corta duración, incluye arteriales Se recomienda técnica de Maki.AII

38 Cateter: Larga Duración Cultivo de sitio de inserción y conexión: desarrollo de <15 ufc permite descartar como fuente de ITS. AII Si se retira un reservorio, cultivarlo en forma cualitativa, además de la punta.el cultivo del reservorio puede ser más sensible que cultivar la punta BII

39 Hemocultivos: general Obtener muestras antes de iniciar tto atb AI Obtención de muestras idealmente por equipo de flebotomistas AII Preparación de la piel para hemocultivo periférico con alcohol o clorhexidina en base alcoholica, dar tiempo de contacto suficiente para evitar contaminación AI Si se obtiene hemocultivo a través de un cateter, limpiar la conección con alcohol o clorhexidina en base alcoholica, dar tiempo de contacto suficiente para evitar contaminación AI

40 Hemocultivos en ITS/DIV Si se sospecha ITS/CVC, obtener hemocultivos pareados, a través de cateter y por punción venosa, previo al inicio de antibióticos y rotulando cada muestra para saber su procedencia AII Si no es posible obtener hemocultivo periférico, se recomienda obtener más de 2 muestras a través de diferentes lúmenes BIII. Idealmente cultivar todos los lúmenes, pues se puede perder entre 25 y 30% de los dg

41 ITS/DIV: dg definitivo El diagnóstico definitivo requiere el desarrollo del mismo microorganismo en muestra de cateter (punta) y al menos un hemocultivo periférico AI O, cuando se obtienen 2 hemocultivos, uno central y uno periférico, que cumplan con criterios : Cuantitativos: relación central/periférico>3. AII Tiempo diferencial: desarrollo de microorganismos en muestra central al menos dos horas antes que en muestra periférica. AII Estas muestras deben obtenerse antes de iniciar tto antimicrobiano, con un máximo de 10 minutos de dferencia entre una y otra muestra y con el mismo volumen de sangre en ambas botellas, para ser realmente discriminador

42 ITS/DIV : dg posible 2 cultivos cuantitativos obtenidos de 2 lúmenes diferentes, en que un lumen tiene 3 veces el recuento del otro lumen, es considerado como posible ITS/CVC. BII Trabajo que muestra tiempo diferencial >180 minutos entre un lumen y otro, también es posible. Trabajo que demuestra que es mejor cultivar todos los lúmenes posibles, para mejorar la sensibilidad.

43 hay algo nuevo? Recuento diferencial en muestras pareadas cuantitativas (baja de 5/1 a 3/1) Requisito de neutralizadores en cateter impregnado Sitio de inserción más conexión sirve para descartar Categorías diagnósticas: Definitivo (Central y periférico) Corta duración: punta más hemocultivos Larga duración. Cuantitativo o tiempo diferencial>120 min Posible, cuando sólo se evalua el DIV Cuantitativo >100ufc/ml Cuantitativo diferencial >3/1 entre lúmenes Tiempo diferencial > 180 min entre lúmenes (no en la recom IDSA) Cultivo de punta semicuantitativo +reservorio cualitativo

44 Lo que no es nuevo Se requiere comunicación estrecha con Enfermería y Médicos tratantes, para que envíen las muestras adecuadas y rotuladas de manera de no generar confusión