Su Guía de inicio rápido para beneficios

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1 Su Guía de inicio rápido para beneficios Inscríbase en los planes de seguro de Aetna ofrecidos a través de Compass Group USA, Inc. hoy mismo Cosas inesperadas nos pasa a todos nosotros. Es por eso que usted necesita estar listo con opciones de seguro de los Planes Voluntarios de Aetna. Esta es su oportunidad de inscribirse para obtener los beneficios. Así que, tómese unos minutos para averiguar sobre sus opciones ahora! Tenga en cuenta, estos planes ofrecen beneficios suplementarios y no constituyen un sustituto de un seguro médico integral. La inscripción abierta comienza el 1 de noviembre y termina el 21 de noviembre. Si acaba de ser contratado, tiene 60 días a partir de la fecha en que fue contratado o reúne los requisitos para inscribirse. Recorte su identificación temporal de miembro sobre las líneas entrecortadas. Si elige cobertura de Indemnización fija y/o Dental, por favor utilice esta identificación de miembro temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro en papel. Aetna Fixed Benefits SM Plan a Network: Open Choice PPO with PPO Dental BIN# RX COMPASS GROUP USA, INC. GROUP NUMBER: YOUR NAME: FOR MEMBER SERVICES CALL Plan Aetna Fixed Benefits SM Paga beneficios fijos en efectivo para servicios médicos específicos e incluye la red de proveedores de Aetna en todo el país para ayudarle a ahorrar dinero. Informar a sus médicos si desea que Aetna envíe los pagos de beneficios a ellos directamente. O bien, puede optar por recibir el pago del beneficio directamente para usarlo como usted desea o necesita. Plan de Cuidado de la vista de Aetna Le reembolsa por un examen, marcos, anteojos o lentes de contacto hasta un límite anual. Plan Dental de Aetna Cubre una porción de su factura para los procedimientos dentales comunes. Seguro de Incapacidad a corto plazo de Aetna Paga una parte de su sueldo hasta un número determinado de semanas, si se incapacita y no puede trabajar. Seguro de Vida a término de Aetna Si usted fallece, paga a su beneficiario para ayudar con los gastos funerarios o de otro tipo. Estos planes no cuentan como cobertura esencial mínima de la ley de cuidado de salud a bajo precio. Estos son un suplemento al seguro de salud y no son un sustituto para la cobertura médica principal. Falta de cobertura médica principal (u otra cobertura esencial mínima) puede resultar en un pago adicional con sus impuestos SGS (10/18) D (11/15)

2 Comenzar sus beneficios! Cómo me puedo inscribir? Primero, lea su información de inscripción. Para inscribirse, visite o llame al Tengo derecho de inscribirme? Todos los empleados que reunen los requisitos para obtener los beneficios limitados de Aetna pueden inscribirse. Si usted es un empleado elegible, también puede inscribir a sus dependientes elegibles (excepto para el seguro de Incapacidad a corto plazo). Sus dependientes elegibles son su cónyuge legítimo y sus hijos desde su nacimiento hasta los 26 años de edad, hasta cualquier edad si son incapacitados y no pueden ganarse la vida, o hasta que ya no puedan ser declarados legalmente como dependientes. Los requisitos de edad y condición de dependiente pueden variar según el estado. Los empleados que viven en Massachusetts y North Dakota o los empleados que viven y trabajan en New Hampshire solo son elegibles para inscribirse en los planes dentales, de cuidado de la vista, seguro de Incapacidad a corto plazo y seguro de Vida a término para el año Tengo que volver a inscribirme? Favor revise los planes disponibles antes de tomar una decisión. Se anima a todos los asociados de aceptar o rechazar la cobertura si no está ya inscrito. Sin embargo, si usted está actualmente inscrito y no desea realizar cambios durante la inscripción abierta para el año 2019, continuaremos su cobertura existente para el nuevo año del plan. Cómo puedo pagar? El pago es simple. Los costos de las primas serán deducidos de su cheque salarial. Si no realiza un pago, puede pagar directamente y mantener su cobertura activa. Hay un formulario en este paquete para utilizar al enviar pagos de primas pendientes. Cuándo comienza la cobertura? La cobertura está en vigencia el primer día del período de pago siguiendo el período de pago en el que se produce una deducción. Inscribirse es fácil! Primero, lea su información de inscripción. Llame al entre las 8 a.m. y 6 p.m., de lunes a viernes. O bien, visite Si usted necesita ayuda con el idioma, llame a Servicios al Miembro al , y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, usar su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando. INSURED: The person listed on the card has been enrolled in a Fixed Indemnity insurance plan sponsored by the employer. Available benefits are subject to exclusions and limitations. This card does not guarantee coverage. For verification of coverage, filing a claim or for questions other than the discount programs, contact us at the number printed on the front of this card or mail us at the address below. EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency facility. Aetna Voluntary Plans P.O. Box Lexington, KY Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es solo para fines informativos y no es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Se cree que la información es precisa a partir de la fecha de producción, sin embargo, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen: GR-96172, GR-96173,GR-9/9N, GR-29/29N, GR Aetna Inc SGS (10/18) D (11/15)

3 Planes Voluntarios de Aetna Cupón de pago por prima pendiente Aetna Life Insurance Company Nombre de la compañía Número de grupo Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) Nombre del miembro Número de teléfono del miembro úl mos cuatro (apellido, primer nombre, inicial de 2º nombre) durante el día números del Seguro Social El pago se aplicará a la brecha de cobertura más an gua dentro de los úl mos 45 días a par r de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llámenos sin cargo al X $ = $ Número de período Monto de la deducción Fecha de pago de pagos pendientes por período de pago de la prima completa Instrucciones: Haga una copia de esta página. Llene el cupón de pago. Corte por la línea entrecortada. Envíe el cupón por correo con el monto completo, pagadero a Aetna Life Insurance Company, a Missed Premiums P.O. Box Atlanta, GA Qué sucede si me salto una deducción de nómina? Cada deducción de nómina paga por la cobertura durante un período de nómina. Si se salta una deducción de nómina después de que comience su cobertura, usted no tendrá cobertura durante el empo correspondiente a dicha deducción de nómina, a menos que pague la prima pendiente completa directamente a Aetna Voluntary. Será cancelado mi seguro si no hago una prima pendiente? Una vez que su cobertura ha comenzado, no se cancelará debido a que no hizo una prima pendiente. Sin embargo, no se pagará ningún reclamo por pérdidas o gastos cubiertos que se producen durante el período para el cual la prima no es pagada. Puede compensar las primas pendientes, siempre y cuando reúne los requisitos para participar en el plan. Sin embargo, si usted tiene 12 semanas consecutivas sin una deducción de nómina o pago de prima pendiente, es posible que ya no será elegible para participar en el plan y que ya no podrá compensar las primas pendientes. Se le notificará si pierde la elegibilidad y se le ofrecerá la continuación de cobertura de COBRA para la cobertura de atención dental y/o cuidado de la vista. Cómo pago mi prima pendiente? Para pagar con cheque personal, cheque bancario, o giro postal, hacer pagadero a Aetna Life Insurance Company y enviar una copia completa del cupón anterior a: Missed Premiums, P.O. Box , Atlanta, GA Usted puede obtener cupones adicionales de pago llamando al Si la deducción que se ha perdido era su primera deducción, puede presentar su prima directamente e incluir una copia del formulario de Solicitud de Inscripción o Cambio y la guia Cómo inscribirse con su número de confirmación escrita en ella. Su pago de la prima pendiente comenzará su cobertura. Puedo elegir cuales primas pendientes deseo pagar? No. Su pago de prima pendiente se aplicará siempre a la brecha de cobertura más an gua dentro de los úl mos 45 días (a par r de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo). Usted no puede elegir cubrir una brecha más an gua de la cobertura si ene una brecha anterior dentro de los úl mos 45 días a par r de la fecha del matasellos de su pago. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llame sin cargo al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Cuánto empo tengo para pagar una prima pendiente? Usted puede pagar por una brecha de cobertura que es de hasta 45 días de an güedad, a par r de la fecha del matasellos de su pago. Tenga en cuenta, si usted ene una brecha de cobertura de más de 30 días, su período de espera de 3 a 12 meses se restablecerá para servicios dentales. Puedo pagar sólo una parte de una prima pendiente? No. Usted debe pagar la deducción completa de la prima que se perdió en su cheque de pago, por toda la cobertura que ene. No podemos aceptar pagos parciales. Si pierdo mi elegibilidad o mi empleo termina, puedo con nuar la cobertura con pagos de las primas pendientes? No. Si su cobertura se termina, usted no puede con nuar la cobertura mediante el pago de primas pendientes. Los planes están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna) y sus afiliadas. Cada compañía de seguros ene responsabilidad financiera exclusiva para sus propios productos. Los planes de seguro con enen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Este material es solo para fines informa vos y no es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Si bien se cree que la información dada es exacta a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte Aetna Inc F (03/17) a

4 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Beneficios en efectivo para ayudarle a pagar sus facturas Plan Aetna Fixed Benefits SM Beneficios suplementarios que puede utilizar hacia los deducibles, coseguro o gastos cotidianos El Plan Aetna Fixed Benefits (Plan de Beneficios fijo de Aetna) realiza pagos en efectivo fijos por servicios cubiertos específicos. Puede utilizar estos beneficios de seguro para ayudar a pagar una parte del costo de las visitas al médico, estadías hospitalarias, medicamentos bajo receta o los gastos cotidianos que surgen cuando usted tiene que recibir atención médica. Usted elige cómo desea gastar el pago. Los pagos pueden hacerse directamente a usted o a su proveedor de atención médica. Al darle acceso a un beneficio en efectivo fijo, el Plan de Beneficios fijo de Aetna puede ayudarle a mejor darse el lujo de un gran deducible, que es tan común en muchos de los planes médicos principales de hoy en día. Más buenas razones para comprar este plan Inscripción garantizada: Sin límites de condiciones preexistentes], no se exige un examen médico y no puede ser rechazado durante el período de inscripción abierta. Red de Aetna: Consulte cualquier proveedor de atención médica con licencia, o ahorre dinero al acudir a un proveedor que pertenece a la red de Aetna. Fácil de usar: El plan paga independientemente de cualquier otra cobertura de seguro que usted pueda tener. Si es ofrecido por el patrocinador de su plan, el costo del plan se puede deducir directamente de su cheque de pago, por lo que no tendrá una factura a pagar por separado. Económico: Tarifas de grupo que son típicamente menos por semana que el costo promedio de una salida de noche al cine para una pareja. Consulte la información de inscripción para obtener el costo de su plan específico (03/15)

5 Para obtener más información, visite el sitio de Internet o llame al Nuestro directorio en Internet DocFind le ayuda a ubicar los médicos dentro de la red o los médicos especialistas en su área. Esta póliza, en sí, no cumple con las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts. Exclusiones y limitaciones Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos del plan para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos, aunque su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o diseño de plan adquirido. Las exclusiones incluyen: Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que están limitados o excluidos de los mismos Cirugía estética, incluyendo la reducción de mama Cuidado de custodia Procedimientos experimentales y de investigación Servicios de infertilidad, incluyendo, sin limitaciones, la inseminación artificial y las tecnologías reproductivas avanzadas, la obtención de óvulos de donantes e inversión de la esterilización Servicios o suministros que no son médicamente necesarios Ningún beneficio se paga por o en conjunto con las siguientes hospitalizaciones o visitas o servicios: Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos Aquellos para la educación o capacitación laboral, ya sea impartida o no en un centro médico que también proporciona tratamiento médico o psiquiátrico En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencia local; o vaya directamente al centro de atención médica de emergencia. Tenga en cuenta El Plan de Beneficios fijo de Aetna ofrece una cobertura limitada que está destinado a complementar otra cobertura de seguro de salud que usted pueda tener. Es importante saber que el plan: Paga montos en dólares fijos por día para los diferentes tipos de servicios médicos independientemente de la cantidad que usted tiene que pagar por ello, con límites en el número de beneficios que el plan pagará por año. No paga el costo completo de atención médica. Usted es responsable de asegurar que se le paga a su médico. Si acude a un proveedor en la red de Aetna, el monto que usted le debe al proveedor es reducido porque Aetna ya ha negociado un descuento.* Puede invalidar el estado antes de impuestos de cualquier cuenta de ahorros de salud con impuestos diferidos que usted tiene. Si usted o su cónyuge tiene una cuenta de ahorros médicos, consulte a su asesor fiscal antes de inscribirse. *ESTE PLAN NO CUENTA COMO COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA POR LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. ESTO ES UN SUPLEMENTO AL SEGURO MÉDICO Y NO ES UN SUSTITUTO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. FALTA DE COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL (U OTRA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA) PUEDE RESULTAR EN UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS. Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Atención miembros bajo las políticas de Nebraska: Este Plan no ofrece cobertura básica para el tratamiento de alcoholismo, tal como el término se define por la ley de Nebraska. Los beneficios para el tratamiento de alcoholismo se pagan a la misma medida que los beneficios para el tratamiento de la enfermedad física. Si el proveedor participa en la red de su plan de salud fundamental, el proveedor puede cobrarle por la tarifa que el proveedor haya negociado con el plan de salud y la tarifa de descuento de Aetna no puede ser garantizada. El Plan de Beneficios fijo de Aetna es ofrecido y suscrito por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios de salud. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-96172, GR Aetna Inc (03/15)

6 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Tome mejor cuidado de su vista Plan Aetna Vision Tome buen cuidado de su vista Para la mayoría de nosotros, la vista es uno de los más preciosos de nuestros sentidos. Los exámenes de los ojos regulares no sólo detectan cambios en la vista, también pueden ayudar a detectar problemas médicos tempranos, incluyendo la presión arterial alta y la diabetes. El plan de seguro para el cuidado de la vista de Aetna le puede proporcionar a usted y a sus seres queridos con: Beneficios para ayudar a pagar los servicios de la vista, de un examen de la vista de rutina a anteojos, marcos, lentes o lentes de contacto Acceso a los descuentos a través de una amplia red nacional de proveedores para el cuidado de la vista Tarifas de grupo asequibles Deducción de nómina fácil (03/15)

7 Busque un proveedor de la vista preferido local visitando el sitio de Internet: Exclusiones y limitaciones Los reembolsos por servicios para el cuidado de la vista que no sean exámenes de la vista, monturas o lentes no están incluidos en este plan. Lea la información de inscripción para el monto de reembolso de su plan. El período de beneficios consiste en 12 meses consecutivos comenzando en la fecha de vigencia o su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Este plan médico limitado no cumple las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Formación ortóptica para la vista (ejercicios oculares para mejorar la vista), ayudas para la vista subnormales (herramientas como dispositivos de aumento, libros que hablan, etc., utilizados para las personas con baja visión o vista parcial), cualquier prueba complementaria asociada Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o soporte de estructuras Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo para la vista, requerido por un empleador como condición de empleo En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia. 80% de todo impedimento de la vista se puede prevenir o corregir. 1 Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. 1 Vision Disability: Types, News & Information. Disponible en: Obtenido marzo de Los planes de seguro para el cuidado de la vista están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Ciertos servicios de administración de la red se proporcionan a través de EyeMed Vision Care ( EyeMed ), LLC. Los proveedores que participan en la red de Aetna Vision son contratados a través de EyeMed Vision Care, LLC. EyeMed y Aetna son contratistas independientes y no empleados o agentes de cada uno. Los proveedores de la vista participantes están acreditados por y sujetos a los requisitos de acreditación de EyeMed. Aetna no proporciona atención médica/cuidado de la vista o tratamiento y no es responsable de los resultados. Aetna no garantiza el acceso a los servicios para el cuidado de la vista o el acceso a los proveedores para el cuidado de la vista específicos, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios sin aviso previo. Los planes de seguro de la vista contienen exclusiones y limitaciones. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N Aetna Inc (03/15)

8 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Esté preparado con la atención dental Plan Aetna Dental Proteja su sonrisa hoy y mañana Si tuvieras una carie dental, tendrías el dinero disponible para repararla? Ahora usted puede estar listo con un plan de Aetna Dental. El plan de seguro dental es económico y una gran forma para ayudar a usted y a sus seres queridos a mantener sus sonrisas saludables. El plan ofrece: Beneficios para ayudarle a pagar por chequeos, limpiezas y servicios dentales comunes La flexibilidad de ver al dentista que usted quiera Acceso a tarifas de descuento a través de la amplia red de dentistas de Aetna Tarifas de grupo que suelen ser más bajas que aquellas que usted puede encontrar por su cuenta Deducción de nómina fácil Cómo funciona el plan Una vez que se haya cumplido el deducible anual, el plan ayuda a pagar por muchos de los servicios dentales más comunes hasta llegar al límite anual indicado. Estos incluyen: Servicios preventivos, como chequeos y limpiezas Servicios básicos, como empastes y cirugía oral Servicios mayores, como coronas, puentes, dentaduras y tratamientos de conducto (los beneficios varían según el plan) Los períodos de espera se pueden aplicar a algunos servicios. Consulte su información de inscripción para obtener detalles (03/15)

9 Busque un proveedor dental preferido local visitando el sitio de Internet: Exclusiones y limitaciones La red dental de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico o Puerto Rico. Para buscar un proveedor preferido, llame sin cargo al Aetna pagará beneficios sólo por los gastos incurridos mientras esta cobertura está en vigor, y sólo para el tratamiento médicamente necesario de lesiones o enfermedades. Un servicio o suministro es necesario si se determina por Aetna de ser apropiado para el diagnóstico, la atención o el tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. El plan exige que se cumpla un deducible antes del pago de un beneficio a excepción de los servicios preventivos. Un deducible es el monto que usted debe pagar por los gastos elegibles antes que el plan comience a pagar beneficios. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Los cargos a continuación no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para cumplir con algún monto de deducible: Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios debido a una lesión Cualquier procedimiento, servicio o suministro que está incluido como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficio de gastos médicos de grupo Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general Servicios prestados para todo tipo de temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial Cargos que exceden el Cargo reconocido En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia. Sabía que existe un enlace entre la salud dental y la salud en general? Investigaciones han demostrado que las enfermedades de los dientes y las encías son factores de riesgo de diabetes, enfermedad renal, enfermedad del corazón e incluso cáncer. De manera que ir al dentista dos veces al año es algo más que tener una linda sonrisa. 1 Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. 1 Everyday Health. What Your Mouth Tells You About Your Health. Disponible en: Obtenido junio de Los planes de seguro dental están suscritos y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios dentales. Los planes de seguro dental contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N Aetna Inc (03/15)

10 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Esté preparado para las pequeñas sorpresas de la vida Plan de Incapacidad a corto plazo de Aetna Protección de ingresos si queda incapacitado Su empleo proporciona el dinero para pagar los gastos diarios para usted y sus seres queridos. Pero, qué sucedería si usted no pudiera trabajar debido a una enfermedad o lesión incapacitante? Sería usted capaz de pagar sus cuentas? Estaría usted listo? Ahora puede estar listo con un Plan de Incapacidad a corto plazo de Aetna El plan de seguro ofrece estos valiosos beneficios: Protección de ingresos* si queda incapacitado y no puede trabajar Tarifas de grupo económicos: Consulte la información de inscripción para obtener el costo del plan ofrecido a través de su empleador Beneficios en efectivo pagados directamente a usted para ayudarle a pagar los gastos cotidianos, desde alimentos a gasolina a la guardería infantil, para lo que usted necesita Beneficios semanales pagaderos hasta por seis (6) meses Deducción de nómina fácil *El monto de beneficio se basa en el plan ofrecido por su empleador. Consulte la información de inscripción para los detalles (03/15)

11 Cómo funciona el plan Usted recibirá un beneficio en efectivo semanalmente si queda incapacitado y no puede trabajar. Consulte su información de inscripción para el monto de cobertura específico. Exclusiones y limitaciones Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertas. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño de plan adquirido. 82 por ciento de los trabajadores estadounidenses tienen protección de incapacidad inadecuada o no tienen protección de incapacidad. 1 Una póliza de seguro de incapacidad a corto plazo por lo general se considera como la mejor manera de cubrir una parte de sus ingresos, mientras que usted está fuera de trabajo. 1 Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Cobertura sólo para el empleado; la cobertura no está disponible si usted trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island o Puerto Rico. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño de plan adquirido: - Intento de suicidio, mientras que este cuerdo o no, lesiones o enfermedades autoinfligidas intencional, a no ser como resultado de una condición médica o diagnosticada - Comisión de o intento de cometer un acto que es un delito grave en la jurisdicción en la que ocurrió el acto - Abuso de sustancias tóxicas - Enfermedades o lesiones ocupacionales 1 Why Don t More Americans Insure Their Income. Sitio de Internet de Disabled World News. Disponible en: Obtenido diciembre de Las pólizas y los planes de beneficio de seguro de Incapacidad a corto plazo son ofrecidos y/o suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material tiene sólo fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N Aetna Inc (03/15)

12 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Proteja el futuro financiero de aquellos a quien amas Plan de Seguro de vida a término y Muerte accidental de Aetna Protección para los que dependen de usted Podrían sus seres queridos permitirse el lujo de pagar por un funeral? Podrían pagar los gastos de vida cotidianos, o pagar las deudas después de su muerte? El seguro de vida le proporciona a sus seres queridos con dinero que pueden utilizar para ayudar a ser las cosas como: Pagar las deudas y los gastos funerarios Pagar el alquiler o la hipoteca mensual Pagar los gastos de vida cotidianos Crear un fondo de ahorros para la educación o jubilación Incluso los adultos jóvenes solteros pueden necesitar seguro de vida para ayudar a los miembros de la familia enfrentar los gastos. Ahora puede estar listo con un Seguro de Vida a término y Muerte accidental económico que incluye estos excelentes beneficios: Opciones flexibles para cubrir sólo usted o su familia entera. No hay preguntas de salud. Deducción de nómina fácil. Pago de beneficio adicional si su muerte es el resultado de un accidente cubierto. (Esto se aplica a usted, pero no a los dependientes cubiertos.) Están usted y su familia listos? (03/15)

13 Así es cómo funciona el plan: El beneficiario que usted elige recibirá un pago de suma global cuando usted fallece. Si usted muere en un accidente cubierto, su beneficiario recibirá un pago adicional, dependiendo del plan que usted selecciona. Exclusiones y limitaciones Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Proteja a los que dependen de usted El 59 por ciento de todas las muertes de personas entre las edades de 1 a 44 años se debieron a lesiones involuntarios relacionados. 1 Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Exclusiones del Seguro de vida a término: Suicidio o intento de suicidio (mientras este cuerdo o no). Exclusiones de Beneficio de Muerte accidental: El uso de alcohol, estupefacientes o drogas, excepto según lo recetado por un médico. Suicidio o intento de suicidio (mientras este cuerdo o no). Una lesión autoinfligida intencional. Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana a excepción de la que resulta directamente de una lesión. El tratamiento médico o quirúrgico, excepto para el que resulte directamente de una lesión. Inhalación de gases venenosos voluntariamente. Comisión de o intento de cometer un acto criminal. 1 Leading Causes of Death. Disponible en: Obtenido junio de Las pólizas de seguro de vida son ofrecidas y suscritas por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es exacta a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, visite el sitio de Internet Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N Aetna Inc (03/15)

14 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM RESUMEN DE BENEFICIOS Planes Voluntarios de Aetna Los beneficios y el diseño de plan son asegurados y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). A menos que se especifique lo contrario, todos los beneficios y limitaciones aplican a cada persona cubierta. Dentro de este Resumen de beneficios: Plan de Beneficios fijo Cuidado de la vista Atención dental Incapacidad a corto plazo (STD) Seguro de Vida a término y Muerte accidental INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE LOS BENEFICIOS QUE LE ESTÁN OFRECIENDO: El Plan de Beneficios fijo de Aetna (Aetna Fixed Benefits Plan) es un plan de indemnización por hospitalización con otros beneficios de indemnización fijos. Este plan ofrece BENEFICIOS LIMITADOS. Beneficios proporcionados son suplementarios y no están destinados a cubrir todos los gastos médicos. Este plan le paga a usted montos en dólares fijos independientemente de la cantidad que cobra el proveedor. Usted es responsable de asegurarse de que las facturas del proveedor se les pagan. Estos beneficios se pagan además de cualquier otra cobertura de salud que usted pueda tener. Esta divulgación proporciona una descripción muy breve de las características importantes de los beneficios que están siendo considerados. No es un contrato de seguro y sólo las disposiciones reales de la póliza prevalecerán. ESTE PLAN NO CUENTA COMO COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA BAJO LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. ESTO ES UN SUPLEMENTO AL SEGURO DE SALUD Y NO ES UN SUSTITUTO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. FALTA DE COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL (U OTRA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA) PUEDE RESULTAR EN UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS. SI USTED REÚNE LOS REQUISITOS PARA RECIBIR MEDICARE AHORA O EN LOS PRÓXIMOS 12 MESES, DEBE ENTENDER QUE: - Esto NO ES una Póliza suplementaria de Medicare. - Este beneficio de farmacia NO ES cobertura comprobable por la Parte D de Medicare. Usted puede obtener la "Guide to Health Insurance for People with Medicare" (Guía de seguro de salud para personas con Medicare) gratuito en Aetna pagará beneficios sólo por los servicios prestados mientras que la cobertura está en vigor, y sólo para los servicios cubiertos médicamente necesarios. Estos beneficios pueden ser modificados cuando sea necesario para cumplir con los requisitos de beneficios exigidos por el estado. Si usted o su cónyuge tiene una cuenta de ahorros médicos, consulte a su asesor de impuestos antes de inscribirse acerca de si el plan de Indemnización fija puede afectar la cuenta de ahorros médicos. Usted puede reducir sus gastos médicos atendiéndose con un proveedor participante en la red PPO de Aetna Open Choice. Para ubicar a un proveedor participante, llame sin cargo al o visite Si su proveedor participa en la red de su plan médico integral, se aplica la tarifa negociada del plan médico con ese proveedor. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 1

15 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM La cobertura por Indemnización fija de grupo no está disponible si usted vive en North Dakota o Puerto Rico, o si vive y trabaja en New Hampshire. Esta póliza no cumple con los estándares de Cobertura mínima acreditable de Massachusetts. Este plan no cuenta como cobertura esencial mínima según la Ley de Cuidado de salud a bajo precio. Plan de Beneficios fijo: opción 1 Estadía hospitalaria: beneficio diario (Incluye maternidad) El plan paga por día en una habitación privada o semiprivada $350 El plan paga por día en la Unidad de Cuidados Intensivos (ICU) $700 Número máximo de estadías por año de cobertura 2 estadías Estadía hospitalaria: beneficio de suma global (Incluye maternidad) El plan paga por día inicial de una estadía hospitalaria $500 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Procedimiento quirúrgico hospitalario El plan paga por día en que se lleva a cabo un procedimiento quirúrgico $300 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Accidente: beneficio adicional El plan paga por día inicial de una hospitalización debido a un accidente $200 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Sala de emergencia El plan paga por día en que ocurra una visita a la sala de emergencia $175 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Procedimiento quirúrgico ambulatorio El plan paga por día en que se lleva a cabo un procedimiento quirúrgico $300 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Visitas al consultorio del médico ambulatorio Incluye el servicio del médico en el consultorio, hogar, clínica sin cita y clínica de atención urgente. El plan paga por día en que se prestan los servicios del médico $60 Número máximo de días por año de cobertura 5 días Servicios de laboratorio y radiografías ambulatorios El plan paga por día en que se prestan servicios de laboratorio o radiografías $70 Número máximo de días por año de cobertura 3 días Medicamentos bajo receta, equipo y suministros El plan paga por día en que se obtiene un medicamento bajo receta, equipo o suministro $30 Número máximo de días por año de cobertura 12 días Para usar su beneficio de farmacia: A) Presente su tarjeta de identificación de Aetna al farmaceuta. B) Las farmacias participantes aplicarán un descuento. C) Usted paga el monto que cobra la farmacia. D) Presente un formulario de reclamo médico a Aetna Voluntary para recibir su pago de beneficio fijo. Para encontrar una farmacia participante, llame sin cargo al o visite Los servicios para previtar enfermedades están cubiertos bajo el beneficio aplicable (visitas al consultorio del médico ambulatorio, o servicios de laboratorio y radiografías ambulatorios) enumerados en este Resumen de Beneficios, igual que los servicios para el tratamiento de la enfermedad. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 2

16 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM La cobertura por Indemnización fija de grupo no está disponible si usted vive en North Dakota o Puerto Rico, o si vive y trabaja en New Hampshire. Esta póliza no cumple con los estándares de Cobertura mínima acreditable de Massachusetts. Este plan no cuenta como cobertura esencial mínima según la Ley de Cuidado de salud a bajo precio. Plan de Beneficios fijo: opción 2 Estadía hospitalaria: beneficio diario (Incluye maternidad) El plan paga por día en una habitación privada o semiprivada $500 El plan paga por día en la Unidad de Cuidados Intensivos (ICU) $1,000 Número máximo de estadías por año de cobertura 2 estadías Estadía hospitalaria: beneficio de suma global (Incluye maternidad) El plan paga por día inicial de una estadía hospitalaria $700 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Procedimiento quirúrgico hospitalario El plan paga por día en que se lleva a cabo un procedimiento quirúrgico $450 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Accidente: beneficio adicional El plan paga por día inicial de una hospitalización debido a un accidente $300 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Sala de emergencia El plan paga por día en que ocurra una visita a la sala de emergencia $275 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Procedimiento quirúrgico ambulatorio El plan paga por día en que se lleva a cabo un procedimiento quirúrgico $450 Número máximo de días por año de cobertura 2 días Visitas al consultorio del médico ambulatorio Incluye el servicio del médico en el consultorio, hogar, clínica sin cita y clínica de atención urgente. El plan paga por día en que se prestan los servicios del médico $70 Número máximo de días por año de cobertura 7 días Servicios de laboratorio y radiografías ambulatorios El plan paga por día en que se prestan servicios de laboratorio o radiografías $90 Número máximo de días por año de cobertura 3 días Medicamentos bajo receta, equipo y suministros El plan paga por día en que se obtiene un medicamento bajo receta, equipo o suministro $45 Número máximo de días por año de cobertura 12 días Para usar su beneficio de farmacia: A) Presente su tarjeta de identificación de Aetna al farmaceuta. B) Las farmacias participantes aplicarán un descuento. C) Usted paga el monto que cobra la farmacia. D) Presente un formulario de reclamo médico a Aetna Voluntary para recibir su pago de beneficio fijo. Para encontrar una farmacia participante, llame sin cargo al o visite Los servicios para previtar enfermedades están cubiertos bajo el beneficio aplicable (visitas al consultorio del médico ambulatorio, o servicios de laboratorio y radiografías ambulatorios) enumerados en este Resumen de Beneficios, igual que los servicios para el tratamiento de la enfermedad. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 3

17 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM Exclusiones y limitaciones del Plan de Beneficios fijo Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Consulte la póliza actual y el folleto certificado para determinar qué servicios están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que están limitados o excluidos en los documentos del plan. Cirugía estética, incluyendo la reducción de mama. Cuidado de custodia. Procedimientos experimentales y de investigación. Servicios de infertilidad, incluyendo obtención de óvulos de donantes, inseminación artificial y tecnologías reproductivas avanzadas e inversión de la esterilización. Servicios o suministros que no son médicamente necesarios. No se paga ningún beneficio relacionado con las siguientes hospitalizaciones, visitas o servicios: Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos. Aquellos para la educación, educación especial o capacitación laboral, ya sea o no impartida en un centro médico que también ofrece tratamiento médico o psiquiátrico. Definición de términos La estadía hospitalaria (o "estadía") es un período durante el cual usted es admitido como paciente hospitalizado; y está confinado en un hospital, centro médico residencial no hospitalario, centro médico de hospicio, establecimiento de enfermería especializada o centro médico de rehabilitación; y se cobra por alojamiento y comida, y servicios de enfermería general. Una estadía no incluye tiempo en el hospital debido a necesidades de custodia o personal que no requieren habilidades ni capacitaciones médicas. Una estadía excluye específicamente el tiempo en el hospital para observación o en la sala de emergencia a menos que esto conduce a una estadía hospitalaria. Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de cumplir con los límites de su plan, el proveedor puede requerir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 4

18 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM Otros beneficios disponibles: Cuidado de la vista Exámenes de la vista Reembolsos de hasta $100 cada 12 meses para un examen, marcos, lentes o lentes de contacto. Las tarifas para otros servicios deberán ser pagadas por usted. El período de beneficios consiste en 12 meses consecutivos desde su fecha de entrada de vigencia o de su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Exclusiones para el Cuidado de la vista: Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan puede tener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño de plan adquirido. Capacitación de la visión ortóptica, visión subnormal, cualquier prueba suplementaria asociada. Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o la estructura de soporte. Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier par de anteojos correctivos, requerido por un empleador como condición de empleo. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 5

19 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM Atención dental Beneficio máximo por año de cobertura Deducible por año de cobertura Servicios preventivos (incluye chequeos y limpiezas) Servicios básicos (incluye empastes, cirugía oral y reparación de dentaduras, coronas y puentes) Servicios mayores (incluye periodoncia y endodoncia, coronas, puentes y dentaduras) $500 $50 Usted es responsable de pagar hasta el 20% de los cargos reconocidos. Estos servicios no tienen un período de espera. Usted es responsable de pagar hasta el 40% de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 3 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. Usted es responsable de pagar hasta el 40% de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 12 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor preferido se basa en un cargo negociado. Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de cumplir con los límites de su plan, el proveedor puede exigir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado. El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor no preferido se basa en un cargo reconocido. Un cargo reconocido es el monto que Aetna reconoce como pagadero por el plan por una visita, servicio o suministro. En el caso de proveedores no preferidos (excepto pacientes hospitalizados, centros médicos ambulatorios y farmacias), el cargo reconocido generalmente es igual al 80 percentil de lo que los proveedores del área geográfica cobran por ese servicio, de acuerdo con la base de datos de FAIR Health RV Benchmarks de FAIR Health, Inc. Esto significa que el 80% de los cargos de la base de datos del área geográfica por un servicio o suministro son de ese monto o menos, y el 20% son mayores. En el caso de los proveedores preferidos, el cargo reconocido es igual al cargo negociado. Un proveedor no preferido puede exigir que usted pague más que el cargo reconocido, y este monto adicional sería su responsabilidad. La red PPO dental no está disponible en Idaho, Hawaii, Montana, New Mexico ni Puerto Rico. Para ubicar a un proveedor preferido, llame sin al En Texas, la red Organización de Proveedores Preferidos (PPO) se conoce como la Red Dental Participante (PDN). 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 6

20 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM Exclusiones dentales: Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para la satisfacción de cualquier monto de deducible. Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión. Cualquier procedimiento, servicio o suministro incluido como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficios de gastos médicos de grupo. Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general. Servicios provistos por cualquier tipo de estructura temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial. Los cargos que excedan el cargo reconocido, basado en el 80 percentil del FAIR Health RV Benchmarks. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 7

21 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM Incapacidad a corto plazo (STD) Período de beneficios Monto del beneficio Período de espera Beneficios semanales hasta por 6 meses mientras está incapacitado. 50% del salario base recibido del empleador que patrocina este programa (incluye propinas declaradas, pero no las horas extraordinarias) hasta el máximo beneficio semanal de $125. Los beneficios comienzan después de 14 días (el plan paga inmediatamente si está hospitalizado). Cobertura para el empleado solamente; la cobertura no está disponible si trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island o Puerto Rico. Exclusiones de Incapacidad a corto plazo: Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Esta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos. No obstante, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Intento de suicidio, si está cuerdo o no, o una lesión o enfermedad autoinfligida intencionalmente, a menos que sea resultado de una condición médica. Comisión o intención de cometer un acto que se considera un delito en la jurisdicción en que ocurrió el acto. Consumo de substancias tóxicas. Enfermedades o lesiones ocupacionales. Los planes o pólizas de seguro de incapacidad contienen ciertas reducciones y períodos de espera, los cuales pueden afectar el beneficio pagadero. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 8

22 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM Seguro de Vida a término y Muerte accidental Beneficio de vida a término del empleado $20,000 Beneficio de muerte accidental del empleado $20,000 Cobertura opcional para dependientes $2,500 por seguro de vida a término para los dependientes mayores de 6 meses de edad. $500 para los niños desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad. Los beneficios se pagan al beneficiario de su elección; beneficios reducidos en un 50% cuando cumple los 70 años. Exclusiones del Seguro de Vida a término y Muerte accidental: Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Esta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos. No obstante, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Exclusiones de Seguro de Vida a término: Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). Exclusiones del beneficio por Muerte accidental: El uso de alcohol, estupefacientes o drogas, excepto según lo recetado por un médico. Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). Una lesión autoinfligida intencionalmente. Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana a excepción de la que se derive directamente de una lesión. El tratamiento médico o quirúrgico, a excepción de la que se derive directamente de una lesión. La inhalación voluntaria de gases venenosos. Comisión de o intento de cometer un acto criminal. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 9

23 Preguntas y respuestas sobre el Plan de Beneficios fijo Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM El Plan de Beneficios fijo es un plan de indemnización fija. Cómo funciona un plan de indemnización fija? Los planes de indemnización fija no tienen copagos, deducibles ni coseguro. Un plan de indemnización fija paga un monto fijo por día u otro período, con límites en el número y en los tipos de servicios. Una vez que haya usado el número de servicios, el plan ya no pagará por ese tipo de servicio. Los pagos por el Plan de Beneficios fijo se pueden utilizar para cualquier propósito que usted elija. Debido a que el plan paga un monto fijo, usted podría deberle al proveedor más de lo que paga el plan. Si opta por un proveedor preferido (dentro de la red), podría tener que pagar menos, porque el proveedor puede aceptar pago por el cargo negociado. Antes de inscribirse en el plan, lea el cuadro de beneficios en las páginas anteriores detenidamente para entender lo que pagará este plan. En qué se diferencia el plan de indemnización fija de un plan médico integral tradicional? El Plan de Beneficios fijo está destinado a suplementar, no sustituir, la cobertura médica integral. A diferencia de la mayoría de los planes médicos principales, este plan no tiene cobertura catastrófica ni un límite sobre sus gastos de bolsillo. Esto significa que podría tener gastos de bolsillo grandes si tiene una condición médica grave o crónica. Debido a que los planes médicos integrales proporcionan más cobertura, cuestan más. Por lo general cumplen con el mandato de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio para mantener la Cobertura Esencial Mínima, pero el Plan de Beneficios fijo no. Puedo tener el Plan de Beneficios fijo si ya tengo seguro médico integral? Sí, el Plan de Beneficios fijo puede suplementar otro seguro de salud. El Plan de Beneficios fijo pagará el beneficio especificado si su otro seguro médico paga nada por el servicio. El Plan de Beneficios fijo no coordina beneficios con otra cobertura. Si el proveedor participa en la red de su plan médico subyacente, el proveedor puede cobrarle la tarifa que el proveedor haya negociado con el plan médico y no se puede garantizar la tarifa de descuento de Aetna. Este plan de indemnización fija tiene la continuación de cobertura de COBRA? A diferencia de un plan médico tradicional, este plan de indemnización fija no ofrece la continuación de cobertura de COBRA. Cuánto pagaré por adelantado cuando voy a un proveedor de atención médica? Un proveedor puede exigir que usted pague todos los cargos por adelantado, y sería su decisión presentar un reclamo por beneficios bajo el plan. Recuerde que usted es responsable de asegurarse que las facturas del proveedor se les paga, incluso cuando el beneficio fijo es menor que los cargos del proveedor. Cómo presento un reclamo para beneficios? Puede asignar sus beneficios a su proveedor y su proveedor deberá presentar el reclamo. En ese caso, los beneficios se pagarán a su proveedor. Si los beneficios son más de lo que usted le debe al proveedor, la diferencia se pagará a usted. Si desea que se le pague los beneficios a usted, puede presentar un reclamo a Aetna usted mismo (a menos que ya asignó los beneficios a su proveedor). Asegúrese de incluir los códigos de diagnóstico (puede que tenga que pedírselos a su proveedor). No ponga su firma en la casilla número 26 en el formulario de reclamo a menos que usted quiera que nosotros paguemos los beneficios a su proveedor. Los formularios de reclamo están disponibles en o puede obtener los formularios de reclamo al llamar a Servicios al Cliente al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 10

24 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM Qué debo hacer en caso de una emergencia? En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local, o vaya directamente a un centro de atención médica de emergencia. Qué debo hacer si no comprendo algo de lo que leí aquí, o tengo más preguntas? Por favor, llámenos. Queremos que usted comprenda estos beneficios antes de decidir inscribirse. Puede comunicarse con uno de nuestros representantes de Servicio al Cliente de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., llamando el número sin cargo Estamos disponibles para responder sus preguntas antes y después de inscribirse. Información importante sobre sus beneficios Haga una búsqueda en nuestra red para encontrar médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica Aquí es cómo usted puede averiguar si su proveedor de atención médica está en nuestra red. Inicie sesión en y seguir el camino para encontrar un médico, o llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si desea una lista impresa de los médicos, póngase en contacto con Servicios al Miembro en el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Nuestro directorio en Internet es algo más que una lista de nombres y direcciones de los médicos. Incluye también información respecto a la escuela médica donde asistió el médico, estado de la certificación de la Junta, el lenguaje hablado y el género. Incluso usted puede obtener instrucciones de conducir al consultorio médico. Si usted no tiene acceso a Internet, llame a Servicios al Miembro para preguntar acerca de esta información. Quejas y apelaciones Por favor díganos si usted no está satisfecho con la respuesta que recibió de nosotros o con la forma en que hacemos negocios. Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o solicitar la dirección para enviar por correo una queja por escrito. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos que enviemos su problema al departamento correspondiente. Si usted no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o de la declaración de explicación de beneficios que explica que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos recibir de usted y qué tan pronto le responderemos. Protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su información personal del uso ilegal. Por información personal, nos referimos a la información que le puede identificar como persona, así como su información financiera y de la salud. La información personal no incluye lo que está disponible para el público. Por ejemplo, cualquier persona puede acceder a la información acerca de lo que cubre el plan. También no incluye informes que no le identifican. Cuando sea necesario para su atención o tratamiento, administración de nuestros planes de salud u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos revelarla a: sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de cuidados, otras aseguradoras, proveedores, departamentos gubernamentales y los administradores de terceros (TPA). Obtenemos información de muchas fuentes diferentes, en particular de usted, su empleador o patrocinador del plan de beneficios, si corresponde, otros aseguradores, organizaciones de mantenimiento de la salud o TPA, y los proveedores de atención médica. Dichas partes están obligados a mantener su información privada como lo exige la ley. Algunas de las formas en las que podemos usar su información incluye: el pago de reclamos, la toma de decisiones acerca de lo que cubre el plan, coordinación de pagos con otros aseguradores, evaluación de calidad, actividades para mejorar nuestros planes y auditorías. Consideramos estas actividades clave para la operación de nuestros planes. Cuando lo permite la ley, utilizamos y divulgamos su información personal de las maneras que se explicó anteriormente sin su permiso. 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 11

25 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las maneras en que usamos y divulgamos su información. También explica cuando necesitamos su permiso para usar o divulgar su información. Estamos obligados a proporcionarle acceso a su información. Si usted piensa que hay algo mal o falta en su información personal, puede solicitar que sea cambiado. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable de tiempo. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación. Si desea una copia de nuestro aviso de privacidad, llame al o visítenos en If you require language assistance, please call Member Services at and an Aetna representative will connect you with an interpreter. If you re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you re calling. Si usted necesita asistencia lingüística, llame a Servicios al Miembro al y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando. AVISO PARA LOS EMPLEADORES DE TEXAS: ESTA NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES. EL EMPLEADOR NO SE CONVIERTE EN UN SUBSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES POR COMPRAR ESTA PÓLIZA, Y SI EL EMPLEADOR NO ES UN SUBSCRIPTOR, EL EMPLEADOR PIERDE AQUELLOS BENEFICIOS QUE SE ACUMULARÍAN EN VIRTUD DE LAS LEYES DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES. EL EMPLEADOR DEBE CUMPLIR CON LA LEY DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES SEGÚN LAS NORMAS DE LOS NO SUSCRIPTORES Y LAS NOTIFICACIONES REQUERIDAS QUE DEBEN PRESENTARSE Y PUBLICARSE. ATENCIÓN RESIDENTES DE MASSACHUSETTS: A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de Reforma de la Atención Médica de Massachusetts requiere que los residentes de Massachusetts de dieciocho (18) años o mayores, deben tener cobertura de atención médica que reúna las normas de Cobertura Comprobable Mínima establecidas por el Conector de Seguro de Salud del Estado, a menos que sea exonerado del requisito de seguro de salud de acuerdo con asequibilidad económica o indigencia. Para obtener más información, llame al Conector al MA- ENROLL ( ) o visite el sitio de Internet del Conector en ( ESTA PÓLIZA, EN SÍ, NO REÚNE LAS NORMAS DE COBERTURA COMPROBABLE MÍNIMA. Si tiene preguntas sobre este aviso, puede comunicarse con la División de Seguros llamando al o visitar el sitio de Internet en ATENCIÓN RESIDENTES DE MISSOURI: Una cláusula opcional para el aborto electivo no ha sido adquirida por el titular del contrato de grupo conforme a la sección VAMS Un inscrito que es miembro de un plan de salud grupal con cobertura para abortos electivos tiene el derecho de excluir y no pagar por la cobertura para abortos electivos si dicha cobertura es contraria a sus creencias morales, éticas o religiosas. Su patrocinador del plan no incluye la cobertura para abortos electivos. Este material tiene sólo fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación del proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios de salud. No todos los servicios de salud están cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las pólizas podrían no estar disponibles en todos los estados, y las tarifas y beneficios pueden variar según la ubicación. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tomar en cuenta al determinar el Listado de 10/11/2018 Resumen de beneficios Página 12

26 Compass Group USA, Inc Plan Aetna Fixed Benefits SM medicamentos preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que un miembro paga a la farmacia por las recetas médicas cubiertas. Se cree que la información es precisa a partir de la fecha de producción, sin embargo, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte Cláusula de las exclusiones de sanciones financieras Si la cobertura proporcionada por esta póliza viola o violará las posibles sanciones económicas o comerciales de los EE.UU., la cobertura es considerada inválida inmediatamente. Por ejemplo, las compañías de Aetna no pueden realizar pagos o reembolsar para atención médica u otros reclamos o servicios si infringe un reglamento de sanciones financieras. Esto incluye las sanciones relacionadas con una persona o entidad bloqueada, o en un país en virtud de sanción por parte de los Estados Unidos, salvo que esté permitido bajo una licencia válida y por escrito de la Oficina de Control de Activos Extranjeros (Office of Foreign Assets Control u OFAC). Para obtener más información acerca de la OFAC, visite Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen: GR-96172, GR-96173, GR-9/9N, GR-29/29N, GR /11/2018 Resumen de beneficios Página 13

27 Sólo para los residentes de Idaho AETNA LIFE INSURANCE COMPANY COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN FIJA LOS BENEFICIOS PROVISTOS SON SUPLEMENTARIOS Y NO ESTÁN DESTINADOS A CUBRIR TODOS LOS GASTOS MÉDICOS ESQUEMA DE COBERTURA Formulario de póliza de grupo GR Formulario de Folleto certificado GR El Plan de Beneficios fijo de Aetna es un plan de indemnización de hospital con otros beneficios de indemnización fija. ESTA PÓLIZA ESTE CERTIFICADO OFRECE BENEFICIOS LIMITADOS. Se paga beneficios fijos en dólares diarios para los servicios cubiertos sin tener en cuenta los cargos reales de los proveedores de atención médica. Los pagos de beneficios no están destinados a cubrir el costo total de la atención médica. Usted es responsable de asegurarse que las facturas del proveedor se les pagan. Estos beneficios se pagan además de cualquier cobertura de salud que usted podría tener. Este Plan no cuenta como cobertura esencial mínima bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. El titular de la póliza tiene el derecho de devolver la póliza o Folleto certificado dentro de los diez (10) días siguientes a su entrega y recibir reembolso si, después del examen de la póliza o Folleto certificado, el titular de la póliza no está satisfecho por ningún motivo. Las personas cubiertas tienen el derecho de devolver el Folleto certificado dentro de los diez (10) días siguientes a su entrega y tener ninguna contribución o prima reembolsado si, después de un examen del Folleto certificado, la persona cubierta no está satisfecho por ningún motivo. 1. Lea su Póliza/Certificado atentamente: Este esquema de cobertura proporciona una breve descripción de las características importantes de cobertura. Este no es el contrato de seguros y sólo las disposiciones de la póliza actual controlarán. La póliza en sí establece en detalle los derechos y las obligaciones de usted y su compañía de seguros. Es, por lo tanto, muy importante que usted LEA SU PÓLIZA/CERTIFICADO ATENTAMENTE! 2. La cobertura de indemnización de hospital está diseñada para proporcionar, a las personas aseguradas, cobertura en forma de un beneficio diario fijo y un beneficio fijo de suma global durante los períodos de hospitalización resultantes de un accidente o enfermedad cubiertos, sujetos a las limitaciones establecidas en la póliza. La cobertura no se proporciona para ningún beneficio que no sea el beneficio diario fijo y un beneficio fijo de suma global para el confinamiento en el hospital y cualquier beneficio adicional descrito a continuación ID GR-FixedIndem-OOC D 01 ID

28 3. Beneficios de indemnización Beneficio diario fijo: Alojamiento y comida en la Unidad de cuidados intensivos Beneficio diario $700 Estadías máximas por año calendario 2 Días máximos por estadía 1 Las complicaciones del embarazo se pagarán igual que una enfermedad involuntaria o no y las estadías para un trasplante de donante vivo se pagarán igual que una enfermedad. Alojamiento y comida en una habitación semiprivada: Beneficio diario $350 Estadías máximas por año calendario 2 Días máximos por estadía 1 Las complicaciones del embarazo se pagarán igual que una enfermedad involuntaria o no y las estadías para un trasplante de donante vivo se pagarán igual que una enfermedad. Beneficio fijo de suma global: Este Plan pagara un beneficio de suma global como se establece a continuación para cada estadía: Beneficio de suma global por estadía Todos las demás estadías $500 Estadías máximas por año calendario 2 4. Exclusiones Exclusiones: Aquellos que no sean necesarios, según lo determine Aetna, para el diagnóstico, cuidado o tratamiento del estado físico o mental involucrado. Esto se aplica incluso si son prescritos, recomendados o aprobados por el médico que lo atiende. Aquellos que no son prescritos, recomendados y aprobados por el médico que lo atiende. Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos. Aquellos para procedimientos experimentales o de investigación, según lo determinado por Aetna. Aquellos por servicios de un médico residente o interno prestado en esa capacidad. Aquellos que una persona asegurada no está legalmente obligada a pagar. Aquellos, según lo determine Aetna, sean para el cuidado de custodia. Aquellos para educación, educación especial, o capacitación laboral, sean o no dados en un centro médico, que también proporciona tratamiento médico o psiquiátrico. Aquellos que se relacionan con la cirugía estética, excepto que la cirugía estética no incluirá cirugía reconstructiva cuando el servicio sea incidental o siguientes a la cirugía como resultado de traumatismo, infección u otras enfermedades de la parte involucrada ID GR-FixedIndem-OOC D 01 ID

29 y cirugía reconstructiva debido a enfermedad o anomalía congénita de un hijo dependiente cubierto. Aquellos para tratar una enfermedad o lesión sufrida durante el vuelo como piloto o miembro de la tripulación de cualquier aeronave o viaje o vuelo. Esto incluye embarcar o descender en cualquier vehículo o dispositivo mientras se utiliza para cualquier prueba o propósitos experimentales o mientras et siendo operado por; para; o bajo; la dirección de cualquier autoridad militar que no sea el Comando de transporte aéreo militar de los Estados Unidos o servicio de transporte aéreo similar de cualquier otro país. Aquellos para o relacionados con la cirugía de cambio de sexo o cualquier tratamiento de trastornos de identidad de género. Aquellos para o relacionados con inseminación artificial, fertilización in vitro, o procedimientos de transferencia de embriones. Aquellos para un procedimiento de esterilización voluntaria o la inversión de un procedimiento de esterilización. Aquellos para los abortos electivos. Tal como se usa aquí, aborto electivo significa un aborto por cualquier motivo que no sea la de preservar la vida de la hembra en quien se practica el aborto. Aquellos para exámenes de la salud de rutina. Aquellos para el tratamiento manipulativo (adyuvante) u otro tratamiento físico de la subluxación espinal. Aquellos para la cirugía excepto para cualquier estadía, visita o radiografías o pruebas de laboratorio relacionadas con la cirugía (incluyendo estadías en el hospital o atención médica de seguimiento). Las que resultan de una lesión o enfermedad debido al trabajo por un sueldo o beneficio o para los que se abonan beneficios bajo la Compensación de trabajadores o alguna otra Ley de enfermedades ocupacionales. Aquellos para el tratamiento de trastornos mentales o emocionales, alcoholismo y drogadicción. Los de enfermería privada. Aquellos para cuidado de hospicio, excepto para estadías en un centro médico de hospicio. Aquellos para anticonceptivos bajo receta y dispositivos anticonceptivos inyectable e implantable. Aquellos para los medicamentos bajo receta de marca y los medicamentos recetados por un médico. 5. Disposiciones generales: Renovación: Se garantiza la renovación de la póliza. Cambio en la prima: Los cargos de la prima se calcularán a las tarifas de prima mostradas anteriormente. Aetna puede cambiar la prima debido a la experiencia o un cambio en los factores relacionados con el riesgo asumido. Cada cambio se realizará mediante notificación por escrito al titular de la póliza por Aetna. Ninguna reducción de la experiencia o aumento en las tarifas de primas entrará en vigencia menos de 12 meses después de la fecha de entrada en vigencia de la póliza de grupo. Tal como se utiliza aquí, "póliza de grupo" se considerará que incluye cualquier póliza de grupo emitida previamente por Aetna que haya sido reemplazada en su totalidad o en parte por esta póliza ID GR-FixedIndem-OOC D 01 ID

30 Cobertura de hijos dependientes: Para ser elegible, un hijo dependiente debe ser: Soltero y: Menor de 26 años de edad 6. Este Plan también pagará el Beneficio diario según lo establecido a continuación para los siguientes servicios prestados durante su estadía: Cirugía para pacientes hospitalizados Beneficio diario $300 Días máximos por año calendario 2 Días máximos por estadía 1 Este Plan también pagará el Beneficio en dólares como se establece a continuación para los siguientes servicios: Beneficio de visita de un médico para pacientes ambulatorios y visitas de clínicas sin cita Beneficio en dólares por día $60 Días máximos por año calendario 5 Beneficio de radiografías de diagnóstico y laboratorio ambulatorio Beneficio en dólares por día $70 Días máximos por año calendario 3 Beneficio quirúrgico para pacientes ambulatorios Beneficio en dólares por día $300 Días máximos por año calendario 2 Beneficio de la visita de sala de emergencias y visita de atención de urgencia Beneficio en dólares por día $175 Días máximos por año calendario 2 Beneficio de medicamentos bajo receta y equipo y suministros médicos para pacientes ambulatorios Beneficio en dólares por día en que se obtiene su medicamento bajo receta equipo o suministro médico $30 Días máximos por año calendario 12 Beneficio adicional por accidente Beneficio por día de tratamiento inicial por un accidente $200 Días máximos por año calendario ID GR-FixedIndem-OOC D 01 ID

31 Sólo para los residentes de Idaho AETNA LIFE INSURANCE COMPANY COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN FIJA LOS BENEFICIOS PROVISTOS SON SUPLEMENTARIOS Y NO ESTÁN DESTINADOS A CUBRIR TODOS LOS GASTOS MÉDICOS ESQUEMA DE COBERTURA Formulario de póliza de grupo GR Formulario de Folleto certificado GR El Plan de Beneficios fijo de Aetna es un plan de indemnización de hospital con otros beneficios de indemnización fija. ESTA PÓLIZA ESTE CERTIFICADO OFRECE BENEFICIOS LIMITADOS. Se paga beneficios fijos en dólares diarios para los servicios cubiertos sin tener en cuenta los cargos reales de los proveedores de atención médica. Los pagos de beneficios no están destinados a cubrir el costo total de la atención médica. Usted es responsable de asegurarse que las facturas del proveedor se les pagan. Estos beneficios se pagan además de cualquier cobertura de salud que usted podría tener. Este Plan no cuenta como cobertura esencial mínima bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. El titular de la póliza tiene el derecho de devolver la póliza o Folleto certificado dentro de los diez (10) días siguientes a su entrega y recibir reembolso si, después del examen de la póliza o Folleto certificado, el titular de la póliza no está satisfecho por ningún motivo. Las personas cubiertas tienen el derecho de devolver el Folleto certificado dentro de los diez (10) días siguientes a su entrega y tener ninguna contribución o prima reembolsado si, después de un examen del Folleto certificado, la persona cubierta no está satisfecho por ningún motivo. 1. Lea su Póliza/Certificado atentamente: Este esquema de cobertura proporciona una breve descripción de las características importantes de cobertura. Este no es el contrato de seguros y sólo las disposiciones de la póliza actual controlarán. La póliza en sí establece en detalle los derechos y las obligaciones de usted y su compañía de seguros. Es, por lo tanto, muy importante que usted LEA SU PÓLIZA/CERTIFICADO ATENTAMENTE! 2. La cobertura de indemnización de hospital está diseñada para proporcionar, a las personas aseguradas, cobertura en forma de un beneficio diario fijo y un beneficio fijo de suma global durante los períodos de hospitalización resultantes de un accidente o enfermedad cubiertos, sujetos a las limitaciones establecidas en la póliza. La cobertura no se proporciona para ningún beneficio que no sea el beneficio diario fijo y un beneficio fijo de suma global para el confinamiento en el hospital y cualquier beneficio adicional descrito a continuación ID GR-FixedIndem-OOC D 01 ID

32 3. Beneficios de indemnización Beneficio diario fijo: Alojamiento y comida en la Unidad de cuidados intensivos Beneficio diario $1,000 Estadías máximas por año calendario 2 Días máximos por estadía 1 Las complicaciones del embarazo se pagarán igual que una enfermedad involuntaria o no y las estadías para un trasplante de donante vivo se pagarán igual que una enfermedad. Alojamiento y comida en una habitación semiprivada: Beneficio diario $500 Estadías máximas por año calendario 2 Días máximos por estadía 1 Las complicaciones del embarazo se pagarán igual que una enfermedad involuntaria o no y las estadías para un trasplante de donante vivo se pagarán igual que una enfermedad. Beneficio fijo de suma global: Este Plan pagara un beneficio de suma global como se establece a continuación para cada estadía: Beneficio de suma global por estadía Todos las demás estadías $700 Estadías máximas por año calendario 2 4. Exclusiones Exclusiones: Aquellos que no sean necesarios, según lo determine Aetna, para el diagnóstico, cuidado o tratamiento del estado físico o mental involucrado. Esto se aplica incluso si son prescritos, recomendados o aprobados por el médico que lo atiende. Aquellos que no son prescritos, recomendados y aprobados por el médico que lo atiende. Aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos. Aquellos para procedimientos experimentales o de investigación, según lo determinado por Aetna. Aquellos por servicios de un médico residente o interno prestado en esa capacidad. Aquellos que una persona asegurada no está legalmente obligada a pagar. Aquellos, según lo determine Aetna, sean para el cuidado de custodia. Aquellos para educación, educación especial, o capacitación laboral, sean o no dados en un centro médico, que también proporciona tratamiento médico o psiquiátrico. Aquellos que se relacionan con la cirugía estética, excepto que la cirugía estética no incluirá cirugía reconstructiva cuando el servicio sea incidental o siguientes a la cirugía como resultado de traumatismo, infección u otras enfermedades de la parte involucrada ID GR-FixedIndem-OOC D 01 ID

33 y cirugía reconstructiva debido a enfermedad o anomalía congénita de un hijo dependiente cubierto. Aquellos para tratar una enfermedad o lesión sufrida durante el vuelo como piloto o miembro de la tripulación de cualquier aeronave o viaje o vuelo. Esto incluye embarcar o descender en cualquier vehículo o dispositivo mientras se utiliza para cualquier prueba o propósitos experimentales o mientras et siendo operado por; para; o bajo; la dirección de cualquier autoridad militar que no sea el Comando de transporte aéreo militar de los Estados Unidos o servicio de transporte aéreo similar de cualquier otro país. Aquellos para o relacionados con la cirugía de cambio de sexo o cualquier tratamiento de trastornos de identidad de género. Aquellos para o relacionados con inseminación artificial, fertilización in vitro, o procedimientos de transferencia de embriones. Aquellos para un procedimiento de esterilización voluntaria o la inversión de un procedimiento de esterilización. Aquellos para los abortos electivos. Tal como se usa aquí, aborto electivo significa un aborto por cualquier motivo que no sea la de preservar la vida de la hembra en quien se practica el aborto. Aquellos para exámenes de la salud de rutina. Aquellos para el tratamiento manipulativo (adyuvante) u otro tratamiento físico de la subluxación espinal. Aquellos para la cirugía excepto para cualquier estadía, visita o radiografías o pruebas de laboratorio relacionadas con la cirugía (incluyendo estadías en el hospital o atención médica de seguimiento). Las que resultan de una lesión o enfermedad debido al trabajo por un sueldo o beneficio o para los que se abonan beneficios bajo la Compensación de trabajadores o alguna otra Ley de enfermedades ocupacionales. Aquellos para el tratamiento de trastornos mentales o emocionales, alcoholismo y drogadicción. Los de enfermería privada. Aquellos para cuidado de hospicio, excepto para estadías en un centro médico de hospicio. Aquellos para anticonceptivos bajo receta y dispositivos anticonceptivos inyectable e implantable. Aquellos para los medicamentos bajo receta de marca y los medicamentos recetados por un médico. 5. Disposiciones generales: Renovación: Se garantiza la renovación de la póliza. Cambio en la prima: Los cargos de la prima se calcularán a las tarifas de prima mostradas anteriormente. Aetna puede cambiar la prima debido a la experiencia o un cambio en los factores relacionados con el riesgo asumido. Cada cambio se realizará mediante notificación por escrito al titular de la póliza por Aetna. Ninguna reducción de la experiencia o aumento en las tarifas de primas entrará en vigencia menos de 12 meses después de la fecha de entrada en vigencia de la póliza de grupo. Tal como se utiliza aquí, "póliza de grupo" se considerará que incluye cualquier póliza de grupo emitida previamente por Aetna que haya sido reemplazada en su totalidad o en parte por esta póliza ID GR-FixedIndem-OOC D 01 ID

34 Cobertura de hijos dependientes: Para ser elegible, un hijo dependiente debe ser: Soltero y: Menor de 26 años de edad 6. Este Plan también pagará el Beneficio diario según lo establecido a continuación para los siguientes servicios prestados durante su estadía: Cirugía para pacientes hospitalizados Beneficio diario $450 Días máximos por año calendario 2 Días máximos por estadía 1 Este Plan también pagará el Beneficio en dólares como se establece a continuación para los siguientes servicios: Beneficio de visita de un médico para pacientes ambulatorios y visitas de clínicas sin cita Beneficio en dólares por día $70 Días máximos por año calendario 7 Beneficio de radiografías de diagnóstico y laboratorio ambulatorio Beneficio en dólares por día $90 Días máximos por año calendario 3 Beneficio quirúrgico para pacientes ambulatorios Beneficio en dólares por día $450 Días máximos por año calendario 2 Beneficio de la visita de sala de emergencias y visita de atención de urgencia Beneficio en dólares por día $275 Días máximos por año calendario 2 Beneficio de medicamentos bajo receta y equipo y suministros médicos para pacientes ambulatorios Beneficio en dólares por día en que se obtiene su medicamento bajo receta equipo o suministro médico $45 Días máximos por año calendario 12 Beneficio adicional por accidente Beneficio por día de tratamiento inicial por un accidente $300 Días máximos por año calendario ID GR-FixedIndem-OOC D 01 ID

35 Cómo inscribirse Planes Voluntarios de Aetna Lea los materiales en este paquete de inscripción y haga preguntas. Si usted o su familia necesitan saber más, o no comprenden algo completamente, llámenos sin cargo al o visite Estamos aquí para responder a sus preguntas antes y después de inscribirse. Complete su formulario de Solicitud de Inscripción o Cambio. Luego, siga las instrucciones a continuación para inscribirse la cobertura, en Internet o por teléfono, utilizando la información que escribió en el formulario. No necesita entregar este formulario a su empleador. Si usted está inscrito actualmente, y no desea realizar cambios, no necesita hacer nada para continuar con su cobertura actual. Para inscribirse en Internet: A. Vaya al sitio de Internet B. Haga clic en Log In (iniciar sesión), que le llevará a la página de acceso a la cuenta. C. Seleccione Log In del menú. Introduzca el nombre de usuario y contraseña. Nombre de usuario: Contraseña: 2363 D. Elija Enrollment (inscripción) desde el panel de la izquierda. Luego, siga las instrucciones en Internet. E. Después de completar su inscripción, imprima una copia de la página de Confirmación para sus registros. Su número de Confirmación es prueba de la inscripción de la cobertura exitosa. No entregue nada a su empleador. Para inscribirse por teléfono: A. A continuación se enumera una lista de los productos ofrecidos a través de su empleador. Para cada tipo de cobertura, encierre con un círculo el nivel de cobertura que usted desea. Plan de Beneficios fijo Usted puede inscribirse en una sola opción médica. Opción 1 Sólo usted Usted más uno Usted y familia Opción 2 Sólo usted Usted más uno Usted y familia Cuidado de la vista Sólo usted Usted más uno Usted y familia Atención dental La red PPO dental no está disponible en ID, HI, MT, NM or PR. Sólo usted Usted más uno Usted más familia Incapacidad a corto plazo (STD) La cobertura no está disponible si usted trabaja en CA, HI, NJ, NY, RI y PR. Sólo usted Seguro de vida a término Sólo usted Usted y familia B. Llame al para inscribirse. Siga las instrucciones que escucha por teléfono para hablar con un representante en vivo para la inscripción. Para hablar con un representante de Servicios al Cliente en vivo, llame de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Si se está inscribiendo fuera de este horario, por favor vuelva a llamar más tarde para dar su información. C. Si se inscribe su dependiente o elige una cobertura de Seguro de vida a término, recuerde proporcionar la información de su dependiente y/o beneficiario a un representante de Servicios al Cliente. D. Guarde su formulario de Solicitud de Inscripción o Cambio y esta guía de inscripción para sus registros. No entregue nada a su empleador D CompassGro (10/18)

36 Cómo realizar cambios Usted puede hacer cambios a su inscripción en cualquier momento antes del final de su período de inscripción siguiendo las instrucciones de inscripción en la parte frontal de esta guía. Si su período de inscripción finalizó, puede que necesite un Evento de vida permisible (QLE, por sus siglas en inglés) para realizar cambios dentro de los 31 días del QLE. Necesitará un QLE para agregar o aumentar la cobertura. Usted NO puede cancelar o reducir cualquier cobertura en cualquier momento sin un Evento de vida permisible. Sin embargo, si se cancela la cobertura Dental o Cuidado de la vista para usted o un dependiente debido a un Evento de vida permisible, es importante que informe a Servicio al Cliente e el número acerca del Evento de vida permisible para que se le brinda la oportunidad de inscribirse en continuación de la cobertura. Una pérdida o ganancia individual de "Healthcare Exchange Coverage" no se considera un Evento de vida permisible para cancelar la cobertura bajo este plan. Para obtener una lista de los Eventos de vida permisibles (QLE), vea el reverso de su formulario de Solicitud Inscripción o Cambio pregunte a su empleador o llame al Realizar cambios rellenando un formulario de Solicitud de Inscripción o Cambio. A continuación, siga las siguientes instrucciones para realizar cambios, en Internet o por teléfono, utilizando la información que anotó en el formulario. Usted no necesita entregar este formulario a su empleador. Para realizar cambios en Internet: Si su período de inscripción ha terminado, puede que necesite un Evento de vida permisible (QLE) para realizar cambios. Debe realizar los cambios dentro de los 31 días siguientes al QLE. A. Vaya al sitio de Internet B. Haga clic en Log In (iniciar sesión), que le llevará a la página de acceso a la cuenta. C. Seleccione Log In del menú. Introduzca el nombre de usuario y contraseña. Nombre de usuario: Contraseña: 2363 D. Elija Enrollment (inscripción) desde el panel de la izquierda. A continuación, siga las instrucciones en Internet para realizar cambios. E. Después de haber realizado los cambios, imprima una copia de la página de Confirmación para sus registros. Su número de Confirmación es una prueba de que los cambios son correctos. No entregue nada a su empleador. Para realizar cambios por teléfono: Si su período de inscripción ha terminado, puede que necesite un Evento de vida permisible (QLE) para realizar cambios. Debe realizar los cambios dentro de los 31 días siguientes al QLE. Se le pedirá su número de Seguro Social para realizar los cambios. A. Llame al para inscribirse. Siga las instrucciones que escucha por teléfono para hablar con un representante en vivo para la inscripción. Para hablar con un representante de Servicios al Cliente en vivo, llame de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Si se está inscribiendo fuera de este horario, por favor vuelva a llamar más tarde para dar su información. B. Guarde su formulario de Solicitud de Inscripción o Cambio y esta guía de inscripción para sus registros. No entregue nada a su empleador D CompassGro (10/18)

37 Los planes están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Cada compañía de seguros tiene responsabilidad financiera exclusiva para sus propios productos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen: GR-9/9N, GR- 29/29N, GR-23, GR-96172, GR D CompassGro (10/18)