Nuevas tecnologías, inmunidad y contaminantes

Transcripción

1 Nuevas tecnologías, inmunidad y contaminantes Hoy el último día del congreso me quedo con ganas de contaros muchas cosas!! Intentaré resumir. De las ponencias sobre nuevas tecnologías quiero destacar lo valientes que fueron los ponentes, representantes de la EASD y de la ADA, que comentaron la falta de estudios sobre eficacia clínica y seguridad de los nuevos sistemas tecnológicos relacionados con la diabetes que van saliendo. De algunos realizados hasta ahora se resume que existe un 36% de fallos en pacientes tratados con bomba de insulina, siendo un 14% atribuido a fallos mecánicos, y yo como clínica, destacar los problemas de los set de infusión que son muchos y apenas hay estudios sobre ello, sin existir una regulación clara para los set de infusión. Aunque también existen errores por fallos del propio paciente. Los estudios que se realizan antes de lanzar estos sistemas a los mercados, suelen ser en pacientes con diabetes en condiciones ideales, sin compararlos con otros sistemas. El principal problema es que no existe una regulación avanzada paralela al avance de las nuevas tecnologías. No existen evaluaciones sistemáticas de estos sistemas una vez que se han adentrado en los mercados. En EEUU han comenzado a recoger de las propias empresas los efectos adversos, aunque la mayor empresa utilizada para bombas de insulina no es precisamente la que más datos aporta. Poco a poco se van recogiendo más datos y concienciando a las empresas. Aun teniendo claras las indicaciones de implantar infusores continuos de insulina, hay diferencias. En niños de EEUU, UK y zona alemana/austria de Europa, la utilización de bombas de insulina es más alta en EEUU con 47%, un 40% en Alemania y en torno al 15% en UK. Es diferente también la distribución por edades, siendo más utilizadas en niños más pequeños en Alemania, y entre años en EEUU. También existen diferencias entre estos niños, pues la mejor HbA1c la aporta Alemania, siendo del 7,9%, a pesar del nº mayor de inyecciones en UK.

2 Han recordado que los fallos de las bombas pueden llegar a ser peligrosos, incluso mortales. Pero es que la FDA ha establecido a las bombas de insulina como otro utensilio más en el 2º escalón de seguridad, formando parte del primer escalón las sillas de ruedas, gafas.en Europa se considera en el subgrupo 2b porque se considera que introducen medicación. Esto da cuenta de la importancia comparada con otros sistemas considerados de mayor riesgo, como prótesis o marcapasos. El Dr. Eric Renard ha sido esperanzador en lograr el sueño del páncreas artificial. Ha repasado que ya existen estudios avanzados con asa cerrada, el páncreas biónico y la bomba-sensor implantados. Existen estudios en adolescentes como el del Dr. Hovorka de UK donde ven menor tiempo en hipoglucemia por la noche, teniendo el sistema de asa cerrada en sus casas, manteniendo la glucemia dentro del objetivo más tiempo, incluso con la misma glucemia al acostarse en comparación con infusor junto con sensor. También en adultos con DM-1 el sistema de asa cerrada disminuye hasta en 5 veces las hipoglucemias nocturnas. El DREAM group con el Dr. Moshe Philip ha demostrado menor nº de hipoglucemias nocturnas en un campamento de niños y adolescentes con diabetes. Pero el mayor problema es controlar el pico de glucemia tras las comidas, algo mejorado con el páncreas biónico, pero se siguen probando diferentes algoritmos, siendo importante todavía introducir con antelación la cantidad de comida, CH. Las bombas implantadas han demostrado también eficacia, pero de momento se utilizan como último escalón en pacientes con resistencia a la insulina sc, problemas en su absorción, alergias..

3 El prototipo ahí está, con un Smartphone que recibe la información e incluso con un semáforo que se colorea según el nivel de glucemia. Pero necesitaremos más estudios en condiciones más reales. Para terminar con los sistemas avanzados en la tecnología para la diabetes, quisiera comentaros algunas comunicaciones interesantes. Un estudio llevado a cabo en Polonia sobre la utilización del sensor continuo de glucosa en adolescentes con DM-1 como herramienta en la mejora de la función endotelial en dichos pacientes. Son 40 adolescentes entre 11 y 18 años con HbA1c de 9,3% en tratamiento con bombas de insulina. Mediante el sensor claramente les mejora la HbA1c, con menor tiempo en hiperglucemia, y menor variabilidad glucémica. Han obtenido la función del endotelio mediante un medidor del flujo de la arteria braquial, mejorando la función endotelial al mejorar la HbA1c. Esto abre la puerta a realizar más estudios para comprobar si la tecnología de monitorización continua de glucosa reduciría el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular, ya que es conocido el riesgo de aterosclerosis precoz en niños con diabetes. El registro de los Suecos nos ha dado datos de la utilización de bombas de insulina en adultos con DM-1 en un 22%, observando un aumento de la supervivencia en aquellos tratados mediante infusor continuo de insulina.

4 En Italia han comparado adultos con diabetes tipo 1 todos ellos afectos de microalbuminuria, con bomba y MDI; empeora más la función glomerular en los tratados mediante MDI a los 3 años de seguimiento. En cuanto a diferencias en dosis total de insulina, porcentaje de basal o de bolus, las diferencias encontradas ha sido una mayor cantidad de insulina en forma de bolus en los tratados con infusor y una mayor cantidad de insulina total en los tratados con MDI. Postulan que la terapia con MDI quizá favorezca una mayor resistencia a la insulina y esto contribuya a la progresión a la nefropatía. También del Steno Center de Dinamarca nos acercan a la relación del tratamiento con bombas de insulina y aparición de nefropatía. Pero quizá se necesitan más estudios randomizados y tener en cuenta el posible factor de confusión del tabaco. Partiendo de la importancia del aumento de la incidencia de la DM-1 y de la dificultad para llegar al origen, las presentaciones sobre inmunidad y Diabetes tipo 1 nos acercaron a estudios realizados en países como Finlandia, el Diabetes Prediction and Prevention Project (DIPP), que inciden en la importancia de la positividad de los ICA, que asociado con más anticuerpos indican mayor riesgo de desarrollar DM-1 en pacientes con HLA de riesgo.

5

6 También han encontrado el gen PAX 1 asociado a la DM-1 y que se expresa también en otras células fuera del páncreas. El DIABIIMMUNE project coordinado por el Dr Knip une la hipótesis de la higiene con la interacción de genes implicados en el ambiente siguiendo a niños desde su nacimiento y viendo la aparición de enfermedades autoinmunes y alergias asociadas a IgE. El Dr. Eizirik de Bélgica muestra los genes que han demostrado predisposición a la DM-1, siendo que más del 80% son expresados en las células beta. Nos explica sus investigaciones basadas en la inflamación producida por una infección viral que junto con un aumento del interferón gamma, aumenta la apoptosis, a la cual son más resistentes las células alfa del páncreas, a diferencia de las células beta. En trabajos futuros sabremos por qué la inflamación se resuelve en unos sujetos y en otros progresa la alteración inmune y desarrollan diabetes tipo 1.

7

8 Sobre la asociación de infección viral y alteración de la inmunidad ha hablado el Dr Dotta de Italia que ha puntualizado los diferentes estudios con variedades distintas de virus coxackie y sus diferentes conclusiones, ya sean puntos de partida de protección o alteración de la inmunidad. En Finlandia han desarrollado muchos estudios en este campo, sobre las variedades de virus presentes en restos fecales de niños con autoinmunidad positiva de riesgo para DM-1, asociando con una mayor OR el echovirus 25. Han estudiado también que niños con HLA de riesgo y positividad de anticuerpos son más susceptibles de desarrollar diabetes si tienen historia familiar, siendo más marcado si es el padre el afecto de DM-1. Pero quizá es que las madres con DM-1 más severa no tienen niños. Otro de los estudios nórdicos, el del Karolinska Institute relaciona el bajo peso al nacimiento con mayor riesgo para tener LADA y con la asociación ya conocida a DM-2. La Dra. Flanagan ha descrito una nueva mutación en el gen STAT3 que se asocia a enfermedades autoinmunes en edades precoces, y que según el tipo de mutación, activante o inactivante, puede también asociarse al Sd- hiper IgE. No quiero terminar sin comentar algún resultado del TEDDY study concluyendo que la suplementación con probióticos en niños con autoinmunidad positiva y HLA de riesgo disminuiría la respuesta inmune y desarrollo consiguiente a DM-1. Al ser un estudio llevado a cabo en varios centros, hay que tener en cuenta que los

9 probióticos se utilizan más frecuentemente en países como Finlandia o Alemania y no tanto en EEUU. No queda muy clara la dosis y qué tipo exacto de probiótico. De los Puntos calientes en Diabetes decir que hay esperanzas puestas en nuevas insulinas tanto de más larga como de más corta acción, y han discutido sobre los resultados discordantes de los estudios UKPDS, ACCORD, ADVANCE y VADT sobre si es más importante el control estricto de la glucemia o dar más importancia al control de la Tensión Arterial en los diabéticos tipo 2. Quizá el futuro de la razón a todos. No quiero dejar de mencionar la conferencia de hoy sobre contaminantes en el aire que respiramos, de los que han comentado que empeoran el control glucémico en la DM-2, y los llamados contaminantes orgánicos en cuanto a su relación con la diabetes tipo 2. Aunque los datos asustan, como saber que los pesticidas abundan en los pescados y de esta manera aumentan la grasa visceral; pero no está muy claro en qué tipo de pescados.

10 Además los contaminantes orgánicos pueden a llegar a ser disruptores moleculares con aumento de la inflamación, disminución de la función mitocondrial y de la oxidación de los ácidos grasos, y aumento de la lipogénesis, con aumento de la IR. Han nombrado entre otros estudios el de Kelishadi que relaciona los efectos a corto plazo de los contaminantes ambientales con la Insulinoresistencia en adolescentes. Y por supuesto el de nuestro compañero Angel Nadal sobre disruptores endocrinos relacionados con la DM-2.

11 Decir que existen limitaciones en cuanto a la exposición de resultados de incidencia y prevalencia de diabetes y en cuanto a la relación clara de diabetes y mortalidad. Comentar que en el turno de preguntas han nombrado el estudio de Nadal sobre la relación del Bisfenol A con alteración en las células beta. Quedaría hacer más estudios que relacionen contaminantes y DM-1.