Resonancia Magnética pélvica en la patología ovárica benigna: diagnóstico diferencial. Poster No.: S-1071 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: R. Pérez-Milá Montalbán, M. Culiañez Casas, M. E. Sánchez Muñoz, E. Pastor Pons; Granada/ES Keywords: Patología, Neoplasia, Caracterización de tejidos, Procedimiento diagnóstico, RM, Pelvis, Genital / Aparato reproductor femenino, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-1071 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. www.myesr.org Page 1 of 17
Objetivo docente - Demostrar la utilidad de la Resonancia Magnética pélvica para la caracterización de las masas ováricas, centrándonos fundamentalmente en la patología benigna. - Presentar árboles de decisión diagnóstica a partir de las características básicas de intensidad de señal de los tejidos. - Reflejar como a partir de los estudios mediante Resonancia Magnética somos capaces de obtener un diagnóstico precoz de cáncer en aquella minoría de pacientes que presentan una masa indeterminada por ecografía. Page 2 of 17
Revisión del tema El ovario es el órgano que tiene una mayor variedad de tumores diferentes, y ello es debido a los distintos componentes embriológicos que lo forman. Los tumores de ovario son una de la patologías ginecológicas más frecuentes. El 80% de estos tumores son benignos. La incidencia del cáncer de ovario en España es de 7-8 casos anuales por 100.000 mujeres. Los tumores del ovario derivan dele pitelio celómico (tumores epiteliales comunes), de las células germinales (tumores de células germinales) y de los cordones sexulaes y estroma específico (tumores de los cordones sexuales, estroma). La transformación tumoral de la célula epitelial se origina por mutaciones genéticas y por la acción de agentes oncogénicos. Los tumores epiteliales son los más frecuentes, suponiendo el 90% de los cánceres. La sintomatología de estos tumores dependen de su tamaño (compresión de estructuras adyacentes) o de la producción de ascitis. La torsión, la rotura, la hemorragia y la infección se acompañan de una sintomatología mucho más florida. Además de los nombradoas anteriormente pueden aparecer síntomas endocrinometabólicos derivados de la secreción específica de hormonas por parte del tumor. La ecografía es la primera prueba a realizar ante la sospecha de una masa ovárica indeterminada. La Resonancia Magnética pélvica (RMP) supone en la actualidad la mejor técnica para la caracterización tisular de masas anexiales. Hemos de tener en cuenta tres consideraciones esenciales: - El riesgo que tiene una masa indeterminada por ecografía de resultar finalmente malina es muy bajo. - En la mnoría de casos en que esta masa resulta maligna, la Resonancia Magnética generalmente aporta un diagnóstico precoz. - Cuando el estudio de esta masa lo realizamos mediante Resonancia Magnética la correlación radiológico-quirúrgica es mucho mayor que con ecografía. Del estudio de estas imágenes se obtiene información sobre la localización, tamaño y composición, intensidades de señal T1 y T2, pérdida de señal en secuencias con supresión grasa, susceptibilidad magnética en secuencias T2* y el comportamiento tras la administración de contraste IV. Además de esta indicación cabe destacar su utilidad en el estudio de malformaciones congénitas. Page 3 of 17
La ecografía es la primera prueba a realizar ante la sospecha de masa anexial. Cuando el resultado es de masa anexial indeterminada por no poder establecer benignidad o malignidad, o bien, por no poder establecer con claridad su órganodependencia, el método de imagen de elección será la RMP. Atendiendo a las características básicas de intensidad de señal de los tejidos podemos deducir la composición de las diferentes lesiones ováricas y establecer una diagnóstico diferencial que nos conduzca hacia un diagnóstico final con alta correlación anatomopatológica. T1 T2 Señal T1 Señal T2 Agua Largo Largo Hipointensa* Hiperintensa** Grasa Corto Corto Hiperintensa Hipointensa Tejido Patológico Corto Largo Hipointensa Hiperintensa Características básicas de intensidad de señal de los tejidos T1: tiempo de relajación longitudinal: corto=brilla/largo=no brilla T2: tiempo de relajación transversal: corto=no brilla/largo=brilla *Tres excepciones: proteínas, melanina, sangre ** Una excepción: sangre La presencia de sangre en una lesión va a modificar la intensidad de señal de las imágenes obtenidas mediante RMP, así ésta va a acortar el T1 y el T2 ( tiende a hacerla hiperintensa en T1 e hipointensa T2)y además su intensidad de señal va a depender del estado evolutivo temporal: - Oxihemoglobina (antes de 24 horas) - Desoxihemoglobina (1-3 días) - Metahemoglobina intracelular (3-7 días) - Metahemoglobina extracelular (7-15 días) La patología ovárica benigna incluye tanto masas quísticas y sólidas. A continuación nombramos de modo esquemático dichas lesiones. Page 4 of 17
Dentro de las masas quísticas ováricas benignas distinguimos: - Funcionales: quistes de cuerpo lúteo, quistes tecales, síndrome de hiperestimulación ovárica, síndrome de ovario poliquístico, quistes de inclusión - Endometriosis: dicha patología incluye tres hallazgos, la presencia de implantes, endometriomas y adherencias. - Cistoadenomas (suponen el 40% de los tumores ováricos benignos): serosos y mucosos Entre las masas sólidas ováricas malignas distinguimos 2 fundamentalmente: - Teratoma (neoplasia ovárica mas frecuente): maduros (más del 95%), inmaduros (menos del 1%), monodermal - Fibrotecoma A partir de las características de señal que aporte cada lesión en el estudio de RMP podemos saber la naturaleza de la misma y establecer unos árboles de decisión diagnóstica relativamente sencillos. Son muy pocas aquellas masas indeterminadas por ecografía las que resultan finalmente ser de naturaleza maligna, pero en estos pocos casos esta técnica nos permitirá realizar un diagnóstico precoz. Ante una lesión HIPERINTENSA T1, realizaremos una secuencia de supresión grasa: - Si la intensidad de señal de la lesión cae y ésta se vuelve hipointensa, quiere decir que nos encontramos ante una lesión con grasa y pensaremos en teratoma maduro (Figuras 1 y 2). - Si la intensidad de señal de la lesión no varía, es decir, permanece hiperintensa, nos encontraremos ante una lesión que contenga sangre, melanina o proteínas y orientaremos nuestro diagnóstico hacia lesión hemorrágica o tumor mucinoso (Figuras 3, 4, 5 y 6). - Ante la sospecha de presentar un componente sólido, siempre administraremos contraste IV. Ante una lesión HIPOINTENSA T2, pensaremos en una lesión con contenido grasa inicialmente y realizaremos una secuencia potenciada en T1 acompañada de la administración de contraste IV: - Si la lesión se comporta de manera homogénea y sin realce tras la administración de contraste IV, pensaremos en fibroma o tecoma (Figuras 7 y 8). Page 5 of 17
- Si la lesión resulta inhomogénea y sin realce tras la administración de contraste IV, pensaremos en una masa sólida benigna - Si la lesión aparece inhomogénea y además presenta intenso realce tras la administración de contraste IV tendremos que sospechar masa anexial maligna (Figuras 9 y 10). Page 6 of 17
Images for this section: Fig. 2: La imagen muestra la misma lesión anexial derecha visualizada en la figura nº1, en esta ocasión en una secuencia potenciada en T1 con supresión grasa, en la que observamos la caída de señal de la misma. Dicha lesión tuvo un resultado histológico de teratoma. Page 7 of 17
Fig. 1: La imagen muestra una lesión anexial derecha hiperintensa en secuencias potenciadas en T1. Page 8 of 17
Fig. 3: Imagen obtenida a partir de una secuencia potenciada en T1, donde se aprecia una lesión con una intensidad de señal heterogénea anexial derecha. Presenta algunas zonas hiperintensas, cuyo comportamiento estudiamos a continuación en imagenes obtenidas en secuencias potenciadas en T1 con supresión de la señal de la grasa. Page 9 of 17
Fig. 4: Secuencia potenciada en T1 con supresión grasa que muestra la misma imagen que en la figura número 3, donde las áreas hiperintensas visualizadas con anterioridad no han presentado caída de su señal, lo que nos orienta hacia un tumor mucinoso o bien hacia zonas hemorrágicas. El resultado histológico de dicha lesión fue de cistoadenoma mucinoso de ovario. Page 10 of 17
Fig. 5: Secuencia potenciada en T1 que muestra una imagen quística hiperintensa de localización pélvica. Page 11 of 17
Fig. 6: Secuencia potenciada en T1 con supresión de la grasa, en la que observamos la misma lesión descrita en la figura nº5, pélvica, cuya intensidad de señal no cae con esta secuencia, lo que nos orienta hacia una naturaleza hemorrágica. El resultado histológico fue de endometriosis ovárica bilateral. Page 12 of 17
Fig. 8: Imagen obtenida mediante secuencia potenciada en T1 en plano sagital a los 60 segundos de la administración de contraste intravenoso, que muestra la lesión pélvica descrita en la figura nº7, homogénea, que no muestra realce. El resultado histológico de la misma fue de fibrotecoma. Page 13 of 17
Fig. 7: Lesión pélvica obtenida mediante secuencias potenciadas en T2 en plano sagital, de intensidad de señal homogénea predominantemente hipointensa. Page 14 of 17
Fig. 9: Imagen obtenida a partir de una secuencia potenciada en T2 que muestra una lesión pélvica de intensidad de señal inhomogénea, con áreas hipointensas que caracterizamos a continuación mediante una secuencia potenciada en T1 tras la administración de contraste (Figura 10). Page 15 of 17
Fig. 10: Imagen obtenida mediante secuencias potenciadas en T1 60 segundos tras la administración de contraste IV, que muestra lesión sólida inhomogénea con áreas de intenso realce. El resultado histológico del mismo fue de cistoadenocarcinoma de ovario. Page 16 of 17
Conclusiones La Resonancia Magnética centrada en región pélvica, resulta la técnica de elección para la caracterización de las lesiones anexiales, ya que es capaz de determinarla composición tisular de las mismas, deduciendo dicha información de las características básicas de intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 y T2, sin y con supresión grasa. A partir de ellas se obtienen unos árboles de decisión diagnóstica que nos conducirán hacia un diagnóstico con alta correlación con el resultado anatomopatológico. Page 17 of 17