Programa 3º Curso. Curso

Transcripción

1 Programa 3º Curso Departamento de Cirugía Curso Prof. Dr. M García-Caballero Nutrición artificial del paciente quirúrgico. Evaluación del estado nutritivo. Nutrición parenteral: fundamentos, técnicas

2 1. Porque es necesaria la Nutrición Artificial? 2. Qué cambios provoca la desnutrición? 3. Cómo se puede desnutrir un paciente? 4. Cómo sabemos si un paciente está desnutrido? 5. Cómo calculamos las necesidades nutricionales? 6. Cómo lo administramos la Nutrición Artificial? 7. Complicaciones de la NE y NPT? 8. Qué ventajas tiene la NE sobre la NPT?

3 1. Porque es necesaria la Nutrición Artificial? - Pérdida de peso preoperatorio >20% aumenta la mortalidad -Cirugía provoca importantes cambios metabólicos que afectan a los resultados - Aporte nutricional insuficiente Desnutrición ió - Pérdida excesiva Energía y Proteínas Calórico-Protéica - Estado Nutritivo? Preop: Ex Físico, Antropométrico, Bioquímica Postop: Magnitud trauma Complicaciones Intervenciones TGI AUTOCANABALISMO

4 2. Qué cambios provoca la desnutrición? Desnutrición por aporte insuficiente (dieta absoluta + S fisiológico) -Respuesta inmediata (< 1 semana) : GER y BN negativo Conserva casi masa total proteínas corporales Insulinemia Glucagón y GH Reservas: Glucógeno hígado (24h)+Gluconeogénesis 12g N/día x 5 días= 75g prot/día Cuerpos Cetónicos (uso de grasas)

5 2. Qué cambios provoca la desnutrición? Desnutrición por aporte insuficiente (dieta absoluta + S fisiológico) -Respuesta duración prolongada (4 a 6 semanas) : BN menos negativo (2-3g N / día) Cuerpos Cetónicos (lipolisis intensa) el cerebro empieza a utilizarlos

6 2. Qué cambios provoca la desnutrición? Desnutrición con estrés ( necesidades) -Trauma importante, Quemaduras, Sepsis HIPERCATABOLISMO - GER Respuesta metabólica pérdida peso 10% deterioro 30-50% letal - BN > 20g / día destrucción músculo hiperglucemia (zona trauma, cerebro, riñón) músculo (ac. grasos) - Zona trauma glucosa lactato ac. Láctico hígado Ciclo Cori glucosa catecolaminas, cortisol, glucagón y Insulina (hiperglucemia)

7 3. Cómo se puede desnutrir un paciente? Ayuno -Antes de llegar al hospital Ingesta es imposible -En Hospital Dieta Absoluta -Cáncer GER Ingesta Hemorragia crónica Infecciones CAQUEXIA TUMORAL

8 3. Cómo se puede desnutrir un paciente? Cuadros de sospecha Dificultad alimentación oral: anorexia, dolor, imposibilidad deglución Pérdida aumentada: diarrea, fístulas o hemorragias digestivas, superficies cruentas Dificultad absorción: insuficiencia páncreas, ictericia obstructiva, SIC, fístulas internas (gastrocólica) Aumento necesidades: traumatismos extensos e infecciones

9 4. Cómo sabemos si un paciente está desnutrido? Valoración del Estado Nutritivo (EN) - Historia (IMC -kg/m 2 -, % pérdida peso últimos 2 meses) IMC: Hombres (20-25), 25) Mujeres (18-23) -Exploración física (circunferencia brazo, pliegue triceps) - Bioquímica (Albúmina, Pre-albúmina) - Inmunidad (linfocitos totales / ml)

10 5. Cómo calculamos las necesidades nutricionales? Energía (Harris-Benedit) Hombres = (13.75xPkg) + (5.00xTcm) - (6.76xEaños) Mujeres = (9.6xPkg) + (1.85xTcm) - (4.68xEaños) Factor de Corrección Cirugía media sin complicaciones = x 1.20 Traumatismos = x 1.35 Sepsis grave = x 1.60 Grandes quemados = x 2.00

11 Cálculo de la energía necesaria MB = 70 Kg x 24 Kcal = 1680 Kcal / día GASTO ENERGÉTICO ANABOLISMO+50% Condiciones MB Incremento MB + I Total Normal Postoperatorio normal % Politraumatismo % Sepsis, peritonitis, iti infección % Gran quemado %

12 Cómo calculamos las necesidades nutricionales? Proteínas -1g Proteínas / 150 calorías no protéicas g Proteínas = 1 g N - Necesidades normales = g Proteínas / Kg Peso - Estrés = g Proteínas / Kg Peso

13 Cómo lo administramos? Via Enteral (Nutrición Enteral NE-) -Vía: SNG o SN Yeyunal -Vías especiales: GEP, G Quirúrgica, Yeyunostomía, YEP

14 Sistemas de liberación y administración de nutrición enteral LUGAR DE LIBERACIÓN E s t ó m a g o? I n t e s t i n o? SONDA SONDA NASOGÁSTRICA NASOENTÉRICA Hospital 76 % Hospital 24 % Domicilio 100 % Domicilio 0 %

15 GASTROSTOMÍA ENDOSCOPICA PERCUTÁNEA (GEP)

16 GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA O ABIERTA

17 G E P CON TÉCNICA TIPO SELDINGER

18 YEYUNOSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTANEA TRANSPILÓRICA

19 YEYUNOSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA DIRECTA

20 Y E Y U N O S T O M Í A L A P A R O S C Ó P I C A

21 91 ó 114 cm y 8 ó 12 French 1 French = 0.33mm (externo) POLIURETANO PVC

22 Cómo lo administramos? Via Enteral (Nutrición Enteral NE-) -Dietas: -Administración: Poliméricas Macromoléculas Oligoméricas Micromolélucas ( osmolalidad) Módulos Proteínas, Vitaminas, etc Especiales Respiratorias, renales, cardiacas,. Inmunonutrición Gástrica intermitente (broncoaspiración) Yeyuno continua (goteo ó bomba)

23 Nutrientes y metabolitos de las Dietas usadas en Inmunonutrición MICRO- LÍPIDOS AMINOÁCIDOS VARIOS NUTRIENTES AG OM3 -Arginina Nucleótidos Vitamina A Eicosapentanoico -ACR Ornitina-α- Vitamina E Docosahexaenoico -Cisteína cetoglutarato Vitamina C Zinc AG OM6 -Glutamina -Glutation α-ceto- glutarato t Selenio -Dipéptidos Fibra

24 COMPARACIÓN DE ALGUNOS PRODUCTOS INMUNOMODULADORES DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD Producto Calorias / ml % Proteinas (g/l) %H de C (g/l) % Grasa (g/l) Arginina (g/100 Kcal) Glutamina (g/100 Kcal) Nucleótidos (g/100 Kcal) A G OM-3(g/100 Kcal) Alitraq Crucial Immun Impact Oxepa Perative Reconvan Stresson -Aid Abbott Nestle McGraw Novartis Abbott Abbott Fresenius Nutricia A G OM-6 (g/100 Kcal) Ratio OM-3: OM-6 Carnitina/Taurina Osmolalidad lid d (mosmol/kg) Estudios hasta hoy ND Si Si No No Si Si No Si

25 Arginina ó glutamina? Depende de la situación y el Aa!!! Arginina enteral: Trauma y hemorragia pero mal en sepsis y quemaduras Glutamina parenteral: Seguridad de que se consiguen los niveles Glutamina enteral: No seguridad en conseguir niveles apropiados

26 Cómo lo administramos? Control de la Nutrición Enteral -Comienzo: flujo bajo con progresivo hasta volumen adecuado -Complicaciones: Mecánicas: Reflujo Pneumonía aspiración Salida de la sonda (fijación adecuada) Obstrucción sonda (lavados / 2h) Metabólicas: Hiperglucemia en diabéticos HiperK + en Insuficiencia Renal Diarrea si infusión demasiado rápida -Indicaciones: Nutrición Pre- y Post-operatoria

27 Cómo lo administramos? Vía Parenteral (NPT) - Indicaciones: Pacientes que no quieren, no deben o no pueden comer -Composición: -Tipos: Energía: H de C y Grasas Proteínas: Aminoácidos id Agua, electrolitos y micronutrientes Nutrición Parenteral Total (sólo alimentación IV) Nutrición Parenteral Parcial (oral complementada con IV)

28 Preparación NPT

29 SOLUCION DENSIDAD CALORICA OSMOLALIDAD Aminoácidos 2 % 0,0707 cal/ml 200 mosm/l Aminoácidos 8,5 % 0,32 cal/ml 760 mosm/l Aminoácidos 10 % 0,38 cal/ml 1000 mosm/l Glucosa10 % 0,34 cal/ml 523 mosm/l Glucosa12,5 % 0,43 cal/ml 635 mosm/l Glucosa20 % 0,68 cal/ml 1155 mosm/l Lípidos10 % 1,1 cal/ml 276 mosm/l Lípidos20 % 2,0 cal/ml 258 mosm/l

30 Los perros de Dudrick 1968

31 Cómo lo administramos? Vía Parenteral (NPT) -Indicaciones: 1. Reposición desnutrición pre-operatoria 2. Dificultad de ingesta (estenosis digestivas) o absorción 3. Cáncer: preparación cirugía o tras Qxt o Rxt 4. Reposos tubo digestivo (EII, fistulas, pancreatitis grave) 5. Postoperatorio o complicaciones cuando NO se puede utilizar NE 6. Complemento de NE en situaciones de hipercatabolismo

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33 Cómo lo administramos? Vía Parenteral (NPT) -Complicaciones: 1 Vía subclavia: Neumotórax embolia gaseosa 1. Vía subclavia: Neumotórax, embolia gaseosa, hematomas, traumatismo arteria subclavia

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35 Cómo lo administramos? Vía Parenteral (NPT) -Complicaciones: 1. Sepsis: Cambio de la vía central aprox. cada 10 días Tratamiento antibiótico previo hemocultivo 2. Metabólicas: Coma hiperosmolar no cetósico (ancianos) Tratamiento -Vigilar concentración glucosa -Rehidratación -Administrar Insulina y K +

36 Cómo lo administramos? Ventajas de la NE sobre la NPT 1. Mejor síntesis de proteínas viscerales 2. Evita atrofia de la mucosa intestinal i y la translocación bacteriana 3. Menos complicaciones infecciosas 4. Mejor tolerancia H de C (incluso en diabéticos)

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