UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA MORBI-MORTALIDAD DE PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE ASOCIADA A INFECCIONES VIRALES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS AUTOR: STEEVEN MIGUEL SORNOZA SALAZAR TUTOR: DR. JOSUÉ PILCO TARIRA GUAYAQUIL, MAYO 2018

2 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TÍTULO Y SUBTÍTULO: MORBIMORTALIDAD DE PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA ASOCIADA A INFECCIONES VIRALES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS AUTOR(ES) (apellidos/nombres): REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres): INSTITUCIÓN: UNIDAD/FACULTAD: SORNOZA SALAZAR STEEVEN MIGUEL PILCO TARIRA JOSUÉ MARCILLO VALLEJO ERROL DAVID UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL GRADO OBTENIDO: FECHA DE PUBLICACIÓN: ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TERCER NIVEL Salud Hematología No. DE PÁGINAS: Púrpura trombocitopénica idiopática, trombocitopenia, infecciones virales, epidemiología / idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombocytopenia, viral infections, epidemiology RESUMEN/ABSTRACT: The immune thrombocytopenia is a disease characterized by hemorrhagic manifestations such as petechiae associated with platelet-mediated destruction by antibodies and alteration in the production of megakaryocytes. Its diagnosis is of exclusion, discarding other causes of thrombocytopenia with a platelet count <100,000 Platelets / mcl. It is recommended to treat patients with bleeding and less than 30,000 platelets / mcl and consists of the use of corticosteroids such as prednisone and methylprednisolone. The main objective of this project is to present concise evidence of which are the infectious etiological agents associated with immune thrombocytopenic purpura, the percentage of prevalent cases and the mortality rate of such cases in a pediatric population and for this a universe of 175 patients was taken., of which 67 were included for this study and those that did not meet the minimum requirements were excluded, using an observational, retrospective, and indirect descriptive method. It was determined that of the 67 cases studied with immune thrombocytopenic purpura in the years between the year in which there was the greatest number of cases of ITP was 2015 with 40% of the cases of which 10 children presented a previous viral infection, then in 2016 with 36% frequency and 8 patients with previous viral infection and finally the year 2017 with 24% and 5 cases of viral infections associated with this purpuric syndrome. ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre: Teléfono: steem93@hotmail.com II

3 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN Guayaquil mayo del 2018 III

4 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS Yo, SORNOZA SALAZAR STEEVEN MIGUEL con CI: , certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación cuyo título es MORBIMORTALIDAD DE PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE ASOCIADA A INFECCIONES VIRALES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS son de mi absoluta propiedad y responsabilidad según el art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo como fuera pertinente. *CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n Dic./2016) Artículo De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos. IV

5 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN V

6 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN Guayaquil, Mayo del 2018 VI

7 DEDICATORIA En especial a mis padres Miguel Sornoza y Rosario Salazar, quienes confiaron en cada paso que daba y me ayudaron a levantarme cuando sentía que ya no podía, enseñándome la virtud de la perseverancia. A mis hermanas Lizbeth y Adriana que durante estos extensos 7 años de mi carrera han sido mi sustento y me han brindado su apoyo incondicionalmente. A mi novia Fátima Plaza, quién me ofreció su consejo, tiempo y amor en la meta final, cultivando en mí la virtud de la paciencia y tolerancia. A mis queridos docentes que durante toda la carrera formaron parte del conocimiento aprendido guiándome en el camino de la ética y amor hacia el prójimo buscando siempre el bien. A todas las personas que brindaron su granito de arena con cada uno de sus éxitos. VII

8 AGRADECIMIENTO Hay etapas en la vida en que nuestras acciones deben tener un sentido y una profunda inspiración, pues hoy es una de ellas, y es por eso que quiero por medio de la presente dejar constancia de mi inmensa gratitud el fruto de este esfuerzo a: Dios por darme la vida, inteligencia, perseverancia para transitar este largo camino y la oportunidad de seguir cumpliendo mi misión. A mis padres Miguel Sornoza y Rosario Salazar, por su apoyo, confianza incondicional y sacrificio que hacen para que siga adelante. Por ser la luz que brilla y me motivan a superarme día a día, por su amor y por sus consejos que son la brújula que orientan mi vida. A mis hermanas Lizbeth y Adriana, estar siempre en los buenos y malos momentos e iluminar mi vida en todos los aspectos. A mi novia Fátima Plaza por la paciencia que siempre ha tenido y estar a mi lado ayudándome a alcanzar mi meta en esta etapa final. A la Universidad de Guayaquil, mi alma mater, por haberme abierto las puertas y de esta manera permitirme cumplir mí anhelo de servir a la sociedad y a mis docentes a quienes siempre llevare en mi mente y corazón. Muchísimas Gracias. VIII

9 ÍNDICE INTRODUCCIÓN CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Identificación del problema Formulación del problema JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS VARIABLES Variable independiente Variable dependiente HIPÓTESIS CAPITULO II MARCO TEÓRICO EPIDEMIOLOGÍA Púrpura trombocitopénica a nivel mundial Púrpura trombocitopénica inmune en Sudamérica Trombocitopenia inmune primaria en el Ecuador DEFINICIÓN ETIOLOGÍA FISIOLOGÍA Trombopoyesis FISIOPATOLOGÍA CLASIFICACIÓN Según su origen Según el tiempo de diagnóstico Según respuesta al tratamiento MANIFESTACIONES CLÍNICAS FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO DIAGNÓSTICO Valoración inicial básica IX

10 Historia clínica Exploración física Métodos complementarios TRATAMIENTO Tratamiento de primera línea Tratamiento de segunda línea Esplenectomía Tratamiento de Las urgencias con riesgo vital Tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune refractaria CAPITULO III MATERIALES Y MÉTODOS MATERIALES Caracterización de La zona de trabajo Periodo de la investigación RECURSOS A EMPLEAR Humano Físico UNIVERSO Y MUESTRA Universo Muestra MÉTODO DE INVESTIGACIÓN Diseño de investigación Procedimiento de investigación CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN Criterios de inclusión Criterios de exclusión TIPO DE INVESTIGACIÓN METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS CONSIDERACIONES BIOÉTICAS INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CAPÍTULO IV RESULTADOS Y ANÁLISIS RESULTADOS X

11 4.1.1 CARACTERÍSTICA DE LA POBLACIÓN Pacientes de 1-5 años diagnosticados con púrpura trombocitopénica inmune Pacientes con PTI del grupo en estudio según el sexo Motivo de consulta de los pacientes con PTI Pacientes que presentaron una infección viral previa Pacientes con PTI asociado a infecciones virales previas según el sexo Pacientes con infección viral previa en relación a la edad Etiología de los casos estudiados con PTI DISCUSIÓN CAPÍTULO V CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES CAPITULO VI ANEXOS Bibliografía XI

12 RESUMEN La trombocitopenia inmune es una enfermedad caracterizada por manifestaciones hemorrágicas como petequias asociadas a la destrucción plaquetaria mediada por anticuerpos y a la alteración en la producción de megacariocitos. Su diagnóstico es de exclusión, descartando otras causas de trombocitopenia con un recuento plaquetario < Plaquetas/mcL. Se recomienda tratamiento a pacientes con sangrado y cifras menores a plaquetas/mcl y consiste en la utilización de corticoesteroides como: prednisona y metilprednisolona. El objetivo principal de este proyecto es presentar evidencia concisa de cuáles son los agentes etiológicos infecciosos asociados a púrpura trombocitopénica inmune, el porcentaje de casos prevalentes y el índice de mortalidad de dichos casos en una población pediátrica y para ello se tomó un Universo de 175 pacientes, de los cuales 67 fueron incluidos para este estudio y se excluyó aquellos que no reunían las condiciones mínimas requeridas utilizando un método de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo descriptivo indirecto. Se determinó que de los 67 casos estudiados con púrpura trombocitopénica inmune en los años comprendidos entre el el año en el que se presentó mayor cantidad de casos de PTI fue el 2015 con el 40% de los casos de los cuales 10 niños presentaron una infección viral previa, luego en frecuencia el año 2016 con el 36% y 8 pacientes con infección viral precedente y por último el año 2017 con el 24% y 5 casos de infecciones virales asociados a éste síndrome purpúrico. Palabras claves: púrpura trombocitopénica idiopática, trombocitopenia, infecciones virales, epidemiología XII

13 SUMMARY The immune thrombocytopenia is a disease characterized by hemorrhagic manifestations such as petechiae associated with platelet-mediated destruction by antibodies and alteration in the production of megakaryocytes. Its diagnosis is of exclusion, discarding other causes of thrombocytopenia with a platelet count <100,000 Platelets / mcl. It is recommended to treat patients with bleeding and less than 30,000 platelets / mcl and consists of the use of corticosteroids such as prednisone and methylprednisolone. The main objective of this project is to present concise evidence of which are the infectious etiological agents associated with immune thrombocytopenic purpura, the percentage of prevalent cases and the mortality rate of such cases in a pediatric population and for this a universe of 175 patients was taken., of which 67 were included for this study and those that did not meet the minimum requirements were excluded, using an observational, retrospective, and indirect descriptive method. It was determined that of the 67 cases studied with immune thrombocytopenic purpura in the years between the year in which there was the greatest number of cases of ITP was 2015 with 40% of the cases of which 10 children presented a previous viral infection, then in 2016 with 36% frequency and 8 patients with previous viral infection and finally the year 2017 with 24% and 5 cases of viral infections associated with this purpuric syndrome. Key words: idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombocytopenia, viral infections, epidemiology. XIII

14 INTRODUCCIÓN La púrpura trombocitopénica inmune antes denominada como púrpura trombocitopénica idiopática es un síndrome hematológico caracterizado por la eliminación masiva de las células plaquetarias recubiertas por autoanticuerpos dirigidos a antígenos de la membrana plaquetaria. Ésta destrucción de los trombocitos ocurre a partir del sistema fagocítico mononuclear siendo desconocido el mecanismo por el cual ocurre éste proceso. La principal manifestación clínica de esta enfermedad es la hemorragia o sangrado en mucosas presentando como signo relevante la formación de petequias y equimosis que no desaparecen a la vitropresión. Estudios por parte de Revista Médica Diagnosis and treatment of Immune thrombocytopenic purpura indican que la mayoría de los casos de púrpura son considerados dentro de la clasificación de púrpura trombocitopénica inmune primaria y la púrpura trombocitopénica secundaria se encuentran asociados a otros cuadros clínicos adyacentes. Se ha determinado como púrpura trombocitopénica inmune agua aquella que se resuelve en un periodo menor de 6 meses y púrpura trombocitopénica inmune crónica aquella que evoluciona en un periodo superior a su agudización. La finalidad del tratamiento propuesto en el curso de este síndrome está orientado a lograr un ascenso del recuento plaquetario hasta valores normales que no permitan que lleguen que eviten complicaciones hemorrágicas potencialmente letales o generadoras de secuelas graves. Se estima que la prevalencia de púrpura trombocitopénica inmune en Estados Unidos es de aproximadamente 9.5 casos por cada 100,000 personas, mientras que la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de Europa. Se considera que la incidencia anual en américa latina es de 2 a 8 casos por cada 100,000 niños al año. En Ecuador se desconoce la incidencia y la prevalencia de este trastorno en la población pediátrica por carecer de estudios epidemiológicos de ésta patología. 14

15 En niños es más frecuente la forma aguda en un 85% a 90%, usualmente posterior a una infección agua y en menos de un 8% como reacción postvacunal. Aproximadamente el 40% de los diagnósticos durante la edad pediátrica es realizada en niños menos de 10 años, siendo el acmé de los 2 a los 5 años. El 80% de los casos de purpura trombocitopénica aguda en niños presentan el antecedente de una enfermedad febril viral previa por un mecanismo desconocido en el que los virus podrían actuar directa o indirectamente sobre los megacariocitos medulares induciendo la formación de plaquetas defectuosas y éstas estimular la formación de autoanticuerpos. El presente estudio investigativo tiene como finalidad determinar la morbimortalidad de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales en niños menores de 5 años. Esta investigación tiene un enfoque de carácter descriptivo-retrospectivo, cuantitativo no experimental con datos obtenidos mediante historias clínicas de pacientes pediátricos de 1 a 5 años durante la hospitalización en el HOSPITAL PEDIÁTRICO FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE. Una vez establecidas las variables, fueron agrupadas. Los datos así obtenidos fueron intensivamente analizados cuidadosamente procesados y tabulados mediante el uso de programas aplicados de computación para establecer las respectivas frecuencias y porcentajes resultantes de la muestra inicial, los cuales llevaron a las conclusiones que se expresan en el presente proyecto investigativo de grado. Gracias a la información recolectada, se generó una estimación estadística de la morbimortalidad de ésta patología asociada a infecciones virales previas en los años comprendidos entre

16 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Identificación del problema La púrpura trombocitopénica idiopática, conocida también como autoinmune, es un síndrome causado por la destrucción excesiva de plaquetas recubiertas por autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana plaquetaria. Se ha demostrado que ésta destrucción de plaquetas se lleva a cabo en los macrófagos del sistema retículoendotelial. Se estima que la prevalencia de púrpura trombocitopénica inmune en Estados Unidos es de aproximadamente 9.5 casos por cada 100,000 personas, mientras que la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de Europa. Se considera que la incidencia anual en américa latina es de 2 a 8 casos por cada 100,000 niños al año. En Ecuador se desconoce la incidencia y la prevalencia de este trastorno en la población pediátrica. El 80% de los casos de purpura trombocitopénica aguda en niños presentan el antecedente de una enfermedad febril viral previa por un mecanismo desconocido en el que los virus podrían actuar directa o indirectamente sobre los megacariocitos medulares induciendo la formación de plaquetas defectuosas y éstas estimular la formación de autoanticuerpos. Es por esta razón y de manera vital investigar la variedad de virus que repercuten en la morbimortalidad de la purpura trombocitopénica en pacientes menores de 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante. 16

17 1.1.2 Formulación del problema Cómo influyen las infecciones virales en la morbimortalidad de la púrpura trombocitopénica inmune en niños menores de 5 años en el Hospital Icaza Bustamante? 1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA La purpura trombocitopénica autoinmune es una patología ampliamente estudiada a nivel mundial por las afecciones que causa y las consecuencias de la misma. Se han realizado diversas investigaciones con la finalidad de conocer la etiología especifica de este trastorno, por lo que este estudio brindará un conocimiento estadístico de una de las principales causas de la purpura trombocitopénica inmune, siendo ésta una infección viral previa; además nos permitirá conocer qué tipo de infecciones virales son las que mayormente predisponen la destrucción de las plaquetas y cómo la misma influye en la morbimortalidad de este trastorno hematológico, para lo cual utilizaremos datos del Hospital Francisco de Icaza Bustamante en niños menores de 5 años, edades que se presentan con mayor frecuencia según datos estadísticos previos. Los resultados de este estudio servirán para aportar datos estadísticos y científicos de todas aquellas infecciones virales que repercuten en la morbimortalidad de purpura trombocitopénica inmune con la finalidad de establecer un diagnóstico oportuno. 17

18 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Para la determinación de la problemática de este estudio retrospectivo se consideran aspectos básicos para la elaboración de la hipótesis, así tenemos los siguientes: Naturaleza: es un estudio de observación indirecta de corte transversal y descriptivo. Campo: salud pública, Hospital Pediátrico Francisco De Icaza Bustamante. Área: Hematología Pediátrica. Aspecto: infecciones virales previas asociadas a púrpura trombocitopénica inmune. 18

19 1.4 OBJETIVO GENERAL Determinar la morbimortalidad de la púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales en niños menores de 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante. 1.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la prevalencia de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales previas en niños menores a 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en los años comprendidos entre el Establecer la relación de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales previas a la aparición de éste trastorno en niños menores de 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en los años comprendidos entre el Definir la infección viral más frecuente asociado a púrpura trombocitopénica inmune en niños menores de 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante entre los años

20 1.6 VARIABLES Variable independiente Pacientes con Trombocitopenia Inmune primaria. VARIABLE CONCEPTO CATEGORÍAS INDICADOR ÍTEMS TÉCNICA INSTRUMENTO La PTI se caracteriza por manifestaciones Lactantes Edad Pacientes con PTI hemorrágicas asociadas a la destrucción Preescolares Niños menores de 5 años. Sexo Manifestaciones Hemorrágicas Observación Historias clínicas plaquetaria mediada por anticuerpos y a la alteración de la producción de megacariocito 20

21 1.6.2 Variable dependiente Infecciones virales asociadas a Púrpura Trombocitopénica Inmune VARIABLE CONCEPTO CATEGORÍAS INDICADORES ÍTEMS TÉCNICA INSTRUMENTO Infecciones virales previas en PTI La púrpura trombocitopénica inmune es una enfermedad con una etiología desconocida para lo cual se estudia en pacientes pediátricos con antecedentes virales previos siendo denominada como postinfecciosa Con infección virales previas Sin infección virales previas % porcentaje de infecciones asociados a PTI Etiología de la infección viral Observación Historias clínicas 21

22 1.7 HIPÓTESIS Las infecciones virales precedentes en los niños menores de 5 años funcionan como detonante en el sistema hematopoyético provocando las alteraciones hematológicas que conllevan a la púrpura trombocitopénica inmune. La evolución de púrpura trombocitopénica inmune primaria en pacientes pediátricos menores de 5 años cursa con un cuadro agudo y remite con el tratamiento precoz de primera línea. 22

23 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1 EPIDEMIOLOGÍA La PTI afecta a personas de ambos sexos y todas las edades. Sin embargo se estima que la PTI afecta a 2 a 4/100,000 adultos por año y entre 1.9 y 6.4/100,000 niños por año. Existe predominio de la enfermedad en el sexo masculino en la población pediátrica, con inversión de esta relación en la adolescencia hasta los 70 años, donde es más prevalente en mujeres (1) Púrpura trombocitopénica a nivel mundial Se considera escaso el conocimiento en el campo epidemiológico de esta patología en especial a nivel de americana Latina sin embargo se estima que cada año se detectan unos 100 nuevos casos de trombocitopenia inmune primaria por cada millón de habitantes a nivel mundial. El análisis de la base de datos de práctica general (GPRD) del Reino Unido identificó una mayor incidencia de PTI en niños entre 2 y 5 años (9,7 casos frente a 4,7 casos en niñas por pacientes-años, respectivamente) en comparación con los adolescentes entre edades de 13 a 17 años (2,4 casos por 100,000 pacientes-años respectivamente, con igual distribución de sexo (2). En la Unión Europea se han realizado diversos estudios epidemiológicos respecto a esta patología, se estima que actualmente en España existen unos pacientes con esta enfermedad de acuerdo con el aval científico de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH). En Francia se estima que la incidencia de este desorden es de aproximadamente 2.9/ personas por año con picos durante la infancia y en pacientes de más de 60 años de edad. Siendo más frecuente entre los hombres después de los 75 años de edad estimando 9/ personas por año. Sin embargo este 23

24 número parece disminuir en las colonias francesas en el caribe sugiriendo menor incidencia entre personas de descendencia africana (3). Mientras que la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de Europa. Se estima que la prevalencia ajustada de PTI en US sea de aproximadamente 9.5 casos por cada 100,000 personas (4) Púrpura trombocitopénica inmune en Sudamérica Se considera que la incidencia anual es américa latina es de 2 a 3 casos por cada 100,000 personas. La PTI presenta una incidencia en escolares de 5 / por año. Más del 90% de los casos reportados son pacientes pediátricos menores de diez años, con un pico de incidencia a los 4 años de edad (5) Trombocitopenia inmune primaria en el Ecuador En nuestro país se desconoce la incidencia y la prevalencia de esta patología en la población, ya que no se han realizado los estudios epidemiológicos correspondientes. La mayor incidencia de cronicidad en adolescentes. Los factores de riesgo para el desarrollo de la PTI crónica incluyen la edad avanzada, trombocitopenia grave en el diagnóstico inicial, comienzo insidioso de los síntomas, y la falta de precedente, la infección o la vacunación antes del desarrollo de la PTI (6). La mortalidad atribuida a la trombocitopenia es baja (1 a 4%), generalmente causada por una hemorragia severa y, más importante, por infecciones asociadas con inmunosupresores administrados con intención terapéutica (7). 24

25 2.2 DEFINICIÓN Se define como púrpura trombocitopénica inmune, al trastorno hematológico caracterizado por alteraciones de las células plaquetarias que incluye Ia destrucción acelerada de las mismas que disminuyen su cantidad y producción en el torrente sanguíneo, principalmente por anticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios a quienes se atribuyen este trastorno (8). Estos anticuerpos generalmente pertenecen a la clase IgG, glicoproteínas plaquetarias que conllevan a la eliminación de las plaquetas por el sistema fagocitario, así como procesos citotóxicos que participan en la fisiopatología de ésta enfermedad (9). Al establecer clínicamente esta patología la podemos definir como un síndrome hemorrágico de variable intensidad caracterizado por una disminución marcada de las plaquetas menor a plaquetas x mm 3 (10). 2.3 ETIOLOGÍA La púrpura trombocitopénica puede originarse por cambios en algunos de los componentes de la hemostasia: plaquetas, factores de la coagulación o alteraciones de la pared vascular (11). Luego de una exposición viral, pasa alrededor de 1 a 4 semanas para que un mínimo porcentaje de niños desarrolle un grupo de anticuerpos que se dirigen a afectar a la superficie de las plaquetas. Se desconoce el antígeno diana de éstos anticuerpos que producen púrpura trombocitopénica inmune (12). Estos autoanticuerpos que se encuentran recubriendo las plaquetas son reconocidos por los receptores de superficie de membrana de los macrófagos esplénicos fagocitando y destruyendo a los trombocitos. En el 60% de los casos de púrpura trombocitopénica inmune en edad pediátrica hay una relación importante con enfermedades virales precedentes recientes (12). Entre las enfermedades virales que se asocian a éste trastorno hematológico están aquellas infecciones comunes por virus de Epstein-Barr y VIH las mismas que pueden ser de corta o larga duración respectivamente (12). 25

26 Existe una asociación entre infecciones como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC), hepatitis B (VHB) o infecciones bacterianas crónicas, como Helicobacter pylori, y el desarrollo o exacerbación de PTI. El papel de las infecciones agudas de flavivirus ha demostrado su efecto en los niveles de plaquetas, como el virus del dengue (DENV) o el papel potencial de la reciente aparición del virus Zika (ZIKV) en pacientes con plaquetopenias autoinmunes lo cual resulta aún desconocido (13). 2.4 FISIOLOGÍA Trombopoyesis La cantidad normal de trombocitos en el torrente sanguíneo oscila entre 150 y 450x10 3 /mm 3 por lo tanto se define como trombocitopenia cuando el recuento plaquetario es menor de /mm 3. Generalmente los trombocitos se forman a partir de los megacariocitos mediante procesos característicos cariocinéticos formando células poliploides que se fraccionan liberándose en la médula ósea. En el hígado, riñones y músculos se elabora una citoquina que pertenece a la familia de la eritropoyetina y de los factores estimulantes de colonias de granulocitos que es la trombopoyetina la cual va a regular la formación de los trombocitos, que a una gran velocidad es capturada por el receptor CD110 el mismo que se encuentra en la superficie plaquetaria y también en otros precursores hematopoyéticos. Cuando existe una disminución pronunciada de las plaquetas se estimula la liberación de trombopoyetina para actuar sobre los megacariocitos facilitando la restauración de las mismas (8). La vida media de las células plaquetarias oscila entre 7 a 9 días, luego de éste periodo las plaquetas completan su ciclo y son eliminadas de la corriente circulatoria por el sistema histiomonocítico producto de la apoptosis celular. Por otra parte para mantener el balance de las plaquetas hay una pequeña cantidad que se conserva en el bazo siendo más esencial la masa trombocitaria que el número plaquetario (8). 26

27 La hemostasia es la resultante de una serie de fenómenos utilizados por el organismo para prevenir y detener la pérdida de sangre. Tiene cuatro componentes: perivascular, vascular, plaquetario y de coagulación y fibrinólisis. Estos cuatro componentes actúan de manera continua con el fin de formar y remover coágulos y reparar los vasos sanguíneos cuando estos se dañan, además de participar en la respuesta inflamatoria. Cuando hay sección de los vasos sanguíneos queda expuesto el colágeno y entra en acción el componente vascular, con vasoconstricción refleja de corta duración y con vasoconstricción prolongada resultante de la reacción de liberación plaquetaria. Simultáneamente, sucede la acción del componente perivascular mediante compresión tisular local, ejercida por el tejido conectivo. Este tejido es derivado del mesodermo y se compone de todos los tejidos del organismo con excepción de los tejidos epitelial, nervioso y muscular. La acción de los dos componentes mencionados es suficiente para controlar las escasas zonas de hemorragia que resultan de la sección de vasos pequeños. Cuando la ruptura es mayor, se da, también simultáneamente, la acción del componente plaquetario, ejercida por intermedio de las plaquetas, que son fragmentos del citoplasma de los megacariocitos. Las plaquetas, luego de la exposición del colágeno cambian su forma y por medio de la gran cantidad de organelas y sustancias químicas que poseen, hacen secuencialmente las reacciones de adhesividad, agregación y liberación plaquetaria, tendientes todas a la formación de un coágulo plaquetario o tapón hemostático primario. Lo descrito con anterioridad, es el modelo típico de la hemostasia en arteriolas y vénulas. La alteración del componente plaquetario no permite que se haga el tapón plaquetario, o hace que sea de mala calidad, fácilmente removible por la corriente circulatoria. La manifestación hemorrágica es la petequia en piel o mucosas; petequia es una hemorragia puntiforme (de menos de 3 mm) que no se palpa. Otras manifestaciones comunes de las enfermedades que tienen alteración del componente plaquetario son las equimosis (hemorragias impalpables de mayor tamaño que las petequias) y las hemorragias por las mucosas (14). La PTA de niños y adolescentes es un trastorno hemorrágico adquirido, casi siempre autolimitado, que se caracteriza por trombocitopenia periférica con aumento de la producción plaquetaria en la médula ósea como mecanismo compensador (14). 27

28 2.5 FISIOPATOLOGÍA La púrpura trombocitopénica idiopática es consecuencia de la destrucción anormal de plaquetas por el sistema fagocítico mononuclear. A pesar de ser el mecanismo fundamental existen procesos que llevan a la maduración anormal de los megacariocitos y formación deficiente de plaquetas provocando una alteración entre la destrucción y la producción ineficiente de trombocitos. Aunque hay estudios realizados de ésta patología, aún no se establece la causa específica y posiblemente factores genéticos como ambientales estén involucrados. Se conoce que está inducida por la formación de anticuerpos de tipo IgG en el 40% de los casos los cuales están producidos por las células B contra antígenos plaquetarios especialmente glicoproteínas IIb/IIIa y Ib/IX lo que trae como consecuencia una vida media baja de las plaquetas y de la producción de las mismas en la medula ósea. Otro factor esencial que participa en la fisiopatogenia de la púrpura trombopénica es la pérdida de la autotolerancia que da como resultado la formación de anticuerpos contra antígenos plaquetarios mecanismo que sigue siendo desconocido (1). Los actores principales en la purpura trombocitopénica idiopática son los mecanismos inmunocelulares; probablemente en determinados casos los participantes de la destrucción trombocitopénica son los linfocitos T citotóxicos y el activador de los mismos sea posiblemente una toxina o una infección viral que trae como consecuencia la creación de un sistema complejo del sistema inmune con anticuerpos que agreden a las plaquetas, las mismas que poseen anticuerpos con receptores de baja afinidad que se agregan a las células presentadoras de antígenos para ser degradadas. Estas células presentadoras de antígenos junto a la ayuda coestimuladora revela nuevos péptidos en la superficie de las plaquetas, permitiendo la multiplicación de antígenos plaquetarios específicos como CD4 y clones de células T. Estos antígenos conducen la elaboración de anticuerpos por clones específicos de células B antígeno-plaquetario (15). 28

29 Parte de la evolución del exterminio de las plaquetas en la púrpura trombocitopénica idiopática son revelados determinantes antigénicos crípticos de las plaquetas, llevando a la fabricación de clones secundarios de células T, con el aumento de la respuesta inmunológica y la incitación de nuevos clones de células B; además del proceso mencionado la respuesta inmune es mediada por una variedad de citoquinas producidas por los linfocitos T helper de los cuales se han detallado dos perfiles primordiales: Th1 y Th2 (15). Las células Th1 producen Interlucina 2, IFγ, factor estimulante de colonias de granulocíticos y macrófagos (GM-CSF) y TNFα, que están comprometidos en la respuesta inmune moderado por células, reacciones de hipersensibilidad retardada y la producción de anticuerpos IgG que adhieren el complemento. Las células Th2 producen Interlucina 4, Interlucina 5, Interlucina 10, Interlucina 13 y están implicadas en las respuestas inmunes supresoras y las reacciones anafilácticas (15). En la purpura trombocitopénica idiopática se han detallado un incremento de la actividad de las células Th1 y una decreciente de las Th2. Los antígenos plaquetarios que excitan a los linfocitos T helper surgen en una elaboración de anticuerpos antiplaquetarios o en la creación de linfocitos T citotóxicos, exhibiéndose como aniquilamiento plaquetario o impedimento de la producción (15). 2.6 CLASIFICACIÓN La purpura trombocitopénica idiopática está clasificada en diferentes clases a partir del origen, tiempo de evolución y respuesta al tratamiento. En la actualidad y para entender las formas de presentación de púrpura trombocitopénica inmune se clasifica de la siguiente manera: 29

30 2.6.1 Según su origen a) Primaria.- Trombocitopenia inmunitaria primaria caracterizada por trombocitopenia (menor a / µl) con carencia a otras patologías que cursan con la misma afectación plaquetaria (11) (1) (16). b) Secundaria.- Son todas las variedades de trombocitopenia asociadas a infecciones virales, enfermedades del tejido conjuntivo, neoplasias con proliferación linfoide, así como otras patologías inmunológicas (11) (1) (16) Según el tiempo de diagnóstico a) De reciente diagnostico.- evolución de menos de 3 meses. b) Persistente.- se mantiene de 3 a 12 meses desde su diagnóstico inicial. c) Crónica.- con más de 12 meses de evolución (11) (1) (16) Según respuesta al tratamiento a) Respuesta parcial.- Plaquetas mayor o igual a 50,000 y más de dos veces la cuenta basal determinada en dos ocasiones, en un interludio de siete días, sin presencia de hemorragia (11) (1) (16). b) Respuesta completa.- Plaquetas mayor o igual a 100,000 establecida en dos ocasiones, en un interludio de siete días, sin presencia de hemorragia (11) (1) (16). 30

31 c) Sin respuesta.- Cuenta plaquetaria menor a 50,000 o aumento menos del doble de la cuenta basal o con presencia de hemorragia (11) (1) (16). d) Pérdida de respuesta completa.- Cuenta plaquetaria menor a 100,000 tomadas en dos ocasiones con un interludio de un día, presencia de hemorragia o ambas (11) (1) (16). e) Pérdida de respuesta parcial.- Plaquetas menor a 50,000 o presencia de hemorragia. f) Cortico dependiente.- Púrpura trombocitopénica inmunitaria en pacientes que tienen más de una recaída durante el primer año de tratamiento y necesitan reiterar dosis o sostenidas de corticoesteroides para preservar un conteo plaquetario mayor a 50,000 o para impedir hemorragias. g) Resistente.- Es el fracaso de la respuesta después de un tratamiento quirúrgico (esplenectomía) o la obligación de tratamiento para mantener un contaje plaquetario >30,000. Para la confirmación de esta se debe descartar otras causas de trombocitopenia. 2.7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas de la púrpura trombocitopénica inmune infantil suele manifestarse de forma leve y autolimitada, sin embargo, el 30% de los niños afectados puede tener un curso prolongado un 30% de los niños afectados por esta patología y el 5%-10% evolucionar a púrpura trombocitopénica refractaria crónica grave (8) (11) (12) (17). Gran parte de los niños que cursan con esta enfermedad están previamente sanos, manifestando un cuadro clínico de rápida aparición caracterizado por lesiones purpúricas en piel como equimosis, petequias y púrpura que se asocia 31

32 a hemorragias de mucosas como gingivorragia, epistaxis, sangrado digestivo leve e inclusive metrorragia. Estas manifestaciones clínicas de tipo hemorrágicas no siempre están relacionadas con el contaje plaquetario, aunque pueden encontrarse usualmente con cifras menores a 20 x 10 9 /L plaquetas (8) (11) (12) (17). No obstante en aquello pacientes que presentan un conteo plaquetario mayor a 50 x 10 9 /L, el diagnóstico de la púrpura trombocitopénica es ocasional, ya que no se presenta clínicamente típico de este trastorno hemorrágico. Con un conteo plaquetario entre 30 y 50 x 10 9 /L, presentan signos clínicos como equimosis y petequias al mínimo trauma; en comparación a los pacientes con conteo de plaquetas de 10 a 30 x 10 9 /L, que van a presentar los signos mucho más marcados presentando hemorragias espontáneas (11). Aquellos pacientes que tienen una consecuencia clínica de importancia por hemorragias significativas son limitados a penas un 3%. Las hemorragias en órganos específicos o en el sistema articular son inusuales. (11) (17) Al ser un trastorno hematológico tiene muchas afectaciones y complicaciones siendo la de mayor relevancia la hemorragia intracraneal, que ocurre en el 0,1-0,5% de los casos. No es admisible pronosticar si un niño pueda evolucionar a una hemorragia intracraneal. Se estima una hemorragia activa, a la aparición de: epistaxis que precisa taponamiento, hematuria, gingivorragia importante, hemorragia digestiva macroscópica, menorragia y cualquier hemorragia con riesgo a la estabilidad hemodinámica del paciente o que requiera transfusión sanguínea (11) (12). La hemorragia intracraneal (HIC) es la complicación más devastadora de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en niños, y la prevención de la HIC es el objetivo principal del tratamiento de la PTI (18). La gran mayoría de los pacientes con PTI, incluso aquellos con plaquetas muy bajas no experimenta sangrado severo, y la HIC ocurre en menos de 1 de cada 100 niños con PTI (18). 32

33 2.8 FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO Muerte por sangrado grave en órganos vitales (casi excluyentemente hemorragia intracraneana), se observa en aproximadamente 0,2% de los pacientes (19). Hematuria, Traumatismo Cráneo Encefálico, uso de antiagregantes de 7 a 10 días antes, diátesis hemorrágica: coagulopatía, vasculitis (19). Los niños y adolescentes con PTI crónica tienen un curso insidioso, con períodos de evolución aun de años, pero las manifestaciones clínicas son similares a los de la forma aguda. Cerca de la mitad de los pacientes consiguen remisión en los primeros cinco años, independientemente del tratamiento usado. Las adolescentes pueden tener problemas menstruales, consistentes en metrorragias. En niños mayores, adolescentes y adultos, la PTI puede ser el comienzo de una enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico (3-16%), anemia hemolítica autoinmune, artritis reumatoide, nefritis o hipertiroidismo, en cuyo caso ya no se puede clasificar como PTI, sino como la manifestación hemorrágica inicial de la enfermedad correspondiente (19). 2.9 DIAGNÓSTICO Para poder disponer del diagnóstico de la púrpura trombocitopénica inmunitaria no existe un solo método, razón por la cual se debe hacer por descarte, basándose en los antecedentes clínicos del paciente, realizar una historia clínica muy detallada, un buen examen físico de cada aparato y la ayuda de exámenes complementarios de laboratorio como el frotis de sangre periférica, teniendo este último mayor relevancia ya que nos permite descartar la pseudotrombocitopenia debido a que en ésta encontramos anticuerpos de aglutinación dependientes de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), patologías como anemia hemolítica microangiopática, alteraciones sugestivas de otras patologías afines y excluir otros tipos de artilugio producto de las maquinas automatizadas (1). 33

34 2.9.1 Valoración inicial básica Historia clínica Se debe preguntar por: Antecedentes recientes (< 6 semanas) de infección vírica o contacto con varicela. Antecedentes de infecciones graves o recurrentes. Síntomas de enfermedad sistémica de base o autoinmune. Vacunación con virus vivos semanas previas. Antecedentes personales o familiares de alteraciones de la coagulación. Factores de riesgo de VIH. En un 20-30% de los pacientes con trombocitopenia inmune, la causa puede ser secundaria a una infección (VIH, CMV, VHC o VEB), drogas, otra enfermedad autoinmune (lupus eritematoso diseminado) o en asociación con una enfermedad maligna (linfoma, leucemia) (20) Exploración física La exploración física suele ser normal, salvo las petequias y la púrpura. Si la hemorragia afecta otros órganos, la exploración mostrará la alteración específica de los órganos o sistemas afectados. Se deben evaluar las características de la hemorragia, si es cutánea, si afecta a mucosas, su gravedad, extensión y tiempo de evolución. Deben identificarse condiciones concomitantes que aumenten el riesgo hemorrágico. Generalmente, no asocia hepatoesplenomegalia ni adenopatías. La presencia de estos hallazgos sugiere otros diagnósticos, como leucemia o cáncer linfático. Se debe descartar la existencia de signos dismórficos que sugieran trombocitopenias congénitas incluyendo anomalías óseas e hipoacusias (20). 34

35 2.9.3 Métodos complementarios 1. Iniciar con análisis básicos como Hemograma completo con recuento de plaquetas y revisión del frotis de sangre periférica y Volumen Plaquetario medio (VPM). Fracción de plaquetas inmaduras (FPI), Perfil de Coagulación: tiempo de protrombina, tiempo parcial de Tromboplastina activada, tiempo de trombina y fibrinógeno. 2. Descarte de PTI secundarios con determinaciones mínimas a realizar serán para virus de Epstein-Bar, VIH y hepatitis A, B, C, EBV, CMV, herpes virus, Parvovirus B Prueba de Coombs directa, Deshidrogenasa láctica, ácido úrico, transaminasas (TGO, TGP), mielograma, cariotipo, biopsia de hueso, citometría de flujo. 4. Estudio de colagenopatías: en pacientes 10 años. Pruebas de detección Temprana: anticardiolipinas, anticuerpos antinucleares, ASO, PCR, T4 Libre TSH (7). La punción aspiración de medula ósea u otros estudios la misma no debe de tomarse usualmente, ya que su empleo es para descartar causas secundarias, especialmente en aquellos pacientes que presentan manifestaciones atípicas, por ejemplo, linfadenopatía, esplenomegalia, anemias inexplicables, falla terapéutica de primera línea o la necesidad de llevarlo a un ámbito quirúrgico como la esplenectomía (12) (1). No se debe reportar cambios displásicos ya que el número de megacariocitos usualmente es normal o está aumentado. El estudio de la médula ósea debe efectuarse adjunto a una biopsia de hueso y citogenética. Los signos y síntomas deben ser, clínicamente, indistintamente de trombocitopenia inmunitaria primaria. Razón por la cual se aconseja utilizar la evaluación serológica de manera habitual, indistintamente de los factores de riesgo establecidos, porque la remisión hematológica completa puede ser resultado de unas infecciones agregadas (1). 35

36 No nos podemos olvidar de la determinación de concentraciones de inmunoglobulinas como IgG, IgM e IgA como pruebas iniciales especialmente si se trata de niños con trombocitopenia inmunitaria persistente crónica, ya que inmunodeficiencias primarias o deficiencias selectivas de inmunoglobulinas son insinuadas por concentraciones bajas de las mismas (1). Muchos autores no recomiendan el estudio de la médula ósea en casos pediátricos pero, sabiendo que el grupo etario en el cual aparece el PTI agudo del niño, es el mismo que el de la leucemia aguda y dado que la lectura de la sangre periférica no siempre se hace de manera correcta, es necesario que en ciertos casos de PTI pediátrico se debe proceder a estudiar la médula ósea (8) TRATAMIENTO Tratamiento de primera línea La finalidad primordial del tratamiento es brindar un recuento plaquetario que regule o evite complicaciones hemorrágicas y provocar la resolución de la enfermedad tomando en cuenta la toxicidad y costo del mismo. El mecanismo o estrategia básica del tratamiento de acuerdo al conteo plaquetario resulta de la siguiente forma: Mayor o igual a plaquetas, se individualiza el tratamiento, comorbilidades y estilo de vida Menor a plaquetas, se realiza el tratamiento según se presente con manifestaciones hemorrágicas leves o graves. La primera línea de tratamiento en la púrpura trombocitopénica inmune es con corticoesteroides los cuales tienen efectividad de alrededor del 75% desde la cuarta semana de haber iniciado el tratamiento provocando un aumento fugaz de las células plaquetarias en el lapso de una semana. Las pautas más comunes son: Prednisona: 2 mg/kg (máximo 60 mg dosis) al día dividido en 3 dosis durante 2 semanas, bajando la dosis en la semana posterior. 36

37 Prednisona: 4 mg/kg al día dividido en 3 dosis durante 4 días. Metilprednisolona: 30 mg/kg al día intravenoso (i.v.), durante 3 días (21). Dentro de las reacciones adversas que presentan los corticoesteroides se encuentra el desequilibrio metabólico e hipertensión arterial que pueden ser letales. Dentro de los más usados en la práctica clínica se incluye la prednisona, metilprednisolona y dexametasona (1). Como ya se mencionó la purpura trombocitopénica inmune suele desarrollarse de manera espontánea, con un índice de hemorragia intracraneana muy baja (<1%) por esta razón la mayoría de los especialistas sugieren mantenerse en expectativa armada que radica en no mediar de manera farmacológica e indicar a los padres que limiten al mínimo la actividad física del niño (8) (15). Sea cual sea el esquema terapéutico que se escoja el objetivo principal es conseguir una cuenta plaquetaria que prometa la inexistencia de hemorragia espontanea, lo que representa niveles mínimos de más o menos /mm3. Usar corticoides es el manejo inicial estándar lo que permite acortar el tiempo de hemorragia pero no asegura que el trastorno remita (8) (15). En el caso de que la hemorragia cutánea es muy evidente o el niño es muy hiperactivo, se inicia prednisona a dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día hasta alcanzar unas plaquetas de /mm3 que va a ocurrir en 10 a 20 días después de iniciado el tratamiento con disminución paulatina o tapering (8). Si a pesar del tratamiento dado, el cuadro hemorrágico persiste o las plaquetas se mantiene aproximadamente en /mm3 se puede pensar: un nueva ronda de esteroide o usar otras alternativas terapéuticas como Inmunoglobulina G humana (IgG), Globulina anti D (Ig Anti D o Anti Rh). Una de las inmunoglobulinas más utilizadas es la Ig anti Rho (Anti D) primordialmente en pacientes pediátricos, aunque existen algunos criterios para poder utilizar este método y es que el paciente debe ser Rh (+) y sobre todo no debe haber sido intervenido quirúrgicamente en una esplenectomía por el mecanismo de acción de esta terapia que consiste que incitar artificialmente una anemia hemolítica aloinmune; para esto se utilizan a dosis de: 50 a 75 µgr/kg IV (8). 37

38 La terapia anti-d no se recomienda en niños con una concentración de hemoglobina que disminuye debido a hemorragia o con evidencia de hemólisis autoinmune (22). La IgG humana es una alternativa útil cuando se desea obtener un resultado más o menos rápido y fiable. Se usa en dosis de 1g/kg/d IV por dos días; la desventaja de este tratamiento es que solo está guardado para casos de emergencia por cuestiones de costo. En niños la alternativa de la esplenectomía se suele postergar hasta cuando el paciente tenga 7 u 8 años de edad debido a que es importante el desarrollo y maduración de las capacidades inmunológicas de este órgano (8). Las inmunoglobulinas (inmunoglobulina G o anti-d) se administran con fines precisos: en caso de sangrado que pone en peligro la vida o con alto riesgo de que ocurra. La corrección de la trombocitopenia es rápida pero breve. La anti-d ofrece respuestas más prolongadas (uno a seis meses). La recuperación espontánea de la PTI se produce en aproximadamente el 80% de los con pacientes con PTI, generalmente en 6 meses, pero ocasionalmente durante un año o más. Se produce una hemorragia grave en 1 de cada 200 niños con PTI recién diagnosticada, y la hemorragia intracerebral ocurre en menos de 1 en 500, con mayor frecuencia en el primer mes después del diagnóstico (2) Tratamiento de segunda línea Existen varias terapias de segunda línea para el tratamiento de la PTI resistente a los corticoesteroides, IgIV o anti-d. El uso de agentes de segunda línea más antiguos ha disminuido significativamente debido a la aparición de Rituximab y agonistas del receptor de trombopoyetina (TRA), que ofrecen una mayor eficacia con menor toxicidad. Existen varios enfoques terapéuticos para el 20% de los niños que desarrollan trombocitopenia persistente. El Rituximab es un anticuerpo quimérico anti-cd20 que se usa para la PTI en pacientes que fracasan en el tratamiento de primera línea y se asocia con una tasa de remisión a largo plazo del 22% en los análisis 38

39 retrospectivos. Romiplostim induce respuestas plaquetarias en el 83-88% de los niños con PTI crónica, aunque no se ha establecido la seguridad a largo plazo en los niños. Un tratamiento clásico de segunda línea es la esplenectomía. Tiene la finalidad de eliminar el territorio principal de destrucción de plaquetas y un sitio de producción de anticuerpos (7). Los inmunosupresores, también de segunda línea, incluyen: azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, micofenolato los cuales se asocian con susceptibilidad en grado variable a infecciones (7). La azatioprina, administrada durante al menos cuatro meses, logra respuestas de 20 a 40%. Sin embargo, además de mielosupresión a largo plazo, favorece la aparición de linfomas, síndrome mielodisplásico y leucemia. La ciclosporina A tiene eficacia de incluso 80% en pacientes sin respuesta al tratamiento de primera línea, con remisión sostenida de hasta 29 meses (7). La ciclofosfamida ha mostrado respuestas variables, de 24 a 85%, con toxicidades leves a moderadas, como cistitis hemorrágica, esterilidad, alopecia y segundas neoplasias. El micofenolato produce remisiones permanentes en pacientes resistentes (7). El danazol es un andrógeno que interfiere en la síntesis de esteroides gonadales. Se administra en casos de trombocitopenias poco intensas con mantenimiento de la respuesta, incluso, en 67% de los casos. Sus efectos adversos, generalmente bien tolerados, son toxicidad hepática, virilización, ganancia de peso y amenorrea. El anti-cd20 (Rituximab) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra las células B CD20 positivas. Inicialmente desarrollado para el tratamiento del linfoma, se ha prescrito en otras neoplasias linfoides y en padecimientos mediados por anticuerpos. Con frecuencia se administra a pacientes con púrpura trombocitopénica inmunitaria resistente. Las respuestas favorables se informan muy variables. En combinación con dexametasona, la respuesta es de 63% en pacientes no tratados previamente (23). 39

40 En pacientes con falla a tratamientos de primera y segunda línea se han dado tratamientos combinados con inmunosupresión, uno de ellos es ciclofosfamida con prednisona y vincristina, seguido de azatioprina (23). El Romiplostim y el eltrombopag son nuevos medicamentos administrados en casos de púrpura trombocitopénica inmunitaria resistente. Aumentan la producción de plaquetas activando el receptor de trombopoyetina, con respuestas de, incluso, 85%. Su efecto desparece al suspender el medicamento. Su principal efecto colateral es la mielofibrosis, aunque los más frecuentes son cefalea, diarrea y náusea. Otros efectos menos frecuentes incluyen alteración de las enzimas hepáticas, fenómenos tromboembólicos en pacientes predispuestos, formación de reticulina en médula ósea, aparición de cataratas y progresión de síndromes displásicos existentes (24) (25) Esplenectomía La esplenectomía está reservada para la trombocitopenia y el sangrado persistentes graves y produce una remisión completa en aproximadamente el 75% de los niños. La esplenectomía es hoy el tratamiento más eficaz en el largo plazo (hasta 90% respuesta inicial; 70% respuesta sostenida a 5-10 años). El procedimiento convencional y el laparoscópico producen respuestas similares. La esplenectomía laparoscópica presenta menos complicaciones (9% vs. 12%) y menor mortalidad (0.2% vs. 1%). Excepto en caso de enfermedad severa sin respuesta a otras medidas o cuando el tratamiento altere la calidad de vida o por preferencias del paciente, se sugiere demorar la esplenectomía al menos 12 meses en niños (26). El riesgo de sepsis post-esplenectomía es mayor en los niños que en los adultos. La vacunación contra S pneumoniae, N meningitidis y H influenzae tipo b debe administrarse antes de la esplenectomía en niños y adultos, y se recomienda la profilaxis con penicilina hasta la edad adulta (2). 40

41 Tratamiento de Las urgencias con riesgo vital En situaciones de urgencia con riesgo vital, como hemorragias del SNC u otras hemorragias que comprometan la vida del paciente, se recomienda administrar sucesivamente: metilprednisolona IV 10 mg/kg en bolus, seguida de IgIV, 400 mg/kg, plaquetas, una unidad/ 5-10 kg, nueva dosis de IgIV, 400 mg/kg, valorando finalmente, según la respuesta, si es necesaria una esplenectomía urgente (27). En situaciones de riesgo especial, como en traumatismos craneoencefálicos, en pacientes politraumatizados y en cirugía urgente, se recomienda administrar IgIV 0, 8-1 g/kg si el recuento es inferior a 50 x 109 /L, y plaquetas si el recuento es inferior a 10 x 109 /L (27) Tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune refractaria La PTI refractaria a menudo se trata con varios agentes inmunosupresores y quimioterapéuticos, como la azatioprina, la ciclofosfamida, el danazol, la ciclosporina y el micofenolato mofitil, entre otros. Se categoriza estos agentes como segunda línea, aunque en la era actual, la mayoría de los pacientes con PTI refractario se manejan con TRA o Rituximab, y los enfoques enumerados en se usan con menos frecuencia (28). 41

42 CAPITULO III MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 MATERIALES Caracterización de La zona de trabajo Este estudio se realizó en el HOSPITAL PEDIÁTRICO FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE de la ciudad de Guayaquil de la provincia del Guayas Periodo de la investigación Periodos correspondientes a los años 2015 hasta RECURSOS A EMPLEAR Humano Pacientes de 1 a 5 años que fueron diagnosticados con Púrpura Trombocitopénica Inmune en el periodo comprendido entre los años 2015 hasta el Otros recursos humanos tales como Médicos residentes, Médicos tratantes, Jefes de guardias, Personal del Departamento Estadística del Hospital Pediátrico Francisco de Icaza Bustamante quienes ayudaron a la realización de esta investigación Físico Datos estadísticos e historias clínicas de los pacientes pediátricos que fueron diagnosticados con Púrpura Trombocitopénica Inmune en el periodo comprendido entre 2015 hasta el Se emplearon medios como navegación por internet, Tratados de Pediatría y Hematología, revistas científicas. 42

43 3.3 UNIVERSO Y MUESTRA Universo Consiste en 175 pacientes pediátricos diagnosticados con Púrpura Trombocitopénica Inmune atendidos en el HOSPITAL PEDIATRICO FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE en el periodo comprendido entre los años 2015 hasta el Muestra Estará conformada por los datos estadísticos de las historias clínicas de 67 pacientes pediátricos menores de 5 años que fueron diagnosticados con Púrpura Trombocitopénica Inmune. 3.4 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN Diseño de investigación Esta investigación es de tipo descriptiva, de corte transversal, retrospectivo, no experimental debido a que la obtención de los datos estadísticos es por medio de observación de las historias clínicas y datos estadísticos Procedimiento de investigación Debido a las variables del problema formulado esta investigación tiene un enfoque cuantitativo, ya que facilita la búsqueda de los hechos que se estudian generando datos que pueden ser convertidas en números. 43

44 3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN Criterios de inclusión Pacientes con púrpura trombocitopénica inmune en un rango de edad de 1 a 5 años atendidos en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en el periodo Pacientes con un recuento plaquetario inferior a ul plaquetas. Pacientes con antecedentes de infecciones virales previas que presentan manifestaciones clínicas de púrpura trombocitopénica. Pacientes con historias clínicas completas Criterios de exclusión Pacientes con púrpura trombocitopénica inmune en un rango de edad menores a 1 año y mayores a 5 años atendidos en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en el periodo Pacientes con un recuento plaquetario superior a ul plaquetas. Pacientes con antecedentes de infecciones virales previas que no presentan manifestaciones clínicas de púrpura trombocitopénica. Pacientes con historias clínicas que tengan información incorrecta o inconclusa. 3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN Éste es un tipo de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo descriptivo. 44

45 3.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Una vez conseguida la información fue ingresada en una matriz de datos y procesada con la ayuda del programa estadístico Microsoft office Excel versión 2010 en español para Windows, se presentan los resultados de la información recopiladas por medio de tablas de distribución de frecuencia, porcentaje, y gráficos recomendados por la metodología. Las medidas estadísticas utilizadas para el análisis fueron medidas de frecuencia relativa, entre ellas el porcentaje y razón. 3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Para la investigación se realizó mediante oficio dirigido a los directivos del HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE y se solicitó la respectiva autorización, para permitir la obtención de las historia clínicas de los pacientes con púrpura trombocitopénica inmune. El autor del presente trabajo se compromete a que la información recogida sea confiable, sin la manipulación del mismo para su propio beneficio. Los datos recogidos, obtenidos y procesados serán a favor de los pacientes. 3.9 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA Se recogió la información del sistema de registro del del HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE, para conocer las historias clínicas de los pacientes con púrpura trombocitopénica inmune a que estuvieron hospitalizados y que presentaron infecciones virales precedentes, lugar donde se brindó libre acceso a estos datos estadísticos. 45

46 3.10 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Una vez conseguida la información fue ingresada en una matriz de datos y procesada con la ayuda del programa estadístico Microsoft office Excel versión 2013 en español para Windows, se presentan los resultados de la información recopiladas por medio de tablas de distribución de frecuencia, porcentaje, y gráficos recomendados por la metodología. Las medidas estadísticas utilizadas para el análisis fueron medidas de frecuencia relativa, entre ellas el porcentaje y razón. 46

47 3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES OBJETIVO ACTIVIDADES NOV DIC EN FEB MAR AB MAY 2018 Determinar la prevalencia de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales previas en niños menores a 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en los años comprendidos entre el Diseño de ficha X Recopilación X X Consolidación X X Establecer la relación de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales previas a la aparición de éste trastorno en niños menores de 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en los años comprendidos entre el Recopilación X X Consolidación X X Definir la infección viral más frecuente asociado a púrpura trombocitopénica inmune en niños menores de 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante. Recopilación X X Consolidación X X Relacionar Análisis X X Presentación X 47

48 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y ANÁLISIS 4.1 RESULTADOS Este es un estudio de tipo transversal y retrospectivo en el cual se determinará el porcentaje de pacientes con purpura trombocitopénica inmune que tuvieron una infección viral previa, determinar qué tipo de infección presentó y calcular el agente más frecuente como agente causal del síndrome purpúrico. La investigación se realizó en el Hospital Pediátrico Francisco de Icaza Bustamante de la ciudad de Guayaquil en el periodo comprendido entre los años 2015 hasta el El universo estuvo comprendido por 175 pacientes en edad pediátrica con diagnóstico ya sea reciente o previo de Púrpura Trombocitopénica inmune, la población con la cual se trabajó en este estudio es de 67 pacientes. En este estudio fueron excluidos los pacientes cuyas historias clínicas no reunían los datos requeridos para el tema de investigación, que contenían información incorrecta, que presentaban recuentos plaquetarios superiores a ul pacientes mayores a 5 años de edad y pacientes con infecciones virales previas sin manifestaciones de púrpura; los datos obtenidos han sido analizados, tabulados, y graficados según el requerimiento de la investigación CARACTERÍSTICA DE LA POBLACIÓN Pacientes de 1-5 años diagnosticados con púrpura trombocitopénica inmune La población de estudio está comprendida por 67 pacientes pediátricos cuyo rango de edad consta de 1-5 años de edad en el cual se dividen según los años en los que fueron diagnosticados, 2015, 2016 y 2017 respectivamente; ver gráfico 1 48

49 Análisis: La Púrpura Trombocitopénica Inmune se presenta universalmente cada año en los que se descubren casos nuevos y otros con recaídas, pero se observa que presenta un pico en el año 2015 y luego de eso va decayendo. En el gráfico 1 podemos apreciar que el año con mayor prevalencia sin duda fue el 2015 obteniendo un 40%. El segundo grupo en frecuencia fue el 2016 obteniendo el 36%, seguido por el 2017 con el 24% de casos de púrpura trombocitopénica. GRAFICO 1 NÚMERO DE CASOS CON PTI 2017, 16, 24% 2015, 27, 40% 2016, 24, 36% Pacientes con PTI del grupo en estudio según el sexo La población de estudio comprendida por 67 pacientes pediátricos con diagnóstico de Púrpura Trombocitopénica Inmune la cuál dividimos en dos grupos de acuerdo al género. Análisis: Este estudio determinó que de los 67 pacientes que conforman el 100%, en el 2015 que se aprecia el 40% de los cuales el 22% corresponde al sexo masculino con un total de 15 pacientes y el 18% al sexo femenino con un total de 12 pacientes. En el 2016 quien tiene el 36%, el cual 22,5% corresponde 49

50 al sexo masculino con 15 pacientes y el 13,5% al sexo femenino con un total de 9 pacientes. En el 2017 en donde hay el 24% de pacientes el porcentaje de casos están en igual condición con un equivalente a 8 pacientes femeninos y 8 masculinos. Teniendo un total en esos 3 años de 56,5% (38 pacientes) de prevalencia en el sexo masculino y un 43,5% (29 pacientes) en el sexo femenino. Ver gráfico 2. GRAFICO 2 Porcentaje segun el sexo 40% 36% 40% 30% 20% 18% 22% 22.50% 13.50% 12% 12% 24% Total en el año 10% Masculino 0% Femenino Femenino Masculino Total en el año Motivo de consulta de los pacientes con PTI En la púrpura trombocitopénica inmune las manifestaciones hemorrágicas son evidenciadas cuando el recuento plaquetario es menor de ul/l. Se consideró necesario demostrar los porcentajes de presentación de estas manifestaciones como motivo de consulta para demostrar clínicamente la alteración plaquetaria. Análisis.- El motivo de consulta principal en la población fue la presencia de petequias en un 50%, Hematomas posteriores a trauma y espontáneos en un 25%, Equimosis en un 10%, Gingivorragia en un 7,5%% y epistaxis en un 7,5%. Ver gráfico 3. 50

51 GRAFICO 3 MOTIVO DE CONSULTA 7.5% 7.5% 10% 50% 25% Petequias Hematomas Equimosis gingivorragia Epistaxis Pacientes que presentaron una infección viral previa Del universo estudiado de 67 pacientes se estudian aquellos que previo a su sintomatología trombocitopénica acontecieron con una infección viral y a su vez aquellos secundarios a otras etiologías. Ver gráfico 4 Análisis.- A partir de los 67 pacientes con PTI se estableció un porcentaje de pacientes que cursaron con infecciones virales previas de acuerdo al año respectivo. En el 2015 en donde se presentaron 27 casos de Púrpura Trombocitopénica inmune, 10 niños presentaron una infección lo que corresponde al 14,8% del total de casos en ese año. En el 2016 de 24 casos de púrpura trombocitopénica inmune tan solo 8 pacientes tuvieron una infección viral previa a su sintomatología lo que nos lleva al 12%. Por ultimo en el 2017 donde se obtuvieron 16 casos solamente 5 tuvieron una infección viral lo que compete al 7,5% del total de casos de ese año. Ver gráfico 5 51

52 GRÁFICO 4 PACIENTES CON PTI CON INFECCION VIRAL OTRAS ETIOLOGÍAS CON INFECCION VIRAL, 34.30%, 34% OTRAS ETIOLOGÍAS, 65.70%, 66% GRAFICO 5 PACIENTES CON INFECCION VIRAL PREVIA % % % % % % 0.00% 14.80% 12% 7.50% TOTAL DE CASOS EN ESE AÑO CASOS CON INFECCIONES VIRALES PORCENTAJE DE CASOS CON INFECCIONES PORCENTAJE DE CASOS CON INFECCIONES TOTAL DE CASOS EN ESE AÑO CASOS CON INFECCIONES VIRALES 52

53 Pacientes con PTI asociado a infecciones virales previas según el sexo Una vez establecido el porcentaje de pacientes con PTI asociado a infecciones virales se identifica el número de pacientes por sexo a partir de los 23 casos definidos en el análisis anterior. Análisis: se estableció el porcentaje de pacientes asociados a infecciones virales según el sexo para determinar a qué pacientes afecta con mayor frecuencia. De los 23 pacientes relacionados a infecciones previas correspondiente al 34.3% del total de pacientes con PTI el 23.9% equivalente a 16 pacientes corresponden al sexo masculino y el 10.4% equivalente a 7 pacientes corresponde al sexo femenino durante los 3 años de este estudio. De los 16 pacientes que forman parte del sexo masculino 7 casos (10.4%) se encontraron en el año 2015, 5 casos (7.5%) en el año 2016 y 4 casos (6%) en el año 2017; de la mismo forma en el sexo femenino 3 casos (4.5%) se encontraron en el año 2015, 3 casos (4.5%) en el año 2016 y 1 caso (1.4%) en el año Ver gráfico 6 GRÁFICO 6 PTI ASOCIADO A INFECCIONES VIRALES SEGUN EL SEXO MASCULINO % 10.40% FEMENINO PORCENTAJE 53

54 Pacientes con infección viral previa en relación a la edad A partir de la muestra de 23 pacientes con infecciones virales previas se establece la división de los casos según la edad en el periodo Análisis: Se determinó que las infecciones virales que provocan este síndrome purpúrico se presentan con mayor frecuencia en los pacientes de 4 años de edad con un porcentaje de 13.4% correspondiente a 9 pacientes, seguido por los niños de 3 años con un porcentaje de 9% equivalente a 6 niños, le sigue en frecuencia los pacientes de 5 años con el 5.9% lo que equivale a 4 pacientes y por último los niños de 1 y 2 años con un porcentaje de 3% respectivamente, equivalente a 2 casos en estos últimos grupos etáreos en los años comprendidos entre el Ver gráfico 7 GRÁFICO 7 Pacientes asociados a infección viral según la edad 47% 10% 11% 32% 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 54

55 Etiología de los casos estudiados con PTI Una vez establecido el porcentaje de casos de púrpura trombocitopénica con antecedentes de infecciones virales previas, se dispone la etiología de éstas infecciones de los casos estudiados entre el periodo comprendido entre el Análisis: se estableció un porcentaje relacionado a la etiología de estas infecciones virales dando como resultado en el año 2015: 10 niños asociados a infecciones virales de los cuales 2 (3%) se relacionan al virus de inmunodeficiencia humana, 2 (3%) casos a infección por herpes zoster, 2 (3%) casos se debieron a influenza, otros 4 (5.8%) casos al virus de dengue. En el año 2016 de los 8 pacientes con infecciones virales previas: 2 (3%) casos se relacionaron a virus de chikungunya, 2 (3%) casos relacionados al virus de inmunodeficiencia humana, 3 (4.5%) casos relacionados al virus del dengue y 1 (1,5%) caso a herpes virus y en el año 2017 de los 5 casos con antecedentes de infecciones virales 3 (4.5%) casos se asociaron al virus del dengue, 1 (1.5%) caso se debió a virus de inmunodeficiencia humana y se reportó un caso (1.5 %) por herpes zoster. Ver gráfico 8. GRÁFICO % 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% Etiología de los casos estudiados TOTAL 55

56 4.2 DISCUSIÓN La púrpura trombocitopénica inmune es una enfermedad autoinmune compleja caracterizada por aumento de la destrucción de las plaquetas, y por la producción insuficiente de las mismas por su destrucción en el sistema retículoendotelial e inhibición de su liberación por megacariocitos en la médula ósea. El diagnóstico de PTI en la infancia es por exclusión. Alrededor del 80% de los niños se recupera espontáneamente de seis a ocho semanas sin complicaciones. Este estudio se enfoca en determinar la morbi-mortalidad de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales en niños menores de 5 años con la finalidad de establecer los agentes etiológicos responsables en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante. Considerando los resultados obtenidos en ésta investigación queda demostrado su prevalencia en el sexo masculino en relación al sexo femenino lo cual concuerda con estudios realizados por Alvarado Ibarra en su publicación Revista de hematología haciendo referencia al predominio en el sexo masculino durante la edad pediátrica y la inversión de la misma en la adultez (1). En nuestro caso la mayor manifestación clínica que motivó a los pacientes a acudir éste hospital fue la petequia concordando con Wilson Ruiz Gil quien manifiesta que la petequia es por excelencia el signo característico del síndrome purpúrico (8). García Reyes en su revisión manifiesta que la púrpura trombocitopénica inmune en edad pediátrica se presenta generalmente después de una infección viral previa con remisión del 80% de los casos concordando con éste estudio ya que los 23 casos de púrpura trombocitopénica se asociaron a infecciones virales previas con remisión de carácter agudo en el 80% (29). La etiología de las infecciones virales que se determinaron en esta investigación están asociadas al virus del Dengue, VIH y virus de varicela zoster concordando con Gaurav Kistanguri quien en su publicación manifiesta que la púrpura trombocitopénica inmune fue precedida por el virus de varicela zoster, infección 56

57 por VIH agregando en su literatura a citomegalovirus el cuál se contrapone a éste estudio debido a que no se reportaron casos de infección por citomegalovirus (2). Por otra parte Miguel Ángel Tarrillo en Perú manifiesta que se han reportado casos de púrpura trombocitopénica inmune asociado a infecciones virales por Epstein Barr y a infecciones por Toxoplasma y Leptospira, etiologías que no se encontraron en la estadística de este estudio (30). 57

58 CAPÍTULO V CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 CONCLUSIONES El presente estudio se realizó para determinar la morbimortalidad de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales previas y conocer las entidades virales relacionadas a éste trastorno en niños menores de 5 años en el Hospital pediátrico Francisco de Icaza Bustamante en el periodo comprendido entre los años 2015 a Las conclusiones son las siguientes: Se determinó que de los casos reportados en este estudio la prevalencia de púrpura trombocitopénica inmune asociado a infecciones virales en niños menores de 5 años es del 34.3% en relación a pacientes con otras etiologías, demostrando predilección por el sexo masculino frente al femenino. Mediante el análisis de los casos estudiados en esta investigación se concluye que la relación de púrpura trombocitopénica inmune asociada infecciones virales previas está mediada por la respuesta del sistema inmunológico frente a la noxa viral que traen consigo mecanismos que agreden a las plaquetas destruyéndolas o disminuyendo su producción. Dentro de los casos que presentaron una infección viral previa, se correlaciona a este síndrome purpúrico con mayor frecuencia al virus del dengue, VIH y varicela estableciéndose de esta manera el agente etiológico viral. 58

59 5.2 RECOMENDACIONES Mapeo y seguimiento del conteo plaquetario de las distintas enfermedades microbiológicas que se asociaron a púrpura trombocitopénica en niños menores de 5 años para lograr una mejor asistencia médica y un control estadístico de aquellas infecciones que cursaron con este trastorno. Buscar pautas diagnósticas prontas y oportunas de las distintas enfermedades virales que se relacionen a ésta patología e instaurar tratamiento precoz de primera línea encaminado a la remisión de los síntomas y así evitar complicaciones de la misma. Control de los diferentes factores ambientales e higiénicos que conllevan a enfermedades virales vectoriales, aislamiento del niño durante la fase contagiosa de enfermedades exantemáticas como la varicela y realizar pruebas de tamizaje de VIH en los diferentes centros de salud en mujeres embarazadas y adolescentes para evitar la transmisión vertical. 59

60 CAPITULO VI ANEXOS TABLA 1.- PACIENTES CON PTI SEGÚN EL SEXO ( ) Variable No. De Casos Porcentaje Masculino % Femenino % Total ,00% TABLA 2.- PACIENTES CON PTI SEGÚN EL SEXO (2015) Variable No. De Casos Porcentaje Masculino 15 22% Femenino 12 18% Total 27 40% 60

61 TABLA 3.- PACIENTES CON PTI SEGÚN EL SEXO (2016) Variable No. De Casos Porcentaje Masculino % Femenino % Total 24 36% TABLA 4.- PACIENTES CON PTI SEGÚN EL SEXO (2017) Variable No. De Casos Porcentaje Masculino 8 12% Femenino 8 12% Total 16 24% 61

62 TABLA 5.- PACIENTES CON PTI ASOCIADOS A INFECCIONES VIRALES PREVIAS Variable No. De Casos Porcentaje ,8% % ,5% TOTAL 23 34,3% TABLA 6.- PACIENTES CON ETIOLOGIA VIRAL ASOCIADA A PTI TOTAL DENGUE 5,8% 4,5% 4,5% 14,8% VIH 3% 3% 1,5% 7,5% VARICELA 3% 1,5% 1,5% 6% INFLUENZA 3% - - 3% CHIKUNGUNYA - 3% - 3% TOTAL 14,8% 12% 7,5% 34,3% 62

63 TABLA 7.- PACIENTES CON PTI ASOCIADOS A INFECCIONES VIRALES MOTIVO DE CONSULTA ( ) Evidencia Clínica de sangrado Variable No. De Casos Porcentaje Petequias 34 50,00% Hematomas 17 25,00% Equimosis 7 10,00% Epistaxis 5 7,50% Gingivorragia 5 7,50% Total ,00% 63

64 TABLA 8.- DEFINICIONES BÁSICAS EN LA PTI PTI primaria Enfermedad autoinmune caracterizada por trombocitopenia aislada (recuento <100 x 10 9 /l) en ausencia de otros problemas o enfermedades que la justifiquen. El diagnóstico es de exclusión y cursa con un aumento del riesgo de hemorragia, aunque no siempre existe clínica hemorrágica PTI secundaria Todas las formas de trombocitopenia de mecanismo autoinmune, exceptuando la PTI primaria Fases de la PTI PTI de reciente diagnóstico: < 3 meses de evolución. PTI persistente: 3-12 meses desde el diagnóstico. Posibilidad de remisiones espontáneas. PTI crónica: >12 meses de evolución. PTI grave Hemorragia importante que obliga a iniciar o a modificar el tratamiento 64

65 TABLA 9.- CONDICIONES ASOCIADAS A PTI Enfermedades autoinmunes Infecciones virales Infecciones bacterianas Síndromes linfoproliferativos Inmunodeficiencias Síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades tiroideas, entre otras VIH, VHC, CMV, VVZ Helicobacter pylori, RickettsiaS LLC, LNH, LH, etc Inmunodeficiencia variable común, síndrome linfoproliferativo autoinmune Medicamentos AINE, piperacilina, cimetidina, quinina, ampicilina, vancomicina, sulfas, acetaminofén, entre otros (causados por autoanticuerpos plaquetarios farmacodependientes excluyendo a la quimioterapia, un fenómeno no inmune) Otras causas Vacunaciones recientes, postrasplante de órgano sólido y de progenitores hematopoyéticos, púrpura postransfusional, trombocitopenia aloinmune 65

66 TABLA 10.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RECOMENDADAS PARA EL DIAGNOSTICO Estudios sistemáticos básicos Hemograma con reticulocitos Extensión de sangre periférica Estudio de coagulación Bioquímica básica de sangre y orina Dosificación de inmunoglobulinas Estudios de autoinmunidad Estudios microbiológicos Test de Coombs directo Anticuerpos antinucleares VIH VHC - VHB Estudio de médula ósea Pacientes >60 años Refractarios a tratamiento de primera línea Rasgos atípicos en sangre periférica Previo a indicación de esplenectomía Otros estudios a considerar según la evolución clínica Anticuerpos antifosfolípido Anticuerpos antitiroideos y pruebas de función tiroidea H. pylori: prueba del aliento o antígeno en heces Otras serologías 66

67 ALGORITMO 1.- DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL DE PTI EN LA INFANCIA 67

68 ALGORITMO 2.- PTI DE RECIENTE DIAGNÓSTICO 68

69 ALGORITMO 3.- TRATAMIENTO PARA PTI PERSISTENE Y CRONICA 69