Al igual que el Dr. Kaski yo también traté de resumir lo que vi como más interesante en cada una de las sesiones en las que participé.

Transcripción

1 MASTER FAC 21 (2007) Disertante: Dr. Hugo Londero Tema: Cirugía intervencionista Quiero agradecerle a los organizadores el haberme nominado para esta función. No sé si es porque soy el más el viejo de los pocos intervencionistas que hay en el Congreso es realmente por merecerlo. Somos pocos porque desde hace varios años con el Congreso Nacional de Cardiología tiene lugar una de las reuniones más importantes de los cardiólogos intervencionistas, que es el EUROPICIAR ( ), que está transcurriendo en Barcelona en estos momentos y al cual asisten la mayoría de los intervencionistas, porque es un evento en el cual uno se entera de muchas novedades en nuestro campo. Por ese motivo pediría que en los sucesivos congresos se tenga en cuenta ese evento y se trate de evitar la superposición de fechas, para contar con más intervencionistas participando y se pueda llegar tal vez a mejores conclusiones. Al igual que el Dr. Kaski yo también traté de resumir lo que vi como más interesante en cada una de las sesiones en las que participé. La primera sesión a la que asistí fue una presentación de casos clínicos del Comité de Hemodinamia, donde la mejor presentación que vi se basó en un caso individual; lo cual reafirma una vez más el interés de la presentación y, si estos son bien seleccionados, la enseñanza que dejan. El caso fue presentado por médicos del Hospital Iturraspe y el Sanatorio Lanari de Santa Fe. Se trataba de un paciente de 25 años que sufrió un infarto anterior extenso no reperfundido, que tuvo a posteriori crisis reiteradas de taquicardia ventricular e IC. Antes del tratamiento se podía ver en la coronaria una dilatación global con formación de aneurismas fusiformes y enfermedad difusa de las arterias, con pérdida de las arterias más periféricas y de las pequeñas arterias, que da imagen de un árbol de invierno. El diagnóstico fue Granulomatosis de Wegener. Realmente me pareció admirable la forma en que se llegó al diagnóstico de esta enfermedad autoinmune. Se le hizo al paciente tratamiento específico con solumedrol y ciclofosfamida.

2 La coronariografía 6 meses después es algo que muy pocas veces he visto, por la regresión que tuvo la enfermedad y de la dilatación de la arteria, que adquirió características de una arteria normal. Lo mismo pasó en la coronariografía izquierda, donde la arteria descendiente anterior estaba amputada pero había una dilatación del tronco y el tercio proximal de la arteria circunfleja, que también se normalizó después del tratamiento con corticoides e inmunosupresores. Pero este paciente no solo fue motivo de un tratamiento importante y extremadamente efectivo, sino que como el paciente luego continuo con crisis de taquicardia ventricular reiterada hubo que colocarle un defibrilador implantable. Pero como el mismo chocaba cada 25 días se decidió administrarle 120 cc de médula ósea autóloga no fraccionada por vía del seno coronario, como un intento de producir angiogénesis en este enfermo. Ya han pasado 5 meses de ese tratamiento y el enfermo no ha vuelto a presentar choques con el defibrilador implantable, que es algo que objetiva la mejoría del enfermo. El enfermo pasó de una disnea grado IV a una disnea grado II-III, lo cual es subjetivo y más difícil de valorar. Particularmente pienso que el diagnóstico, la evolución y el tratamiento posterior de este enfermo muestra un alto grado del desarrollo de la cardiología en una ciudad de mediano porte, del interior de la Argentina. La segunda sesión a la que asistí fue una puesta al día del estado del arte en stent con y sin drogas. El Dr. Fernández Murga atacó los stent con liberación local de droga y yo traté de decir cuáles eran las evidencia en favor de su uso. Las conclusiones que se pueden sacar de ese debate son: - Hay que aceptar que los stent con drogas son altamente eficaces para prevenir la reestenosis post-intervención a corto y largo plazo, por lo menos a 4 años de seguimiento. - En el seguimiento a largo plazo se observa una incidencia de trombosis tardía de los stents con droga superior a los stents convencionales, que es del 0.2 al 0.6% por año y parece persistir a lo largo del tiempo.

3 - Este fenómeno sin embargo, y de acuerdo a meta-análisis importantes, no incrementa la incidencia de muerte e infarto de miocardio. - La suspensión del clopidogrel, la complejidad de las obstrucciones, la insuficiencia renal y la diabetes aumentan la incidencia de trombosis tardía, lo cual es un punto a tener en cuenta en el momento de la indicación. - Dado los riesgos y beneficios de los DES los médicos deben considerar las características de cada paciente para decidir usar un stent con liberación local de droga, un stent convencional o recurrir a otra terapéutica médica o quirúrgica. Esto no lo digo yo sino un panel de la FDA que se reunión en diciembre pasado para considerar la utilidad de los stents con drogas, y dentro de las recomendaciones está el uso del criterio del médico y del cardiólogo en cada uno de los pacientes. La tercera sesión de la participé fue la Mesa de Cardiología intervencionista I, en la cual hubo tres presentaciones. Pero me pareció que lo más importante de ella fue un consenso que hicimos al final entre los disertantes, los panelistas y los asistentes sobre angioplastia en puente venoso, donde la incidencia de complicaciones por embolización distal es alta y es uno de los riesgos de este procedimiento. El consenso al que llegamos es el siguiente: - Usar siempre sistema de protección. - Usar stents balón expansibles de igual o menos diámetro que el injerto a baja presión - No usar bloqueadores IIb-IIIa - Usar verapamilo, adenosina o nitroprusiato para el sindrome de Slow or no-reflow El primero tal vez sea el punto más importante en el cual tal vez todos los cardiólogos nos deban ayudar, para que podamos utilizar filtros o sistemas de protección distal cuando se hacen angioplastia de puente venoso. En la Mesa de Cardiología Intervencionista II faltaron lamentablemente dos de los tres disertantes, que es algo que me llamó la atención. Y es más, el médico que hizo la presentación fui yo, por eso me voy a referir a lo que dije. El motivo de la presentación fue el implante percutáneo de válvulas cardíacas.

4 Hay estudios epidemiológicos que dicen que alrededor del 40% de los pacientes con estenosis aórtica severa crítica no son operados, en un 80% no son por las comorbilidades. Resumiendo diría que no son operados porque son viejos, dado que la estenosis aórtica degenerativa se da en personas seniles con alto riesgo quirúrgico. Entonces creo que el desarrollo de un implante percutáneo de la válvula aórtica va a ser una solución para este tipo de pacientes. Este tipo de desarrollo está por entrar en la fase III, que es la fase de estudios randomizados, al menos con válvula de Quiriere ( ) II, que es una válvula implantable con balón, que está montada sobre un stent expandible de acero inoxidable. Hay otro tipo de válvula que va implantada sobre un marco de xxxxxx y que también está en una fase bastante avanzada de desarrollo. Esto todavía no es una realidad en la práctica médica y probablemente pasen alrededor de 2 ó 3 años para que recién las podamos utilizar este tipo de dispositivo de forma habitual. En la Mesa de Sindromes Aórticos Agudos además de la participación de Enio Búffolo, que mostró su extraordinaria experiencia en el tema, tal vez lo que me gustaría destacar es la presentación del Dr. Isidro Vilacosta acerca de una modificación a su clasificación del sindrome aórtico agudo. El grupo de él describió la disección, el hematoma intramural y la úlcera penetrante ateroesclerótica, que son los tres componentes de lo que se denominó sindrome aórtico agudo. El ahora agrega una cuarta entidad que es la ruptura aórtica, que por su características, tratamiento y pronóstico tiene entidad, siendo su tratamiento esencialmente endovascular. (Muerta ejemplo) Por último tuve oportunidad de participar de una mesa donde se trató la enfermedad de tres vasos desde el punto de vista quirúrgico, intervencionista y clínico. Mis comentarios sobre este mesa son los siguientes: - El Dr. José Pablo Sala moderó la mesa con mesura - Enio Búffolo expuso sus razones a favor de la cirugía de revascularización - Yo expuse las mías en favor de la cirugía percutánea - Hernán Deval expuso sus razones a favor del tratamiento médico

5 - Me pareció que tanto los panelistas como el público hicieron preguntas prácticas y muy pertinentes (tal vez fueron muchos más prácticos que los tres expositores) - Hubo algo de consenso, más allá de la discusión - Creo que los asistentes sacaron sus propias conclusiones, con lo cual se cumplió el objetivo del debate No me animó a comentar más sobre esto y creo que quienes no estuvieron en la mesa tienen que charlar con los asistentes, para que ellos les comenten qué pueden resumirle de la mesa, porque sino mi opinión sería absolutamente parcial.