Grado en Fisioterapia. Trabajo Fin de Grado

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1 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Grado en Fisioterapia Trabajo Fin de Grado EFECTIVIDAD DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO SOBRE LA FUNCIONALIDAD EN DEPORTISTAS CON LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES: UNA REVISIÓN LITERARIA Y ALGORITMO DE TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA Alumno: José Antonio Rodríguez Vega Tutor: Javier Martínez Calderón Fecha: junio 2018

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3 RESUMEN Introducción Las lesiones de isquiotibiales son altamente frecuentes en el mundo del deporte, implicando una alta tasa de recaídas. El ejercicio parece ser tanto una buena estrategia preventiva como terapéutica. El objetivo principal fue hacer una síntesis de la evidencia para explorar la efectividad del ejercicio terapéutico en la mejora de la funcionalidad en deportistas con lesión de isquiotibiales. El objetivo secundario fue analizar el tiempo promedio de recuperación en la mejora de la funcionalidad a través del ejercicio en deportistas. Material y Método Se analizaron las bases de datos PubMed, SPORT Discus, Scopus y Web of Science. Tras su análisis, se incluyeron estudios que analizaran la efectividad del ejercicio terapéutico en la mejora o no de la funcionalidad en deportistas con lesión de isquiotibiales, con menos de cinco años de publicación, y en inglés o castellano. Un total de 16 estudios experimentales y cuasiexperimentales cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en la presente revisión. Resultados El ejercicio excéntrico, concéntrico, isoinercial, propioceptivo y pliométrico ofrecen mejoras de la funcionalidad en las lesiones de isquiotibiales en deportistas, siendo el ejercicio excéntrico el que ofrece mejores prestaciones con respecto a la funcionalidad, tiempo de retorno y disminución del riesgo de recaídas. Sin embargo, no encontramos ningún ejercicio que consiga estimular uniformemente toda la musculatura isquiotibial, aunque sí hay ejercicios en cuya activación muscular predomina ciertos músculos. Conclusiones Los hallazgos de la presente revisión muestran como el ejercicio parece ser efectivo en la mejora de la funcionalidad tras una lesión de isquiotibiales en deportistas, siendo el ejercicio excéntrico el más estudiado hasta ahora, y el que ha mostrado resultados más prometedores. Sin embargo, debido al número limitado de estudios, futuras investigaciones en este campo son necesarias. Palabras claves: Exercise [MeSH], Hamstring Muscles [MeSH], Athletes [MeSH] y Hamstring Injury.

4 Abreviaturas: - AAST = Área Anatómica de Sección Transversal - BF = Bíceps Femoral - BFCC = Bíceps Femoral Cabeza Corta - BFCL = Bíceps Femoral Cabeza Larga - DOMS = Dolor muscular de aparición tardía - ECR = Ejercicio con Cinturón Ruso - EEC = Ejercicio de Extensión de Cadera - EIN = Ejercicio de Isquiotibiales Nórdico - EMG = Electromiograma - EVA = Escala Visual Analógica - FTL = Fascia Toracolumbar - GG = Grupo con protocolo de rehabilitación generalizado - GI = Grupo con protocolo individualizado y multifactorial basado en un algoritmo - GM = Glúteo mayor - GR = Grácil - IQ = Isquiotibiales - LCA = Ligamento Cruzado Anterior - PA = Protocolo de ejercicios enfocados en el alargamiento - PC = Protocolo de ejercicios convencionales - RMN = Resonancia Magnética Nuclear - RTP = Return to Play - SM = Semimembranoso - ST = Semitendinoso - UMT = Unión Músculo-tendinosa

5 DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y ORIGINALIDAD DEL TRABAJO FIN DE GRADO Yo, José Antonio Rodríguez Vega, con D.N.I N, estudiante del Grado en Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Málaga, en relación con el Trabajo Fin de Grado titulado Efectividad del ejercicio terapéutico sobre la funcionalidad en deportistas con lesión de isquiotibiales: una revisión literaria y algoritmo de tratamiento basado en la evidencia y presentado para su defensa y evaluación en el curso , declara que asume la originalidad del trabajo, y que no he utilizado fuentes sin citarlas debidamente. Y para que así conste a los efectos oportunos, se firma en Málaga a 10 de mayo de José A. Rodríguez Vega

6 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LOS ISQUIOTIBIALES IMPACTO DE LA LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES FACTORES PREDISPONENTES A LA LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES CONSECUENCIA DE LA LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES SOBRE LA FUNCIONALIDAD (RETURN TO PLAY) CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN DE LAS ROTURAS MUSCULARES FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES DE ISQUIOTIBIALES EFECTIVIDAD DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO (OTRAS PATOLOGÍAS) EFECTIVIDAD DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LOS ISQUIOTIBIALES JUSTIFICACIÓN DE LA REVISIÓN MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO EXCÉNTRICO EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO CONCÉNTRICO EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO ISOINERCIAL EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y PLIOMÉTRICO EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES EFECTIVIDAD DEL ESTIRAMIENTO EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES PROTOCOLOS DE EJERCICIO TERAPÉUTICO PREDICCIÓN DEL TIEMPO DE VUELTA A LA ACTIVIDAD DEPORTIVA (RETURN TO PLAY) DISCUSIÓN CONCLUSIÓN... 25

7 6. PROSPECTIVAS: ALGORITMO DE TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA BIBLIOGRAFÍA REFLEXION PERSONAL ANEXOS TABLA DE ILUSTRACIONES Tabla 1. Estudios de la Efectividad Del Ejercicio Terapéutico sobre la Funcionalidad en Deportistas con Lesión de Isquiotibiales Anexo 1. Dibujo esquemático de los isquiotibiales Anexo 2. Conexiones fasciales del bíceps femoral al peroneo largo Anexo 3. Unión del BFCL al ligamento sacrotuberoso Anexo 4. Ejercicio de Isquiotibiales con Cinturón Ruso Anexo 5. Ejercicio de Isquiotibiales Nórdico Anexo 6. Peso muerto excéntrico a una pierna Anexo 7. Peso muerto excéntrico con dos piernas Anexo 8. Deslizamiento excéntrico a una pierna sobre medio deslizante Anexo 9. Curl de isquiotibiales o curl de piernas Anexo 10. Ejercicio de extensión de cadera a una pierna Anexo 11. Elevación pélvica a una pierna Anexo 12. Kettlebell swings a dos manos Anexo 13. Flywheel leg curl Anexo 14. Extensiones de Pierna en Polea Cónica Anexo 15. Sentadillas a una pierna Anexo 16. Sentadillas a una pierna sobre Bosu Balance Trainer Anexo 17. Zancadas sobre Bosu Balance Trainer Anexo 18. Saltos Verticales Anexo 19. Saltos sobre Balance Mat Anexo 20. Aterrizaje a una pierna desde cajón a Balance Mat Anexo 21. Saltos a una pierna sobre Balance Mat Anexo 22. Saltos hacia delante a una pierna Anexo 23. Saltos hacia un lado a una pierna Anexo 24. Estiramiento dinámico de la cadena posterior Anexo 25. Estiramiento de Contracción-Relajación... 60

8 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LOS ISQUIOTIBIALES Los isquiotibiales (IQ) son un grupo muscular localizado en la parte posterior del muslo comprendido medialmente por el Semimembranoso (SM) y el Semitendinoso (ST), y lateralmente por el Bíceps Femoral (BF) [que se divide en Cabeza Larga (BFCL) y Cabeza Corta (BFCC)] 1 3 Anexo 1. SM, ST y BFCL poseen un origen común en la tuberosidad isquiática, mientras que BFCC se origina en la línea áspera y cresta supracondílea del fémur 1 3. El ST se unirá a los músculos sartorio y grácil para insertarse en la tuberosidad antero-interna de la tibia, formando la conocida pata de ganso, en la que además de estos tres músculos podrían participar otras estructuras 4,5. Asimismo, BFCL y BFCC se unen en tendón común para llegar a la cabeza del peroné. ST, SM y BFCL son músculos biarticulares y están inervados por la porción tibial del nervio ciático, en cambio BFCC es monoarticular y está inervado por el nervio peroneo común 1 3. En cuanto a su función, el SM y ST al encontrarse en la zona media van a provocar flexión y rotación interna de rodilla, así como extensión de cadera. Mientras que BF al situarse en la zona lateral, en su zona proximal, el BFCL tiene función sobre cadera y pelvis provocando una extensión de cadera y retroversión pélvica, y en su zona distal se une al BFCC generando la flexión de rodilla con el muslo en extensión 1 3,6. El BF posee unas potentes uniones fasciales al músculo peroneo largo en su inserción 7 Anexo 2 y en su origen el tendón del BFCL se une al ligamento sacro-tuberoso, para atravesar el sacro y conectar con la fascia toracolumbar (FTL), y esta a su vez con estructuras adyacentes 8 Anexo 3. Por ello, debido a las conexiones anatómicas, ante una lesión de IQ se debe realizar una valoración global de toda la cadena cinemática IMPACTO DE LA LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES Las roturas musculares son el tipo de lesión más frecuente en el mundo del deporte 2, especialmente en aquellos que implican cambios de ritmo y aceleraciones máximas 1, tales como atletismo (especialmente velocistas) 10,11, fútbol 12 16, fútbol de reglas australianas 17 20, cricket 21,22, hurling 23 y rugby 24,25. La incidencia es alta y varía dentro de cada especialidad: en atletas las roturas en IQ suponen el 29% de las lesiones 2 ; en fútbol, la rotura de IQ es la lesión muscular más común con un 37% 16, suponiendo a lo largo de una temporada en una plantilla profesional de 25 jugadores una media de 7 lesiones de IQ 26, teniendo una tasa de recaídas de al menos el 30% en menos de 12 meses 27, e implicando un periodo de recuperación mayor que la lesión original 16. El aumento de partidos a lo largo de la temporada que dispara las probabilidades de lesión, asociado a la repercusión económica que supone el periodo de baja del deportista para el club y el jugador 28 hace necesario la creación de programas de prevención y 1

9 realización de un buen diagnóstico en caso de lesión identificando los factores de riesgo que han podido ocasionar la misma FACTORES PREDISPONENTES A LA LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES La biomecánica de los IQ es compleja debido a su influencia en varias articulaciones, lo que dificultará la identificación de los factores de riesgo y la creación de un protocolo de prevención 1. Varios factores, parecen jugar un rol como factores de riesgo en las lesiones de IQ, entre los que se incluyen: fuerza y balance muscular, calentamiento, fatiga, flexibilidad, mecánica corporal, actividades deportivas específicas, factores psicosociales y técnica de carrera, entre otros 9. La lesión puede ocurrir por un solo factor, pero es más probable que se deba al resultado de la interacción entre factores, lo que nos indica que es indispensable un abordaje multimodal y multidisciplinar, haciéndose necesario la identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de un programa preventivo 9. Dentro de los IQ, el BFCL es el músculo que más frecuentemente se daña 12,29 33 y pese a la falta de consenso, el SM es considerado el segundo más frecuente dentro del grupo de los IQ, siendo las lesiones proximales más comunes que las distales 1,3,34. Dentro del pronóstico, las lesiones tendinosas o en la unión músculo-tendinosa (UMT) son peores que en el vientre muscular, debido a la mayor afluencia de sangre en este último 35, pudiendo ser posible roturas en múltiples localizaciones 31. La duración del tratamiento es proporcional al grado de discapacidad, de lesión y de localización 35. El factor de riesgo más común es tener antecedentes de lesiones en IQ, siendo más común cuando el músculo afectado es el BFCL 36. Se ha comprobado que un músculo previamente lesionado es más susceptible al daño excéntrico que un músculo no lesionado 37. Una recaída puede ser resultado de una incorrecta evaluación inicial y una vuelta a la competición excesivamente precoz de los deportistas. Si el tratamiento no es efectivo, se acumularán adherencias asociadas al tejido cicatricial que predisponga al deportista a una recaída 9. Otro de los factores de riesgo más presentes son los desequilibrios musculares, viéndose que una diferencia de fuerza entre cuádriceps e isquiotibiales, aumenta el momento extensor de la rodilla, llevando a la musculatura más allá de sus capacidades elásticas en las contracciones excéntricas 19. Otro factor predisponente es la presencia de tensión o acortamiento de la musculatura, que se va a acentuar si hablamos de una musculatura tónica, poli-articular y con predomino de fibras musculares tipo II, como es la musculatura IQ 29. Se ha comprobado que los futbolistas con acortamiento en el BFCL (con una longitud en sus fibras musculares menor de 10,56 cm) tienen hasta 4 veces 2

10 más probabilidades de sufrir una rotura muscular en este grupo muscular que aquellos con mayor longitud de fibras musculares 38. Esto se puede ver asociado a una anteversión pélvica, que se ve favorecida por la presencia de un psoas-iliaco acortado 39 y por debilidad abdominal 40. Así, atletas que flexionan las caderas al acelerar mientras corren, generan una torsión pélvica que aumenta la tensión en los IQ 20. Los IQ, al tener función biarticular, provocará que su extensibilidad influencie en la movilidad de estructuras adyacentes. Al tener su origen en la tuberosidad isquiática de la pelvis, la disminución de su extensibilidad va a contribuir de manera directa en el posicionamiento de la pelvis y del tronco en los movimientos de flexión de raquis. Así, una disminución de la extensibilidad de los IQ reduce la movilidad de la articulación coxofemoral con rodillas extendidas, mermando la flexión lumbar y acentuando la cifosis torácica 41,42. Además, el acortamiento de IQ se ha asociado a un mayor riesgo de lumbalgias 43, hernias y protrusiones discales, espondilólisis y espondilolistesis 44, lesiones musculares 45, limitaciones en la marcha, y mayor riesgo de caídas 46. Vogt et al. 47 señala que en las lumbalgias crónicas suele existir una alteración en el reclutamiento motor al caminar, sobreactivando IQ e inhibiendo glúteo mayor (GM). A pesar de esto, no hay un consenso claro, ya que existen autores que no consideran el estiramiento como un factor de riesgo 48. Otro de los factores a considerar es antecedentes de roturas de Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 49, debido a la perdida de propiocepción que sufren ante una lesión de este ligamento 50 que puede provocar una alteración en la activación motora de los IQ. A causa de la plasticidad del sistema nervioso, se ha planteado la posibilidad de que estas conduzcan a una sensibilización del asta dorsal de la médula espinal 51 que puede predisponer a la lesión alterando el patrón motor de IQ y GM 52. Todo esto sin olvidar, la influencia de los factores biológicos tanto para la lesión como para la variación de tiempo en el periodo de recuperación entre uno y otro futbolista 53. Los parámetros de laboratorio se deben tener en cuenta en la prevención de lesiones, especialmente marcadores bioquímicos como la creatina fosfoquinasa y el lactato deshidrogenasa, donde un aumento de estos parámetros podría significar una recuperación incompleta ante una sobrecarga 54,55. En el proceso de rehabilitación, el fisioterapeuta debe identificar estos factores de riesgo para que la vuelta a la práctica deportiva sea lo más efectiva 56. 3

11 1.4. CONSECUENCIA DE LA LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES SOBRE LA FUNCIONALIDAD (RETURN TO PLAY) Como se ha descrito, existe un gran número de variables que pueden influir en la duración del periodo de recuperación de la funcionalidad, incluyendo diferencias en el tipo de IQ lesionado 32,57 59, proximidad de la lesión a la tuberosidad isquiática 58,60,61 y longitud y área anatómica de sección transversal (AAST) de la lesión 32,62. En cuanto al tiempo de vuelta a la actividad deportiva en las lesiones de IQ, existe un amplio margen en función del deporte, gravedad de la lesión y persona 63. Las lesiones de tipo I o lesiones de velocistas han registrado una media de 16 semanas para la recuperación del nivel de rendimiento previo a la lesión 58. En las roturas de Tipo II o lesiones por sobre-estiramiento el periodo puede prolongarse hasta 50 semanas para recuperar el nivel de competición previo, según un estudio en bailarinas profesionales 59. En otros deportes, como en el Rugby se ha promediado de 8 a 25 días para la recuperación completa de la funcionalidad y vuelta a la competición 64,65, sin considerar en estos estudios el tiempo para volver al nivel de rendimiento previo a la lesión. Esto obliga a crear herramientas pronósticas para evaluar la recuperación de la funcionalidad. Entre ellas, la escala funcional de evaluación para lesiones de IQ agudas se ha demostrado como instrumento efectivo en la evaluación de futbolistas con lesiones agudas de IQ, donde se valora el grado de dolor en reposo o durante ciertas actividades 66. Una de las herramientas más empleadas para el establecimiento de diagnósticos y posterior pronóstico son las imágenes de Resonancia Magnética Nuclear (RMN), aunque en la literatura científica existe discrepancia entre la relación de la extensión de una lesión, medida en el área edematosa en RMN, con mayores tiempos de recuperación de la funcionalidad 67. Así, Reurink et al. 68 no encontró una evidencia sólida en los resultados de RMN para relacionar la longitud, AAST y volumen de la lesión con el pronóstico de recuperación de la funcionalidad. Igualmente, tampoco se encontró relación en las imágenes de RMN en lesiones de grado I y II de IQ con el tiempo de vuelta a la actividad deportiva 63, aunque otros, si hallan una relación directa entre AAST y longitud de la lesión con el tiempo fuera de competición 32,62. Asimismo, se ha encontrado que las imágenes iniciales de RMN de lesiones de IQ no pueden predecir las recaídas de la lesión Otra herramienta diagnóstica es la ecografía, a la que tampoco se ha encontrado relación en el diagnóstico de lesiones agudas de IQ en atletas con el tiempo de vuelta a la competición 72. Se ha empleado también la escala visual analógica (EVA), la cual proporciona una evidencia limitada en el pronóstico de recuperación de la funcionalidad 73. 4

12 Otro de los factores es la flexibilidad, donde se ha asociado el déficit en el estiramiento pasivo con la pierna elevada a un mayor tiempo de vuelta a la actividad deportiva tras una lesión de IQ 63. Además, Warren et al. 74 observó que los jugadores de futbol australianos que necesitaban más de un día para caminar sin dolor eran más propensos a tener un periodo de vuelta a la competición mayor de 3 semanas. En el fútbol australiano, se ha registrado una disminución inmediata del rendimiento del jugador en los partidos posteriores a la vuelta a la competición, con respecto a los previos a la lesión 75. Esta disminución del rendimiento deportivo se puede deber a factores como la pérdida de la capacidad física, o la falta de confianza a causa de la lesión y el tiempo fuera del ritmo de partido 75, lo que requiere un buen manejo por parte del entrenador tras la vuelta a la competición del jugador, que le haga volver a ganar la confianza. Se ha demostrado un riesgo susceptible de recaída hasta pasadas las ocho semanas de vuelta a la actividad deportiva, lo que sugiere que en muchos casos la vuelta a la competición se produce antes de lo debido, sin completar el periodo de recuperación y sin adquirir la máxima funcionalidad en los isquiotibiales 27. Así, el 36% de los deportistas siguen presentando señales en las imágenes de RMN pasadas seis semanas de la lesión de IQ, habiendo la mayoría de estos retomado la competición deportiva 62. Igualmente, el 67% de los futbolistas profesionales con lesión de IQ que han seguido un protocolo estricto de rehabilitación, a la vuelta a la competición presentaron un déficit de al menos un 10% en uno de los test isocinético de IQ 76. A pesar de que hay descritos casos con buenos resultados en el tratamiento conservador 77, para las lesiones con rotura de tendón, roturas completas o roturas con desplazamiento de fragmentos óseos de más de 2 cm 78, el tratamiento quirúrgico es la mejor opción 78,79. En este estudio, todos los pacientes sometidos a cirugía tras rupturas proximales de IQ fueron capaces de volver a la actividad deportiva al mismo nivel previo a la lesión 80. Además, en algunos casos el tratamiento quirúrgico ha logrado mejores resultados en la recuperación de la funcionalidad que los tratamientos conservativos 81. Por lo que los pacientes que han seguido tratamientos conservativos de manera fallida deben someterse a cirugía para recuperar la funcionalidad satisfactoriamente CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN DE LAS ROTURAS MUSCULARES El primer aspecto clínico característico en las roturas de IQ, es la presencia de un dolor repentino en la parte posterior del muslo, asociado a un chasquido audible y discapacidad para continuar con la actividad física. Algunos signos clínicos visibles son la aparición de hematoma o equimosis en la zona posterior del muslo, junto a dolor en la palpación y debilidad muscular. Por regla general, cuanto mayor es la extensión del 5

13 hematoma, mayor será la gravedad de la lesión, sin embargo, este signo puede aparecer a los días de la lesión por lo que no se debe confundir la ausencia de hematoma con una lesión menor 3,86. Se deben realizar siempre pruebas neurológicas en caso de lesión de IQ, ya que se pueden relacionar con parestesias o alteraciones motoras, e incluso aparecer síntomas de ciática en fases crónicas 3,86. Sin embargo, para obtener un diagnóstico más certero es recomendable hacer la evaluación al menos dos días después de la lesión, para que disminuya la inflamación y las limitaciones por dolor 54. En cuanto al diagnóstico por imagen, es preferible el empleo de RMN a la ecografía debido a su mayor precisión, llevándose a cabo esta al menos tres días después de la lesión 54. Existen dos manifestaciones principales de rotura muscular en el deporte 87 : la rotura muscular por sobreestiramiento excéntrico, es la más frecuente, y predomina la afectación de los IQ 16, típicamente en la última fase de la zancada en un sprint 88, y la contusión, que es el resultado de un traumatismo externo, es común en deportes de contacto, y está caracterizado por la presencia de dolor, inflamación, rigidez y restricción del rango de movimiento 89. La contusión puede afectar a cualquier músculo, pero cuádriceps y gemelos son los más comunes 87. En función del mecanismo lesional, podemos diferenciar traumatismos indirectos, debido mayormente a una contracción excéntrica máxima, siendo la UMT el lugar más frecuente de rotura; y traumatismos directos, que se acontecen especialmente en deportes de contacto, son menos frecuentes y afectan principalmente al vientre muscular. En los IQ, el dolor muscular de aparición tardía (DOMS) (comúnmente conocido como agujetas ) a causa de un trabajo excéntrico representa otra afectación muy común en el deporte 1,2,86. Dentro de la clasificación, aunque en la práctica clínica se suele emplear una clasificación con 3 grados de rotura muscular (elongación, rotura parcial y rotura completa) 90, Pollock et al. 91 propone una clasificación del 0 al 4 basado en imágenes de RMN, a los que le añade sufijos en función de la localización (A, lesión miofascial; B, lesión músculo-tendinosa; C, lesión intratendinosa). De manera que, a mayor grado de lesión, mayor será el tiempo de recuperación y mayor la probabilidad de recaída. Así como las lesiones con afectación intratendinosa (tipo C), son más propensas a recaídas y a mayor tiempo de rehabilitación 92. En cuanto a la patofisiología de la lesión muscular, Järvinen et al. 93 describe las siguientes etapas de evolución: 6

14 - Etapa 1 Destrucción (tres a siete días): se produce una proliferación de células inflamatorias alrededor de la rotura muscular, con la formación del hematoma y necrosis subsecuente de las miofibrillas. - Etapa 2 Proliferación (cuatro a 21 días): hay una fagocitosis del tejido necrótico, con regeneración de miofibrillas y producción de tejido cicatricial, así como neoformación vascular y crecimiento nervioso. - Etapa 3 Remodelación (14 días a 14 semanas): periodo de maduración y reorganización de las miofibrillas, adquiriendo la musculatura su capacidad funcional. El fisioterapeuta debe entender el proceso de curación y adaptar el tratamiento a cada periodo, así como individualizar el mismo a cada persona y lesión FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES DE ISQUIOTIBIALES El principal objetivo de la Fisioterapia ante una lesión muscular de IQ es devolver al deportista la capacidad funcional previa a la lesión y permitir la vuelta a la actividad deportiva con el mínimo riesgo de recaída 94,95. Hay un amplio abanico de técnicas dentro de la Fisioterapia en el tratamiento de las roturas musculares, entre las que podemos encontrar: Crioterapia, incluida en fase aguda dentro del protocolo PRICE (Protección; Reposo; Hielo; Compresión; Elevación) 96,97 ; AINES (Antinflamatorios No Esteroideos) o Corticoesteroides en fase aguda, para modular la respuesta inflamatoria y controlar el dolor y fases posteriores analgésicos 1,2,86 ; ultrasonidos 98 ; láser de baja intensidad 99 ; terapia manual 100 ; neurodinamia 101 ; y ejercicio terapéutico, adaptado a cada fase de evolución de la lesión 59. En cuanto al tratamiento de los desgarros proximales del tendón del IQ está indicado el tratamiento quirúrgico, especialmente en deportistas o pacientes físicamente activos, para evitar posibles secuelas relacionadas con déficit de fuerza o incapacidad de retomar la actividad deportiva En deportistas de ocio o pacientes inactivos la cirugía está indicada solo cuando el desgarro es sintomático 3,34,86,103,104. El tratamiento quirúrgico es la mejor opción para desgarros de la tuberosidad isquiática en jóvenes en edad de crecimiento, desgarros con fracturas óseas y desgarros proximales completos del IQ 105,106, reservándose el tratamiento conservador para casos de desgarros proximales agudos de un solo tendón, lesiones tendinosas múltiples con menos de 2 cm de retracción y lesiones crónicas asintomáticas 2,3,86,105,106. En cuanto al criterio para la vuelta a la actividad deportiva, la evidencia disponible 70,94,107 nos indica que aquellos deportistas autorizados a la vuelta a la actividad deportiva deben 7

15 realizar habilidades funcionales sin restricciones (correr, saltar, regatear) a la máxima velocidad sin reflejar dolor o rigidez, siendo la flexibilidad similar al miembro contralateral. En relación con la fuerza, el deportista debe ser capaz de completar cuatro repeticiones consecutivas a máximo esfuerzo sin dolor en un test manual de flexión de rodilla. Si es posible, se debe testar la fuerza isocinética, tanto en recorrido concéntrico como excéntrico, pudiendo aceptar hasta un 10% de diferencia en el pico de torque entre ambos miembros 76. Dentro de todas estas técnicas, el ejercicio parece ser una buena estrategia para mejorar la funcionalidad en las lesiones de IQ 61,108, EFECTIVIDAD DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO (OTRAS PATOLOGÍAS) Entre los efectos del ejercicio físico encontramos el mantenimiento o mejora de las condiciones físicas, tales como la resistencia cardiovascular, fuerza, resistencia, flexibilidad y composición corporal 110. Una de las condiciones físicas más olvidadas es la flexibilidad, a pesar de ser un elemento indispensable para la salud 111. La evidencia nos recomienda incorporar de manera sistemática ejercicios de estiramiento, ya que mejoran significativamente la flexibilidad El ejercicio está indicado en el tratamiento del dolor y discapacidad en múltiples patologías musculoesqueléticas En el dolor miofascial, el ejercicio mejora el dolor a corto plazo, y su efecto aumenta en combinación de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento 114. En el tratamiento de las tendinopatías, el ejercicio excéntrico ha sido demostrado como un tratamiento efectivo Jayaseelan et al 118 describió dos casos de corredores con tendinopatía proximal de IQ tratado con ejercicios excéntricos de IQ, ejercicios de estabilización lumbopélvica y punción seca, encontrando una mejora significativa en ambos casos en la recuperación de la funcionalidad y el dolor en 8 a 10 semanas, pudiendo volver a la actividad deportiva sin dolor. En la osteoartritis de rodilla, el ejercicio terapéutico también resulta ser una terapia efectiva mejorando la funcionalidad y el dolor 119,120, a pesar de las características propias del paciente (edad, sexo, IMC, estado radiográfico, dolor inicial) 121. Dentro del programa de ejercicio terapéutico, aquellas sesiones centradas en un único ejercicio parecen ser más efectivas en la mejora del dolor y discapacidad que aquellas que emplean varios tipos de ejercicios con diferentes objetivos 121. Estos programas deben centrarse en la mejora de la capacidad aeróbica, fortalecimiento de extensores de rodilla o rendimiento del miembro inferior, y deben ser las sesiones supervisadas y llevadas a cabo 3 veces por semana con una duración de al menos 12 semanas 121. Además, los 8

16 pacientes con osteoartritis de rodilla en su entrenamiento pueden combinar ejercicios de inestabilidad para el fortalecimiento muscular y la mejora de la funcionalidad EFECTIVIDAD DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LOS ISQUIOTIBIALES El proceso de rehabilitación de una rotura de IQ está basado en programas de fortalecimiento y estiramiento de la musculatura que debemos adaptar a las necesidades de cada paciente 1 : - En los primeros días debemos partir de una movilización temprana que minimice la desorganización de fibras, la atrofia muscular y la formación de fibrosis, y en consecuencia el riesgo de recaída 2. La inmovilización no debe superar el periodo de una semana, incluso para los casos más severos 123. Así, podemos comenzar con ejercicios isométricos que sean controlados, sin dolor, activos y a baja intensidad 124. En fase intermedia, está permitido el incremento de la intensidad, amplitud y comenzar con el ejercicio excéntrico 124. El ejercicio excéntrico es más efectivo que los ejercicios convencionales en un protocolo de rehabilitación, ya que proporciona una recuperación más rápida y menor porcentaje de recaídas 109. En esta etapa es importante recuperar la flexibilidad para reorientar las fibras musculares, siempre respetando la tolerancia al estiramiento del paciente 94. En etapas finales, está recomendado aumentar el ejercicio excéntrico y entrenamiento neuromuscular específico de alta velocidad adaptado a la actividad deportiva, preparando la vuelta a la competición 61,93,109,124. En cuanto a la prevención de lesiones de IQ, el ejercicio parece ser una buena estrategia de tratamiento. Los ejercicios de fortalecimiento son considerados como el principal factor preventivo. Sin embargo, tras una lesión de IQ se produce una reducción en la elongación muscular, por lo que los ejercicios de estiramientos son muy útiles tanto en la rehabilitación como en la prevención. Además, se considera que los estiramientos estándares de IQ son más efectivos si se realizan en anteversión pélvica 1, JUSTIFICACIÓN DE LA REVISIÓN Estudios preliminares 60,108 sugieren que el ejercicio parece ser una terapia efectiva en la mejora de la funcionalidad en IQ, sin embargo, no hay un consenso claro en cuanto a su aplicación en la rehabilitación de esta lesión 125. La elaboración de una revisión que sintetice toda la evidencia existente sobre esta temática puede ayudarnos a establecer conclusiones más firmes que las elaboradas por un único estudio. Por ello, los objetivos de la presente revisión son: 9

17 1) Objetivo principal: elaborar una revisión literaria para explorar la efectividad del ejercicio terapéutico en la mejora o no de la funcionalidad tras la lesión de isquiotibiales en deportistas. 2) Objetivo secundario: analizar el tiempo de recuperación medio en la mejora de la funcionalidad a través del ejercicio en deportistas. 2. MATERIAL Y MÉTODO Criterios de elegibilidad Los estudios incluidos en la presente revisión tuvieron que cumplir los siguientes criterios de inclusión: a) Población de estudio: deportistas (tanto amateur como profesional) con lesión de isquiotibiales. b) Intervención: ejercicio terapéutico en sus distintas vertientes, o el ejercicio en comparación con otra terapia. c) Que analice la efectividad del ejercicio sobre la mejora de la funcionalidad o vuelta a la actividad deportiva ( return to play ) en lesiones de isquiotibiales. En la presente revisión se entiende por funcionalidad o return to play el momento en el que el deportista supera el periodo de recuperación que comienza tras el suceso de la lesión hasta su completa participación en la actividad deportiva, permitiéndose competir o entrar en convocatoria. d) Estudios cuyo diseño sea un ensayo clínico aleatorizado (ECA) o cuasiexperimentales (estudios clínicos). Fuentes de información y método de obtención Varias bases de datos (PubMed, SPORT Discus, Scopus y Web of Science) fueron analizadas para la selección de artículos potencialmente incluibles en la presente revisión. Las palabras claves incluidas en las búsquedas fueron las siguientes, usando siempre que fuera posible un término MeSH: Hamstring Muscles [MeSH], Hamstring Injury, Athletes [MeSH], Recovery of Function [MeSH], Return to Sport [MeSH], Function, Exercise [MeSH], Eccentric Training, Concentric Training, Isokinetic Training e Isometric Training. Estas búsquedas se llevaron a cabo recogiendo artículos de las bases de datos desde 2013 hasta marzo de Selección de los estudios 10

18 Artículos buscados Artículos excluidos Artículos incluidos PubMed Web of SPORT Science Discus Scopus TOTAL PUBMED En primer lugar, se realizó una búsqueda, en título y resumen, con las palabras claves Exercise, Hamstring y Function obteniendo 76 resultados. Aplicando el filtro últimos cinco años y por diseño de estudio se redujo a ocho, de los que descartamos siete por no adecuarse a nuestro tema principal de estudio, quedándonos con un único artículo para nuestro estudio. Con las palabras claves Hamstring Injury y Return to Play, en título y resumen, obtuvimos un total de 31 artículos. Tras aplicar el filtro de últimos cinco años y el criterio por tipo de estudio obtuvimos un total de siete artículos, de los que finalmente fue incluido uno, excluyendo seis estudios por temática. Con las palabras claves Hamstring Injury y Exercise en título y resumen, obtuvimos un total de 48 artículos. Tras aplicar el filtro de últimos cinco años y el criterio por tipo de estudio obtuvimos un total de cinco artículos, incluyéndose tres para el estudio, y descartando dos de los artículos que estaban repetidos con búsquedas anteriores. Realizamos otra búsqueda con las palabras claves en título y/o resumen Hamstring Muscles y Eccentric Training, Concentric Training, Isokinetic Training o Isometric Training con un total de 325 resultados, de los que tras aplicar los filtros anteriores de fecha y tipo de estudio se redujo a 29 artículos, de los que seleccionamos un único artículo debido a la relación con la temática del estudio, mayormente por ser los isquiotibiales el grupo muscular a estudiar. WEB OF SCIENCE Se realizó una búsqueda con las palabras claves Hamstring injury, Exercise y Function en texto completo, obteniendo 34 artículos. Tras aplicar el filtro por año de publicación, se redujo a 21 artículos. De estos, 11 fueron descartados por el tipo de 11

19 estudio, seis por no centrarse en nuestro objetivo de estudio principal, quedándonos finalmente con cuatro artículos para nuestro estudio. Se realizó otra búsqueda con las palabras claves Hamstring, Return to play or return to sport or return to activity y Exercise or physical activity or fitness en el filtro resumen, obteniendo 35 resultados. Tras aplicar el filtro fecha de publicación se redujo a 13 artículos, de los que cinco fueron descartados por el tipo de estudio, seis por relación con el tema de estudios y uno por coincidencia con artículos incluidos mediante otras bases de datos, incluyéndose finalmente un artículo al estudio. SPORT DISCUS En el filtro resumen se realizó una búsqueda con las palabras claves Hamstring Exercise y Function con un total de 87 resultados. Tras aplicar el criterio de fecha de publicación se redujo a 31, de los cuales 20 fueron descartados por el tema, seis por el tipo de estudio, dos por ser repetidos, incluyéndose finalmente tres artículos. Con las palabras claves Hamstring injury or Hamstring strain or Hamstring tear, Exercise or physical activity or fitness y return to play filtrando en texto completo, se obtuvo un total de 14 artículos. Aplicando el filtro de fecha de publicación se redujo a 11, de los cuales siete fueron descartados por el tipo de estudio, dos por temática, y uno por estar repetido con búsquedas anteriores, por lo que se incluyó finalmente un único artículo. SCOPUS Se realizó una búsqueda con las palabras claves Hamstring injury, Exercise y Function en el filtro título, resumen y palabras claves, obteniendo 52 resultados. Tras aplicar el filtro por fecha de publicación se redujo a 23 artículos. De estos, 14 artículos fueron descartados por tipo de estudio, seis por ser artículos repetidos, y dos por no relacionarse con el tema principal de estudio, admitiendo finalmente un único artículo. Flujograma 12

20 3. RESULTADOS En la presente revisión han sido incluidos un total de 16 artículos que pueden verse en la Tabla EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO EXCÉNTRICO EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES El ejercicio terapéutico cobra una parte fundamental dentro del proceso de recuperación de una rotura muscular, siendo los ejercicios excéntricos el Gold standard a la hora de realizar un protocolo tanto de recuperación como de prevención 126. Dentro del entrenamiento excéntrico existen una gran variedad de ejercicios comúnmente empleados en protocolos de recuperación y prevención de roturas musculares, entre los que encontramos: ejercicio de Isquiotibiales con Cinturón Ruso (ECR) Anexo 4, ejercicio de Isquiotibiales Nórdico (EIN) Anexo 5, peso muerto excéntrico a una pierna Anexo 6, peso muerto excéntrico con dos piernas Anexo 7 y deslizamiento excéntrico a una pierna sobre medio deslizante Anexo 8. El entrenamiento excéntrico ha sido propuesto como el ideal para producir alargamiento y fortalecimiento muscular 126, sin embargo, para el EIN Seymore et al. 127 niega su efecto para el aumento de la longitud de fibras, aunque si defiende que es efectivo para hipertrofiar la musculatura isquiotibial. Los ejercicios excéntricos no producen una estimulación uniforme en toda la musculatura isquiotibial, existiendo ejercicios que ejercen una mayor activación sobre determinados músculos Así, en el EIN se ha encontrado una mayor activación en 13

21 BFCC en su parte proximal , ST 128,130 y Grácil (GR) 128. Además, Bourne et al. 130 tras aplicar un protocolo con EIN encontró un mayor cambio en el área anatómica de sección transversal (AAST) para BFCC y ST que para BFCL y SM. Para ECR la musculatura que más activación consigue es ST y BFCL 128. Con el ejercicio de peso muerto se ha visto una activación principal en ST 131. Comparando el EIN y el ECR durante un protocolo de 10 semanas de entrenamiento en futbolistas profesionales, no se ha encontrado diferencias significativas en cuanto al dolor muscular de origen tardío (DOMS) entre los grupos de entrenamiento 132. Ambos ejercicios son efectivos para la mejora de la fuerza en el test de elevación pélvica a una pierna, sin apreciarse diferencias significativas y mejorando en ambos ejercicios la asimetría entre IQ 132. Además, se ha visto que la incorporación del EIN a un protocolo de entrenamiento regular de fútbol amateur reduce la incidencia de lesiones de IQ, pero no la severidad EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO CONCÉNTRICO EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES El grueso de los ejercicios dentro de este apartado está compuesto por dos fases, una concéntrica y otra excéntrica. Sin embargo, al no haber una predominancia excéntrica definida o ser un ejercicio excéntrico puro (como se ha clasificado en el apartado 3.1) los ejercicios descritos a continuación han sido catalogados como concéntricos. Entre ellos encontramos: curl de isquiotibiales Anexo 9, ejercicio de extensión de cadera a una pierna Anexo 10, elevación pélvica a una pierna Anexo 11 y Kettlebell swings a dos manos Anexo 12. Tanto el entrenamiento concéntrico como el excéntrico son efectivos para la mejora de la fuerza de los flexores de rodilla, persistiendo estas mejoras durante un periodo de desentreno de 28 días 126. Sin embargo, para el BFCL el entrenamiento concéntrico tiende a acortar las fibras musculares frente al entrenamiento excéntrico que aumenta significativamente la longitud muscular, mermándose estos efectos del alargamiento en el periodo de desentreno 126. Al igual que en el entrenamiento excéntrico descrito en el apartado anterior, no existe un ejercicio que estimule uniformemente toda la musculatura isquiotibial 121,130,131, por ello, el tipo de ejercicio realizado dentro de un programa de entrenamiento va a tener un efecto directo en la arquitectura muscular 130. Los ejercicios Kettlebell swings a dos manos y Peso Muerto producen una mayor activación en ST que en BFCL 131, al contrario de los ejercicios de extensión de cadera y 14

22 elevación pélvica con deslizamiento donde predomina la activación en BFCL sobre ST 131. Para el ejercicio de extensión de cadera se encuentra una activación mayoritaria en BFCL y ST sobre BFCC, y SM 130. Comparando el EIN (desarrollado en el apartado anterior de entrenamiento excéntrico) y el ejercicio de extensión de cadera (EEC), encontramos que ambos ejercicios son efectivos en la mejora de la longitud de fibras del BFCL y mejora de la fuerza excéntrica de los flexores de rodilla, sin embargo, el ejercicio de extensión de cadera produce una hipertrofia mayor en este músculo 14,130. Por ello, ambos ejercicios son una buena opción para trabajar la elongación del BFCL y estimular la fuerza en los flexores de rodilla 14,130. En cuanto al ST, ambos ejercicios mejoran el volumen sin apreciarse diferencias entre ellos, pero para el SM el EEC consigue mejores resultados en cuanto al aumento de volumen 14. Asimismo, el EEC promueve una mayor hipertrofia en el BFCL y SM que el EIN, el cual desarrolla principalmente el ST y el BFCC 14. El test de elevación pélvica a una pierna resulta un test fiable para la medición de la fuerza de IQ en futbolistas juveniles profesionales 132 y en jugadores de fútbol australiano 133. Aquellos jugadores que sufrieron una lesión de IQ en el miembro inferior derecho durante la temporada tuvieron en la pretemporada una puntuación menor en el test de elevación pélvica a una pierna (p=0.029), mayor edad (p=0.002) y antecedentes de lesión IQ derecha (p=0.02) o de rodilla derecha (p=0.035) 133, mientras que los lesionados en el IQ izquierdo, fueron más propensos los que eran zurdos (p=0.001), de mayor edad (p=0.002) y con antecedentes de lesión isquiotibial izquierdo (p=0.07) 133. Por ello, este test podría usarse para analizar e identificar deportistas que tienen un riesgo potencial de sufrir una lesión de IQ; para evaluar la predisposición de un deportista a la vuelta a la actividad deportiva tras sufrir una lesión de IQ; o para evaluar la efectividad de un programa de rehabilitación para lesión de IQ EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO ISOINERCIAL EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES Este tipo de entrenamiento emplea un sistema de poleas que recoge la inercia de la polea para ofrecer una resistencia isoinercial ilimitada durante el acople de fuerza concéntrica y excéntrica 128. Entre los ejercicios isoinerciales más utilizados en los programas de fortalecimiento de IQ encontramos el Flywheel leg curl Anexo 13 y extensiones de pierna en polea cónica Anexo 14. En este estudio 128 se midió los efectos de estos ejercicios con cambios en las imágenes de RMN, obteniéndose en el ejercicio Flywheel leg curl los mayores cambios para el 15

23 músculo GR, seguido de un mayor efecto en ST y BFCC sobre BFCL y SM. Para el ejercicio en polea cónica, hubo un mayor efecto para ST que para BFCC 128. Entre los ejercicios Flywheel leg curl, EIN, ECR y Polea Cónica, el Flywheel leg curl es el que produce un mayor aumento substancial de toda la musculatura IQ y GR 128. Sin embargo ninguno de los ejercicios consigue incrementar la fuerza muscular en todos los músculos IQ al completo ni de la musculatura sinergista EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y PLIOMÉTRICO EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES En esta categoría encontraremos ejercicios que busquen la inestabilidad mediante el apoyo de una pierna 131,134, el empleo de material desestabilizante 131,134 Bosu Balance Trainer, Balance Mat), ejercicios pliométricos 135 (por ejemplo, mediante saltos) o la combinación de ellos 131. Entre los estudios encontramos los siguientes ejercicios: sentadillas a una pierna Anexo 15, sentadillas a una pierna sobre Bosu Balance Trainer Anexo 16, zancadas sobre Bosu Balance Trainer Anexo 17, saltos verticales Anexo 18, saltos sobre Balance Mat Anexo 19, aterrizaje a una pierna desde cajón a Balance Mat Anexo 20, saltos a una pierna sobre Balance Mat Anexo 21, saltos hacia delante a una pierna Anexo 22 y saltos hacia un lado a una pierna Anexo 23. En este estudio, para los ejercicios descritos anteriormente no se encontraron diferencias significativas en el EMG de una mayor activación de la musculatura medial o lateral del IQ 131. Un protocolo de ejercicios de inestabilidad obtiene cambios significativos en el ángulo de torsión de la flexión de rodilla en posiciones más cercanas a la rodilla (60º, 80º y 90º), frente a posiciones de mayor apertura (35º y 45º) en el grupo con ejercicios excéntricos 134. Esto significa que, los ejercicios de inestabilidad tendrán un mayor efecto sobre el fortalecimiento en los ángulos de rodillas menores, sin mejorarla en los ángulos de rodilla mayores, mientras que los ejercicios excéntricos enfatizará la mejora de fuerza sobre los ángulos de mayor apertura, sin mejorarla o tendiéndola a disminuir en los ángulos de rodilla menores EFECTIVIDAD DEL ESTIRAMIENTO EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS ISQUIOTIBIALES En los diferentes protocolos de rehabilitación, se han encontrado estos dos ejercicios de estiramientos: ejercicio dinámico de la cadena posterior Anexo 24 y estiramiento de contracción-relajación Anexo

24 En estos dos estudios 61,109 a los grupos a los que se le incluyeron el ejercicio dinámico de la cadena posterior (asociado con ejercicio excéntrico) dentro de un protocolo de rehabilitación obtuvo mejores resultados que el estiramiento de contracción-relajación (asociado a ejercicios convencionales). En este estudio 136 se midió la diferencia en el comportamiento mecánico corriendo a una alta velocidad, obteniéndose que a mayor velocidad los patrones de estiramiento de la UMT permanecen similares, pero a la máxima y mínima aumentan significativamente. Los IQ fueron activados desde el golpe de talón hasta la fase de despegue, y luego de nuevo el semi-balanceo hasta el golpe de talón 136. La activación de IQ durante la carrera comienza antes del estiramiento máximo de la UMT, siendo mayor para BFCL y menor para ST, independientemente de la velocidad. La inhibición de los IQ en la carrera ocurre casi siempre antes del estiramiento mínimo de la UMT. Además, el pico de velocidad de acortamiento de la UMT fue mayor para ST y menor para BFCL en todas las velocidades de carrera 136. Finalmente, para las dos mayores velocidades alcanzadas en el estudio, se comprobó que la cantidad de estiramiento de la UMT que ocurrió durante la fase final de balanceo una vez comenzada la activación fue menor para BFCL comparado con SM y ST 136. Por ello, las diferencias en el comportamiento neuromuscular de esta musculatura biarticular durante un ejercicio de velocidad va a tener implicaciones para la funcionalidad de los IQ y posibles lesiones PROTOCOLOS DE EJERCICIO TERAPÉUTICO Askling et al. 61,109 realizó una comparación entre la efectividad de un protocolo de ejercicios enfocados al alargamiento (PA) frente a un protocolo convencional (PC) en futbolistas, saltadores y velocistas, con participación de ambos sexos, que habían sufrido una lesión de IQ. En ambos estudios, el PA ofreció un tiempo de recuperación significativamente más corto que el PC 61,109. Para el estudio en futbolistas, la media en el PA fue de 28 días (±15 días) frente a la media de 51 días (±21 días) en el grupo de PC 109, mientras que para el estudio realizado en velocistas y saltadores, en el PA la media fue de 49 días (±26 días), en comparación con los 86 días (±34 días) de media en el PC. En este estudio 109, independientemente del protocolo empleado, los IQ con rotura por alargamiento (sobreestiramiento) tardaron más tiempo en volver que los de rotura por sprint (en aceleraciones o carreras a alta velocidad). Igualmente, las lesiones de IQ que afectaron al tendón proximal necesitaron un tiempo de recuperación mayor, aquellas que no afectaban a este tendón, registrando igualmente el PA un tiempo menor de recuperación en este caso

25 El PA empleó mayormente ejercicios excéntricos, mientras que el PC no hizo hincapié en este aspecto 61,109. Los protocolos de rehabilitación consistieron en 3 ejercicios: uno enfocado al incremento de la flexibilidad, otro que combina el fortalecimiento y la estabilidad del tronco y pelvis, y un último que era específico del protocolo de entrenamiento 61,109. La intensidad y el volumen de entrenamiento fue equitativa en los dos protocolos, sin permitir experimentar dolor en ninguno de los ejercicios 61,109. Así, el PA estaba compuesto por 61,109 : 1. Estiramiento dinámico de la cadera posterior lesionada: dos veces al día, 3 series de 12 repeticiones. 2. Peso muerto excéntrico a una pierna: una vez cada dos días, 3 series de 6 repeticiones, de manera muy controlada al principio por su dificultad. 3. Deslizamiento excéntrico a una pierna sobre medio deslizante: cada 3 días, tres series de cuatro repeticiones. El PC a su vez está compuesto por 61,109 : 1. Estiramiento de contracción-relajación de IQ: dos veces al día, con tres series de cuatro repeticiones. 2. Extensiones de cadera a una pierna en máquina: una vez cada dos días, con tres series de seis repeticiones. 3. Elevaciones pélvicas a una pierna: cada tres días, tres series de ocho repeticiones. El criterio que se empleó para permitir el regreso a la actividad deportiva una vez desaparecidos los signos clínicos de la lesión inicial fue el Askling H-test, que consiste en pedirle al paciente una elevación del miembro inferior lesionado con la rodilla extendida sin calentamiento previo 61,109. Si el paciente experimenta inseguridad o dolor no se permite la vuelta al completo con el equipo, y se extiende el periodo de rehabilitación hasta que el H-test sea óptimo, siendo este repetido en un intervalo de 3-5 días 61,109. En el estudio en futbolistas 109 el 35% del grupo PA, frente al 71% del grupo PC experimentaron inseguridad al realizar el test por lo que, conforme a los criterios establecidos para permitir la vuelta a la actividad deportiva, se prolongó el periodo de rehabilitación una media de 7 días en ambos protocolos; mientras que en velocistas y saltadores 61, 8 (29%) en el PA y 19 (68%) en el PC experimentaron inseguridad en la realización del test, necesitando prolongar la rehabilitación una media de 8 días (±3 días) en el PA y 10 días (±3.5 días) en el PC. Se realizó un seguimiento durante los 12 meses posteriores a la vuelta a la actividad deportiva, registrando en el estudio en futbolistas, una recaída (en el grupo PC) de los 18

26 75 jugadores incluidos en el estudio 109 y en el estudio en velocistas y saltadores se registró dos recaídas (ambas en el grupo PC) de los 56 incluidos en el análisis 61. En este estudio 135 se comprobó el efecto que tenía una sesión de ejercicios intensos y lesivos, compuesto por un protocolo que aplicaba dos tipos de ejercicios, uno más específico al deporte, como son los ejercicios de saltos verticales, y otro destinado a la sobrecarga muscular controlada, como los curls de pierna, enfatizando en los IQ. Entre los resultados encontramos que ante una sesión de sobrecarga, la función IQ queda reducida de manera significativa, ocurriendo su completa recuperación tras las 120 horas del ejercicio 135. Por ello, es crucial el control de las cargas y la prevención del daño muscular inducido por el ejercicio para el mantenimiento normal de un protocolo de entrenamiento, incrementándose estas cargas de manera progresiva 135. En cuanto a la frecuencia, carga e intensidad de los ejercicios dentro de un protocolo de entrenamiento, no encontramos un consenso establecido. Si sabemos, que este va a depender tanto del estado del deportista como de la exigencia del ejercicio. Así, hay estudios que aplican un protocolo de 4 series x 8 repeticiones, con 2 minutos de recuperación entre series en ejercicios de rehabilitación de IQ comunes 128, frente a otros que buscan una sobrecarga mayor y aumentan carga y el número de series realizando para el ejercicio de curl de IQ en prono 5 series de 10 repeticiones al 75% del 1 RM concéntrico. Lo que si se coincide en los estudios es que no se debe permitir el dolor durante la ejecución de los ejercicios en la rehabilitación de las roturas de IQ 61,109. Zebis et al. 131 propone dividir los ejercicios terapéuticos en función de una activación predominante sobre ST o sobre BFCL, debido a la distinta función que ejercen los isquiotibiales sobre la zona media y lateral. En definitiva, ya que no hay un solo ejercicio que consiga incrementar la fuerza muscular en todos los músculos IQ y musculatura sinergista, ante la creación de un protocolo de entrenamiento deben incluirse múltiples ejercicios que activen todos los flexores de rodillas y extensores de cadera por completo 128, así como conocer previamente el objetivo por el cual aplicamos un determinado ejercicio antes de incluirlo dentro de un protocolo de fortalecimiento PREDICCIÓN DEL TIEMPO DE VUELTA A LA ACTIVIDAD DEPORTIVA (RETURN TO PLAY) El tiempo de recuperación de una lesión de isquiotibiales desde su acontecimiento hasta la vuelta a la actividad deportiva es un parámetro muy difícil de predecir, ya que depende de múltiples factores que hacen variar este tiempo entre un deportista y otro

27 En este estudio 138 llevado a cabo con futbolistas que tuvieron una lesión de IQ de grado 1, se ha registrado una media de vuelta a la actividad deportiva más rápida en el grupo que siguió un protocolo de rehabilitación generalizado (GG) (23.2 ± 11.7 días), focalizado en ejercicios de fuerza-alargamiento, comparado con el grupo que siguió un programa individualizado y multifactorial basado en un algoritmo (GI) (25.5 ± 7.8 días). Sin embargo, los jugadores del GI tuvieron una menor tasa de recaídas y un mejor rendimiento que el GG 138. Así, tras 6 meses de vuelta a la competición deportiva, se registraron seis recaídas en el GG, frente a uno en el GI 138. La mejora en el rendimiento del GI frente al GG tras la vuelta a la actividad deportiva fueron medidas en el test de 10 metros, sprint a máxima velocidad y otras variables relacionadas a la velocidad, como la velocidad teórica máxima o la potencia horizontal máxima 138. Askling et al. 61,109 concluyó que un protocolo de ejercicio enfocados al alargamiento (PA) en comparación con un protocolo de ejercicios convencionales (PC) en futbolistas, velocistas y saltadores con rotura de IQ, mejora las prestaciones y el tiempo de recuperación significativamente, registrando en el estudio en futbolistas una media de 28 días (±15 días) en el PA frente a la media de 51 días (±21 días) en el grupo de PC 109, mientras que para el estudio realizado en velocistas y saltadores, en el PA la media fue de 49 días (±26 días) y de 86 días (±34 días) de media en el PC. Independientemente del protocolo empleado, los IQ con rotura por sobreestiramiento tardaron más tiempo en volver que los de rotura por aceleraciones 109. Igualmente, las lesiones de IQ que afectaron al tendón proximal necesitaron un tiempo de recuperación mayor que las que no 61. Uno de los ejercicios excéntricos más comunes es el EIN, donde en este estudio realizado en 579 futbolistas que siguieron un protocolo de entrenamiento preventivo basado en este ejercicio se registraros a lo largo de la temporada un total de 36 lesiones de IQ (6,2%) 14. La mayoría de estas lesiones tuvieron lugar en partidos (23 en partidos vs 11 en entrenamiento), sin encontrar diferencias en la posición de juego (36% defensas; 32% mediocentros; 32% delanteros; ningún caso registrado en porteros) 14. En este estudio 137 se muestra como la combinación de una evaluación clínica inicial junto a una evaluación clínica de seguimiento (realizada a los 7 días de la primera), tiene validez clínica para predecir el tiempo de vuelta a la actividad deportiva (±5 días) tras una lesión aguda de IQ (en un 97% de los casos). Sin embargo, el empleo únicamente la evaluación inicial no fue de tanta ayuda en la predicción del tiempo de retorno a la actividad deportiva, ya que explica solamente el 59% de los casos 137. Las variables valoradas en la evaluación inicial fueron: dolor máximo al momento de la lesión, dolor 20

28 en el test de fuerza en el rango externo (alargado), en el rango intermedio (expresado en un porcentaje con respecto a la pierna no lesionada), extensión de rodilla pasiva en 90º de flexión de cadera, flexibilidad en el test de elevación de pierna recta, ángulo del pico de torque para la extensión de rodilla a los 60º (concéntrico), jugar voleibol, antecedentes de lesión de IQ en ambas piernas y asistencia del deportista a sesiones de fisioterapia 137. Esta evaluación genera un coeficiente, que en caso de ser negativo estará asociado a un tiempo de retorno a la actividad deportiva más corto, mientras que si el coeficiente es positivo se esperará un tiempo de retorno a la actividad deportiva más largo 137. Este coeficiente será multiplicado a la media estipulada, indicando el resultado el tiempo aproximado de baja 137. Por otro lado, en la evaluación de seguimiento se valoran las siguientes 10 variables: las asociadas a un tiempo de retorno a la actividad deportiva más corto, que son: mejora de la fuerza en el rango medio en el test de fuerza en el periodo de 7 días, no dolor en el test en rango externo (alargado) y jugar futbol; mientras que las variables asociadas a mayor duración del retorno a la actividad deportiva fueron: mayor fuerza isocinética de los flexores de rodilla en los 60º de la pierna no lesionada, mayor dolor referenciado en el momento de la lesión, mayor número de días para necesitar caminar sin dolor, mejora de fuerza en el rango interno (acortado), dolor al realizar el test de puente de IQ a una pierna, demora en iniciar el tratamiento de fisioterapia tras la lesión y mayor porcentaje de fuerza en posición de alargamiento (la lesionada en comparación con la no lesionada) 137. Finalmente, en este estudio 137 la media registrada en el retorno a la actividad deportiva fue de 25.1 días (10.1), donde de los 90 participantes incluidos, 46 presentaban un grado I, y 44 un grado II. No se ha encontrado relación significativa en el tiempo de retorno a la actividad deportiva con la evaluación en RMN, únicamente se puede relacionar este tiempo de vuelta con el volumen del edema, de manera que el número de días de predicción del retorno a la actividad deportiva es igual al volumen (en cm 3 ) x días DISCUSIÓN El objetivo principal de este estudio fue llevar a cabo una revisión literaria para explorar la efectividad del ejercicio terapéutico en la mejora o no de la funcionalidad tras la lesión de isquiotibiales en deportistas. Tras el análisis de 16 estudios los hallazgos mostraron que el ejercicio excéntrico, concéntrico, isoinercial, propioceptivo y pliométrico ofrecen mejoras en la funcionalidad en las lesiones de isquiotibiales en deportistas. Dentro de estos, los ejercicios excéntricos ofrecen mejores prestaciones que los ejercicios convencionales en la mejora de la funcionalidad, tiempo de retorno a la actividad deportiva y disminución del riesgo de recaídas. Así, no existe ningún ejercicio que 21

29 consiga activar por completo y en su totalidad a toda la musculatura isquiotibial. Para BFCL los ejercicios que producen una mayor activación son EEC, ECR y elevaciones pélvicas; para BFCC son EIN y Flywheel leg curl; para ST son EIN, ECR, peso muerto, kettlebell swing, EEC, Flywheel leg curl y ejercicio en polea cónica; para GR son EIN y Flywheel leg curl; y para SM es el EEC. El objetivo secundario del estudio fue analizar el tiempo promedio de recuperación en la mejora de la funcionalidad a través del ejercicio en deportistas. Aunque en los 16 estudios analizados no se establece una cifra exacta, si se ha demostrado que los ejercicios excéntricos proporcionan un periodo más corto y eficaz que los ejercicios convencionales. Comparación con otros estudios Valle et al. 139 tras el análisis de 99 artículos propuso un protocolo de rehabilitación de lesiones de isquiotibiales donde el fortalecimiento muscular se centraba en ejercicios excéntricos, tras tolerar los isométricos y concéntricos. Dentro de este protocolo también se incluyen otras modalidades de entrenamiento como son los ejercicios propioceptivos, neuromusculares, de estiramiento y de fortalecimiento del CORE 139. Los últimos estudios concuerdan en que al no existir un solo ejercicio que involucre a toda la musculatura isquiotibial, en un protocolo de fortalecimiento de IQ deben incluirse distintos ejercicios que se complementen para tener como resultado un reclutamiento completo de toda la musculatura IQ y sinergista 128, siendo una opción la combinación de ejercicios excéntricos con ejercicios de inestabilidad adaptados a los ángulos de mayor reclutamiento de la fuerza en cada tipo de ejercicio 134. Uno de los ejercicios más empleados en protocolos de rehabilitación y prevención es el Ejercicio de Isquiotibiales Nórdico (EIN), que ofrece un mayor efecto sobre BFCC 129. Algunas investigaciones han demostrado que el BFCL es más sensible a cambios en la posición de la cadera con la rodilla fijada, que cambios en la posición de la rodilla con la cadera fijada 140,141. Esto podría explicar por qué se obtienen mayores efectos en el BFCC tras la realización del EIN, donde la rodilla tiene un brazo de palanca largo mientras la cadera y el tronco están fijados 129. El efecto preventivo del EIN puede deberse al aumento del volumen muscular 127 y no al aumento de la longitud de fibras, como es comúnmente asumido 14,64,142,143. Además, el hecho de que el BFCC presente una inervación distinta a los otros tres, en este caso por el nervio peroneo común, podría ser otra de las explicaciones 1 3. De igual manera, se debe seguir investigando los mecanismos detrás del EIN para entender mejor las adaptaciones musculares producidas a la resistencia del ejercicio y a su efectividad en la prevención de lesiones 22

30 de IQ 127. En cuanto al tipo de resistencia, Jakobsen et al. 144 afirma que tanto los ejercicios con resistencia elástica como el empleo de máquinas en el entrenamiento inducen actividades musculares similares, sin comprometer el rango de movimiento. En relación con el establecimiento de las cargas, frecuencias e intensidades de los ejercicios en un protocolo de entrenamiento no encontramos un consenso establecido. Si se aboga por la introducción progresiva de las cargas para evitar que la función IQ quede reducida 135, así como no permitir el dolor durante la ejecución de los mismos 61,109. De igual manera, entre todos los tipos de ejercicios, no se ha encontrado artículos que hablen de la efectividad del ejercicio isométrico en la mejora de la funcionalidad en isquiotibiales, salvo su uso en ciertos test para medir la mejora de la fuerza a través de otra modalidad de ejercicio 76. Varios estudios 132,133 emplean en la medición de la fuerza de IQ el test de elevación pélvica a una pierna, concluyéndose que puede ser útil para identificar a deportistas en riesgo potencial de sufrir una lesión de IQ, para evaluar la predisposición de un deportista a la vuelta a la actividad deportiva tras sufrir una lesión de IQ o para evaluar la efectividad de un programa de rehabilitación para lesión de IQ 133. Sin embargo, sería necesario seguir investigando la efectividad de este test para conseguir establecer una cifra mínima de repeticiones en el test por la cual se pueda considerar válido el test y permitir al deportista la vuelta con el equipo o identificar con mayor exactitud los jugadores con mayor riesgo de sufrir una lesión de IQ. Askling et al. 61,109 en sus dos estudios registró un porcentaje de recaída a los 12 meses posteriores a la vuelta a la competición registrados en el grupo de futbolistas (0,8%) y en velocistas y saltadores (3%) mucho menor a la media, que se ha llegado a registrar en al menos el 30% 27. Estos casos mencionados fueron en el grupo que se le aplicó un protocolo de ejercicios convencional, no registrándose ninguna recaída en los grupos de protocolos excéntricos 61,109. Esto puede deberse en parte a la mayor rigurosidad e intensidad de los protocolos de rehabilitación aplicados, donde para permitir la vuelta a la actividad el deportista debía superar el Askling H-test 61,109. El 53% de los futbolistas, junto con el 48% de los velocistas y saltadores no consiguieron pasar el test en el primer intento por inseguridad, alargando el periodo de recuperación 61,109. Por lo que, si se hubiese permitido la vuelta a la actividad previamente, el riesgo de recaída seguramente habría sido más alto. Dentro de los artículos analizados en el presente estudio, no se hace una mención suficiente para avalar la efectividad de los estiramientos en la mejora de la funcionalidad en las lesiones de isquiotibiales. Sin embargo, se asume que tras una lesión de IQ se 23

31 produce una reducción en la elongación muscular, por lo que deberían considerarse esta modalidad de ejercicios dentro de un programa tanto de rehabilitación como de prevención, siendo más efectivos si estos se realizan en anteversión pélvica 1,86. Vaquero et al. 145 en una revisión donde se incluyeron 21 artículos, concluyó que los ejercicios basados en el Método Pilates Mat producen una mejora significativa de la flexibilidad de la musculatura isquiotibial 145 con la repercusión que esto supone en la alineación corporal y control de la pelvis y raquis 43,46. Dentro de los tipos de estiramientos Chaouachi et al. 146 sostiene que el estiramiento estático ofrece una efectividad similar al estiramiento dinámico en IQ en cuanto a las mejoras de la flexibilidad. Sin embargo, es necesario seguir investigando para evidenciar las similitudes y diferencias de los tipos de estiramientos en muestra más amplias y diversas. Las mejoras que proporciona el ejercicio en la funcionalidad en deportistas podrían ser extrapoladas a otras poblaciones como son las personas en edad adulta 147, donde tanto el entrenamiento de fútbol recreativo como el entrenamiento de la fuerza parecen ser estrategias efectivas en la mejora de la funcionalidad y aplicables para contrarrestar los efectos del envejecimiento 147. Fortalezas y Limitaciones del estudio La presente revisión muestra varias limitaciones que deben ser reconocidas a la hora de interpretar los hallazgos: 1) Aunque esta revisión presenta una amplia gama de artículos y ejercicios analizados, solo se han analizado cuatro bases de datos, por lo que estudios potencialmente incluibles en la presente revisión pudieron no ser encontrados. 2) No se han empleado herramientas para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos en la presente revisión. 3) La mayoría de los estudios analizados presentaban muestra masculina, por lo que los resultados obtenidos no pueden extrapolarse a otras poblaciones, en este caso, al género femenino. A pesar de ello, la presente revisión muestra varias fortalezas: 1) Los artículos incluidos en la revisión consiguen abarcar los principales deportes donde la lesión de isquiotibiales es común (fútbol, fútbol de reglas australianas, atletismo, salto de altura y balonmano). 2) Se ha conseguido asociar los ejercicios más empleados en los protocolos a otras modalidades de ejercicios menos estudiadas como puede ser el entrenamiento isoinercial, propioceptivo o pliométrico. Implicaciones clínicas 24

32 A pesar de que en la literatura científica no existe un consenso establecido en cuanto a la frecuencia e intensidad necesaria en los ejercicios de readaptación y prevención de isquiotibiales, los hallazgos obtenidos en la presente revisión animan a los fisioterapeutas a incluir dentro de sus intervenciones en deportistas con lesión de isquiotibiales, diversos programas de ejercicios, ya que estos parecen ser una buena estrategia tanto de prevención, como de tratamiento en esta condición. En la práctica clínica, ante una lesión de IQ o un programa preventivo, se debe llevar a cabo un protocolo con múltiples ejercicios que aseguren la activación completa de toda la musculatura isquiotibial 128, enfatizando en los beneficios del ejercicio excéntrico 61,109. Todo ello, adaptado a las etapas del tratamiento 93, e individualizando el mismo en cada persona y lesión. Además, se puede aplicar criterios para una vuelta a la actividad deportiva con menor riesgo de recaídas como son el Askling H-test 61,109, el test de elevación pélvica a una pierna 132,133 o la valoración de la fuerza isométrica, aceptándose hasta un 10% de diferencia en el pico máximo de toque entre ambos miembros 76. Futuras investigaciones Una vez analizados los resultados de la presente revisión, la literatura muestra varios huecos que deberían ser completados para ver la eficacia del ejercicio en la funcionalidad de los isquiotibiales. Aquí ofrecemos algunas recomendaciones para futuras investigaciones: 1) establecer un consenso en cuanto a la carga, frecuencia e intensidad de los ejercicios dentro de un protocolo de rehabilitación y de prevención; 2) determinar la efectividad de un programa de estiramientos, teniendo en cuenta los diferentes tipos, en la mejora de la funcionalidad en las lesiones de isquiotibiales; 3) comprobar la eficacia del ejercicio isométrico en relación a otras modalidades como pueden ser los ejercicios excéntricos, concéntricos, isoinerciales, pliométricos o propioceptivos. 5. CONCLUSIÓN El objetivo del estudio fue llevar a cabo una revisión de la literatura para evaluar la efectividad del ejercicio terapéutico en la mejora de la funcionalidad en deportistas con lesión de isquiotibiales. Además, como objetivo secundario se analizó el tiempo promedio de recuperación en la mejora de la funcionalidad a través del ejercicio en deportistas. Los hallazgos encontrados en la presente revisión muestran que el ejercicio excéntrico, concéntrico, isoinercial, propioceptivo y pliométrico mejoran la funcionalidad en lesiones de isquiotibiales. Dentro de ellos, un abordaje con ejercicios excéntricos ofrece mejores prestaciones que con ejercicios convencionales. En cuanto a la duración estimada en la recuperación de la funcionalidad en deportistas no hay un promedio 25

33 establecido con exactitud, ya que este va a depender del jugador, grado de la lesión, localización, y deporte practicado, entre otros. Sin embargo, un protocolo con ejercicios excéntricos reduce la duración de este periodo en comparación con un protocolo con ejercicios convencionales. Ninguno de los estudios incluidos ha contemplado modalidades como el ejercicio isométrico o los estiramientos. A pesar de los prometedores resultados propuestos por esta revisión, la evidencia es limitada y futuras investigaciones son necesarias en este campo. 6. PROSPECTIVAS: ALGORITMO DE TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA Considerando la evidencia encontrada, en este apartado pasaremos a la creación de un algoritmo que clasifique, en función de la musculatura isquiotibial afectada, los ejercicios más efectivos para ser incluidos dentro de un protocolo de rehabilitación o prevención. En primer lugar, debemos destacar que cada lesión merece ser individualizada a las necesidades propias del deportista y etapa en el tratamiento, en base a un buen diagnóstico y valoración que identifique los factores que han llevado al acontecimiento de la lesión para así evitar futuras recaídas. Además, debemos comprobar el balance muscular tanto de cada musculatura que compone el grupo de los isquiotibiales, como de la periférica para identificar posibles desequilibrios que sean solventados con el trabajo mediante ejercicio. Ya que no existe ningún ejercicio que consiga activar la musculatura isquiotibial al completo se debe incluir múltiples ejercicios que aseguren un trabajo uniforme. El protocolo propuesto seguirá la siguiente secuencia: 1) Ejercicio de estiramiento; 2) Ejercicio de fuerza excéntrica; 3) Ejercicio de fortalecimiento adicional; 4) Ejercicio de fuerza-propiocepción, reduciendo base de apoyo o empleando material inestable. Sería interesante también incluir algún ejercicio adaptado a la actividad deportiva propia del atleta, así como de eslabones débiles frecuentes (CORE, Glúteo Mayor, etc.). Los ejercicios propuestos pueden ser facilitados, quitando carga o añadiendo más apoyos, o dificultados, a través de incrementos de carga o mayores desequilibrios reduciendo el número de apoyos o empleando material de inestabilidad como Fitball o Bosu Balance Trainer. 26

34 27

35 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Carlson C, Hamstring-to-quadriceps SÁSÁ. The natural history and management of hamstring injuries. 2008;(February): Ahmad CS, Redler LH, Ciccotti MG, Maffulli N, Longo UG, Bradley J. Evaluation and Management of Hamstring Injuries. Am J Sports Med. 2013;41(12): Askling CM, Koulouris G, Saartok T, Werner S. Total proximal hamstring ruptures: clinical and MRI aspects including guidelines for postoperative rehabilitation. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2013;21(3): Amatuzzi MM, Cocco LF, Di Dio LJ, Gotfryd AO. Surgical anatomy of the variations of the arrangement of the tendons of the muscles of the pes anserinus in male adults. Ital J Anat Embryol. 2002;107(1): Mochizuki T, Akita K, Muneta T, Sato T. Pes anserinus: layered supportive structure on the medial side of the knee. Clin Anat. 2004;17(1): Agre JC. Hamstring injuries. Proposed aetiological factors, prevention, and treatment. Sport Med. 1985;2(1): Weinert CR, McMaster JH, Ferguson RJ. Dynamic function of the human fibula. Am J Anat. 1973;138(2): Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, van Wingerden JP, Snijders CJ. The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine (Phila Pa 1976). 1995;1;20(7): Hoskins W, Pollard H. The management of hamstring injury - Part 1: Issues in diagnosis. Man Ther. 2005;10(2): McLennan JG, McLennan JE. Injury patterns in Scotish heavy athletics. Am J Sports Med. 1990;18: Bennell KL, Crossley K. Musculoskeletal injuries in track and field: incidence, distribution and risk factors. Aust J Sci Med Sport. 1996;28(3): Woods C, Hawkins RD, Maltby S, Hulse M, Thomas A, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med. 2004;38:

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45 118. Jayaseelan DJ, Moats N, Ricardo CR. Rehabilitation of proximal hamstring tendinopathy utilizing eccentric training, lumbopelvic stabilization, and trigger point dry needling: 2 case reports. J Orthop Sport Phys Ther. 2014; Jansen MJ, Viechtbauer W, Lenssen AF, Hendriks EJ. Strength training alone, exercise therapy alone, and exercise therapy with passive manual mobilisation each reduce pain and disability in people with knee osteoarthritis: a systematic review. J Physiother. 2011;57: Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: A systematic review and metaregression analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheumatol. 2014;66(3): Nam CW, Kim K, Lee HY. The Influence of Exercise on an Unstable Surface on the Physical Function and Muscle Strength of Patients with Osteoarthritis of the Knee. 2014: Clanton TO, Coupe KJ. Hamstring strains in athletes: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6(4): Sherry MA, Johnston TS, Heiderscheit BC. Rehabilitation of acute hamstring strain injuries. Clin Sport Med. 2015;34(2): Hoskins W, Pollard H. Hamstring injury management - Part 2: Treatment. Man Ther. 2005;10(3): Timmins RG, Ruddy JD, Presland J, et al. Architectural Changes of the Biceps Femoris Long Head after Concentric or Eccentric Training. Med Sci Sports Exerc. 2016;48(3): Seymore KD, Domire ZJ, DeVita P, Rider PM, Kulas AS. The effect of Nordic hamstring strength training on muscle architecture, stiffness, and strength. Eur J Appl Physiol. 2017;117(5): Fernandez-Gonzalo R, Tesch PA, Linnehan RM, et al. Individual Muscle use in Hamstring Exercises by Soccer Players Assessed using Functional Complimentary and personal copy for Individual Muscle use in Hamstring 38

46 Exercises by Soccer Players Assessed. Int J Sport Med. 2016;(April): Mendiguchia J, Arcos AL, Garrues MA, Myer GD, Yanci J, Idoate F. The use of MRI to evaluate posterior thigh muscle activity and damage during Nordic hamstring exercise. J Strength Cond Res. 2013;27(12): Bourne MN, Duhig SJ, Timmins RG, et al. Impact of the Nordic hamstring and hip extension exercises on hamstring architecture and morphology: Implications for injury prevention. Br J Sports Med. 2017;51(5): Zebis MK, Skotte J, Andersen CH, et al. Kettlebell swing targets semitendinosus and supine leg curl targets biceps femoris: An EMG study with rehabilitation implications. Br J Sports Med. 2013;47(18): E. Rey, A. Paz-Dominguez, D. Porcel-Almendral et al. Effects of a 10-Week Nordic Hamstring Exercise and Russian Belt Training on Posterior Lower-Limb Muscle Strenght in Elite Junior Soccer Players. J Strenght Cond Res. 2017;31(5): Freckleton G, Cook J, Pizzari T. The predictive validity of a single leg bridge test for hamstring injuries in Australian rules football players. Br J Sports Med. 2014;48(8): Naclerio F, Larumbe-Zabala E, Monajati A, Goss-Sampson M. Effects of two different injury prevention resistance exercise protocols on the hamstring torqueangle relationship: a randomized controlled trial. Res Sports Med. 2015;23(4): Šarabon N, Panjan A, Rošker J, Fonda B. Functional and neuromuscular changes in the hamstrings after drop jumps and leg curls. J Sport Sci Med. 2013;12(3): Schache AG, Dorn TW, Wrigley TV, Brown NAT, Pandy MG. Stretch and activation of the human biarticular hamstrings across a range of running speeds. Eur J Appl Physiol. 2013;113(11): Jacobsen P, Witvrouw E, Muxart P, Tol JL, Whiteley R. A combination of initial and follow-up physiotherapist examination predicts physician-determined time to return to play after hamstring injury, with no added value of MRI. Br J Sports Med. 2016;50(7):

47 138. Mendiguchia J, Martinez-Ruiz E, Edouard P, et al. A Multifactorial, Criteria-based Progressive Algorithm for Hamstring Injury Treatment. Med Sci Sports Exerc. 2017;49(7): Valle X, Tol JL, Hamilton B, et al. Hamstring muscle injuries, a rehabilitation protocol purpose. Asian J Sports Med. 2015;6(4): Hawkins D and Hull M. A method for determining lower extremity muscle-tendon lengths during flexion/extension movements. J Biomech. 1990;23: Visser JJ, Hoogkamer JE, Bobbert MF and Huijing P. Length and moment arm of human leg muscles as a function of knee and hip-joint angles. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990;61: Arnason A, Andersen TE, Holme I et al. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sport. 2008;18: Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB et al. Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men s soccer: a cluster-randomized controlled trial. Am J Sport Med. 2011;39: Jakobsen MD, Sundstrup E, Andersen CH, Persson R, Zebis MK, Andersen LL. Effectiveness of hamstring knee rehabilitation exercise performed in training machine vs. elastic resistance: Electromyography evaluation study. Am J Phys Med Rehabil. 2014;93(4): Cristóbal RV, Miñarro PAL, Cárceles FA, Ros FE. Efectos del método Pilates sobre la extensibilidad isquiosural, la inclinación pélvica y la flexión del tronco. Nutr Hosp. 2015;32(5): Chaouachi A, Padulo J, Kasmi S, Othmen A Ben, Chatra M, Behm DG. Unilateral static and dynamic hamstrings stretching increases contralateral hip flexion range of motion. 2015: Sundstrup E, Jakobsen MD, Andersen LL, et al. Positive effects of 1-year football and strength training on mechanical muscle function and functional capacity in elderly men. Eur J Appl Physiol. 2016;116(6):

48 8. REFLEXION PERSONAL La realización del trabajo de fin de grado me ha servido para conocer cómo funciona este campo de la Fisioterapia. En primera instancia he de reconocer que era un apartado que me genera respeto y cierto rechazo, pero al involucrarme y comprobar cómo funciona realmente ha conseguido cambiar la visión primaria que tenía. Ahora considero la investigación necesaria e imprescindible para el crecimiento de esta profesión. Personalmente, la realización de este trabajo me ha ayudado a ser más autodidacta y autocrítico con la práctica clínica. Finalmente, pienso que todos los Fisioterapeutas debemos estar al día de las nuevas investigaciones y publicaciones, especialmente en el campo de actuación propio de cada profesional. 9. ANEXOS 41

49 TABLA 1. ESTUDIOS DE LA EFECTIVIDAD DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO SOBRE LA FUNCIONALIDAD EN DEPORTISTAS CON LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES AUTORES, MUESTRA DISEÑO INTERVENCIÓN ESCALA DE RESULTADOS (año de publicación) Askling, Tengvar, Tarassova et al. (2014) 61 Askling, (tipo de ejercicio) FUNCIONALIDAD (RETURN TO PLAY) Velocistas y Ensayo clínico Dos protocolos de Número de días para El tiempo de vuelta fue saltadores aleatorizado rehabilitación: volver al significativamente más corto en los profesionales (ECA) uno consistente entrenamiento por atletas que siguieron el PA, con una suecos (N=56) en ejercicios completo. Se registró media de 49 días, en comparación enfocados al las recaídas durante con el PC, con una media de 86 días. alargamiento un año a partir de la Independientemente del protocolo, (PA), y otro con vuelta las lesiones de IQ que involucraban ejercicios al tendón proximal tuvieron un convencionales (PC) tiempo mayor para recuperar la funcionalidad que aquellas que no implicaban al tendón. Se registraron dos recaídas, ambas en el PC. Futbolistas con Ensayo clínico Dos protocolos de Número de días para El tiempo de vuelta fue Tengvar y lesión de IQ aleatorizado rehabilitación: volver por completo al significativamente más corto en los Thorstensson (N=75) (ECA) uno consistente entrenamiento con el jugadores del PA que los del PC. (2013) 109 en ejercicios equipo y a la Independientemente del protocolo, enfocados al competición los isquiotibiales con rotura por alargamiento alargamiento tardaron más tiempo 42

50 (PA), y otro con en volver que los de rotura por sprint. ejercicios El PA fue más efectivo que el PC en convencionales ambos tipos de lesiones. Se registró (PC) una recaída en el PC. Bourne, Atletas Estudio Ejercicios Test de Tanto el ejercicio de extensión de Duhig, masculinos cuasiexperimental excéntricos fortalecimiento cadera como el de IQ Nórdico Timmins et al. (N=30) longitudinal (Ejercicio de IQ excéntrico Nórdico y proporcionan elongación en el BFCL, (2017) 130 Nórdico y Test de y mejora la fuerza excéntrica de los Ejercicio de fortalecimiento de flexores de rodilla. Extensión de Extensión de Cadera El entrenamiento de extensión de Cadera) cadera proporciona más hipertrofia en el BFCL y SM que el ejercicio de IQ Nórdico, el cual desarrolla más ST y BFCC Fernandez- Futbolistas Ensayo clínico Protocolo de Medición de actividad El ejercicio Flywheel leg curl mostró Gonzalo, profesionales aleatorizado ejercicios de los IQ en RMN la mayor activación de IQ y grácil. Tesch, (N=36) (ECA) preventivos de IQ funcional Sin embargo, ningún ejercicio fue Linnehan et al. (Ejercicio de IQ capaz de aumentar ST y SM. Por (2016) 128 Nórdico, Flywheel ello, se debe llevar a cabo un Leg Curl, Cinturón protocolo con múltiples ejercicios Ruso y Polea que proporcionen una completa Cónica) 43

51 distribuidos en activación de todos los flexores de cuatro grupos rodilla y extensores de cadera Freckleton, Futbolistas Estudio clínico Puente de IQ a Test de puente de IQ a Los jugadores que sufrieron lesión Cook y Pizzari amateurs y prospectivo una pierna una pierna en los IQ derecho, presentaron un (2014) 133 semiprofesionales déficit significativo en el test en (N=482) pretemporada, siendo más probables de sufrir otra lesión de IQ. Para las lesiones en el lado izquierdo, el grupo lesionado fue mayormente zurdo, de mayor edad, y con historia de lesión en IQ. Jacobsen, Atletas con Ensayo clínico Evaluaciones Asociación entre La combinación de una evaluación Witvrouw, positivo en RMN clínicas parámetros de clínica inicial y de seguimiento a los Muxart et al. (N=90) realizadas la pronóstico y el tiempo 7 días ayuda a predecir el tiempo de (2016) 137 primera dentro de de vuelta a la actividad retorno a la actividad deportiva (±5 los 5 días días) tras una lesión de IQ. La RMN primeros de la no ofreció información clínica con lesión y la de respecto a la duración del tiempo de seguimiento a los vuelta a la actividad deportiva en 7 días de la este estudio. primera. 44

52 Mendiguchia,. Futbolistas Ensayo clínico Grupo 1: Test 10-m, máxima Tras 6 meses de la vuelta a la Martínez-Ruiz, (N=48) aleatorizado algoritmo velocidad al sprint y competición, 6 futbolistas recayeron Edouard et al. (ECA) individualizado y variables mecánicas en el Grupo 2, mientras que solo 1 (2017) 138 multifactorial en la tras la vuelta a la en el grupo 1. La duración media de rehabilitación de competición vuelta al deporte fue menor en el IQ; Grupo 2: grupo 1 que en el 2. Al volver a la protocolo de actividad deportiva, los jugadores rehabilitación del grupo 1 mostraron mejores general marcas en los test citados que el grupo 2. Mendiguchia, Atletas nacionales Ensayo clínico Protocolo de Actividad medida en El entrenamiento con NHE no Arcos, masculinos (N=8) ejercicio de RMN proporciona una respuesta uniforme Garrues, isquiotibiales ni entre IQ (dominante vs no- Myer, Yanci y Nórdico (NHE) dominante) ni dentro del grupo Idoate (2013) muscular de los IQ de una misma 129 pierna, y fue más adecuado para trabajar proximalmente el BFCC Naclerio, Futbolistas Ensayo clínico Grupo 1: Ejercicio Pico máximo de La integración tanto de ejercicios Larumbe- (N=32) aleatorizado excéntrico; Grupo torque de flexión de excéntricos de IQ como de Zabala, (ECA) 2: Sentadillas rodilla a diferentes sentadillas inestables podría Monajati & inestables; Grupo grados proteger a los deportistas contra Goss- 3: grupo control lesiones de IQ y rodilla, por lo que 45

53 Sampson deberían incluirse en programas de (2015) 134 prevención de lesiones en futbolistas. Rey, Paz- Futbolistas Ensayo clínico Grupo 1: Ejercicio Test de puente de IQ a Los grupos de NHE y ECR Domínguez, juveniles aleatorizado de IQ Nórdico una pierna. mostraron mejoras significativas en Porcel- profesionales (ECA) (NHE); Grupo 2: el test tras las semanas de Almendral et (N=47) Ejercicios con entrenamiento, con respecto al al. (2017) 132 cinturón Ruso grupo control. Los ejercicios con (ECR); Grupo 3: cinturón ruso parecen ser una Grupo control alternativa viable al NHE en el (CG) fortalecimiento de la zona posterior del muslo, basado en el test de puente de IQ a una pierna. Sarabon, Jóvenes Ensayo clínico Ejercicios Medición de Se observó un descenso de la Panjan, deportistas intensos marcadores producción isométrica máxima de Rosker y (N=11) consistentes en bioquímicos, flexión de rodilla, el radio de Fonda (2013) saltos verticales y sensación de dolor producción de roque y la mayoría de 135 curls de pierna, percibida, rendimiento los parámetros de salto vertical. No dándole un físico, cinestesia y hubo alteraciones en la cinestesia, énfasis específico equilibrio estático equilibrio estático y apoyo rápido. La a los IQ. caída de rendimiento y sensación de dolor máxima ocurre generalmente a 46

54 las 24 o 48 horas tras el ejercicio. Los ejercicios intensos alteran substancialmente la función neuromuscular de los IQ, lo que es considerable en una rehabilitación Schache, Corredores (N=7) Ensayo clínico Correr a distintas Medición de la Las diferencias en el Dorn, Wrigley velocidades actividad cinemática comportamiento neuromecánico de et al. (2013) 136 de cuerpo entero y de los IQ durante la carrera fueron IQ en EMG evidentes, lo que tiene implicaciones en la funcionalidad y lesión de los IQ. Seymore, Deportistas sanos Ensayo clínico Grupo Medición de la El grupo experimental aumentó el Domire, (N=20) aleatorizado intervención: arquitectura y rigidez volumen y el área fisiológica de DeVita et al. (ECA) Entrenamiento usando ecografía y sección transversal, mientras que el (2017) 127 excéntrico (NHE) elastografía, y fuerza grupo control no. No hubo cambios y estiramiento máxima de IQ medida significativos en la longitud estático; Grupo en dinamómetro muscular, rigidez o fuerza excéntrica Control: de los IQ. estiramiento estático Timmins, Deportistas Ensayo clínico Entrenamiento Medición en La longitud del BFCL fue Ruddy, masculinos concéntrico dinamometría significativamente mayor en el grupo (N=28) (N=14), isocinética de entrenamiento excéntrico y 47

55 Presland et al. entrenamiento menor en el de intervención (2016) 126 excéntrico (N=14) concéntrica tras 42 días de entrenamiento en comparación con las mediciones iniciales. Tras 28 días de desentrenamiento, la longitud del BFCL fue reducida significativamente en el grupo de entrenamiento excéntrico en todas intensidades de contracción comparado con el final de la intervención. No hubo cambios significativos en la longitud de la musculatura en el grupo de entrenamiento concéntrico al final de la intervención Van Der Horst, Futbolistas Ensayo clínico 25 sesiones de 1º Incidencia de Se registraron 38 lesiones de IQ, Smits, amateurs (N=579) aleatorizado ejercicio nórdico lesión. 2º Severidad afectando a 36 jugadores de 579. La Petersen et al. (ECA) de IQ durante 13 de la lesión y incidencia total de lesiones fue 0.7 (2015) 14 semanas, frente cumplimiento del por 100 horas de juego, 0.33 al grupo control protocolo de entrenando y 1.2 en partidos. Las intervención tasas de incidencia fueron significativamente diferentes entre la 48

56 intervención y el grupo control, reduciéndose el riesgo de lesión en el grupo intervención de manera significativa. No se registró diferencia significativa entre grupos en cuanto a la gravedad de la lesión. El cumplimiento del protocolo de intervención fue del 91%. Zebis, Skotte, Jugadoras de Ensayo clínico 14 ejercicios Medición en EMG de Kettlebell swing y peso muerto Andersen et fútbol y aleatorizado terapéuticos la activación lateral y Romano se centran específicamente al. (2013) 131 balonmano (ECA) seleccionados medial de los IQ en ST sobre BF, mientras que el curl (N=16) durante los ejercicios de piernas en supino y el ejercicio de seleccionados extensión de cadera se centran en BF sobre ST (en altos niveles de EMG normalizada) 49

57 Anexo 1. Dibujo esquemático de los isquiotibiales Imagen extraída del artículo original 36 Anexo 2. Conexiones fasciales del bíceps femoral al peroneo largo Imagen extraída del artículo original 9 Anexo 3. Unión del BFCL al ligamento sacrotuberoso Imagen extraída del artículo original 9 Anexo 4. Ejercicio de Isquiotibiales con Cinturón Ruso En este ejercicio de suspensión el deportista resiste el movimiento de caída hacia delante usando los IQ en carga excéntrica 132. Se trata de un ejercicio en cadena cinética cerrada bilateral, donde se emplea un sistema de tirante muscular que sostiene las piernas del deportista mientras el tronco se inclina hacia delante 132. El cinturón se sitúa 50

58 justo por encima de la rótula de ambas rodillas para asistir y permitir únicamente el movimiento de las caderas 132. El ejercicio se realiza con una contracción excéntrica controlada de los IQ de unos 3 segundos manteniendo la columna lumbar en posición neutra y el tronco recto durante el descenso hasta alcanzar la máxima flexión de cadera, para luego realizar un movimiento de ascenso con ayuda de las manos recuperando la posición inicial 132. De esta manera nos aseguramos de que el sujeto realiza una fase excéntrica en el máximo rango de amplitud y una mínima contracción concéntrica 132. Anexo 5. Ejercicio de Isquiotibiales Nórdico El ejercicio de Isquiotibiales Nórdico (EIN), Nordic Hamstring Exercise o Nordic Curl Exercise es un ejercicio bilateral, en cadena cinética abierta, donde el deportista parte de posición arrodillada con el tronco recto encima de sus rodillas 14,131,132. Para mantener sujeto los pies se puede precisar de la ayuda de un compañero que los sostenga 14,132 o una plataforma que fije ambas piernas a nivel de los maléolos 130. En este ejercicio, el deportista trata de resistir el movimiento de caída hacia delante usando la musculatura isquiotibial a la máxima contracción excéntrica (durante aproximadamente 4 segundos), en un rango de movimiento tan amplio como pueda 132. En este momento pasa a usar sus manos para contactar con el suelo y recuperar la posición de partida, minimizando la carga concéntrica 129,

59 Anexo 6. Peso muerto excéntrico a una pierna En este ejercicio, también conocido como the diver, se flexiona la cadera del miembro inferior lesionado, manteniéndose a una pierna y a la vez estirando los brazos hacia delante tratando de extender por completo la cadera del miembro inferior elevado, manteniendo la pelvis horizontal. La rodilla del miembro que carga debe mantener un ángulo de 10-20º y la que está elevada alcanza los 90º de flexión de rodilla 61,109. En este estudio, el ejercicio se realiza similar pero con los brazos cruzados sobre el pecho 134. Anexo 7. Peso muerto excéntrico con dos piernas En el peso muerto excéntrico con dos piernas o peso muerto romano, se parte desde la bipedestación con los brazos cruzados sobre el pecho y se desciende el cuerpo hacia el suelo flexionando la cadera sin doblar las rodillas hasta que el tronco quede paralelo al suelo 134. La posición de partida es con una ligera flexión de rodilla (~10-15º) y la flexión de cadera debe ser controlada con el raquis alineado, para luego volver a la posición inicial extendiendo caderas y rodillas 131. Se puede emplear también una barra, con un peso correspondiente a 12 RM

60 Anexo 8. Deslizamiento excéntrico a una pierna sobre medio deslizante En este ejercicio, conocido también como the glider, para realizarlo se necesita un calcetín o algún medio deslizante que ofrezca poca resistencia con el suelo. El deportista parte desde bipedestación cargando el peso sobre el talón del MI lesionado con una flexión de rodilla de 10-20º, y lleva la otra pierna hacia atrás (con la ayuda del medio deslizante) hasta el punto donde se reproduzca el dolor 61,109. Para volver a la posición inicial se debe ayudar del apoyo en los brazos sin usar la pierna lesionada 61,109. La progresión se consigue incrementando la distancia de apertura y realizando el ejercicio con una ejecución más rápida 61,109. Anexo 9. Curl de isquiotibiales o curl de piernas En este estudio realizado en máquina 135 partiendo de decúbito prono con las caderas en 20º de flexión, se realizó 5 series de 10 repeticiones al 75% del 1 RM concéntrico, ya que el objetivo era sobrecargar la musculatura. También, pueden realizarse los ejercicios de Curls de IQ en una máquina desde sedestación con la rodilla extendida o ligeramente flexionada (~10º) y la cadera en º de flexión, hasta alcanzar aproximadamente 90º de flexión de rodilla en fase concéntrica (empujando con la parte 53

61 posterior del segmento pierna) y volver en fase excéntrica frenando hasta la extensión completa 131. Este ejercicio puede ser adaptado a la resistencia isoinercial, mediante un dispositivo que acopla las fuerzas concéntricas y excéntricas 128, o empleado con dinamometría para medir la máxima contracción concéntrica voluntaria 131. Imagen extraída del artículo original 131 Anexo 10. Ejercicio de extensión de cadera a una pierna El sujeto se sitúa en una plataforma inclinada 45º con el tronco recto y caderas extendidas, por encima de la almohadilla de soporte 130. Se puede implementar una mayor carga al ejercicio añadiendo discos que el sujeto soporta en su pecho 130. Se flexiona la cadera hasta aproximadamente 90º desde la posición de partida y retorna a la posición original extendiendo la cadera, manteniendo el tronco recto

62 Anexo 11. Elevación pélvica a una pierna Este ejercicio, también conocido como puente glúteo, puente de hombro o puente de IQ partiendo decúbito supino en el suelo con los brazos cruzados en el pecho, se coloca la pierna que no trabaja vertical asegurándonos que no gane momento de fuerza en el balanceo y la pierna que trabaja sobre un cajón o algún elemento estable, para que el deportista realice una extensión de cadera hasta los 0º 61,109,132. Aunque, en este estudio 132 fue empleado como test, también es un ejercicio recomendado para el fortalecimiento de IQ. Varios estudios emplean un cajón de 60 cm de altura, siendo el objetivo del test hacer tantas repeticiones como fuese posible, sin descanso 132,133. También hay descritos elevaciones de pelvis con la pierna que no trabaja cruzada sobre la otra 131. Existe una variante, y es que la pierna que trabaja y está apoyada en el suelo, una vez realiza el puente, desliza el pie delante y atrás sobre una alfombra que ofrezca poca resistencia con el suelo, dando un mayor hincapié a la fase excéntrica en este caso 131. Anexo 12. Kettlebell swings a dos manos El ejercicio parte de un agarre del Kettlebell con las dos manos flexionando caderas mayormente y ligeramente rodillas (~10-15º), sin perder la posición neutra del raquis, y se realiza un balanceo del Kettlebell desde atrás entre las piernas hasta por encima del pecho mediante una extensión explosiva de caderas y rodillas 131. El peso del Kettlebell debe ser adecuado para poder soportar 20 repeticiones seguidas, sin perder la técnica de ejecución correcta

63 Anexo 13. Flywheel leg curl En este estudio 128 se empleó la Tecnología YoYo, con un momento de inercia de *m 2. Los sujetos realizaron flexiones de rodilla unilaterales, con la cadera fijada en 140º 128. La rueda se acelera empujando el brazo de palanca a la máxima fuerza en todo el ROM, y una vez que se completa el recorrido concéntrico se invierte el sentido del movimiento de la rueda inercial permitiendo la acción excéntrica 128. Imagen extraída de: Anexo 14. Extensiones de Pierna en Polea Cónica En supino, con el sistema de polea cónica detrás de la cabeza, se ancla el agarre al tobillo, y con la pierna ligeramente flexionada durante todo el recorrido se extiende la cadera, tan rápido como sea posible, partiendo de 70º de flexión hasta la extensión completa, en una acción concéntrica 128. Una vez la pierna está extendida, la polea invierte el movimiento generando un momento de fuerza excéntrica que el paciente debe resistir, manteniendo el tronco y el miembro contralateral apoyado 128. Imagen extraída de: Anexo 15. Sentadillas a una pierna De pie a una pierna, se realiza una sentadilla hasta flexionar la rodilla 90º para volver a la posición inicial realizando el empuje con esa misma pierna

64 Anexo 16. Sentadillas a una pierna sobre Bosu Balance Trainer De pie sobre el Bosu, se realiza una sentadilla hasta los 90º para volver luego a la posición de origen 134. Anexo 17. Zancadas sobre Bosu Balance Trainer Colocando la pierna delantera sobre el Bosu se realiza una zancada hacia delante flexionando la rodilla 90º y volviendo a la posición inicial 134. Anexo 18. Saltos Verticales 57

65 En este estudio 135, que tenía como objetivo producir una sesión de sobrecarga, se realizó 5 series de 10 saltos en un cajón de 0,6 m, dándole énfasis al movimiento de flexo-extensión de cadera a través de instrucciones orales. Además, se le daba hincapié a la amortiguación activa y empuje explosivo máximo 135. Anexo 19. Saltos sobre Balance Mat El deportista salta a una pierna hacia delante para caer en el Balance Mat a un apoyo, sin perder el equilibrio y estabilizando rodilla 131. Anexo 20. Aterrizaje a una pierna desde cajón a Balance Mat El deportista salta desde un cajón de 37.5 cm a una pierna hacia el Balance Mat, centrándose en flexionar la cadera y en la postura de la rodilla en la caída 131. Anexo 21. Saltos a una pierna sobre Balance Mat 58

66 El sujeto parte desde un cajón de 37.5 para caer sobre el Balance Mat y a continuación saltar verticalmente tal alto como sea posible con la misma pierna, para volver a caer en el Balance Mat 131. Anexo 22. Saltos hacia delante a una pierna El sujeto salta hacia delante centrándose en estabilizar la rodilla en el plano y mantener la estabilidad durante 3 segundos tras la caída 131. Anexo 23. Saltos hacia un lado a una pierna El sujeto sobre una pierna salta hacia un lado, fijado entre dos puntos, centrándose en estabilizar la rodilla y mantener la estabilidad durante 3 segundos a la caída 131. Anexo 24. Estiramiento dinámico de la cadena posterior 59

67 Sujetando y estabilizando el muslo del miembro inferior lesionado con la cadera flexionada aproximadamente 90º, se moviliza suavemente la rodilla hasta el punto en el que se sienta el dolor 61,109. Anexo 25. Estiramiento de Contracción-Relajación Se coloca al talón del MI lesionado sobre una mesa estable a una altura considerable (cercano al límite del estiramiento) con la rodilla aproximadamente a 10º de flexión. El talón ejerce una presión descendente de 10 segundos y luego 10 segundos de relajación, adquiriendo una nueva posición flexionando el tronco lentamente hacia delante durante 20 segundos 61,