Carcinoma de vesícula biliar. Un amplio espectro radiológico con hallazgos semiológicos típicos y atípicos. Poster No.: S-1477 Congress: SERAM 2012 Type: Authors: Keywords: DOI: Presentación Electrónica Científica M. J. Tienda Flores, F. Awad Breval, R. Gonzalez Martin, H. Perez Vega, C. Martinez Polanco, M. A. Iribarren Marín; Sevilla/ES Abdomen,, Oncología 10.1594/seram2012/S-1477 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. www.myesr.org Page 1 of 17
Objetivos Mostramos los estudios radiológicos de pacientes diagnosticados en nuestro Centro con carcinoma de vesícula biliar, todos ellos tras estudio confirmatorio Anatomo-Patológico de la pieza quirúrgica. Nuestros objetivos son: analizar los distintos patrones radiológicos de presentación, correlacionar los hallazgos con el tipo histológico y hacer un estudio de los principales factores epidemiológicos presentes en nuestro grupo y de las formas de presentación clínica. Page 2 of 17
Material y método Revisamos retrospectivamente los hallazgos radiológicos en ecografía, TC y RM de los pacientes con carcinoma de vesícula biliar diagnosticado en nuestro Centro desde enero de 2008 a julio de 2011. Page 3 of 17
Resultados El cáncer de vesícula biliar (CVB) es una neoplasia altamente agresiva y poco expresiva clínicamente, al menos en los estadios precoces potencialmente curables. Tiene una edad de presentación entre 65-75 años, con predilección por el sexo femenino que se ha asociado a su mayor prevalencia de colelitiasis. Los factores de riesgo mejor conocidos son: colelitiasis (especialmente de colesterol y con un mayor riesgo a mayor tiempo de evolución), vesícula en porcelana, infección vesicular, variante de vía biliar tipo "conducto común" (por inflamación repetida del epitelio al existir reflujo pancreático). Histológicamente el 95% son adenocarcinomas siendo el subtipo papilar el de mejor pronóstico y los adenoescamosos los de peor pronóstico. La vías de diseminación son principalmente: directa, linfática, vascular, intraperitoneal, intraductal y neural. La clasificación más utilizada para el estadiaje es la TNM de AJCC (Tabla 1). Nuestro grupo de pacientes consistió en 9 casos de adenocarcinoma de vesícula confirmados histológicamente. Los datos epidemiológicos de nuestro grupo mostraron una gran correlación con lo descrito en la literatura, con una relación mujer:hombre de 2:1 (6:3), y las edades de presentación oscilaron entre 64-84 años. Los síntomas presentados fueron en su mayoría cuadros de cólicos biliares de repetición y cuadros clínicos de colecistitis aguda, asociados o no a síndrome constitucional (pérdida ponderal, anemia, astenia); sólo uno de ellos se presentó como un dolor difuso insidioso, irradiado a hipocondrio derecho, junto con cuadro constitucional. Otro fue asintomático y se evidenció como hallazgo incidental en un estudio por una neoplasia vesical. La vesícula biliar presentaba litiasis en el 88,8% de los estudios, siendo el factor de riesgo principal en nuestro grupo de pacientes. Las formas de presentación desde el punto de vista radiológico fueron: tumoración única/ múltiple intraluminal (5), engrosamientos focales de la pared vesicular (1) y sustitución de la vesícula biliar por una masa infiltrante (3). La correlación con los hallazgos anatomopatológicos fue muy alta. Las masas intraluminales fueron muy bien definidas tanto en RM como en ecografía. Uno de los casos fue estudiado con ecografía con contraste que resultó de gran valor al delimitar más eficazmente la lesión intraluminar como una masa captante. En TC las masas intraluminares eran hipodensas por lo que delimitarla de la luz vesicular resultó más dificil. El único caso que se presentó como engrosamiento focal mural fue estudiado sólo mediante ecografía en la cual se valoró el aumento del grosor mural adecuadamente, aunque fue interpretado dentro del cuadro clínico del paciente como signo de colecistitis aguda. En los pacientes con sustitución de la vesícula por una masa en la fosa vesicular, tanto la ecografía como la TC fueron técnicas donde se identificó eficazmente el hallazgo, siendo Page 4 of 17
más facil identificarlo en TC c/c por la diferencia de atenuación entre el parénquima hepático y la tumoración. Éste se presentó como una masa irregular, heterogénea y de bordes imprecisos con el parénquima hepático, en la fosa vesicular. En alguno de los casos se observó calcificaciones en el espesor de la masa. Presentaron infiltración por contigüidad del parénquima hepático 4 de los pacientes, siendo la forma de extensión tumoral más frecuente, que se identificó con claridad en los estudios de TC y RM, siendo la ecografía menos sensible para detectar dicha infiltración cuando ésta no era masiva. La afectación por contigüidad de la grasa mesentérica se presentó en 2 de los casos, que secundariamente desarrollaron implantes metastáticos peritoneales. No se detectaron adenopatías sugestivas de afectación metastásica en ninguno de los estudios iniciales de los pacientes a pesar de que en 2 de ellos en la AP se observó afectación metastásica de ganglios pericísticos. Uno de los pacientes presentó extensión tumoral intraductal hasta la unión del conducto cístico con el conducto hepático común, condicionando una dilatación de la vía biliar intrahepática, ambos visualizados en RM. La invasión vía hemática se observó en un paciente en el que a pesar de la cirugía y el tratamiento quimioterapico, el proceso neoplásico progresó irremediablemente. En los controles evolutivos se hicieron evidentes lesiones metastásicas adrenales, óseas y pulmonares (además de implantes peritoneales y recidiva tumoral local). Uno de los pacientes presentó invasión perineural en el estudio histológico, sin que esta fuera evidente en las pruebas de imagen. Page 5 of 17
Images for this section: Table 1 AJCC Cancer Staging Manual Page 6 of 17
Fig. 1: Mujer de 80 años, con antecedentes de cólicos biliares que presenta cuadro agudo de dolor abdominal, Murphy positivo y vómitos. Se realizó ecografía de urgencia, donde se observa engrosamiento mural focal en pared antero-medial, microlitiasis y Murphy ecográfico positivo. Se intervino con diagnóstico de colecistitis aguda. La AP fue de carcinoma adenoescamoso que alcanza muscular propia (T1b), colecistitis recidivante litiásica con metaplasia y ausencia de metástasis en ganglios pericísticos. Page 7 of 17
Fig. 2: Mujer de 68 años, con leucocitosis, dolor abdominal y vómitos atendida en urgencias. Se le realiza ecografía urgente donde se identifica vesícula muy distendida (13,7x5cm) de paredes irregulares y con abundante contenido ecogénico que no capta señal Doppler y litiasis en la región más caudal. En la cirugía se comprobó que el contenido era material purulento y barro biliar. La AP informó de adenocarcinoma papilar con extensión hasta muscular propia (T1b) y colecistitis aguda flemonosa. Page 8 of 17
Fig. 3: Mujer de 64 años con antecedentes de cólicos biliares de repetición que presenta pérdida ponderal y anemia. En TC abdominal c/c se visualiza tumoración expansiva vesicular que infiltra parénquima hepático adyacente, litiasis vesiculares en fundus. Se le realizó colecistectomía + hepatectomia parcial + linfadenectomía con resultado histológico de adenocarcinoma escamoso con infiltración de parénquima hepático y metástasis en ganglios de hilio hepático (T3N1Mx). Page 9 of 17
Fig. 4: Misma paciente de la Figura 3. En controles con TC c/c se evidenció progresión de la enfermedad con recidiva tumoral local, implantes peritoneales metastásicos, adenopatías lateroaórticas y metástasis adrenales vía hematógena. Page 10 of 17
Fig. 5: Varón de 68 años en estudio por neoplasia vesical avanzada que como hallazgo incidental en TC c/c se observa ocupación de la fosa vesicular por una masa que infiltra parénquima hepático y mesenterio. En ecografía posterior también se objetivaba ocupación neoplásica en fosa vesicular, de bordes imprecisos. Se realizó cirugía para toma de biopsias sin realizar resección tumoral. La AP demostró que se trataba de un adenocarcinoma escamoso infiltrante, con infiltración local a hígado (T4), peritoneo e implantes peritoneales metastásicos(m1). En las TC evolutivas aparecieron nuevos implantes peritoneales y la neoplasia primaria aumentó su infiltración hepática y peritoneal. Page 11 of 17
Fig. 6: Mujer de 84 años con síndrome febril de 15 días de evolución y antecedentes de cólicos biliares de repetición. La ecografía realizada de urgencia muestra una masa irregular, heterogénea, mal delimitada en la fosa vesicular y con calcificaciones. La AP mostró un carcinoma adenoescamoso que infiltra tejido fibroadiposo perimuscular (T2). Tras la cirugía se realizó TC sin que se evidenciaran adenopatías ni otras metástasis. Page 12 of 17
Fig. 7: Varón de 78 años que presenta fiebre, vómitos e ictericia. En ecografía se visualizan imágenes polipoideas y pequeñas litiasis. En RM y colangio-rm existe una importante dilatación de la vía biliar intrahepática con "stop" abrupto en hepático común en la unión con el cístico, donde se observa un defecto de replección intraluminal de 18 mm, isointenso al parénquima hepático y con realce en el estudio dinámico, sobre todo en la fase de equilibrio, lo que sugiere lesión sólida. La AP evidenció que se trataba de adenocarcinoma de vesícula con extensión a vía biliar (T2a). Page 13 of 17
Fig. 8: Mujer de 69 años con dolor abdominal difuso e irradiado a HD, vómitos ocasionales, astenia, hiporexia y pérdida ponderal. En la ecografía se visualiza una masa mal definida en lugar de la vesícula biliar normal. La TC muestra extensa infiltración del parénquima hepático adyacente y litiasis, si bien la masa no se delimita con claridad dada su hipodensidad. En RM se delimita muy bien la lesión tumoral intravesicular hipointensa y su extensión hepática, también las litiasis en situación declive. La AP demostró que se trataba de un carcinoma adenoescamoso parcialmente necrosado con infiltración de parénquima hepático (T3). Page 14 of 17
Fig. 9: Mujer de 76 años con cólicos biliares de repetición. En ecografía se evidencia vesícula muy distendida, con masas polipoideas en la luz vesicular, de ecogenicidad heterogénea junto con engrosamiento mural y litiasis. En TC de control tras la cirugía se evidenció recidiva local en lecho quirúrgico. La AP mostró que se trataba de un adenocarcinoma papilar con componente escamoso focal, infiltración de parénquima hepático adyacente que contactaba con planos de resección, ganglios metastásicos pericísticos e invasión perineural de estructuras pericísticas (T3N1). Page 15 of 17
Fig. 10: Varón de 71 años con anemia severa, anorexia e importante pérdida de peso en los últimos dos meses (12kg). Se le realiza ecografía apreciándose vesícula muy distendida con formación sólida, de 2,5cm de tamaño, dependiente de la pared. En estudio tras administración de contraste se aprecia importante captación en fase arterial de la citada formación que sugiere neoplasia. La AP informó que el tumor vegetante era un adenocarcinoma papilar que alcanzaba tejido perimuscular (T2). Page 16 of 17
Conclusiones El carcinoma primario de vesícula biliar constituye una neoplasia altamente agresiva que se diagnostica en la mayoría de los pacientes en estadios tardíos. Conocer las distintas apariencias que pueden adoptar radiológicamente en las distintas técnicas de imagen (US, TC, RM) ayuda al diagnóstico precoz, así como conocer las vías de diseminación principales para realizar un adecuado estadiaje preoperatorio. Page 17 of 17