Memorial Hermann Advantage HMO Febrero 2019 Anda Cambios pudieron haber ocurrido s la impresión su Memorial Hermann Advantage HMO actual. s que pudieron haber sido añadidos o eliminados l están listados abajo. Por favor guar éste con su copia l. Éste no es un listado todos los medicamentos l formulario cubiertos por el plan Parte D. Para una lista completa, por favor llame a Servicio al Cliente al 844-860-6750 (usuarios TTY marquen 711), 24 horas al día, los siete (7) días a la semana o visite la página Internet Memorial Hermann Advantage en healthplan.memorialhermann.org/medicare. El formulario pue cambiar en cualquier momento. Usted recibira aviso cuando sea necesario. Para por utilizar su beneficio para medicamentos recetados, por lo general, be recurrir a farmacias la red. Los beneficios, el formulario, la red farmacias o los copagos/coseguros puen cambiar a partir l 1. enero 2019, y periódicamente durante el año. Memorial Hermann Advantage HMO es proporcionado por Memorial Hermann Health Plan, Inc., una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en este plan pen la renovación l contrato. Nuevo Razón Cambio intificación: 19563 Versión: 6 Page 1 of 11
FECHA EFECTIVA 01/01/2019 Auryxia TABLET 1 GM 210 MG(Fe) ORAL BromSite SOLUTION 0.075 % OPHTHALMIC Nuevo 4 4 + PA1 Razón Cambio Actualización l formulario 4 Cimduo Tablet 300-300 MG 5 Estropipate TABLET 1.5 MG ORAL 1 CMS Humira Pen-CD/UC/HS Starter Pen- Injector Kit 80 MG/0.8ML Subcutaneous Humira Pen-Ps/UV Starter Pen- Injector Kit 80 MG/0.8ML & 40MG/0.4ML Subcutaneous 5 + PA1 5 + PA1 Incassia Tablet 0.35 MG 1 Ketoprofen CAPSULE 75 MG 2 CMS Trelegy Ellipta Aerosol Powr Breath Activated 100-62.5-25 MCG/INH Inhalation 3 + ST1 Vestura TABLET 3-0.02 MG ORAL 2 CMS Xeljanz Tablet 10 MG 5 + PA1 Zenpep CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 15000 UNIT 3 CMS ORAL Zenpep Capsule Delayed Release Particles 15000-47000 UNIT 3 intificación: 19563 Versión: 6 Page 2 of 11
Zenpep CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 25000 UNIT ORAL Zenpep CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 3000-10000 UNIT ORAL Zenpep Capsule Delayed Release Particles 3000-14000 UNIT Zenpep CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 5000 UNIT ORAL FECHA EFECTIVA 01/02/2019 Abiraterone Acetate Tablet 250 MG Nuevo 3 3 Razón Cambio CMS CMS 3 3 5 + QL 120 + CMS Adapalene Solution 0.1 % External 4 + PA1 Afeditab CR Tablet Extend Release 24 Hour 60 MG 1 CMS Ampyra Tablet Extend Release 12 Hour 10 MG 5 + QL 60 + + LA Actualización l dalfarmpridine 10mg, 5 + QL 60 + AndroGel GEL 20.25 MG/1.25GM (1.62%) TRANSDERMAL 3 + Actualización l testosterone 0.0162mg/mg, 3 + intificación: 19563 Versión: 6 Page 3 of 11
Nuevo Razón Cambio AndroGel GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%) TRANSDERMAL 3 + Actualización l testosterone 0.0162mg/mg, 3 + AndroGel Pump GEL 20.25 MG/ACT (1.62%) TRANSDERMAL 3 + Actualización l testosterone 20.25mg/actuat, 3 + Arikayce Suspension 590 MG/8.4ML Inhalation 2 + PA1 Azelaic Acid Gel 15 % External 4 Braftovi Capsule 50 MG 5 + + LA Braftovi Capsule 75 MG 5 + + LA BuPROPion HCl ER (XL) Tablet Extend Release 24 Hour 450 MG 4 + QL 30 + ST2 Cefotaxime Sodium Solution Reconstituted 2 GM Injection 2 CMS Clinimix/Dextrose (2.75/5) SOLUTION 2.75 % Intravenous 4 + BvD CMS intificación: 19563 Versión: 6 Page 4 of 11
Nuevo Razón Cambio Clinimix/Dextrose (4.25/20) SOLUTION 4.25 % Intravenous 4 + BvD CMS CloBAZam Suspension 2.5 MG/ML 4 + CloBAZam Tablet 10 MG 4 + QL 60 + CloBAZam Tablet 20 MG 4 + QL 60 + Colesevelam HCl Packet 3.75 GM 3 Copiktra Capsule 15 MG 5 + QL 60 + + LA Copiktra Capsule 25 MG 5 + QL 60 + + LA Cyred EQ Tablet 0.15-30 MG-MCG DAPTOmycin Solution Reconstituted 350 MG Intravenous 1 4 + PA1 intificación: 19563 Versión: 6 Page 5 of 11
Delstrigo Tablet 100-300-300 MG Nuevo Razón Cambio 5 Epidiolex Solution 100 MG/ML 4 + Ertapenem Sodium Solution Reconstituted 1 GM Injection 4 Finacea GEL 15 % EXTERNAL 4 Actualización l azelaic acid 0.15mg/mg, 4 Forfivo XL Tablet Extend Release 24 Hour 450 MG 4 + QL 30 + ST2 Actualización l bupropion hydrochlori 450mg, 4 + QL 30 + ST2 Hexalen CAPSULE 50 MG ORAL 5 + CMS INVanz Solution Reconstituted 1 GM Injection 4 Actualización l ertapenem 1000mg, 4 Itraconazole Solution 10 MG/ML 4 + PA1 Ketoprofen Capsule 25 MG 2 Kimiss Tablet 0.15-0.02/0.01 MG (21/5) 2 CMS intificación: 19563 Versión: 6 Page 6 of 11
Lenvima 12 MG Daily Dose Capsule Therapy Pack 4 (3) MG Lenvima 4 MG Daily Dose Capsule Therapy Pack 4 MG Nuevo Razón Cambio 5 + 5 + Lorbrena Tablet 100 MG 5 + Lorbrena Tablet 25 MG 5 + Mektovi Tablet 15 MG 5 + + LA Molindone HCl Tablet 10 MG 2 Molindone HCl Tablet 25 MG 2 Molindone HCl Tablet 5 MG 2 Morphine Sulfate ER Capsule Extend Release 24 Hour 40 MG Nafcillin Sodium Solution Reconstituted 2 GM Injection 2 2 Necon 7/7/7 Tablet 0.5/0.75/1-35 MG- MCG 1 CMS intificación: 19563 Versión: 6 Page 7 of 11
Nuevo Norvir CAPSULE 100 MG ORAL 4 Razón Cambio CMS Onfi SUSPENSION 2.5 MG/ML ORAL 5 + Actualización l clobazam 2.5mg/ml, 4 + Onfi TABLET 10 MG 4 + QL 60 + Actualización l clobazam 10mg, 4 + QL 60 + Onfi TABLET 20 MG 5 + QL 60 + Actualización l clobazam 20mg, 4 + QL 60 + Orilissa Tablet 150 MG 5 + PA1 Orilissa Tablet 200 MG 5 + PA1 Orkambi Packet 100-125 MG 5 + PA1 + LA Orkambi Packet 150-188 MG 5 + PA1 + LA Periogard Solution 0.12 % Mouth/Throat 2 CMS Pifeltro Tablet 100 MG 5 intificación: 19563 Versión: 6 Page 8 of 11
Nuevo Razón Cambio Sodium Chlori Solution 2.5 MEQ/ML Injection 2 CMS Symtuza Tablet 800-150-200-10 MG Takhzyro Solution 300 MG/2ML Subcutaneous 5 5 + PA1 + LA Talzenna Capsule 0.25 MG 5 + + LA Talzenna Capsule 1 MG 5 + + LA Testosterone Gel 20.25 MG/1.25GM (1.62%) Transrmal Testosterone Gel 20.25 MG/ACT (1.62%) Transrmal Testosterone Gel 40.5 MG/2.5GM (1.62%) Transrmal 3 + 3 + 3 + Tibsovo Tablet 250 MG 5 + + LA Tiglutik Suspension 50 MG/10ML 4 + PA1 intificación: 19563 Versión: 6 Page 9 of 11
Nuevo Razón Cambio Triamcinolone Acetoni Aerosol 55 MCG/ACT Nasal 2 CMS Vancomycin HCl Solution Reconstituted 250 MG Intravenous 2 + BvD Versacloz Suspension 50 MG/ML 5 + ST2 CMS Vizimpro Tablet 15 MG 5 + QL 30 + Vizimpro Tablet 30 MG 5 + QL 30 + Vizimpro Tablet 45 MG 5 + QL 30 + Welchol Packet 3.75 GM 3 Actualización l colesevelam hydrochlori 3750mg, 2 Xarelto Tablet 2.5 MG 3 Xofluza Tablet Therapy Pack 20 (2) MG 4 + QL 2/365 intificación: 19563 Versión: 6 Page 10 of 11
Xofluza Tablet Therapy Pack 40 (2) MG Nuevo Razón Cambio 4 + QL 2/365 Xolair Solution Prefilled Syringe 150 MG/ML Subcutaneous 5 + QL 6/28 + PA1 + LA Xolair Solution Prefilled Syringe 75 MG/0.5ML Subcutaneous 5 + QL 6/28 + PA1 + LA Zortress Tablet 1 MG 5 + Zytiga TABLET 250 MG ORAL 5 + QL 120 + Actualización l abiraterone acetate 250mg, 5 + QL 120 + intificación: 19563 Versión: 6 Page 11 of 11