Dictamen nº 83/2008 El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de abril de 2008, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 27 de junio de 2007, sobre responsabilidad patrimonial instada por x., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios. (expte. 112/07), aprobando el siguiente Dictamen. ANTECEDENTES PRIMERO.- El 7 de marzo de 2005, x. presenta en el Registro del SMS un escrito de reclamación patrimonial de las Administraciones públicas, por la deficiente atención recibida de los servicios sanitarios regionales. Según el x. los hechos ocurrieron del siguiente modo: - El día 9 de abril de 2004 ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer (HMM), donde fue atendido de una fractura espiroidea que se había producido como consecuencia de un accidente. Fue intervenido quirúrgicamente, se le aplicó una reducción ortopédica y se le inmovilizó con férula inguinopédica, siendo dado de alta el día 12 de abril de 2004, remitiéndolo, para seguimiento de su lesión, al especialista de zona. - El traumatólogo Dr. x. efectuó el seguimiento de la evolución de la lesión del reclamante, pero, según éste, no lo hizo con la diligencia debida, de tal modo que ante los dolores, tumefacción e hinchazón del pie que sufría, se vio obligado a acudir al Servicio de Urgencias del HMM, donde le quitaron la escayola y le diagnosticaron una osteoporosis en pie y tobillo derecho. - El día 25 de noviembre de 2004 le dieron el alta, manifestándole que la lesión que padece ya no tiene curación y que debía empezar a andar con una muleta sólo (hasta ese momento lo hacía con dos). - Con fecha 17 de febrero de 2005 acudió a un nuevo especialista del Centro de Salud de San Andrés, el Dr. x., que le efectuó nuevas radiografías y le dio de alta con fecha del siguiente día 24. - Como consecuencia de la mala actuación médica del Dr. x. le ha quedado una atrofia gemelar 1 cm. I>D, el tobillo derecho doloroso y edema en miembro inferior derecho. Asimismo padece una cojera evidente. Finaliza su escrito solicitando se le haga efectiva la indemnización que se determine en concepto de daños y perjuicios derivados de la negligencia médica del citado Dr. x., así como por los días que ha tardado en curar de sus dolencias, por las secuelas que le han quedado y por los gastos ocasionados. SEGUNDO.- Con fecha 14 de marzo de 2005 la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta Resolución admitiendo a trámite la reclamación y designando órgano instructor. Esta Resolución fue notificada al interesado, al tiempo que se le indicaba la necesidad de que concretase los medios de prueba de los que pretendía valerse en el procedimiento.
El requerimiento fue atendido por el reclamante que propuso la práctica de la siguiente prueba: -Documental, consistente en dar por reproducidos los documentos que se acompañaron al escrito de iniciación del procedimiento. -Más documental, consistente en que se recabe e incorpore al expediente la historia clínica del paciente que debe obrar en HMM. -Más documental, consistente en que se recaben e incorporen informes de los Dres. x, y. -Testifical, consistente en que se tome declaración a x, y., a cuyo efecto se señala el domicilio de ambas. TERCERO.- Asimismo se notificó la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Compañía de Seguros y a los Hospitales Morales Meseguer y General Universitario Reina Sofía, solicitando la historia clínica del paciente y los informes de los facultativos que lo atendieron. CUARTO.- El Hospital General Universitario Reina Sofía remite la historia clínica del paciente. Lo mismo hace el HMM que acompaña, además, informe del Dr. x., Jefe del Servicio de Traumatología, del siguiente tenor: Paciente que ingresa por urgencias procedente del área del Hospital General el día 9 abril de 2004. Juicio clínico: Fractura espiroidea de tibia a nivel de 1/3 medio con peroné integro. Tratamiento: Se trata ortopédicamente con yeso cruropedicc. Control radiológico correcto. Ingresa para observación y control del dolor. El día 12 abril de 2004 es dado de alta debiendo seguir tratamiento por su traumatólogo correspondiente. El 2 julio de 2004 es atendido en urgencias por presentar edema pie y osteoporosis regional. QUINTO.- Desde el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca se envían informes de los Dres. x, y., en los que dichos facultativos indican lo siguiente: - El Dr. x: "En referencia al expediente (del reclamante) tengo que comunicarle que no tenemos historia alguna del paciente en referencia. Normalmente se documenta todos los datos en la 2
hoja de consulta que trae el paciente. Esta hoja de consulta se debería aportar para poder aclarar el tema en cuestión. Según refiere, en la documentación aportada, el 17-2-05 acudió a mi consulta con un volante de libre elección (ya que no pertenece a mi cupo), se exploró y se mandó una radiografía. Luego volvería a consulta para ver dicha exploración el 24-2-05 y supongo que cuando se refiere a que le di el alta será porque no se apreciaba nada para que guardara reposo. (El tiempo transcurrido desde la lesión inicial es realmente evidente). - El Dr. x: Con respecto al escrito y reclamación interpuesta por el citado reclamante he de manifestar los siguientes puntos: 1. No consiento ni acepto que sin sentencia judicial, se me juzgue por este personaje que mi actuación como Médico Traumatólogo sea negligente. Me reservo las actuaciones jurídicas pertinentes contra él que considere oportunas. 2. La historia clínica son sus Informes de Interconsulta Primaria-Especializada que están en su poder y no se adjuntan en dicha reclamación. Deberán ser reclamados a él. Yo no tengo copia. 3. Consecuencia de una lesión de tobillo drcho. Se le colocó una inmovilización enyesada en tobillo drcho. En Urgencias Hospitalaria el pasado 9 de Abril de 2004. 4. Según refiere, le fue retirada la inmovilización en el Hospital Morales Meseguer el 2 de Julio de 2004 y le diagnosticaron osteoporosis de tobillo y pie drcho. Le recetaron Rehabilitación y medicamentos. Qué rehabilitación iba a realizar antes de retirar la escayola? Qué medicamentos quería tomar antes de valorar una posible "algodistrofia simpático-refleja" o "atrofia ósea de Sudeck" que se produce tras inmovilizaciones, no osteoporosis como refiere, y que carece de tratamiento médico específico? El tratamiento es movilizar y deambular, más realizar baños de contraste frío-calor; que se le indicó. Dicha complicación, frecuente tras inmovilizaciones enyesadas, sobre todo a nivel de tobillo y pie, es imprevisible y puede darse tanto en enfermos jóvenes como mayores, cuya etiopatogenia no está clara y es debida a un trastorno de la micro circulación del hueso por alterado y/o espasmos de los esfínteres pre y post-capilares, estando ya curada la lesión primitiva que ocasionó la inmovilización, caracterizándose por inflamación, enrojecimiento, dolor y alteraciones radiográficas con imagen pseudos osteoporóticas-algodonosas en tobillo y tarso. Repito: carece de tratamiento médico específico, y el tratamiento con calcio y recalcificante es totalmente ineficaz (Se puede consultar Bibliografía al respecto). A pesar de ello se le recetaron. Por otra parte, soy responsable, negligente o que sea dejadez porque aparezca esta complicación, imprevisible y frecuente, y que tarde en resolverse, y que duela, y que se inflame el tobillo y el pie, y que carezca de tratamiento eficaz? 5. El 25 de Noviembre de 2004, aparece en consulta ayudándose de dos bastones, cuando se le había indicado hace meses que se retiraran progresivamente los bastones, 3
simulando más lesión de la que realmente y objetivamente padecía, y tras las radiografías oportunas y al no observarse imágenes de Algodistrofia ni inflamación en pie-tobillo drcho., se le da de alta en Traumatología. 6. Refiere una Atrofia gemelar de 1 cm. en pierna dcha. Quién, cómo, cuándo y dónde se ha medido dicha atrofia, que por otra parte es mínima y no produce impotencia funcional? Se le indicó deambular después de retirar la escayola, dejando los bastones progresivamente. Si hubiera realizado lo que se indicó, no se hubiera producido esa hipotética atrofia, por otra parte mínima y sin repercusión funcional 1 cm.? 7. En el período desde el comienzo de su lesión hasta que le di de Alta, tuvo 10 citas en esta Consulta de Traumatología, según consta en el ordenador de citas. Incluso citas cuando yo estaba de vacaciones y fue visto por otros compañeros. Es negligente y es dejadez ver 10 veces en 7-8 meses a un enfermo con esta patología, cuando lo normal son 4-5 veces? 8. Este personaje simulador, por querer continuar incapacitado cuando no lo estaba, al que le sentó, por lo visto, muy mal el darle de Alta después de 8 meses de ITL con datos clínicos y radiológicos suficientes para ello, que me acusa de negligente y de dejadez de mis funciones y mi trabajo como médico, según su criterio, haciendo de juez y de jurado, atenta a mi honorabilidad profesional, reservándome las acciones civiles y penales que pudieran corresponder. SEXTO.- Por el órgano instructor se solicita al reclamante que proceda a remitir las radiografías que se le efectuaron durante el proceso de tratamiento de la fractura que sufrió. Dichas radiografías, en número de 17, fueron aportadas por el reclamante mediante escrito fechado el 1 de septiembre de 2005. SÉPTIMO.- Solicitado el informe de la Inspección Médica ésta insta al órgano instructor para que reclame al interesado la aportación de los informes de Consultas Externas de Traumatología del Centro de Especialidades Médicas Dr. Quesada Sanz e informes médicos en los que aparezcan descritas las secuelas que alega padecer. Al requerimiento efectuado por la instructora en este sentido contesta el reclamante indicando que no procede la aportación de la documentación que se le solicita porque ha procedido a interponer recurso contencioso administrativo contra la denegación presunta de la reclamación. OCTAVO.- La Inspección Médica emite informe el 18 de abril de 2007 en el que, tras efectuar las consideraciones médicas oportunas, concluye del siguiente modo: 1. El tratamiento realizado en el Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer fue correcto. Tras la correspondiente exploración física y radiológica se diagnosticó fractura espiroidea de tibia. Se le practicó reducción ortopédica e inmovilización con férula inguinopédica más férula de Braun (tratamiento indicado en fracturas reducidas o fácilmente reductibles y estables). Se realizó control radiológico posterior y se ingresó en el servicio de traumatología hasta el 12/04/04 para observación y control del dolor. 4
2. Si bien no se aportan los informes de evolución de las consultas externas, sí nos consta control radiológico (10 sobres con un total de 17 radiografías en las siguientes fechas 19/04/04, 16/06/04, 03/07/04, 03/09/04, 27/10/04, 25/11/04, 23/02/05 y, por último, 26/06/05) por tanto es evidente que existió un control de evolución de la fractura por parte del traumatólogo de zona. 3. No se aportan informes médicos con las secuelas que refiere el paciente, únicamente, diagnóstico radiológico de osteoporosis del Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer, si bien, tanto los posibles trastornos tróficos, como el edema, o incluso algodistrofia refleja en forma de osteoporosis podrían ser debidos a las complicaciones que surgen iras la inmovilización. Por otra parte en los traumatismos importantes como el caso de una fractura espiroidea de tibia ocasiona por si, una impotencia funcional más o menos prolongada y por ello la posible algodistrofia solo será evidenciable tardíamente. El acortamiento de la tibia, también referida por el paciente y del que tampoco se aportan informes médicos podrían ser debido a la propia fractura. 4. El tratamiento con rehabilitación y con aplicación de baños (frío-calor) tras la retirada de la férula fue correcto. 5. Las secuelas referidas por el paciente que en todo caso no se han objetivado, no son consecuencia de una actitud de los profesionales que en ningún caso consta que fuera negligente, sino de las complicaciones inevitables de la patología sufrida. NOVENO.- Por el órgano instructor se notifica al interesado la admisión de las pruebas cuya práctica solicitó en su momento, salvo la testifical, ya que la controversia planteada por la reclamación no se refiere a una controversia fáctica, sino a la valoración científica de esos hechos, cuestión que no es propia de una prueba testifical, sino de un juicio pericial. DÉCIMO.- Con fecha 26 de abril de 2007 se notifica al reclamante y a la aseguradora la apertura del trámite de audiencia, compareciendo esta última y aportando dictamen médico realizado colegiadamente por varios facultativos especialistas en traumatología, en el que se recogen las siguientes conclusiones: 1. Paciente que sufre una fractura de tibia tras una caída casual. Se realiza tratamiento ortopédico mediante inmovilización con yeso. El tratamiento realizado es correcto y el indicado para este tipo de fracturas. 2. Sigue controles periódicos en consultas externas objetivándose mediante estudio clínico y radiológico la correcta evolución del cuadro. La actitud seguida es correcta. 3. A los dos meses y medio del accidente acude a Urgencias por presentar "edema limitado a pie derecho". Se realiza estudio radiológico apreciándose fractura epiroidea de 1/3 medio de tibia; osteoporosis regional localizada en pie y tobillo. Se retiró la inmovilización y se indicó tratamiento médico (calcitonina y calcio) y rehabilitador. La inmovilización prolongada produce una pérdida de masa ósea por desuso, que suele recuperarse 5
progresivamente a medida que el paciente incrementa su actividad post-inmovilización. No suele requerir tratamiento médico específico, aunque su empleo puede ayudar a acelerar la recuperación. 4. El tiempo de curación es de aproximadamente 18 semanas (entre 14 y 21). En este caso cicatrizó en tan sólo 10-11 semanas, lo que facilitó un inicio de la recuperación funcional más temprano. 5. Siguió controles posteriores en consultas externas hasta que se consideró que la situación clínica del paciente estaba estabilizada y no precisaba de más tratamiento específico. 6. La atrofia de 1 cm de la masa, muscular del gemelo y el edema son debidos a los cambios inflamatorios locales ocasionados por el traumatismo y a la inmovilización necesaria para conseguir la cicatrización de la fractura. No puede ser atribuido a un tratamiento inadecuado. 7. No objetivamos mala praxis. Se hizo llegar al reclamante copia de este informe médico, sin que por su parte se formulase alegación alguna. UNDÉCIMO.- Obra en el expediente diversa documentación relativa al recurso contencioso-administrativo interpuesto por el reclamante, como consecuencia del cual se sigue Procedimiento Ordinario núm. 698/2006 ante el Juzgado Contencioso-Administrativo núm. 3 de los esta ciudad. DUODÉCIMO.- La instructora formula, el día 19 de junio de 2007, propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no queda acreditada en el expediente la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños que alega haber sufrido el interesado. DECIMOTERCERO.- Con fecha 27 de junio de 2007 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando el expediente administrativo. A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes CONSIDERACIONES PRIMERA.- Carácter del Dictamen. El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, 6
del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP). SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento. El reclamante, al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida del sistema público de salud, ostenta la condición de interesado para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 RRP. La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del servicio sanitario a cuyo defectuoso funcionamiento se imputa el daño. La reclamación interpuesta el día 7 de marzo de 2005 ha de entenderse deducida dentro del plazo de un año de producido el hecho lesivo, que el artículo 142.5 LPAC fija para la prescripción del derecho a reclamar. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP. Precisamente esa excesiva duración del procedimiento ha llevado a los interesados a considerar desestimada su reclamación por silencio administrativo, interponiendo el oportuno recurso contencioso-administrativo. Ello no afecta a la obligación que incumbe a la Administración de dictar resolución expresa conforme a lo establecido en los artículos 42.1 y 43.4 LPAC, si bien procede que, previamente y en todo caso antes de dictar la resolución que haya de poner fin al procedimiento, por la instrucción se averigüe el estado de tramitación del recurso contencioso, toda vez que la última actuación relativa al mismo que consta en el expediente data de enero de 2007 (folio 109). TERCERA.- Análisis sobre la concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial. La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce el derecho a la protección de la salud, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas, previsiones que se ven completadas por la regulación que, sobre la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. 7
Los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública son, como reiteradamente ha expuesto la jurisprudencia (por todas, la STS, Sala 3ª, de 21 de abril de 1998): a) que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) que la lesión sea imputable a la administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; d) que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo; 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar. Ciertamente el criterio utilizado por la jurisprudencia contencioso-administrativa para hacer girar sobre él la existencia de responsabilidad patrimonial es el de la lex artis (por todas, STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001), entendiendo por tal el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado, que tiene en cuenta las técnicas contrastadas y la complejidad y trascendencia vital del paciente, todo ello encaminado a calificar el acto conforme o no al estado de la ciencia (SAN, Sección 4ª, de 27 de junio de 2001). La existencia de este criterio se basa en que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo (Dictámenes del Consejo de Estado núm. 1349/2000, de 11 de mayo, y 78/2002, de 14 de febrero). Por lo tanto, como recoge la SAN, Sección 4ª, de 19 de septiembre de 2001 el criterio de la Lex Artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. 8
El reclamante sostiene que se ha producido una negligencia médica en el seguimiento de la fractura que padecía, de modo que ésta evolucionó tórpidamente lo que le ha supuesto una serie de secuelas que describe en su escrito de reclamación. Sin embargo, el interesado, a quien incumbe probar el incumplimiento de la praxis médica en la actuación médica conforme a lo previsto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, se ha limitado a sus propias aseveraciones en el escrito de reclamación inicial, pese a que se le ha dado traslado de la historia clínica, y se le ha otorgado trámite de audiencia tras la evacuación del informe de la Inspección Médica y del dictamen de los facultativos de la aseguradora del SMS, sin que haya comparecido, ni haya cuestionado sus conclusiones, por lo que conviene destacar que sus imputaciones no han sido avaladas con los correspondientes medios probatorios. Por el contrario, de los informes médicos obrantes en el expediente, de entre los que destaca el correspondiente a la Inspección Médica, cabe deducir que los facultativos se ajustaron en todo momento a la lex artis, tanto en el tratamiento que se le prestó en el Servicio de Urgencias del HMM, como en el posterior seguimiento de la evolución de la fractura por parte del traumatólogo de zona que llegó a efectuar ocho controles radiológicos, con un total de diecisiete radiografías. Por otro lado, sigue afirmando la Inspección Médica, con independencia de la corrección médica que pudiera merecer la reducción de la fractura y su posterior seguimiento, el paciente no ha acreditado en ningún momento secuela alguna derivada del mismo, por lo que en ningún caso concurre la efectividad del daño que exige el artículo 139.2 LPAC. Finalmente, aunque las secuelas alegadas existieran realmente -circunstancia que, repetimos, no ha quedado acreditada-, no serían según los informes de la Inspección Médica y de los peritos de la aseguradora, consecuencia de la actividad médica desplegada en relación con el paciente, sino de las complicaciones inevitables de la patología sufrida por aquél. El paciente no puede esgrimir sin más el derecho a obtener una curación en un período determinado de tiempo y sin secuelas, puesto que ello queda fuera del alcance de la medicina, que no es una ciencia exacta y, además, la convertiría improcedentemente en todas sus manifestaciones en una especie de actividad de resultado. En consecuencia, a juicio del Consejo Jurídico no ha sido acreditado por el reclamante, sobre quien recae la carga de la prueba, ni resulta del expediente, que se haya producido una violación de la lex artis médica en la prestación sanitaria desplegada por los facultativos integrados en el sistema de salud regional. En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente CONCLUSIÓN ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración No obstante, V.E. resolverá. 9