1º Congreso Argentino de Neonatología

Transcripción

1 1º Congreso Argentino de Neonatología CONFERENCIA Buenos Aires, 29 y 30 de Septiembre, 1 y 2 de Octubre de 2010 Seguridad del paciente. Lineamientos de OMS Viernes 1 de octubre / 08:30 a 10:30 Disertante: Dr. Jorge César Martínez Universidad del Salvador Hospital Materno-Infantil Ramón Sarda Médico Pediatra- Neonatólogo

2 PACIENTES PACIENTES!! POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

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4 DECLARACIÓN de LONDRES ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Nosotros pacientes por la Seguridad del Paciente, vislumbramos un mundo diferente en el que los errores en el Cuidado de la Salud no dañen a la gente. Nos constituimos en Socios en el esfuerzo de prevenir todo daño evitable en el Cuidado de la Salud. Riesgo e Inseguridad son constantes compañeros por lo que nos unimos a los proveedores de Cuidado de la Salud en un diálogo participativo. Unimos nuestra fortaleza y compromiso para el Cuidado sin daño en el mundo en desarrollo así como en el desarrollado. Nos comprometemos a diseminar nuestra filosofía de persona a persona, de pueblo a pueblo, de país a país. Hay un derecho al cuidado seguro de la Salud y no permitiremos la actual cultura del error y la negación continua.

5 Hacemos un llamado a la honestidad, apertura y transparencia. Nosotros hacemos que la resolución en los errores del cuidado de la Salud sea un derecho humano básico que preserve la vida alrededor del mundo. Nosotros pacientes por la Seguridad del Paciente seremos las voces para toda la gente, pero muy especialmente para aquellos que no son oídos. Juntos y como socios colaboraremos en: Diseño y promoción de Programas para la Seguridad del Paciente y su mayor protagonismo Desarrollar y conducir un diálogo constructivo entre todos los involucrados con la seguridad de los pacientes. Establecer sistemas para reportar y tratar con los daños en el cuidado de la Salud de todo tipo sobre una base MUNDIAL. Definir las mejores prácticas para prevenir daños producidos en el Cuidado de la Salud y promover dichas prácticas a través del mundo.

6 En honor de aquellos que han muerto, aquellos discapacitados, a quienes amamos hoy y los niños del mundo aún por nacer, luchamos por la excelencia para que todos aquellos que requieren el cuidado de su Salud, el mismo sea tan seguro como sea posible y tan pronto como sea posible. Este es nuestro compromiso como miembros de la Alianza Mundial.

7 Eventos Adversos en el Cuidado de la Salud El problema de los eventos adversos en el cuidado de la Salud es serio 10% de los pacientes de los hospitales sufren un evento adverso cada año (Reino Unido, Nueva Zelanda, Canadá y Europa) 16.6% de los pacientes de los hospitales sufren un evento adverso (estudio Australiano) muertes en los hospitales cada año a causa de error médico (USA)

8 Eventos Adversos en el Cuidado de la Salud millones de pacientes de hospitales a nivel mundial adquieren Infección Hospitalaria Reino Unido: casos de Infección Adquirida Hospitalaria llevan a muertes al año USA: 1 de cada 135 pacientes en los hospitales adquieren Infección Hospitalaria

9 Asamblea Mundial de la Salud Resolución Desarrollar normas y orientación globales Promover políticas basadas en la evidencia Alentar a la investigación de la Seguridad del Paciente Compartir las mejores prácticas Promover culturas de seguridad en las organizaciones del cuidado de la salud

10 High 5s Protocolos Operativos Estandardizados - Manejo concentrado de medicamentos inyectables (Reino Unido) - Asegurar la Precisión de medicación en Cuidados Transitorios (Canadá) - Comunicación durante el cuidado en el período de transición de los pacientes (Australia) - Mejora de la higiene de las manos para prevenir la salud asociado a Infecciones( Nueva Zelanda) - Realización de procedimiento correcto en el correcto lugar del cuerpo (EE.UU.)

11 ERROR El sistema de cuidado es tan complejo depende del correcto funcionamiento de numerosos factores Malas personas intencionalmente dañan al paciente NO Muchas personas con diferentes roles (médicos, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales, dietistas, psicólogos, mantenimiento, gerenciadores, administrativos, políticos) EL PACIENTE

12 ERROR Muchas de las necesidades para su corrección no dependen de recursos financieros, SÍ de compromiso Aprender del error La mayoría de los errores son prevenibles Pobre información-comprensión comprensión y reconocimiento del error Categorizar los errores- eventos centinelas que deben ser reportados

13 EL ERROR ES HUMANO PERO SEGURIDAD ES EL PRIMER Y CRÍTICO PASO PARA MEJORAR LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL PACIENTE

14 QUÉ ES SEGURIDAD Es el resultado de: Acción correcta persona correcta en el lugar correcto momento correcto EVITANDO EVENTOS ADVERSOS

15 EVENTO ADVERSO Resultado no deseable distintos grados de injuria handicap- muerte no relacionados a la enfermedad sino al accionar del equipo de salud.

16 ERRORES FACTOR HUMANO FATIGA FALLA EN COMUNICACIONES INCOMPLETAS TRANSFERENCIAS SOBRECARGA DE TRABAJO PROBLEMAS DE EQUIPO

17 FATIGA Y ERROR HUMANO - DEPRIVACION AGUDA DE SUEÑO - ACUMULATIVA FALTA DE SUEÑO - AGOTAMIENTO FÍSICO-VOLUMEN DE TRABAJO - DISRUPCION DEL RITMO CIRCADIANO

18 FATIGA Y ERROR HUMANO - DISMINUCIÓN DEL RENDIMIENTO AUMENTO DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS - 24 HS SIN DORMIR = CONCENTRACION DE ALCOHOL EN SANGRE 0.10 % - SIGNIFICATIVO DESCENSO EN EL RENDIMIENTO COGNITIVO PSICOMOTOR

19 Stress and Performance Performance Level Low Stress Boredom Area of Optimum Stress High Stress Anxiety, Panic Stress Level The Relationship Between Stress and Performance Yerkes & Dodson

20 Factors contributing to medical errors and the pathway from error to adverse medical event in the neonatal intensive care unit Morriss, Copyright F H. Neoreviews American Academy 2008;9:e8-e23 of Pediatrics

21 LABOR DE ENFERMERÍA CARACTERÍSTICAS INTERRUPCIONES TAREAS MÚLTIPLES SIMULTÁNEAS CONTÍNUA ACELERACIÓN IMPREVISIBLE CARGA MENTAL - EMOCIONAL EXCEPCIONALMENTE PESADA

22 ESTUDIOS PUBLICADOS POR JOINT COMMISSION INTERNATIONAL 35 NURSES FUERON OBSERVADAS EN SUS ACTIVIDADES DURANTE: 136 HORAS TOTAL DE INTERRUPCIONES: 1354 DURANTE 46 HORAS REALIZARON TAREAS MÚLTIPLES SE COMETIERON 200 ERRORES

23 INTERRUPCIONES CENTRO ACADÉMICO: UNA INTERRUPCIÓN CADA 6 MINUTOS HOSPITAL DE LA COMUNIDAD: UNA INTERRUPCIÓN CADA 4 MINUTOS Y MEDIO A LAS NURSES SE LAS OBSERVÓ REALIZANDO TAREAS MÚLTIPLES EL 34% DEL TIEMPO, MEDIA DE ERROR 1.5 POR HORA.

24 CONCLUSIÓN LAS NURSES MANEJABAN BIEN INTERRUPCIONES Y TAREAS MÚLTIPLES EL AMBIENTE DE TRABAJO ES COMPLEJO Y PREDISPONE AL ERROR!!

25 CONCLUSIÓN EL POTENCIAL DE ERRORES ESTÁ SIEMPRE PRESENTE, LAS ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LAS INTERRUPCIONES SON IMPRESCINDIBLES

26 CULTURA DE LA SEGURIDAD Pilares esenciales: A) Reconocimiento debilidades B) eliminación de la cultura de la culpa C) Respuesta de los encargados-líderes Sistemas de Salud a las preocupaciones y propuestas D) Entrenamiento en trabajo en equipo E) Comunicación DISEÑO SISTEMA DE SALUD

27 INGENIERÍA DE FACTORES HUMANOS Relación entre seres humanos y el sistema con el que interactúan equipamiento- ambiente eficiencia- creatividad- productividad y satisfacción en el trabajo La falla en considerar los factores humanos es un aspecto fundamental al considerar los errores. Aviación- Energía nuclear

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29 OBJETIVOS EDUCACIONALES Comunicación abierta y efectiva es alta calidad,, cuidado seguro del paciente El cuidado de personas con especiales condiciones físicas, psicológicas y sociales tienen especiales necesidades para su cuidado Proveer un competente cuidado culturalmente FILOSOFÍA

30 OBJETIVOS EDUCACIONALES FILOSOFÍA Desarrollar herramientas educativas y materiales dirigidos a los pacientes con limitado alfabetismo para fomentar su activa participación en su cuidado de la Salud

31 ESTUDIOS DE CASOS : Aprendizaje sobre la experiencia NEGATIVA de una persona - lo que NO debe hacerse Aprendizaje sobre la experiencia POSITIVA de una persona - lo que SÍ debe hacerse

32 CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EVITAR ERRORES NO CONFIAR EN LA MEMORIA SIMPLIFICAR PROCESOS DE ATENCIÓN NORMATIZAR PROCEDIMIENTOS UTILIZAR RUTINARIAMENTE CHECK-LIST NO TEMER A PREGUNTAR DIFUNDIR, APOYAR Y DEFENDER LA CULTURA DE LA SEGURIDAD VS. LA CULTURA DE LA CULPA

33 FUTURO LAS ENFERMERAS CON SÓLIDA FORMACIÓN EN SEGURIDAD PODRÁN TRANSFORMARSE EN MODELOS PARA LOS OTROS MIEMBROS DEL SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD

34 FUTURO PODRÁN HACER UNA DIFERENCIA IMPORTANTE EN EL CUIDADO Y LA VIDA DE SUS PACIENTES

35 MEDICINA EL ARTE DE CURAR

36 CURAR... A VECES

37 ACOMPAÑAR SIEMPRE

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39 Muchas pequeñas cosas, hechas por muchas pequeñas personas, en muchos pequeños lugares, podrán cambiar la faz de la Tierra.

40 DR. JORGE CÉSAR MARTÍNEZ