Alteraciones multifocales de la señal de la médula ósea de los cuerpos vertebrales en RM. Diagnóstico diferencial Poster No.: S-0447 Congress: SERAM 2014 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: C. Sales Fernandez, V. Alvarez Guisasola, M. T. Escudero Caro, J. M. Menchaca Riesco, A. Ginés Santiago, M. Hernandez Herrero; Valladolid/ES Keywords: RM, Músculoesquelético columna vertebral DOI: 10.1594/seram2014/S-0447 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. www.myesr.org Page 1 of 21
Objetivo docente Describir las alteraciones multifocales más frecuentes de la señal de la médula ósea de los cuerpos vertebrales en RM tanto normales como patológicas, establecer el diagnóstico diferencial de las entidades más frecuentes e ilustrar con ejemplos Page 2 of 21
Revisión del tema Se revisan retrospectivamente las exploraciones de RM de columna vertebral de nuestro archivo de casos en las que se evidenciaron alteraciones multifocales de la señal de la médula ósea y se clasificaron en dos grupos en función de su intensidad de señal en la secuencia T1: 1. Alteraciones multifocales o difusas de la médula ósea con señal hiperintensa en T1: Variantes normales: El aspecto de la médula ósea normal de los cuerpos vertebrales en RM es muy variable. En general en el adulto muestra una alta IS en T1 y T2 debido al predominio de la medula grasa (Fig. 1). Sin embargo es muy frecuente en la practica diaria encontrar patrones de medula ósea normales más heterogéneos con una importante variabilidad incluso entre sujetos de la misma edad (Fig. 2). Osteroporosis: Infiltración grasa difusa o multifocal (Fig. 3) de la médula ósea, con disminución de los elementos celulares. Hemangiomas vertebrales múltiples: Tumor vascular benigno. Hallazgo incidental. 20-30% múltiples. Hemangioma típico: alta señal en T1 y T2 (Fig. 4). Diagnóstico diferencial con el islote de médula grasa que en la secuencia con supresión de la grasa es hipointenso mientras que el hemangioma muestra alta señal debido a los componentes vasculares (Fig. 5). Depleción mieloide: Descenso de la celularidad de la médula ósea y aumento del contenido graso, secundario a anemia aplásica o a tratamiento quimio o radioterapico (Fig.6 ). 2. Alteraciones multifocales o difusas de la médula ósea con señal hipointensa en T1: Page 3 of 21
Variantes normales: La médula ósea en niños y adultos jóvenes muestra generalmente una señal relativamente baja en T1, debido al predominio de la médula ósea roja, con un aspecto homogéneo. Existen otros patrones más heterogéneos, normales, debido a la presencia de médula ósea roja en transformación que en ocasiones pueden plantear problemas diagnósticos (Fig. 7). Hiperplasia medula ósea: Proceso fisiológico de reconversión de la médula osea en respuesta a diferentes estímulos: anemia, malnutrición, enfermedades crónicas, etc. (Fig. 8). Patrón secuencial de reconversión a médula roja desde el esqueleto axial al apendicular. Infiltración de la medula ósea: La infiltración de la médula ósea por células normales o malignas, depósito de productos metábolicos, fibrosis, etc. condiciona una disminución de la señal en la secuencia T1: Causas frecuentes: Metástasis óseas: la RM es la técnica más sensible en la detección de las metástasis óseas, aunque se encuentra limitada a regiones concretas. Muestran una señal hipointensa en T1, y generalmente hiperintensa en T2 y supresión grasa. Las metastasis blasticas pueden tener baja señal en FS. (Fig. 9-10). Mieloma múltiple: Tumor óseo primario mas frecuente. Proliferación maligna de células plasmáticas en la médula ósea. La RM de columna vertebral es la técnica más sensible en la detección de la infiltración de la médula por mieloma y tiene valor pronóstico. Gammagrafía negativa. La RM normal no descarta la infiltración por mieloma. Patrones en RM: normal, difuso, focal, combinado y sal y pimienta. (Fig. 11). Leucemia aguda y crónica. La infiltración de la médula ósea por celulas leucémicas muestra una señal hipointensa en T1 con afectación multifocal o difusa del esqueleto. (Fig. 12). Linfoma: los depósitos de linfoma en la médula condicionan un descenso de la señal de la médula ósea en T1. (Fig. 13). Causas menos frecuentes: Mielofibrosis: sustitución de la médula ósea difusa por fibrosis. (Fig. 14). VIH, secundario a a anemia generalizada. Osteodistrofia renal. Page 4 of 21
Mastocitosis. Sarcoidosis. (Fig.15). Gaucher. (Fig.15). Page 5 of 21
Images for this section: Fig. 1: Imagenes sagitales FSET1 de columna cervical (A) y lumbar (B). Aspecto de la médula ósea vertebral normal en un adulto con predominio de la médula ósea grasa que muestra una señal hiperintensa y homogénea en T1. Page 6 of 21
Fig. 2: Médula ósea normal en la secuencia T1. (A) Varón sano de 24 años con restos de médula grasa hiperintensa rodeando al plexo basivertebral. (B) Médula ósea heterogénea normal con islotes de medula osea grasa y pequeños nódulos de médula ósea roja entremezclados. Page 7 of 21
Fig. 3: Osteoporosis.(A)Infiltración grasa difusa de los cuerpos vertebrales y fracturas patológicas. (B) Patrón parcheado, más heterogéneo, en un paciente con osteoporosis y espondiloartropatía lumbar. Page 8 of 21
Fig. 4: Hemangiomas óseos múltiples típicos con alta señal en T1 (A) y T2 (B). Page 9 of 21
Fig. 5: Islotes de médula grasa (flechas) con hiperintensidad en la secuencia T1 (A) y anulación de la misma en la secuencia con supresión de la grasa (B). Page 10 of 21
Fig. 6: (A) Aumento difuso de la señal de la médula ósea en T1 secundario a quimioterapia. (B) Infiltración grasa de la médula ósea en el campo de la radioterapia (L4, L5 y sacro). Page 11 of 21
Fig. 7: Médula ósea normal en la secuencia T1. (A)Varón sano de 27 años con predominio de médula ósea roja con baja señal homogénea en T1. (B) Patrón de médula ósea, heterogéneo, normal.(c)nódulos de médula ósea roja hipointensos en T1. La biopsia de la lesión de L5 no mostró alteraciones patológicas. Page 12 of 21
Fig. 8: Mujer de 50 años con malnutrición crónica, déficit de vitamina B12 e hiperparatiroidismo. Hiperplasia de la médula ósea con disminución difusa de la señal de los cuerpos vertebrales dorsales en las secuencias T1 y T2. Page 13 of 21
Fig. 9: Metástasis óseas líticas de carcinoma de pulmón con una señal hipointensa en T1 (A), hiperintensa en T2 (B) Y T2FS (C). Page 14 of 21
Fig. 10: Metástasis óseas blásticas de carcinoma de mama con señal hipointensa difusa de las vértebras lumbares en T1 y T2(A,B) e hiposeñal en la secuencia con supresión de la grasa (C). Page 15 of 21
Fig. 11: Mieloma múltiple. Patrones de infiltración de la médula ósea en la secuencia T1: multifocal (A), en sal y pimienta (B) y difuso (C). Page 16 of 21
Fig. 12: Secuencia sagital T1. Leucemia linfoide con infiltración multifocal de la médula ósea de las vértebras dorsolumbares. Page 17 of 21
Fig. 13: Linfoma de Hodgkin con infiltración de la médula ósea dorsolumbar. (A) Reconstrucción coronal de la secuencia de difusión de cuerpo entero, "PET virtual". (B,C) Sagital T1. Page 18 of 21
Fig. 14: Mielofibrosis idiopática crónica.(a) Esclerosis ósea en la RX. (B,C) Alteración difusa de la señal de la médula ósea con hipointensidad en T1 y T2. Masas de tejido blando presacro en relación con extensa hematopoyesis extramedular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid Page 19 of 21
Fig. 15: Sarcoidosis(A) Patrón heterogéneo de médula ósea en T1 y lesiones óseas en L4 y L5 con un anillo de baja señal. Enfermedad de Gaucher (B)Infiltración difusa de la médula ósea de los cuerpos vertebrales y elementos posteriores. Infarto óseo(cabeza de flecha). Hanrahan CJ (2011) Sarcoidosis Gaucher AJR 197:1309-1321. Page 20 of 21
Conclusiones Las alteraciones multifocales y difusas de la señal de la médula ósea de los cuerpos vertebrales son un hallazgo frecuente en las RM de columna vertebral. La mayor parte de los cambios multifocales con predominio de la hiperintensidad en T1 son variantes normales debido a la heterogeneidad de la médula ósea o lesiones benignas como los hemangiomas óseos múltiples. Por el contrario las lesiones focales hipointensas en T1 plantean un mayor problema diagnóstico al solaparse la patología (metástasis, procesos linfoproliferativos, etc.) con las variantes normales. Page 21 of 21