Dirección General de Epidemiología, Red Nacional de Epidemiología, Ministerio de Salud Lima, Perú

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1 ISSN Versión impresa ISSN Versión electrónica Boletín Epidemiológico Dirección General de Epidemiología, Red Nacional de Epidemiología, Ministerio de Salud Lima, Perú Volumen 18, Número, 2009 / Semana epidemiológica (19 al 25 de julio) Editorial Contenido Suicidio como causa de muerte materna indirecta en el Perú. Pág. 560 Situación y tendencias de la vigilancia Situación de las enfermedades de vigilancia epidemiológica en el Perú al 25 de julio de Pág. 563 Infecciones Respiratorias Agudas Dengue y malaria Fiebre amarilla silvestre Brotes y otras emergencias sanitarias Situación de la influenza A (H1N1) en el Perú (Al 31 de julio de 2009). Pág. 573 Disponible en: /bol_epid/bol_epid.htm Editorial Suicidio como causa de muerte materna indirecta en el Perú Sugerencia para citar: Giraldo A. Suicidio como causa de muerte materna indirecta en el Perú. Bol Epidemiol (Lima). 2009;18(): La décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) define a las muertes maternas como aquellas ocurridas durante el embarazo o dentro de los 42 días de haber terminado éste, independientemente de la duración y el lugar del embarazo, que tenga una causa directamente relacionada o agravada por el embarazo o por su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. Las muertes violentas de gestantes (sea por homicidio o suicidio) son consideradas accidentes y, por tanto, son excluidas de esta definición. Así, de acuerdo con los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la CIE-10, la violencia durante el embarazo o posparto es considerada como una causa relacionada con la muerte materna, pero no como una causa indirecta 1. Sin embargo, entre los países existen diferencias en cuanto a la definición de una muerte materna, Chile, por ejemplo, considera el suicidio en una gestante como causa de muerte materna indirecta, Colombia, en cambio incluye al homicidio y suicidio en las gestantes como causas incidentales o accidentales. México, por su parte aboga, para que las muertes violentas relacionadas con la reproducción sean incluidas en los registros oficiales de muerte materna, como causa indirecta 2. De hecho, su pedido tiene lógica si se considera el escenario social donde las cifras oficiales de violencia intrafamiliar se estiman en 30% 3 (INEGI) 3 de los hogares. No obstante, desconocen qué porcentaje de gestantes sufren violencia y, sobre todo, cuántas de ellas mueren por esta causa 4. La OMS define la violencia contra la mujer como cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en el ámbito público como en el privado. Una de las formas más

2 Bol. Epidemiol. (Lima) 18 (), 2009 comunes de la violencia basada en género es la perpetrada por miembros de la familia, particularmente, por la pareja sexual. Se trata de un problema que afecta los derechos humanos de las mujeres y un importante problema de salud pública en todo el mundo, según está reconocido en diversos foros internacionales y en el artículo 11 de la Ley General de Salud vigente 5. Ante un embarazo no deseado, una mujer puede recurrir al aborto ilegal, al suicidio o ser víctima de un homicidio. Que una mujer acabe con su propia vida como respuesta a un embarazo no deseado es, seguramente, una de las consecuencias más trágicas de este problema. Asimismo, la mujer podría perder la vida por el desacuerdo de su pareja o de otros miembros de la familia con el embarazo. Cuando una mujer es víctima de violencia intrafamiliar, ésta puede llegar a tener repercusiones importantes en su salud, siendo el aborto provocado, el homicidio, o el suicidio su última consecuencia 6. El homicidio o el suicidio son actos de extrema violencia, estos actos parecen ser el último eslabón de una serie de episodios de violencia perpetrados por las parejas u otros familiares de las mujeres fallecidas. En la mayoría de los países desarrollados, ya prácticamente no existen el suicidio y el homicidio relacionados con el embarazo no deseado 7 ; probablemente porque en estos lugares las legislaciones y los sistemas de salud ofrecen mejores opciones y más protección a las mujeres que enfrentan este problema. En el Perú, para el año 2002, el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), a través de sus Centros de Emergencia Mujer (CEM) del Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual, ubicados en diversas zonas del país, reportaron 759 casos atendidos de violencia física, psicológica o sexual; mientras que un estudio realizado por el Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán y la Universidad Cayetano Heredia, revela que más de la mitad de las mujeres en Cusco (52.5%) y 1 de cada 3 mujeres en Lima han sido violentadas por su pareja en forma física o sexual incluso durante el embarazo (la violencia física durante el embarazo en Lima es del 14.8% y del 27.6% en Cusco) 8 i. Para el año 2007, el Servicio Legal del Movimiento Femenino Manuela Ramos atendió 2172 casos de violencia familiar y, según ese mismo informe, hasta octubre de 2008 se habían atendido 428 casos, de los cuales el 70 % fueron por violencia familiar y el 30% por violencia sexual. Asimismo, el portal Web de Manuela Ramos señala que durante el primer semestre del 2008, el Ministerio del Interior registró denuncias por violencia familiar, en las que el 88,8 % ( casos) de las víctimas fueron mujeres. Es decir, cada hora 10 mujeres son víctimas de violencia familiar. En el 65,5 % (30 516) de los casos el agresor se encontraba en estado ecuánime. Las mujeres de 18 a 50 años son las que sufren mayor violencia (83,6 % de los casos). Los principales departamentos del Perú donde se registran mayor cantidad de denuncias por violencia familiar a mujeres son Lima 41,7 % ( casos), Arequipa 13,4 % (5568 casos) y Cusco 5,4 % (2266 casos). Hasta septiembre de 2008 se habían registrado casos de violencia física en el Centro de Emergencia Mujer del MIMDES. En el 98,6 % el agresor es algún familiar de la víctima (conviviente, esposo, padre, padrastro, madrastra, abuelo, suegro, etc.) (Movimiento Manuela Ramos) 9 ii. En el Perú, aún continúa la discusión si las muertes maternas de carácter violento deben o no ser consideradas como muertes maternas indirectas; sin embargo, la Resolución Ministerial Nº /MINSA, que aprueba el Reglamento de Funcionamiento de los Comités de Prevención de Mortalidad Materna y Perinatal, considera al suicidio como muerte materna indirecta definido en el glosario de términos (anexo C). Pese a ello, la mayoría de las regiones de salud reportan estos casos como muertes incidentales, lo cual no permite identificar cuál es su impacto entre todas las causas, así como profundizar su comprensión y orientar el diseño de políticas, programas y servicios de prevención y atención. En este sentido, la Dirección General de Epidemiología en coordinación con la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud, viene elaborando la Directiva Sanitaria para la Estandarización y Aplicación de la Ficha de Investigación Epidemiológica de Muerte Materna, y actualizar la definición de muerte materna en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica, en el que se considere al suicidio como causa de muerte materna indirecta. Ello nos permitirá tener una mejor aproximación a la realidad, e investigar, a través de la autopsia verbal, si la condición de gestante, o el hecho de haber tenido un hijo recientemente, fue el factor desencadenante o agravante de los sucesos que llevaron a la muerte y reorientar las políticas de intervención de este importante problema de salud pública. Referencias bibliográficas 1. Napanga SO, Fabián MJ. Muerte materna. En: Protocolos de vigilancia epidemiológica. Parte I. 2da ed. Lima: Dirección General de Epidemiologia, Ministerio de Salud; p

3 Bol. Epidemiol. (Lima). 18 (), Campero L, Walter D, Hernández B, Espinoza H, Reynoso S, Langer A. La contribución de la violencia a la mortalidad materna en Morelos, México. Salud Publica Mex. 2006;48:s7-s Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Sistema de Indicadores para el Seguimiento de la Situación de la Mujer en México (SISIM). INEGI. Acceso 4 de agosto de Disponible en sim.html 4. Castro R, Peek-Asa, Ruiz A. Violence against women in Mexico: A study of abuse before and during pregnancy. Am J Public Health. 2003;93: Ley Ley General de Salud. 6. Hedin LW. Pospartum, also a risk period for domestic violence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;89: Frautschi S, Cerulli A, Maine D. Suicide during pregnancy and its neglect as a component of maternal mortality. Int J Gynaecol Obstet 1994;47: Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. Informe Violencia familiar, violencia sexual, aborto, derechos reproductivos. Lima, Nov Pag 16. Acceso 4 de agosto de Disponible en: borto_der_reprod.pdf 9. Movimiento Manuela Ramos, Violencia Familiar, (citado en Internet el , disponible en: Lic. Arturo Giraldo Coral, Obstetra Epidemiólogo Grupo Temático de Muerte Materna Dirección General de Epidemiología Correo electrónico: agiraldo@dge.gob.pe 562

4 Bol. Epidemiol. (Lima) 18 (), 2009 Situación y tendencias de la vigilancia seguridad (Fig. 2). En el actual proceso pandémico de influenza A (H1N1), es muy importante observar Situación de las enfermedades de vigilancia epidemiológica en el Perú al 25 de julio de 2009 Sugerencia para citar: Situación de las enfermedades de vigilancia epidemiológica en el Perú al 25 de julio de Bol Epidemiol (Lima). 2009; 18(27): Infecciones respiratorias agudas Hasta la semana epidemiológica () (al 25/07/2009) los servicios de salud del país han notificado atenciones por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) (Tabla 1) que no son neumonías, 4,8 % menos que el mismo periodo del 2008 y 5,5% menos que el 2007, con una (IA) actual de 75.6 atenciones por cada menores de 5 años. El valor notificado registrado en el canal endémico de las IRA en la nos reubica en zona de seguridad y nos evidencia un comportamiento esperado (Fig. 1). En el periodo analizado del total de atenciones por IRA el 1,3 % representan episodios de neumonías. Atenciones notificadas ALARM A GURIDAD Semanas Epidemiológicas Figura 1: Canal de las IRA en menores de 5 años. Perú Hasta la, se registraron episodios de neumonías a través del Sistema de Vigilancia de la Dirección General de Epidemiología, representa 4,1 % menos para el mismo periodo del año 2008 y 3,4% menos que en el La IA de las neumonías en el país es de 95,6 episodios por cada niños menores de 5 años. Hasta la de 2009, por cada episodio de neumonía existen 79 episodios de IRA (Razón de neumonías/ira), para el 2008 también fue igual y en el 2007 por cada episodio de neumonía se reportaron 80 episodios de IRA. El valor notificado esperado de neumonías en la semana nos mantiene ubicados en zona de ÉXITO 2009 en el país que la vigilancia regular semanal de neumonías en este grupo de edad, considerando su vulnerabilidad en este periodo de frío estacional, no evidencia una alteración significativa en el comportamiento del virus en su transmisión, lo que debe tomarse en cuenta en las decisiones para la prevención y el control de la pandemia de influenza A (H1N1). En la el 38,4 % de las neumonías fueron neumonías graves (NGR) y de las acumuladas en el 2009 representan el 39,7%. E pisodios Semanas Epidemiológicas Alarma Seguridad Éxito 2009 Figura 2: Canal de las neumonías en menores de 5 años, Perú 2009 El número de muertes acumuladas en menores de 5 años por neumonía entre la 1 y del 2009 (Tabla 1) es 6, la tasa de mortalidad por neumonía es 10,9 muertes por cada menores de 5 años. La distribución porcentual de estas defunciones es de 53,0 % (157) los cuales ocurrieron fuera de los servicios (extrahospitalarias) y el 47,0 % (139) dentro de los servicios (intrahospitalarias). La cifra de neumonías en menores de 5 años entre la 01 y la del 2009 es menor comparado frente a los 3 años anteriores. El número de defunciones acumuladas en el 2009 es semejante a la del año 2006 y mayor a la de los años 2007 y 2008 (Tabla 2). La cifra de neumonías en menores de 5 años entre la 16 y (temporada de frío 2009), es mayor comparada con los años 2007 y La cifra de defunciones por neumonía en este periodo se mantiene como la mayor de los últimos 4 años (Tabla 3). El análisis de La vigilancia de las neumonías en todos los grupos de edad a nivel nacional evidencia que los grupos de edad de 5 a 9 años y 10 a 19 años en las últimas 3 semanas detuvieron su incremento (Fig. 3), posiblemente por efecto de las medidas de distanciamiento social en escolares contra el virus pandémico de la influenza A (H1N1). 563

5 564 REGION IH EH IH EH Amazonas 1,774 50,758 A A S A A S Ancash 2,448 68,704 S Ep S S S S Apurimac 1,828 35,647 Ex Ex Ex S S S Arequipa 6, ,140 A Ep Ep ,647 Ex Ex S Ayacucho 1,790 42,025 S S S Ex Ex Ex Cajamarca 4, ,640 A Ep Ep ,610 S S Ex , Callao 1,986 77,869 A A Ex S Ep A Cusco 3,886 89,124 A Ep S ,251 S S Ex Huancavelica 1,937 46,965 A A A Ex S S Huanuco 2,212 67,593 S S A ,142 S Ex Ex Ica 1,938 55,402 S A Ex Ex Ex Ex Junin 2,818 79,461 A Ep A S Ex Ex La Libertad 4, ,889 A Ep S Ex Ex Ex Lambayeque 2, ,055 A Ep Ex A S Ex Lima Ciudad 4, ,490 A A Ex ,002 S A A , Lima Este 3, ,409 S S Ex ,511 S S S Lima Norte 2,699 85,034 Ep Ep A A A A Lima Sur 3,289 92,819 A S Ex Ex S Ep Loreto 2,903 97,202 A Ep A ,046 A Ex Ex , , Madre De Dios ,337 A Ep A A Ex Ep Moquegua ,572 Ep S Ex Ep A Ep Pasco 1,348 33,024 Ep Ep Ep S S A Piura 3, ,971 Ex Ex Ex ,385 S S Ex Puno 2,963 74,407 A Ep S ,168 S Ex S San Martin 2,031 54,063 Ep Ep Ep S S Ex Tacna 1,467 27,8 A Ep A Ex Ex Ex Tumbes ,789 A S S A Ep Ep Ucayali 2,091 60,303 Ep Ep Ep ,387 S Ep S , Total general 73,423 2,037, , ,27 7 Fuente: MINSA - DGE - RENACE x 10,000 menores de 5 años 1 Zona del canal endémico en la presente semana. SC = Sin casos, Ep = Actividad epidémica, A = alerta, S = Seguridad, Ex = Éxito Tabla 1: acumulada (casos nuevos) y mortalidad de las neumonías en menores de 5 años, Perú IRA (no neumonía) Neumonía Neumonía Complicada Hasta Zona Canal endémico1 Hasta Zona Canal endémico1 Hasta Neumonía no Complicada Hasta Mortalidad por Neumonía Hasta Total Muertes por Neumonía Tasa mortalidad SOBA/ASMA Hasta , Elaborado por: Unidad Técnica de Notificación Bol. Epidemiol. (Lima). 18 (), 2009

6 Bol. Epidemiol. (Lima) 18 (), 2009 Tabla 2: Neumonías y defunciones en menores de 5 años Perú (Acumulado. 01 a ) Departamentos Neumonías Defunciones Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Perú Fuente: RENACE/Dirección General de Epidemiología - MINSA, 25/07/2009 Tabla 3: Neumonías y defunciones en menores de 5 años Perú (: 16 a temporada de frío) Departamentos Neumonías Defunciones Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Perú Fuente: RENACE/Dirección General de Epidemiología - MINSA, 25/07/2009 Es muy importante observar que el incremento de neumonías en Lima Metropolitana en las últimas 2 semanas se detuvo en todos los grupos de edad, especialmente en niños de 5 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años y adultos de 20 a 59 años (Fig. 4). Lo que podría evidenciar el impacto de las medidas de distanciamiento social en la capital, adoptadas ante la propagación del virus de influenza A (H1N1). Episodios Semanas epidemiológicas Nm 1-4 a Nm 5-9 a Nm a Nm a Nm 60 + años Figura 3: Neumonía por grupos de edad, Perú 2009 (. 01 ) Episodios Semanas epidemiológicas Nm 1-4 a Nm 5-9 a Nm a Nm a Nm 60 + años Figura 4: Neumonía por grupo de edad en Lima Metropolitana, 2009 (. 01-) El análisis por regiones en el grupo de adultos de 20 a 59 años evidencia que principalmente aquellas ubicadas en la costa en las últimas semanas han disminuido los casos de neumonía posiblemente asociados al virus de influenza A (H1N1) (Fig. 5). Similar situación se observa para los adultos mayores. Episodios Semana epidemiológica Lima Callao La Libertad Cusco Ica Figura 5: Neumonía en adultos de 20 a 59 años por regiones, Perú 2009 (. 01-) 565

7 Bol. Epidemiol. (Lima). 18 (), 2009 El análisis por regiones en el grupo de adultos de 20 a 59 años evidencia un comportamiento diferente de las neumonías en la sierra y en la selva donde desde hace 2 semanas vienen mostrando un incremento para el grupo de adultos de 20 a 59 años y que posiblemente nos indica como se viene desplazando el virus pandémico de la influenza A (H1N1), como se observa en la Fig. 6. Similar incremento se observa para los adultos mayores. Episodios Semana epidemiológica Puno Arequipa Ayacucho Moquegua Huanuco Amazonas Figura 6: Neumonía en adultos de 20 a 59 años por regiones, Perú 2009 (. 01-) El análisis de las neumonías en adultos de 60 a más años entre la 01 y la, muestra una tendencia al incremento en los 3 años observados, producto del desarrollo reciente en la vigilancia de este grupo vulnerable. En cuanto a las defunciones por neumonía en este grupo de edad, el 2009 no evidencia incremento significativo respecto a los años 2007 y 2008 (Tabla 4). Sin embargo, nuestra alerta debe ser máxima toda vez que podríamos Tabla 4: Neumonías y defunciones en adultos mayores de 60 años, Perú (Acumulado. 01-) Departamentos Neumonías Defunciones Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Perú Fuente: RENACE/Dirección General de Epidemiología - MINSA, 25/07/2009 estar observando en las próximas semanas un incremento debido a la influenza pandémica A (H1N1). La vigilancia de las neumonías en adultos de 60 a más años en la temporada de frío ( 16 a ), muestra una tendencia al incremento en los 3 años observados, similar al número de neumonías acumuladas durante todo el año (Tabla 5). En cuanto a las defunciones el año 2009 no evidencia un incremento significativo respecto a los años 2007 y Indudablemente el frío como una de las determinantes de las muertes por neumonía en este grupo de edad no tiene un peso relevante como sí lo tienen las enfermedades crónicas asociadas a la vejez. Tabla 5: Neumonías y defunciones en adultos mayores de 60 años, Perú (. 01- Temp. de frío) Departamentos Neumonías Defunciones Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Perú Fuente: RENACE/Dirección General de Epidemiología - MINSA, 25/07/2009 Méd. Epid. Cergio A. Espejo La Rosa Grupo temático de vigilancia de las infecciones respiratorias agudas y síndrome de obstrucción bronquial Dirección General de Epidemiología 566

8 Bol. Epidemiol. (Lima) 18 (), 2009 Situación del dengue en el Perú En el Perú, las direcciones de salud siguen notificando menos casos de dengue, a la semana epidemiológica () de 2009, se observa el 34,0 % de casos menos con relación a la semana anterior (Fig. 7, 8) Figura 7. Curva de Casos de dengue a nivel del país: 1 a Hasta la de 2009, el país tiene notificado casos de dengue clásico; 3284 son confirmados por laboratorio, están en condición de probables y 2698 han sido descartados. En la, se notificaron a la Dirección General de Epidemiología (DGE) 39 casos de dengue clásico (Tabla 6); procedente de las Diresas de Loreto 17casos, Cajamarca 5 casos, Junín 5 casos, Ucayali 5 casos, Tumbes 5 casos, La Libertad y San Martín un casos cada uno, respectivamente. Los casos de dengue hemorrágico se mantienen igual con 21 casos notificados de los cuales 10 son confirmados y procedentes de Pucallpa 06, Loreto 01, Piura 01 y Huánuco 01; 04 casos probables procedentes de Piura y 07 que fueron descartados. La incidencia acumulada (IA) del país en la es de 49,01 casos por cada hab. Las direcciones regionales de salud (DIRESAs) con mayor incidencia al promedio nacional y en consecuencia con mayor riesgo de transmisión son: Loreto (444,11), Tumbes (407,40), Piura (276,54), Madre de Dios (162,37), Ucayali (146,74), Lambayeque (58,58) y San Martín (53,90). Tabla 6: Canal endémico e acumulada (casos nuevos) de dengue clásico y hemorrágico por regiones en el Perú Dengue Clásico Dengue Hemorrágico REGION Hasta C P D Zona Canal endémico C P D C P Amazonas Ep Ep SC Ancash Ep Ep SC Apurimac SC SC SC Arequipa SC SC SC Ayacucho SC SC SC Cajamarca A S A Callao SC SC SC Cusco SC SC SC Huancavelica SC SC SC Huanuco SC A SC Ica SC SC SC Junin Ep Ep Ep La Libertad Ep SC Ep Lambayeque Ep Ep SC Lima Ciudad SC SC SC Lima Este SC SC SC Lima Norte SC SC SC Lima Sur SC SC SC Loreto Ep Ep S Madre De Dios SC Ep SC Moquegua SC SC SC Pasco SC SC SC Piura Ep A SC Puno SC SC SC San Martin A Ep A Tacna SC SC SC Tumbes Ep Ep Ep Ucayali Ep Ep Ep Total general Fuente: MINSA - DGE - RENACE C = Confirmado P = Probable D = Descartado x hab. Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación 1 Zona del canal endémico en la presente semana. Ep = Actividad epidémica, SC = Sin casos, A = alerta, S = Seguridad, Ex = Éxito 2 Densidad de incidencia estimada: Nº casos por 100,000 habitantes - semana de observación. Hasta Defunciones 567

9 Bol. Epidemiol. (Lima). 18 (), 2009 En la zona de selva, la DIRESA Loreto viene presentando en las últimas semanas un comportamiento estable de los casos de dengue incluso en las dos ultimas semanas se observa una disminución de casos. Esta semana solamente se ha notificado 17 casos procedentes de los distritos de Iquitos (15 casos), San Juan Bautista (04 casos), Belén (01 casos) y Punchana (04 casos). Hasta el 25 de julio de 2009, el acumulado es de 4356 casos de dengue, notificados en 27 distritos. De los casos notificados el 86,9% proceden de los distritos de Iquitos (1699 casos), San Juan Bautista (1144 casos), Punchana (565 casos) y Belén (381 casos). Este año la ciudad de Iquitos ha reportado los virus D1 y D4. La DIRESA Jaén, en la semana ha notificado 5 casos de dengue clásico procedente del distrito de Jaén, y se mantienen la presencia de casos por varias semanas de manera estable. De los 7 distritos que notifican casos de dengue es el distritos de Jaén con 418 el que representa el 84,6% de los casos de la DIRESA. En la semana para la DIRESA Ucayali, se ha notificado 5 casos de dengue clásico, de los distritos de Callería (3 casos), Yarinacocha (1 casos) y Manantay (1 caso). Los serotipos del virus dengue que viene birlando son el D3 y D4. Las direcciones ejecutivas de epidemiología deben mantener activos la vigilancia regular de la detección oportuna de casos de dengue; asimismo, fortalecer los sistemas de vigilancia centinela de febriles y el trabajo integral intersectorial, con la comunidad, gobiernos locales y regionales Las direcciones de salud (DISAs) de Lima y Callao. Hasta la han notificado 677 casos, de los cuales 151 fueron confirmados, 101 están en condición de casos probables y 426 fueron descartados. mantienen los 151 casos confirmados autóctonos de Lima; 150 corresponden a la DISA Lima Ciudad y 01 a la DISA Lima Este (distrito de San Juan de Lurigancho). De los casos confirmados en Lima Ciudad 09 pertenecen al brote en el Fuerte EP Hoyos Rubio (distrito del Rímac), 83 del distrito de Carabayllo, 55 del distrito de Comas, 02 Distrito de Independencia y 01 de Puente Piedra. En Lima Ciudad este año ha circulado los virus D1 y D3 en los brotes de los distritos de Carabaillo y Comas. El virus D4 ha circulado en el brote del Fuerte Hoyos Rubio. Dengue en la costa norte y Lima La DIRESA Tumbes durante la semana notifica 05 casos de dengue procedente de los distritos de Tumbes (03) Aguas Verdes y Zarumilla con un caso cada uno, respectivamente. Durante la se observa una disminución en relación al promedio semanal de 14 casos en las últimas 5 semanas. Por su parte, la DIRESA Piura II (Luciano Castillo) no ha notificado casos de dengue clásico La DIRESA Lambayeque, también no ha notificado casos de dengue. En la semana 28 habían notificado 8 casos de dengue clásico en el distrito de Pomalca; se desconoce cuales son las medidas de prevención que se vienen realizando. * Hasta la Fuente MINSA-RENACE-DGE Figura 8: Tendencia de casos de dengue clásico, Perú años Blgo. Fernando Chapilliquén Albán Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología 568

10 Bol. Epidemiol. (Lima) 18 (), 2009 Situación de la malaria en el Perú El país, mantiene una tendencia estable en las últimas cuatro semanas del presente año con un promedio semanal de 927 casos de malaria por plasmodium vivax. Durante la se notificaron menos casos que las semanas anteriores con 358 casos (Tabla 7) que representan una disminución del 37,2% en relación a la semana 28. El 88,2% de los casos de esta semana fueron notificados por Loreto. De los 358 casos notificados a la Dirección General de Epidemiología (DGE), el 91,8% de los casos corresponden a malaria por P. vivax. En el país, hasta 1l 25 de julio de 2009, existen casos de malaria de los cuales el 89,3% son infecciones por P. vivax. La incidencia acumulada de malaria del presente año es de 0,85 (menos de un caso) por cada 1000 habitantes y las DIRESA con IA mayor al país son: Madre de Dios (13,), Loreto (16,56), Tumbes (5,10), Piura (2,60), Luciano Castillo (2,54) y Junín (1,11 por cada 1000 hab). Malaria por P. vivax En la DIRESA Loreto el 68,5% de los casos de malaria a nivel nacional es de la DS de Loreto y la IA es de 16,56 casos por cada 1000 hab. El comportamiento de la malaria en esta región refleja el comportamiento de la malaria a nivel del país; el promedio semanal en la región de Loreto de las últimas 4 semanas es de 772 casos de malaria por P. vivax. Durante la semana también se observa una disminución de los casos, se ha notificado 288 casos, 86,9 % procedentes de los distritos de Nauta (65 casos), Ramón Castilla (44 casos), San Juan Bautista (74 casos), Yavarí (17 casos), Mazan (16 casos), Belem (10 casos) y Andóas (10 casos). El riesgo de transmisión de malaria por P. vivax en el Perú se muestra a continuación (Fig. 9). Malaria por P. falciparum En la, el país ha notificado casos de malaria por P. falciparum, procedente de la DIRESA Loreto 28 casos y DIRESA San Martín 1 caso del distrito de San Rafael, Provincia Bellavista. REGION Tabla 7: Canal endémico e índice parasitario anual (IPA) de la malaria por regiones en el Perú Zona Canal endémico endémico 1 28 Amazonas 0 31 SC Ep SC SC SC SC Ancash 0 11 SC SC SC SC SC SC Apurimac 0 9 SC SC SC SC SC SC Arequipa 0 0 SC SC SC SC SC SC Ayacucho SC S S SC SC SC Cajamarca 0 45 SC S SC SC SC SC Callao 0 0 SC SC SC SC SC SC Cusco S S S SC SC SC Huancavelica 0 3 SC SC SC SC SC SC Huanuco 0 1 SC SC SC SC SC SC Ica 0 0 SC SC SC SC SC SC Junin Ex Ex Ex SC SC SC La Libertad 1 72 SC S Ex SC SC SC Lambayeque Ep Ep A SC SC SC Lima Ciudad 0 0 SC SC SC SC SC SC Lima Este 0 2 SC SC SC SC SC SC Lima Norte 0 1 SC SC SC SC SC SC Lima Sur 0 0 SC SC SC SC SC SC Loreto A A Ex Ex Ex Ex Madre De Dios Ex A Ex SC SC SC Moquegua 0 0 SC SC SC SC SC SC Pasco 0 13 SC SC SC SC SC SC Piura A A S SC SC SC Puno 0 0 SC SC SC SC SC SC San Martin S S Ex SC SC S Tacna 0 0 SC SC SC SC SC SC Tumbes Ex S Ex SC SC SC Ucayali S S S SC A SC Total general Fuente: MINSA - DGE - RENACE Hasta Malaria Vivax Riesgo: IPA 2008 x 1000 hab. 1 Zona del canal endémico en la presente semana. SC= Sin casos, Ep = Actividad epidémica, A = alerta, S = Seguridad, Ex = Éxito 2 Densidad de incidencia estimada: Nº casos por 100,000 habitantes - semana de observación. Hasta Riesgo: IPA 2008 Malaria Falciparum Zona Canal 27 Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación Defunciones 569

11 Bol. Epidemiol. (Lima). 18 (), 2009 Fiebre Amarilla Selvática (FAS) En el Perú entre las semanas epidemiológicas () de 2009, las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) han notificado un caso probable de Fiebre amarilla selvática (FAS) en el departamento de San Martín, corresponde a un varón de 41 años que carece de antecedente vacunal contra fiebre amarilla y procede de la localidad y distrito de Huimbayoc de la Provincia de San Martín. Fuente: MINSA DGE RENACE. Perú 2009 * (*) Figura 9: Malaria por P. vivax, según distritos de riesgo Hasta la actualidad en el país se tiene notificado un acumulado de 2506 casos de malaria por P. falciparum. La DS Loreto es la región con mayor incidencia de malaria de esta especie plasmodial con el 99,9% de los casos. El riesgo de transmisión de malaria por P. falciparum en el Perú se muestra a continuación (Fig. 10). Fuente: MINSA DGE RENACE. Perú 2009 * (*) Figura 10: Malaria por P. falciparum, según distritos de riesgo Blgo. Fernando Chapilliquén Albán Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y otras de transmisión vectorial Dirección General de Epidemiología En el País, los casos notificados entre la 01 y la de 2009 son veinticuatro (Tabla 8), de ellos, seis casos murieron en los distritos de Yurimaguas (departamentos de Loreto) y Shamboyacu (departamentos de San Martín, 05 casos), en los casos notificados (24), la mediana para la edad es de 23 años, 89% son varones, 46% no tiene o se desconoce el antecedente de vacunación antiamarílica, luego de la investigación epidemiológica, siete casos fueron confirmados, diez casos fueron descartados y siete casos se encuentran en investigación en los departamentos de Cusco, Junín, Amazonas y San Martín (Fig. 11). Tabla 8: Notificación comparativa hasta la de los años Año 2007* Año 2008 Año 2009* Notificados : 55Notificados : 31 Notificados : 24 Confirmados : 24Confirmados : 08 Confirmados : 7 Probables : 01Probables : 00 Probables : 7 Descartados : 30Descartados : 23 Descartados : 10 Defunciones : 21Defunciones : 05 Defunciones : 6 Los casos confirmados son siete, cinco de ellos tienen como lugar de infección el departamento de San Martín, uno en Loreto y otro en Cusco. En el primero los casos tienen como lugar de infección las localidades de Paraíso (02 casos) y Vista Alegre (03 casos) del distrito de Shamboyacu. En el segundo tiene como lugar probable de infección el distrito de Yurimaguas de la provincia de Alto Amazonas. Los casos que se encuentran en investigación son seis y proceden de los distritos de Coriviali y Pangóa (departamentos de Junín), del distrito de Echarate (Cusco), El Cenepa (departamento de Amazonas) y del distrito de Bajo Biavo (San Martín, 02 casos). En el departamento de San Martín, se acumulan once casos notificados, de ellos, cinco casos han sido confirmados, tres casos se descartaron y tres casos se encuentran en investigación. Los casos confirmados son cinco varones y fueron notificados desde de la provincia de Picota, todos ellos sin antecedentes de vacunación contra la fiebre amarilla y tienen como único lugar probable de infección el distrito de Shamboyacu. El primer caso confirmado ( 01) de 24 años, el segundo ( 12) 570

12 Bol. Epidemiol. (Lima) 18 (), 2009 de 43 años y el tercero confirmado (13) de 22 años (murió). Durante la 14 y la 15 fueron notificados dos casos confirmados más de 33 y 21 años quienes murieron. Durante la 26 se notificó un brote con dos casos probables en el departamento de San Martín, ambos murieron. El brote se ubicó en el anexo Las Juanitas de la localidad El Challual, distrito de Alto Biavo de la provincia de Bellavista, las comunidades son distantes y se encuentran ubicadas en una zona de difícil acceso geográfico. El primer caso, un varón de 20 años, agricultor procedente del distrito de Cañaris (sierra del departamento de Lambayeque), se ignora si fue vacunado, residía desde hace seis meses aproximadamente en el anexo Las Juanitas, inicia la enfermedad el 17 de junio con fiebre, ictericia, malestar general y orina cargada, murió con signos hemorrágicos el 21 de junio. El segundo, un varón de 45 años, procedente de la localidad El Challual, inicia fiebre y malestar general el 27 de junio y murió el 30 de junio. El equipo de investigación no logró obtener la biopsia por razones religiosas. En el departamento de Cusco, se notificaron cinco casos probables desde el distrito de Echarate de la provincia de La Convención, tres de ellos fueron descartados, uno confirmado y uno se encuentra en investigación. El caso confirmado un varón de 36 años, tiene como lugar probable de infección la localidad de Materiato, sin antecedente vacunal contra la fiebre amarilla, (15), y el caso probable ( 17) es un varón de 18 años sin antecedente vacunal contra la fiebre amarilla, del cual se obtuvo muestras para la confirmación por laboratorio y se encuentran en investigación. En el departamento de Loreto se notificaron dos casos, uno de ellos fue descartado, el caso confirmado ( 14) es un varón de 38 años, no vacunado contra la fiebre amarilla quien murió, el lugar probable de infección es el distrito de Yurimaguas de la provincia de Alto Amazonas. En el departamento de Junín, se notificaron tres casos desde la provincia de Satipo, uno de ellos fue descartado. El primer caso probable ( 19) un varón de cinco años, procede de la localidad y distrito de Coriviali, el segundo ( 24) probable, es un varón de 13 años sin antecedente vacunal, procede del distrito de Pangóa, ambos se encuentran en investigación. En el departamento de Amazonas, se notificó un caso probable ( 24) desde el distrito de El Cenepa de la provincia de Condorcanqui, varón de 12 años, se ignora el antecedente vacunal. Los casos descartados son diez y proceden de los departamentos de San Martín (03), Loreto, Junín, Huanuco, Pasco y Cusco (03). Figura 11: Distritos que notifican casos de Fiebre Amarilla, Perú Méd. Epid. Jorge Uchuya Gómez Grupo temático de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas Dirección General de Epidemiología Otras enfermedades sujetas a vigilancia En la tabla 8 se presenta la incidencia acumulada de los casos de la enfermedad de Carrión y de fiebre amarilla silvestre. En la tabla 9 se presenta los indicadores epidemiológicos de las enfermedades diarreicas agudas. Hasta la 28 de 2009, no existe ningún caso sospechoso de cólera. 571

13 Bol. Epidemiol. (Lima). 18 (), 2009 Tabla 8: acumulada (casos nuevos) de enfermedad de carrión y fiebre amarilla selvática por regiones en el Perú Enfermedad de Carrión Aguda Enfermedad de Carrión Eruptiva Fiebre Amarilla Selvática REGION Hasta Defunciones Hasta Hasta Defunciones C P D C P C P D C P D C P Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junin La Libertad Lambayeque Lima Ciudad Lima Este Lima Norte Lima Sur Loreto Madre De Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali Total general Fuente: MINSA - DGE - RENACE C = Confirmado P = Probable D = Descartado x Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación y Procesamiento de la Información Densidad de incidencia estimada: Nº casos por 100,000 habitantes - semana de observación. 572

14 Bol. Epidemiol. (Lima) 18 (), 2009 Tabla 9: acumulada (casos nuevos) de enfermedades diarréicas por regiones en el Perú Eda Acuosa Eda Disentérica Sospechosos de Cólera REGION Hasta Defuncion es Tasa mortalidad Hasta Defunci Tasa ones mortalidad Hasta Defunc iones Tasa mortalidad Amazonas , , Ancash , , Apurimac , , Arequipa 1,943 51, , Ayacucho , , Cajamarca , , Callao 1,053 35, Cusco , , Huancavelica , , Huanuco , , Ica , Junin , La Libertad 1,244 41, , Lambayeque , , Lima Ciudad 1,782 57, , Lima Este 1,7 39, , Lima Norte , Lima Sur 1,193 37, Loreto 1,323 34, , Madre De Dios 217 5, Moquegua 119 7, Pasco , Piura 1,190 37, , Puno , San Martin 8 6, , Tacna , Tumbes 136 4, Ucayali , , Total general 21, , ,210 42, Fuente: MINSA - DGE - RENACE x 10,000 hab. Elaborado por: Unidad Técnica de Notificación Nota: Los cambios observados en las cifras de defunciones acumuladas por enfermedades diarreicas agudas, acuosa y disentericas, son producto de la ultima actualizacion realizada en la presente semana, con informacion procedente de las diferentes Direcciones de Salud, cualquier otra actualizacion o modificacion sera mediante el presente medio. Brotes y otras emergencias sanitarias Situación de la influenza A (H1N1) en el Perú (Al 31 de julio de 2009) Sugerencia para citar: Situación de la influenza A (H1N1) en el Perú (Al 31 de julio de 2009). Bol Epidemiol (Lima). 2009;18(): Hasta el 31 de julio de 2009, en el mundo se han notificado casos confirmados de influenza A (H1N1), con 816 fallecidos (Tabla 1). Estados Unidos reportó casos con 263 fallecidos y México 14 2 con 228 fallecidos, son los países que registran el mayor número de casos, así como, de fallecidos. La mayor letalidad se registra en Paraguay con 5,71 % seguido por Argentina y Jamaica con 4,48 % y 4,08, respectivamente (Tabla 2). En el Perú se han registrado 4104 casos confirmados y defunciones por Influenza A (H1N1), con una letalidad de 0,71 %. Los casos están distribuidos en todos los departamentos del Perú, el mayor número han sido reportados en Lima con 2450 casos, seguido por Arequipa con 314 casos; San Martín es el departamento que registra el menor número de casos (2) casos (Fig. 1). Tabla 1: casos confirmados y fallecidos de influenza A (H1N1) Confirmados Fallecidos En el Mundo (1) En América (2) En el Perú (3) 4104 Asimismo, en el Perú a la fecha se han reportado fallecidos, 15 son del sexo masculino, si bien los fallecidos están en el rango de 0 a 76 años, el 62 % de éstos se encuentran entre 20 a 50 años, y el 50 % son mayores de 30 años. Hasta la fecha son 8 los departamentos que han reportado muertes por influenza A (H1N1), el 58,6 % (17/), fueron registrados en el departamento de Lima (Tabla 3). 573

15 Bol. Epidemiol. (Lima). 18 (), 2009 Tabla 2: Casos, muertes y letalidad por países, influenza A (H1N1) (al 31 de julio de 2009). País Casos Muertes Letalidad* Paraguay Argentina Jamaica Uruguay Colombia Costa Rica Ecuador Brasil Mexico El Salvador Perú Bolivia Estados Unidos Chile Honduras Guatemala Canada Venezuela Nicaragua Total Americas* * Países que reportan defunciones Tabla 3: Fallecidos según procedencia, influenza A (H1N1) en el Perú. Procedencia de los fallecidos por Influenza A (H1N1) Region de Procedencia Lima 17 58,62% Arequipa 3 10,34% Lambayeque 2 6,90% Huanuco 2 6,90% Ancash 2 6,90% Puno 1 3,45% Cusco 1 3,45% Huancavelica 1 3,45% Las enfermedades asociadas (comorbilidad) en el 37,9 % de los fallecidos (11/), son la hipertensión, diabetes, obesidad y el síndrome de Dawn; el 6,9 % de los fallecidos corresponde a pacientes que padecían de enfermedad pulmonar crónica (02), cardiopatía (02) y gestantes (02). En tres de los fallecidos (3,1 %) no se encontró evidencia de patología previa (Tabla 4). Tabla 4: Comorbilidad de los fallecidos por influenza A (H1N1) en el Perú. Comorbilidad/condición de riesgo principal Tumbes 10 casos Piura 103 casos Lambayeque 116 casos Cajamarca 46 casos La Libertad 199 casos LEYENDA estable Hipertensión/Obesidad/Diabetes 7 24,14% Sindrome Down 4 13,79% Gestación 2 6,90% Enfermedad crónica pulmonar 2 6,90% Cardiopatías 2 6,90% Hidrocefalia 2 6,90% Sin patología identificada 3 10,34% Desnutrición 1 3,45% Epilepsia 1 3,45% Artritis reumatoide 1 3,45% Otros 4 13,79% Ancash 69 casos Pasco 07 casos En extensión Localizada Lima 2,450 casos Junín 167 casos Huancavelica 10 casos Ica 15 casos Ayacucho casos Arequipa 226 casos Moquegua 4 casos La información actualizada de la situación de influenza se encuentra disponible en: Amazonas 4 casos Loreto 8 casos Figura 1: Distribución de los casos de influenza A (H1N1) por departamentos en el Perú. San Martin 2 casos Ucayali 6 casos Huanuco 37 casos M. De Dios 18 casos Cusco 210 casos Apurimac 16 casos Puno 28 casos Tacna 8 casos Méd. Epid. Juan Arrasco Alegre Méd. Epid. Jerónimo Canahuiri Ayerbe Brotes y emergencias sanitarias Dirección General de Epidemiología 574