Hallazgos en las técnicas de imagen de la neumonía organizada: Revisión de nuestra experiencia

Hallazgos en las técnicas de imagen de la neumonía organizada: Revisión de nuestra experiencia Poster No.: S-1192 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: M. Garcia Carballo, E. Serrano Tamayo, A. Bustos García de 1 2 2 2 2 1 Castro, B. Cabeza, J. Ferreirós Domínguez ; Zaragoza/ES, 2 Madrid/ES Keywords: Tórax, TC-Alta resolución, PET-TC, DOI: 10.1594/seram2012/S-1192 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. www.myesr.org Page 1 of 19

Objetivo docente A partir de los 31 casos de NO diagnosticados en el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid, durante los años 2000-2011, se realiza una revisión de esta patología con el fin de: 1. 2. 3. Repasar las características clínicas e histopatológicas más importantes Mostrar el amplio espectro de presentación radiológica y reconocer los patrones radiológicos más frecuentes Realizar el diagnóstico diferencial más habitual Page 2 of 19

Revisión del tema La neumonía organizada criptogenética (NOC) pertenece al grupo de las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) que actualmente agrupa 7 entidades Table 1 on page 8. El término NII, propuesto por primera vez por Liebow y Carrington, en 1983 se aplica a un grupo de trastornos pulmonares que comparten aspectos histológicos y radiológicos 1 característicos, pero que carecen de una causa conocida. La publicación en 2002 del documento de consenso internacional multidisciplinario auspiciado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS), ha permitido la elaboración de una nueva clasificación de este complejo grupo de enfermedades, destacando la importancia de establecer una adecuada correlación 2 clínico-radio-patológica. Como consecuencia de esta clasificación de la ATS/ECR se ha sustituido el término de bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) por el de NO ya que la afectación es sobre todo alveolar y el bronquiolo rara vez se afecta, y además creaba confusión con la broquiolitis obliterante. ETIOPATOGENIA La NO es una enfermedad pulmonar poco frecuente, con una prevalencia de 12/100.00 3 ingresos hospitalarios. Es la tercera NII en frecuencia. La edad media de los pacientes es de 55 años y la incidencia por sexos es similar. Hasta en un 50% de los casos se ha podido constatar un antecedente de un cuadro pseudogripal en los días previos, seguido de la enfermedad que suele cursar con tos no productiva y persistente, disnea de esfuerzo, malestar general, fiebre y pérdida de peso. Su duración varía entre una semana y varios meses. En aproximadamente el 50% de los casos es de etiología desconocida y se denomina neumonía organizada criptogenética (NOC )4. En el resto de los casos la neumonía 5 organizada es secundaria a otros procesos Table 2 on page 8. Entre ambos grupos no se han encontrado características distintivas ni clínicas, ni radiológicas, ni tampoco desde el punto de vista histológico. Sin embargo, sí hay diferencias en cuanto al pronóstico, de manera que las formas secundarias presentan en general un peor 6 pronóstico que la NOC. Las causas de NO secundaria más frecuentes en la práctica clínica son las colagenosis (especialmente la dermatomiositis/polimiositis y la artritis reumatoide), los fármacos Table 3 on page 9 y el trasplante de médula ósea y de pulmón. Page 3 of 19

El diagnóstico de NO requiere un consenso entre clínicos, radiólogos y patólogos puesto que pueden encontrarse focos de neumonía organizada asociados a múltiples procesos 2 pulmonares tales como infecciones y tumores. En la mayoría de los casos la NO presenta un buen pronóstico, con recuperación completa tras el tratamiento con corticoides. En ocasiones puede resolverse de forma espontánea. Por otra parte, se ha registrado una tasa de recaídas del 15%, sobre todo 7 en los 3 primeros meses y tras suspender la corticoterapia. PATRÓN HISTOLÓGICO Desde el punto de vista histológico, la NO se puede considerar como una respuesta inespecífica del pulmón frente a una agresión, caracterizada por la aparición de células inflamatorias y tejido conectivo organizado en el interior del espacio aéreo distal (bronquíolos, conductos alveolares y alvéolos) Fig. 1 on page 10. La distribución es parcheada, y por lo general, la arquitectura pulmonar queda preservada. Habitualmente el diagnóstico histológico se realiza mediante biopsia transbronquial, teniendo que recurrir en caso de duda a la biopsia pulmonar quirúrgica. Existe alguna controversia con respecto a su clasificación como NII, ya que la afectación es más del espacio aéreo que del intersticio. Sin embargo, su naturaleza idiopática y su asociación con colagenopatías así como la posibilidad de presentar hallazgos superponibles con otras NII, sobre todo con la neumonía NIA, hace que se haya incluido en la clasificación de la ATS/ERS dentro de las NII. PATRONES RADIOLÓGICOS La tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) es la técnica de elección para orientar el diagnóstico de sospecha. Es una herramienta muy útil tanto para sugerir 8 el diagnóstico como para seguir la evolución de la enfermedad. - El patrón radiológico más característico y frecuente (60-80%) son las opacidades alveolares bilaterales, periféricas y parcheadas. La densidad de estas opacidades puede variar desde la verdadera condensación Fig. 2 on page 11 hasta la opacidad en vidrio deslustrado Fig. 3 on page 12. La consolidación no suele ser segmentaria, a menudo sigue una distribución peribronquial o subpleural y tiende a ser migratoria. Algunas series han descrito un predominio de la afectación en los lóbulos inferiores. (Tabla 4) En nuestro estudio hallamos 18 casos de consolidaciones y 9 casos de opacidad en vidrio deslustrado. Page 4 of 19

Hasta en el 10-50% de los casos, se han encontrados otros hallazgos radiológicos "atípicos", bien de forma aislada o asociados a las consolidaciones. Dentro de estos hallazgos se pueden enumerar: - Nódulos pulmonares: Puede visualizarse un nódulo o incluso una masa pulmonar solitaria o múltiples nódulos con un tamaño variable que oscila entre escasos milímetros a 3 cm. Fig. 4 on page 13 y Fig. 5 on page 14. Habitualmente son de bordes lisos, bien definidos, de distribución simétrica y aleatoria. En nuestro estudio encontramos 15 casos con este hallazgo: en 4 de estos pacientes se describieron nódulos mayores de 5 mm y en 1 caso se identificó una masa pulmonar. - Afectación reticular con engrosamiento septal que se asocia a una peor respuesta terapéutica con mayor probabilidad de desarrollar una fibrosis pulmonar. En nuestra serie se identificaron 4 casos de engrosamiento septal y 2 de ellos con fibrosis pulmonar asociada. - Derrame pleural uni-bilateral Fig. 6 on page 15. En nuestra serie se objetivaron 5 casos. - Cavitación de las consolidaciones en relación con sobreinfecciones o vasculitis asociadas Fig. 7 on page 16. Nosotros encontramos 3 casos de los 17 que presentaban consolidaciones. - Otro hallazgo atípico descrito en la literatura que hemos identificado en nuestro estudio 9 ha sido 1 caso de halo invertido Fig. 8 on page 17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial dela NOincluye una serie de procesos que pueden presentarse con un cuadro clínico-radiológico similar. El diagnóstico definitivo requiere la valoración conjunta de los datos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos. En el diagnóstico diferencial clínico-radiológico se incluyen fundamentalmente: Infecciones pulmonares: bacterianas, micobacterianas Neumonía eosinófila crónica Vasculitis granulomatosas Sarcoidosis Neoplasias: adenocarcinoma, linfoma En la práctica diaria, la sospecha diagnóstica inicial ante unas opacidades alveolares bilaterales es la de una bronconeumonía, por lo que el paciente recibe tratamiento con antibióticos, sin que el cuadro remita. Page 5 of 19

Cuando el patrón radiológico de presentación de la enfermedad es el de múltiples nódulos de gran tamaño, debe excluirse la posibilidad de linfoma o de adenocarcinoma. Por otra parte, la posibilidad de que estas consolidaciones tengan un carácter migratorio o alcancen la regresión espontánea, plantean otras alternativas como la neumonía 10 eosinófila, la hemorragia pulmonar y las vasculitis pulmonares. Desde el punto de vista anatomopatológico puede existir confusión entre NOC y neumonía intersticial usual (NIU). La diferencia fundamental radica en que ambas presentan una afectación pulmonar parcheada, sin embargo, este infiltrado en la NIU se dice que es temporalmente heterogéneo (alternan zonas de pulmón sano con inflamación, fibrosis etc...), mientras que en la NOC es temporalmente homogéneo. En este caso es fundamental ya que el pronóstico en la NOC es favorable y responde a una terapia, no así en el caso de la NIU. BIBLIOGRAFIA 1. 2. Davidson AG, Heard BE, McAllister WA, Turner-Warwick ME. Cryptogenic organizing pneumonitis. Q J Med 1983; 52: 382-394. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus 3. 4. 5. 6. 7. 8. Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med, 2002; 165: 277-304. Alasaly K, Müller N, Ostrow DN. Cryptogenic organizing pneumonia. A report of 25 cases and a review of the literature. Medicine 1995; 74: 201-211. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia.n EnglJ Med, 1985; 312: 152-158. Hansell D, Armstrong P, Lynch DA, Page H. Imaging of diseases of the chest. In: David Hansell et al, editors. Elsevier,Oxford. 2005; 553-610. Lee J, Lynch D, Sharma S. Organizing pneumonia: prognostic implication of high resolution-ct features. J Comput Assist Tomogr 2003; 27:260-65. Robert H. Lohr, Benoit J. Boland, William W. Douglas, David H. Dockrell, Thomas V. Colby,Stephen J. Swensen, Peter C. Wollan, Marc D. Silverstein. Organizing pneumonia. Features and prognosis of cryptogenic, secondary and focal variants. Arch Intern Med 1997; 157: 1323-1329. GotwayMB, Reddy GP, Webb WR, Elicker BM, Leung JW. High-resolution CT of the lung: patterns of disease and differential diagnoses. Radiol Clin North Am, 2005; 43(3):513-542. Page 6 of 19

9. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS, Sung K.J. Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia: diagnostic implications. AJR. 2003; 180:1251-4. 10. Benjamin J. Roberton, David M. Hansell. Organizing pneumonia: a kaleidoscope of concepts and morphologies. Eur Radiol 2011, 21: 2244-2254. Page 7 of 19

Images for this section: Table 1: Clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas Hansell D, Armstrong P, Lynch DA, Page H. Imaging of diseases of the chest. In: David Hansell et al, editors. Elsevier, Oxford. 2005; 553-610. Page 8 of 19

Table 2: Procesos asociados con neumonía organizada Hansell D, Armstrong P, Lynch DA, Page H. Imaging of diseases of the chest. In: David Hansell et al, editors. Elsevier, Oxford. 2005; 553-610. Page 9 of 19

Table 3: Fármacos que producen neumonía organizada Hansell D, Armstrong P, Lynch DA, Page H. Imaging of diseases of the chest. In: David Hansell et al, editors. Elsevier, Oxford. 2005; 553-610. Page 10 of 19

Fig. 1: Hallazgos histopatológicos de la neumonía organizada. Microfotografía(original 100; hematoxilina-eosina) muestra focos polipoideos fibroblásticos en los conductos alveolares y los alveolos (flechas). RadioGraphics May-June 2007 vol. 27 no. 3 595-615 Page 11 of 19

Fig. 2: Condensaciones periféricas. A, B: TC axial que muestra condensaciones alveolares bibasales con broncograma aéreo en un paciente 41 años diagnosticado de neumonía organizada criptogénica por biopsia transbronquial, que desparecieron 3 meses después de tratamiento con corticoides. C, D: TC de tórax del mismo paciente realizado 6 años después que muestra consolidaciones en el LSI y en el LM sugerente de un nuevo brote de neumonía organizada que también se resolvieron gracias a corticoterapia. Hospital Clínico San Carlos de Madrid Page 12 of 19

Fig. 3: Opacidades en vidrio deslustrado en dos pacientes. A, B: Varón con trasplante renal al que se le realizó 6 meses después del mismo una TC de tórax por insuficiencia respiratoria aguda en el que se visualizaron múltiples infiltrados parcheados en vidrio deslustrado de predominio en lóbulos superiores, el estudio anatomopatológico fue diagnóstico de neumonía organizada que mejoró tras la instauración de corticoterapia. C y D: Mujer de 64 años con cáncer de mama que presentaba infiltrados parcheados en vidrio deslustrado localizados en ambos lóbulos inferiores (C y D) y consolidaciones bibasales (D). La paciente no mejoraba con antibioterapia por lo que se realizó biopsia transbronquial que resultó compatible neumonía organizada que respondió favorablemente con corticoides. Hospital Clínico San Carlos de Madrid Page 13 of 19

Fig. 4: Patrón micronodular. Varón de 56 años con diagnóstico de neumonía organizada mediante biopsia transbronquial. A,B. Se observan múltiples micronódulos confluyentes de distribución peribroncovascular así como una consolidación en el LM. C,D.8 meses después de seguir tratamiento con corticoides se repitió la TC de tórax objetivándose resolución de los nódulos descritos y visualizándose un sutil infiltrado en vidrio deslustrado. Hospital Clínico San Carlos de Madrid Page 14 of 19

Fig. 5: Imágenes nodulares. A, B, C: TC de un varón fumador en el que se identificaron dos nódulos espiculados en el LSD y uno en el LSI (flechas) de reciente aparición, se procedió a realizar PET-TC en el que mostraron captación dudosa por lo que se efectuó lobectomía superior derecha. El estudio de anatomía patológica reveló focos de neumonía organizada sin signos de malignidad. D: TC realizada 7 meses después que muestra cambios postquirúrgicos de lobectomía superior derecha y persistencia del nódulo del LSI que permanece estable. Hospital Clínico San Carlos de Madrid Page 15 of 19

Fig. 6: Derrame pleural. Varón de 79 años diagnosticado de neumonía organizada mediante biopsia transbronquial que presenta en la TC una consolidación en el LII acompañada de derrame pleural bilateral, más llamativo en el lado izquierdo, que evolucionó favorablemente con prednisona. Hospital Clínico San Carlos de Madrid Page 16 of 19

Fig. 7: Consolidación cavitada. TC de un paciente de 61 años diagnosticado por biopsia transbronquial de neumonía organizada, en este caso criptogénica. A, B: Se observan dos cavitaciones (flechas) en el lecho de una consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. C, D. TC realizada 3 meses después de tratamiento con corticoides en el que se objetiva una importante mejoría radiológica con disminución de los infiltrados sin clara cavitación persisitiendo áreas en vidrio deslustrado. Hospital Clínico San Carlos de Madrid Page 17 of 19

Fig. 8: Fig 8: Signo del halo invertido. A: TC de una paciente de 62 años en la que se identifica el signo del halo en ambos lóbulos superiores consistente en un área en vidrio deslustrado con bordes más densos que la rodean a modo de anillo. B,C: En el mismo estudio se observan condensaciones periféricas en la língula, en el segmento VI del LID así como en ambas bases pulmonares. El estudio anatomopatológico de la pieza obtenida por biopsia quirúrgica fue compatible con neumonía organizada, la cual se resolvió gracias a tratamiento esteroideo. Hospital Clínico San Carlos de Madrid Page 18 of 19

Conclusiones Los hallazgos radiológicos en TACAR más frecuentes encontrados en nuestra serie de 31 pacientes han sido: Consolidación parenquimatosa Áreas de vidrio deslustrado Nódulos centrolobulillares Engrosamiento septal Estos resultados coinciden con los hallados en otras series hospitalarias. Aunque no existen hallazgos radiológicos específicos para el diagnóstico de NOC, las pruebas de imagen y en especial la TACAR permiten sugerir el diagnóstico. De la correcta integración de los hallazgos clínicos, patológicos y radiológicos depende que se alcance un diagnóstico definitivo. Conocer los diferentes patrones radiológicos que puede adoptar esta patología es importante para el radiólogo, máxime cuando de ello dependerá tomar lo antes posible una actitud terapéutica adecuada. Page 19 of 19