LOS DETERMINANTES DE LA EFECTIVIDAD: EL PROCESO ASISTENCIAL El ejemplo del stent coronario farmacoactivo

Transcripción

1 LOS DETERMINANTES DE LA EFECTIVIDAD: EL PROCESO ASISTENCIAL El ejemplo del stent coronario farmacoactivo G. Permanyer Miralda Unidad de Epidemiología Servicio de Cardiología Hospital Vall d Hebron, Barcelona III Congreso de Gestión Clínica, octubre 2010

2 El stent coronario farmacoactivo (SCF) representa la mejor arma para prevenir la reestenosis en el intervencionismo coronario percutáneo, PERO: Conlleva un riesgo de trombosis tardía, que exige doble antiagregación a largo plazo y abstención en presencia de riesgo hemorrágico. Las agencias reguladoras sólo aceptan su indicación en unas situaciones concretas (on label), mientras que en la práctica la mayoría de indicaciones reales son otras (off label) en las que el riesgo de reestenosis (y también de trombosis tardía) pueden ser mayores.

3 ESTUDIO ACDC Centros participantes 29 hospitales españoles (17 en Cataluña y 12 en el resto de España) Criterios de inclusión Cualquier paciente a quien se implanten SCF, intentando asegurar una inclusión consecutiva exhaustiva y sin criterios de exclusión entre el 28 de enero y el 28 de abril de Pacientes incluidos: 1908 (Ferreira González I et al, Circulation 2010,122:1017)

4 ESTUDIO ACDC (Adherencia al tratamiento en pacientes Coronarios después de un Cateterismo con colocación de un stent farmacoactivo) Objetivos 1. Principal. Realizar una evaluación observacional prospectiva del cumplimiento del tratamiento antiagregante y los determinantes de dicho cumplimiento. 2. Secundario. Aproximación al conocimiento de las indicaciones de SCF en la práctica clínica actual en nuestro país

5 PORCENTAJE DE PACIENTES CON INDICACIÓN Porcentaje de pacientes con algún stent farmacoactivo en Off-label según centros OFF LABEL SEGÚN CENTROS 100% 90% 89,1% 83,9% 86,1% 80% 74,2% 74,2% 72,7% 71,6% 77,5% 70% 60% 50% 40% 64,0% 47,1% 53,4% 36,8% 42,5% 64,9% 61,1% 53,1% 51,4% 42,3% 60,4% 63,3% 51,2% 64,5% 58,5% 60,9% 65,2% 62,3% 40,0% 47,5% 64,1% 62,4% 60,5% 30% 20% 10% 0% H. Can Ruti H.U. Arnau de Vilanova H. Sagrada Familia H. Bellvitge 23,1% Media 62 (IC 60,2 64,5) Mediana 61 (IIC 47, 71). Valores extremos H. Trueta H. Clínic H.G. de Catalunya Clínica Quirón H. Sagrat Cor H.U. Vall d Hebron Clínica Corachán H.U. Joan XXIII H.U. Sant Pau C. Sant Jordi H. del Mar C. Teknon H. de Barcelona H.U. Marqués de Valdecillas H.U. Moixoeiro H.U. Dr. Pesset H.U. Galdakao H.U. Toledo H.U. Puerta de Hierro H.U. Costa del Sol H.U. Virgen Macarena 29,5% H.U. La Fe H.C. Santiago H.U. La Paz H.U. San Carlos H.U. Ciudad de Jaén Centro de Catalunya Centro NO de Catalunya TOTAL (Ferreira González I et al, MSC, 2009)

6 Estudio ACDC Tasa global de SCF off label : 62% En hospitales públicos sin cirugía cardíaca, la tasa de indicaciones off label es mayor En hospitales privados la tasa de indicaciones off-label es menor En los hospitales de menor volumen la tasa de indicaciones off-label es menor (Ferreira González I et al, MSC, 2009; Ribera A et al, en vías de publicación)

7 ANÁLISIS MULTINIVEL DE LA VARIABILIDAD DE LA INDICACIÓN OFF LABEL DE STENT FARMACOACTIVO Modelo Modelo con Modelo con vacío v. individuales v. grupales (OR) (OR) (OR) Variables individuales Edad 1,01* 1,01* ICP previo 2,25* 2,24* Cirugía previa 2,34* 2,41* Trat. antiagregante 1,29 1,28 >1 procedimiento 4,64* 4.66* 2 SF 4,22* 4,17* 3 SF o más 14,59* 14,12* Variables grupales (de centro) Públicos con cirugía vs privados 1,49 Públicos sin vs con cirugía 1,76 Públicos sin cirugía vs privados 2,63* Correlación intraclase 9,8% 10,1% 7,1% Variancia 0,36 0,37 0,25 OR mediana 1,77 1,78 1,62 (Ferreira González I et al, MSC, 2009; Ribera A et al, en vías de publicación)

8 CONCLUSIONES (I) 1. La indicación off-label de los SCF es altamente variable, siendo más común en centros públicos sin cirugía, quizá como alternativa a ésta. 2. Parte de esta variabilidad persiste tras ajustar por factores de paciente y de centro, pudiendo plantearse que se debe a preferencias individuales. 3. Esta gran discrepancia entre recomendaciones de agencias reguladoras y práctica clínica individual justificaría normas más precisas o acuerdos más explícitos entre profesionales.

9 ESTUDIO ACDC (Adherencia al tratamiento en pacientes Coronarios después de un Cateterismo con colocación de un stent farmacoactivo Objetivos 1. Principal. Realizar una evaluación observacional prospectiva del cumplimiento del tratamiento antiagregante y los determinantes de dicho cumplimiento 2. Secundario. Aproximación al conocimiento de las indicaciones de SLF en la práctica clínica actual en nuestro país

10 Estudio ACDC INTERRUPCIÓN DE LA DOBLE ANTIAGREGACIÓN Tasa de interrupción ( > 1 fármaco, > 5 d) al año: 14% Tasa de muerte o SCA en pacientes que interrumpieron la DAA en los primeros 3 meses: 12% Tasa de muerte o SCA en los restantes: 5% (OR 2,6, p=0,03) (Ferreira González I et al, Circulation 2010,122:1017)

11 INTERRUPCIÓN DE LA DOBLE ANTIAGREGACIÓN Resultados del análisis multinivel: predictores 1. Interrupción asociada a hemorragia o cirugía (50%) Sólo la mitad (51%) eran hemorragias graves o intervenciones mayores Odds Ratio Nivel individual Insuficiencia renal crónica 2,8 * (1,5-5,3) Antecedente de hemorragia 3,8 * (1,4-10) Infarto previo 0,5 * (0,3-0,8) Arteriopatía periférica 1,8 * (1,01-3,1) Nivel hospitalario - (Ferreira González I et al, Circulation 2010,122:1017)

12 INTERRUPCIÓN DE LA DOBLE ANTIAGREGACIÓN Resultados del análisis multinivel: predictores 2. Interrupción por otra decisión médica (32%) Odds Ratio Nivel individual Tratamiento anticoagulante al alta 3,9 * (1,3-12) Nivel hospitalario Hospital público 0,07 * (0,01-0,6) Instrucciones escritas al alta del paciente 0,36 * (0,2-0,8) Número medio de pacientes tratados con stents 0,997 * (0,99-1) (Ferreira González I et al, Circulation 2010,122:1017)

13 INTERRUPCIÓN DE LA DOBLE ANTIAGREGACIÓN Resultados del análisis multinivel: predictores 3. Interrupción por iniciativa del paciente (18%) Odds Ratio Nivel individual Inmigrantes 3,8* (1,2-12) Parados 3,4 (0,9-12,5) Adictos a drogas 2,6 * (1,3-5,1) Nivel hospitalario - (Ferreira González I et al, Circulation 2010,122:1017)

14 CONCLUSIONES (II) 1. La interrupción de la doble antiagregación después de SCF es frecuente, con el consiguiente riesgo. 2. En una importante proporción ( >50%?), este hecho sería evitable con una mejor selección de pacientes, mejor acuerdo sobre la indicación y mejor política informativa.

15 CONCLUSIONES (II) 1. La interrupción de la doble antiagregación después de SCF es frecuente, con el consiguiente riesgo. 2. En una importante proporción ( >50%?), este hecho sería evitable con una mejor selección de pacientes, mejor acuerdo sobre la indicación y mejor política informativa. LA EVALUACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL PERMITE OBTENER, AL IGUAL QUE EL ESTUDIO DE SUS RESULTADOS, HALLAZGOS ÚTILES PARA LA GESTIÓN CLÍNICA

16 (Merlo J et al, J Epidemiol Community Health 2005; 59:443-9)