Jessica Noack-Segovia, Miguel A. Bustamante-Ubilla RESUMEN

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1 CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN EN RIESGO DE DESARROLLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN EL SERVICIO DE MEDICINA HOMBRES, DEL HOSPITAL REGIONAL DE TALCA, CHILE. Jessica Noack-Segovia, Miguel A. Bustamante-Ubilla RESUMEN Objetivos: El presente trabajo caracteriza la población susceptible de aparición de Úlceras por Presión (UPP), en pacientes del género masculino, mayores de 60 años ingresados al Servicio de Medicina Hombres del Hospital Regional de Talca. Materiales y métodos: El estudio fue del tipo descriptivo prospectivo no experimental, con una muestra total de 207 pacientes. Conclusiones: Entre los hallazgos, se observa que el riesgo de aparición de UPP al ingreso de los pacientes estuvo presente en el 46.49% (muestra 1) y el 40.42% (muestra 2), de éstos el 98.1% y el 96.8% de las muestras respectivas, desarrollaron UPP. Palabras Clave: Úlceras por presión, aplicación Escala de Braden, previsión de riesgo de UPP. ABSTRACT Objective: The present work characterizes the susceptible population of appearance of ulcers for Pressure (UPP), in patient of the masculine gender, bigger than 60 years entered to the Service of Medicina Hombres of the Regional Hospital of Talca. Materials and Methods: The study was not of prospective descriptive type experimental, with a sample of 207 patients. Conclusions: Among the discoveries, it is observed that the appearance risk of UPP to the entrance of the patients was present in 46.49% (it shows 1) and 40.42% (it shows 2), of these 98.1% and 96.8% of the respective samples UPP developed. Words Key: ulcers for pressure, application Scale of Braden, forecast of risk of UPP. 17

2 MARCO CONCEPTUAL Y REFERENCIAL En España se estima que el 39% de los pacientes hospitalizados presentaron Úlceras por Presión (UPP), como evento adverso (Soldevilla et al. 2006), además en Toronto, el 39% de los pacientes ingresados a un hospital experimentaron algún tipo de evento adverso (Ross et al. 2004). En Colombia, la tasa de ocurrencia se mueve entre 1 y 22% dependiendo del servicio y el tipo de institución (Gaitán-Duarte et al. 2008). El panorama regional Latino Americano evidencia la necesidad de instalar un modelo de gestión de calidad y seguridad para los pacientes (López y Ochoa, 2008), y considerando que el panorama de la seguridad de los pacientes con economías en transición es preocupante (Vera, 2008) el Ministerio de Salud de Chile, MINSAL (s.f.), desarrolló un Programa de evaluación de la calidad hospitalaria definiendo estándares generales implementados en los Servicios de Salud (Ministerio de Salud, Chile, MINSAL, PECAH, 2007). En la Región del Maule, a partir del año 2005 se dictó una resolución sobre notificación de Eventos Adversos (EA), haciéndolas obligatorias puesto que afectan principalmente a personas de edad avanzada y con patologías que disminuyen la función motora. En el Hospital Regional de Talca, establecimiento asistencial tipo 1 (de alta complejidad) con una dotación efectiva de cargos y 577 camas, se observa que en más de un 90% de los casos de UPP no fueron notificadas, lo cual implica la eventual inexistencia del problema y, como consecuencia, la ausencia de gestión de dichos riesgos. Las UPP en el medio hospitalario ocurren en el 51,6% de los casos de hospitalización, siendo el 95% de estas lesiones totalmente evitables (Zabala y Soto, 2003). Se ratifica el hecho que la edad es un factor clave (Crucé y Festa, (2001) que afecta la crono y actino-senectud evidentes en la fragilidad 18

3 neurológica, movilidad, funciones intestinales y urinarias, entre otras, que complican las UPP (Souza y Santos, 2007), configurando una escala de valoración de riesgo (Pereda et al. 2008) que se acentúa por la escasa actividad física o reposo absoluto o en silla de los pacientes (Allman et al. 1995). Es por ello que la gestión de riesgos de Eventos Adversos así como su control y tratamiento son esenciales, algunos serán inevitables y otros factibles de ser transferidos y hasta reducidos en la forma riesgo residual (Ruiz, 2003), dando origen a seis características (Martínez y Ruiz, 2001) que sostienen la creación de la Unidad de Gestión de Riesgo (Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, del Ministerio de Salud de Chile, Octubre 2008) que activa, primero, la Identificación de los eventos adversos, la Evaluación y análisis de la frecuencia, costo y gravedad del riesgo y, termina con la Generación de protocolos, como es el hecho de la aplicación de la Escala de Braden (Braden B. Y N. Bergstrom, 1994) para la predicción, reducción o mitigación de sus impactos. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA La población susceptible de Úlceras por Presión, UPP, analizadas en este trabajo, está constituida por los pacientes del género masculino mayores de 60 años ingresados en el Servicio de Medicina Hombres del Hospital Regional de Talca, los cuales deber ser caracterizados en términos de riesgo y lugar de aparecimiento de las UPP. El estudio es de tipo descriptivo, prospectivo y no experimental. Se recogió información en relación con las variables que permiten caracterizar a los pacientes que ingresaron al servicio de medicina hombres, registrando su evolución clínica durante diez días desde su ingreso al servicio de medicina. Los criterios de inclusión fueron a) que fuesen pacientes ingresados en la Unidad de Medicina Hombres del Hospital Regional de Talca, b) que tuviesen una edad 19

4 mayor de 60 años y c) que demostrasen presencia de piel indemne, al momento de su ingreso. El estudio se realizó a través de dos muestras independientes en el período que va desde el 18 de Octubre hasta el 02 de Diciembre de 2008 como muestra número 1 y desde el 15 de Julio hasta el 15 de Septiembre de 2009 para la muestra 2. La composición de la muestra se describe en la Tabla 1 siguiente: Tabla 1. Composición de las muestras en estudio Muestra 1 Muestra 2 Pacientes > 60 años Pacientes > 60 años N= 113 pacientes N= 94 pacientes Periodo de estudio: Periodo de estudio: Octubre Diciembre, del año 20xx Julio Septiembre, del año 20xx Fuente: Elaboración propia con datos recopilados en esta investigación Instrumento de medición Para la recopilación de los datos se trabajó con la versión traducida de la Escala de Braden (Bernal et al. 2001) que mide presión intensa y continua, percepción sensorial, grado de actividad física y nivel de movilidad además de tolerancia tisular a dicha presión, nutrición, grado de humedad y nivel de fricción o deslizamiento. La aplicación del instrumento ocurrió a las 24 horas del ingreso del paciente. Posterior a ello y, durante los diez días siguientes, se pesquisó el estado de la piel para evaluar la aparición de úlceras por presión, y si las hubo, se registró debidamente la zona donde se desarrolló. Las UPP se clasificaron desde el grado I y hasta el grado IV, según la profundidad del daño (GNEAUPP, 2006). 20

5 El levantamiento además consignó el registro de información respecto de la fecha de ingreso, nombre del paciente, patología base, edad, tramo de Seguridad Social de Salud FONASA, grado de ruralidad, puntaje de escala de Braden, desarrollo de UPP grado I, II, III y IV según correspondiera. Además del registro de la zona de localización de la UPP y el estado de la notificación. Para el análisis de los datos se utilizó el software estadístico Statistical Package for the Social Sciences SPSS versión RESULTADOS La muestra total de este estudio (Tabla 3) estuvo constituida por 207 sujetos de los cuales, 113 correspondieron al periodo 2008 y 94 al periodo 2009, todos ingresados al Servicio de Medicina Hombres del Hospital Regional de Talca, mayores de 60 años con un promedio de edad de 73,5 + 6,1 y años de edad respectivamente. El mayor porcentaje se concentró en el intervalo de 60 a 65 años en la muestra 1 y 76 a 80 años en la muestra 2. Tabla Nº 3. Número de pacientes por muestra e intervalo de edad INTERVALO DE EDAD MUESTRA 1 MUESTRA 2 Nº DE FRECUENCIA INTERVALO Nº DE PACIENTES (%) DE EDAD PACIENTES FRECUENCIA (%) , , , , , , , , , , , ,1 Mayor a ,3 Mayor a ,3 TOTAL TOTAL Fuente: Elaboración propia con datos recopilados en esta investigación 21

6 Patologías al ingreso Respecto al tipo de patología clínica que presentaron los pacientes al momento de su ingreso, para ambas muestras, fue consignada en forma individual, agrupándose aquellas que tuvieron baja frecuencia de ingreso con el nombre de Otras Patologías (neurológicas, autoinmunes, gastrointestinales) y cuyo comportamiento estadístico se observa en el Gráfico 1 siguiente: Gráfico 1. Frecuencia de patologías de ingreso. PORCENTAJE PORCENTAJE POR MUESTRA DE PATOLOGIAS PRESENTES EN LOS PACIENTES. ACV RESPIRATORIO HTA-DM CARDIOVASCULAR IRC OTRAS TIPO DE PATOLOGÍAS MUESTRA 1 MUESTRA 2 Fuente: Elaboración propia con datos recopilados en esta investigación De acuerdo a lo anterior, para ambas muestras el mayor porcentaje correspondió a Accidentes Cerebro Vasculares y Problemas Cardiovasculares con un 32% y 25% para la muestra 1 y 26% y 25% respectivamente para la muestra 2. En relación con la Escala de Braden, en ambas muestras se registraron pacientes con un puntaje menor a 16, correspondiendo el 46.49% a la muestra 1 y el 40.42% a la muestra 2. De estos, el 98.1% de la primera y el 86.8% de la segunda desarrollaron UPP como se describe en la Tabla 4. Tabla Nº 4. Puntaje de la Escala de Braden al ingreso de los pacientes asociado al desarrollo de UPP en ambas muestras. Puntaje Escala de Braden Muestra 1 % Muestra 2 % >17 puntos 60 53, ,57 22

7 <16 puntos 53 46, ,42 Con UPP > 17 puntos. 4 6,5 4 7,1 Con UPP < 16 puntos , ,8 Fuente: Elaboración propia con datos recopilados en esta investigación Relación edad y desarrollo de UPP Al relacionar la edad con el desarrollo de UPP, se observa una concentración para la muestra 1 en el intervalo de años con un 18.18% y un 37.14% entre los años en la muestra 2, como se describe en el Gráfico 2. Gráfico 2. Relación entre edad y desarrollo de UPP, en ambas muestras 40% EDAD vs. PORCENTAJE DE DESARROLLO DE UPP Porcentaje 30% 20% 10% 0% > 91 Intervalo de Edad MUESTRA 1 MUESTRA 2 Fuente: Elaboración propia con datos recopilados en esta investigación Patologías base de la UPP Luego de relacionar el tipo de patología con el desarrollo de UPP, en ambas poblaciones, el mayor porcentaje se concentra en Accidente Vascular Encefálico, con un 41.8% para la muestra 1 y 40% para la muestra 2, como de describe en el Gráfico 3. 23

8 Gráfico 3. Relación entre tipo de patología y porcentaje de desarrollo de UPP RELACIÓN ENTRE TIPO DE PATOLOGÍA Y PORCENTAJE DE DESARROLLO DE UPP. PORCENTAJE AVE RESPIRATORIO HTA-DM CARDIOVASCULAR IRC OTRAS TIPO DE PATOLOGÍA MUESTRA 1 MUESTRA 2 Fuente: Elaboración propia con datos recopilados en esta investigación DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La edad de los pacientes se ubicó en el rango de avanzada. Más de la mitad de los individuos superaron los 71 años en ambas muestras. Este nivel de edades suponen por sí mismas uno de los criterios de fragilidad de la persona en edad avanzada (Guillén et al 2002), conllevando el riesgo de padecer síndromes geriátricos, entre los que se encuentran las UPP. En comparación con otros estudios, se observa que en este trabajo se alcanzan rangos similares (Segovia et al, 2001; Pancorbo-Hidalgo y García-Fernández, 2001). La mayor parte de cada una de las muestras estudiadas presenta patologías cerebro vascular y cardiovascular, según el diagnóstico médico de ingreso. Estas enfermedades presentan grados superiores de riesgo por menor movilidad, motivo por el cual ambas se asocian con el desarrollo de UPP. De acuerdo con lo indicado, es factible suponer que el ingreso de estos pacientes ha aumentado, por una parte, porque en los últimos años la esperanza de vida de la población es mayor, además, porque los estilos de vida saludable han variado 24

9 producto de la globalización y por último, porque las patologías observadas forman parte de las garantías de salud que establece la Reforma de Salud en Chile (MINSAL, 2007), presentando patologías similares a las encontradas en otro estudio realizado a poblaciones con edad terciaria (Bergston et al., 1996). Por último, es menester relevar la importancia que adquiere para el sistema de gestión clínica de los pacientes en hecho de incorporar en los protocolos pertinentes los procedimientos adecuados de notificación oportuna de los casos de UPP detectados. Es preciso considerar, entre la información relevante de dicha notificación, por una parte, los puntajes derivados de la Escala de Braden y, por otra, la información pertinente que evidencie los grados de presencia de las UPP en los pacientes, lo cual permitiría adoptar las decisiones pertinentes a cada uno de ellos con los objetivos eventuales de: eliminar el aparecimiento, detener la evolución o mitigar los efectos de las UPP, reduciendo los costos asociados que impactan a los adultos mayores en su condición sanitaria como al sistema de gestión clínica de las instituciones de salud. Referencias Bibliográficas 1. Allman, M.; Good, P. Y M. Patrick Pressure Ulcer Risk Factors Among Hospitalized Patients With Activity Limitation. JAMA, 273 (11), Bernal, M.; Curcio, C.; Chacón, J.; Gómez, J. Y A. Botero Validez y fiabilidad de la escala de Braden para predecir riesgo de úlceras por presión en ancianos. Geriatría y Gerontología, 36 (5), Bergstrom N.; Braden B.; Kemp M. Y M. Champagne Multi-site study of incidence of pressure ulcers and the realtioships between risk level, 25

10 demografhic characteristic, diagnosis and prescrption of preventive interventive interventions. J. Am Geratr. Soc (44), Braden B. Y N. Bergstrom Predictive validity of Braden scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs. Health Crucé L.C Y C.N. Festa Manual de dermatología (2ª.ed). Sao Paulo: Atheneu; Gaitán-Duarte H.; Eslava-Schmalbach J.; Rodríguez-Malagon N.; Forero- Supelano V.; Santofimio-Sierra D. Y H. Altahona Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en pacientes hospitalizados en tres instituciones hospitalarias en Colombia, Rev. salud pública, 10(2), Guillén F. Y I. Ruipérez Manual de Geriatría. (3ª Edición) Barcelona: Masson. 8. Grupo Nacional Para El Estudio Y Asesoramiento En Upp Y Heridas Crónicas (GNEAUPP, 2006). 2ª Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión. Gerokomos, 17(3), López M. Y N. Ochoa Calidad y Seguridad del Paciente-Plan Operativo 2009-Dirección Servicio de Salud del Maule. Recuperado el 5 de octubre de 2009, de gid=137&dir=desc&order=date&itemid=123&limit=5&limitstart= Martinez F. Y J.M. Ruiz Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios. Recuperado de 26

11 11. MINSAL (s.f.). Programa de evaluación de la calidad de la atención hospitalaria PECAH. Recuperado el 28 de junio de 2009, de urgencia/pecah.pdf 12. MINSAL (2007). Reglamento del sistema de acreditación para los prestadores institucionales de salud. Recuperado el 28 de junio de 2009, de Error! Referencia de hipervínculo no válida MINSAL (2008).Manual de Acreditación de Prestadores Institucionales, para establecimientos de atención cerrada. Recuperada el 10 de octubre de 2009, de da.doc 14. Pancorbo-Hidalgo, P.L. Y F.P. García-Fernández Factores de riesgo de la aparición de úlceras por presión en ancianos hospitalizados. Gerokomos, 12(4), Pereda, E.; Delgado, H.; Ramírez, J. Y M. Delgado Enfermería en la incontinencia urinaria y las ulceras por presión. Enfuro, (107). Recuperado dehttp://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo= Ruiz, J.M La gestión de riesgos sanitarios en los hospitales. En: U.I.M.P (Ed.), Seminario Gestión de Riesgos Sanitarios (pp. 1-9). Alicante, España. 17. Ross, G.; Norton, P.; Flintoft, V.; Blais, R.; Brown, A.; Cox, J. Et Al The Canadian Adverse Events Study: The incidence of adverse event among hospital patients in Canada. CMAJ, 170 (11), doi /cmaj

12 18. Segovia, T.; Bermejo, M.; Molina, R.; Rueda, J. Y J. Torra Estudio de diferentes variables relacionadas con el estado nutricional y la presencia de úlceras por presión en pacientes mayores de 65 años con riesgo de desarrollar úlceras por presión ingresados en una unidad de enfermería de medicina interna. Gerokomos, 12(3), Soldevilla, J. Y J. Torra (1999). Epidemiología de las úlceras por presión en España. Estudio piloto en la comunidad Autónoma de la Rioja. Gerokomos, 10 (2), Souza, D.M.T.S. Y V.L.C.G. Santos Fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão em idosos institucionalizados. Rev. Latino-Am. Enfermagem,.15 (5), doi: /S Vera, L Revisión De estrategias efectivas para la seguridad de la atención del paciente. Recuperado de MINSAL: tecnologias_salud/informe_final_final_nov.pdf 22. Zabala, M. Y I. Soto Valoración del riesgo de formación de úlceras por presión en el anciano hospitalizado Gerokomos 2003; 14 (3):

13 ANEXO 1: ESCALA DE BRADEN PERCEPCION SENSORIAL Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión. 1.- Completamente limitada. Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose estremeciéndose o agarrándose) capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo. 2.- Muy limitada. Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo. 3.- Ligeramente limitada. Reacciona ante órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad que le cambien de posición o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad sensorial para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. 4.- Sin limitaciones. Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar. EXPOSICION A LA HUMEDAD Nivel de exposición de la piel a la humedad Constantemente húmeda. La piel se encuentra constante expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. 2.- a menudo húmeda. La piel está a menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez por cada turno. 3. Ocasionalmente húmeda La piel está ocasionalmente húmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día. 4.- Raramente húmeda. La piel esta generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina. ACTIVIDAD Nivel de actividad física 1.- encamado/a. Paciente constantemente encamado/a 2.- En silla. Paciente que no puede andar o con 3.- Deambula ocasionalmente. Deambula ocasionalmente, 4.- Deambula frecuentemente. Deambula fuera de la habitación 29

14 deambulación con o sin ayuda, al menos dos muy limitada. No durante el día pero veces al día y puede sostener para distancias muy dentro de la su propio peso cortas. Pasa la habitación al y/o necesita mayor parte de las menos dos ayuda para pasar horas diurnas en la horas durante a una silla o a cama o en silla de las horas de una silla de ruedas. paseo. ruedas. 2.- Muy limitada. MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo 1.- Completamente inmóvil. Sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la posición del cuerpo o de alguna extremidad Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por 3.- Ligeramente limitada. Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por si solo/a. 4.- Sin limitaciones. Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda. si solo. 1.- Muy pobre Adecuada. 4.- Excelente. Nunca ingiere Probablemente Toma más de la Ingiere la mayor comida completa. inadecuada. mitad de la mayoría parte de cada Raramente toma Raramente come de las comidas. comida. Nunca más de un tercio de una comida Come un total de rehusa comida. NUTRICION cualquier alimento completa y cuatro servicios al Habitualmente Patrón usual que se le ofrezca. generalmente día de proteínas come un total de de ingesta de Diariamente come como solo la (carne o productos cuatro servicios alimentos dos servicios o mitad de los lácteos). o más servicios menos con aporte alimentos que se Ocasionalmente de carne y/o proteico (carne o le ofrecen. La puede rehusar una productos productos lácteos). ingesta proteica comida pero tomará lácteos. Bebe pocos incluye solo tres un suplemento Ocasionalmente líquidos. No toma servicios de carne dietético si se le come entre 30

15 ROCE Y PELIGRO DE LESIONES suplementos dietéticos líquidos, o esta en ayunas y/o en dieta líquida o sueros más de 5 días 1.- Problema Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o e la silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante. o productos ofrece, o recibe lácteos por día ocasionalmente nutrición por sonda nasogástrica o por toma un vía parenteral, suplemento cubriendo la dietético o recibe mayoría de sus menos que la necesidades cantidad óptima nutricionales. de una dieta líquida o por sonda nasogástrica. 2. problema potencial. Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. horas. No requiere suplementos dietéticos. 3.- No existe problema aparente. Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla. 31