Emergencias Obstétricas Dr JORGE A JARAMILLO GINECOBSTETRA-VDC Universidad CES
OBJETIVOS Detectar situaciones frecuentes de emergencia en embarazadas Conocer manejo general y particular de cada situacion Reducir las muertes maternas de causas evitables
Tarjetas Rojas No detectar situaciones de emergencia que ponen en riesgo la vida Desconocer el manejo general y de cada situacion
EMERGENCIAS OBSTETRICAS
PATOLOGIA DEL 1ER TRIMESTRE Motivo de consulta más frecuente hasta la semana 12: SANGRADO Causas de hemorragia de primer trimestre aborto embarazo ectópico enfermedad trofoblástica
PATOLOGIA 2DO Y 3ER TRIMESTRE Motivo de consulta más frecuente mas alla de la semana 12: SANGRADO e HTA Amenaza de parto pretérmino Rotura prematura de membranas Hemorragias del II y III trimestre del embarazo placenta previa desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Smes Hipertensivos del Embarazo
METRORAGIAS El 2-5% de embarazadas sufre hemorragia en algún momento de la 2da mitad del embarazo. Principales causas se pueden clasificar en antes y durante trabajo de parto. Mayoria de los casos no se identifica la etiología, quedando clasificada como idiopática.
CODIGO ROJO OBSTETRICO INCIDENCIA: MUNDIAL 292000/ AÑO, 800/ DIA (OMS 2010) COLOMBIA SEGUNDA CAUSA ANTIOQUIA PRIMERA CAUSA HEMORRAGIA POST PARTO 30%
CODIGO ROJO OBSTETRICO CAUSAS DE HEMORRAGIA OBSTETRICA ANTEPARTO INTRAPARTO POSTPARTO ATONIA PRIMER TRIMESTRE ABORTO EMBARAZO ECTOPICO RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE PLACENTA PREVIA ABRUPCIO TRAUMA ROTURA UTERINA TRANSTORNOS DE LA COAGULACION
ETIOLOGIAS Diagnosticos diferenciales
MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIA LA MAYORIA SON EVITABLES SE HIZO MUY POCO MUY TARDE
HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO Prevalencia 7 a 10% de la población gestante Importante causa morbimortalidad materno-fetal Es posible mejorar el pronóstico con: Control prenatal adecuado Hospitalización Interrupción oportuna del embarazo
SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Clasificación- ISSHP (2001) HT GESTACIONAL PREECLAMPSIA ECLAMPSIA HTA CRONICA HTA CRONICA + PREECLAMPSIA
COMPLICACIONES MATERNAS a) DPPNI b) Insuficiencia cardíaca y EAP c) Insuficiencia renal d) Daño hepatocelular e) Coagulación intravascular diseminada f) Accidente vascular encefálico g) Eclampsia h) Muerte COMPLICACIONES FETALES a) Prematurez b) Retraso de crecimiento intrauterino c) Muerte fetal in útero e) Morbimortalidad en período neonatal
HT GESTACIONAL TAS >o=140/tad >0=90 con toma confirmatoria a las 6hs. Embarazo >20s Paciente previamente normotensa Revierte dentro de las 12 semanas posparto Expresion de HTA materna latente No aumenta la morbimortalidad maternofetal Manejo espectante hasta embarazo de termino
HTA CRONICA Con TAS>140 Preclampsia y/o TAD Sobreimpuesta: >90 Descompensacion Pregestacional, antes de las de cifras la semana tensionales 20, y/o proteinuria refiere tratamiento y estudios previos al embarazo, persiste luego de 12 sem posparto en la 2da. Mitad del embarazo MAYOR DE 30 AÑOS, MULTIPARA, Empeora ANTECEDENTES el pronostico FAMILIARES.DE maternofetal HTAc. Dificil Clasificación: Diagnostico 1ria o 2ria
PREECLAMPSIA HTA PROTEINURIA >o= 300mg/24hs CON O SIN EDEMAS Desorden multisistemico, específico del embarazo, de causa desconocida. Frecuencia: 5%-7% de los emb. (50% de los SHE) 3er. Causa de muerte materna relacionada al embarazo y PREVENIBLE!!!!! Tratamiento definitivo: finalizar el embarazo 38s o 34s si es severa. Factores de Riesgo
CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA Moderada Severa Criterios de severidad PA Sistólica > 160 mmhg PA Diastólica > 110 mmhg Proteinuria > 5 g/24 h Diuresis < 500 ml/24 h Edema pulmonar,anasarca o cianosis Compromiso neurológico Trombocitopenia Compromiso hepático RCIU
Embarazada de > 20s HTA Diag. Observacion De PreEpor 6hs con Si confirmacion sospecho Severidad diag. Proteinuria 24hs Hemograma LAB HTO Hepatograma Ac Urico Descarta Coagulograma Confirmo y Cl de Creat. Monitoreo clasifico Fetal Orina completa
PreE MODERADA Reposo en DLI Dieta SV, ROT, CLINICA, LAB Control Obstetrico Peso y Diuresis Si complicacion: finalizar el embarazo Antihipertensivos orales
Tratamiento farmacológico de la preeclampsia moderada Objetivo de TA: 120-140/80-90 Si TAD > 100 iniciar tto.: gradual y por VO Alfa Metildopa: iniciar con 250mg c/8hs (500-2000 mg /día) Hidralazina: 50-200 mg /día Labetalol: 100-400 mg/día
PreE SEVERA Reposo en DLI Dieta SV, ROT, CLINICA, LAB (de severidad) Control Obstetrico Peso y Diuresis, SV Si complicacion: finalizar el embarazo Antihipertensivos orales Antihipertensivos IV si Crisis HT SULFATO DE MAGNESIO
Tratamiento antihipertensivo IV Labetalol: EV 20mg en bolo (40+80+80) Hidralazina: EV 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede administrarse en infusión 5-10mg/h Nifedipina: por boca 10 mg cada 30 minutos por 2 veces.(no si hay sintomas) Otras alternativas EV:, nitroprusiato sódico, diazóxido, nitroglicerina Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente, debe interrumpirse el embarazo
Sulfato de magnesio 5 gramos EV de carga en 10-15 minutos Infusión EV continua de 2-3 grs/h Propósito terapéutico: magnesemia de 5-10 mg/dl (4-7 meq/l) Mantener hasta 24-48 h post-parto Requiere de: Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y FR Magnesemia de control a las 6 horas
ECLAMPSIA Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de síndrome hipertensivo del embarazo 0.3% de los partos Signos premonitorios : Epigastralgia, dolor en hipocondrio d. ROT aumentados, clonus Cefalea intensa Escotomas, fotopsias Alteracion de conciencia
Tratamiento de la eclampsia A,B,C,D Sulfato de magnesio Evaluación y estabilización de la condición materna (convulsiones, hta, etc.) Interrupción del embarazo
Síndrome de HELLP Compromiso hepático y hematológico en pcte con preeclampsia grave Frecuencia: 10-20% de pacientes con preeclampsias graves Mortalidad: Materna: 0.9-3.5 % Perinatal: 7-33 % H: Hemólisis Esquistocitos en el frotis sanguíneo Hiperbilirrubinemia EL: Elevación de enzimas hepáticas TGO > 72 IU/L LDH > 600 UI/L LP: Plaquetopenia < 100.000/mm 3 Síntoma característico: EPIGASTRALGIA
Manejo del síndrome de HELLP. El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo. Evaluación multisistémica, en UCI Evolución más grave en casos de: DPPNI y hemorragia puerperal Necesidad de reintervención por hemoperitoneo o hematomas de la pared
ABORTO SEPTICO Interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal (? sem) y/o peso <500 g con invasion bacteriana de los tejidos maternos y productos de la gestación
EPIDEMIOLOGIA Ocasiona 25-50% de las muertes maternas en el mundo Nigeria 250 muertes /100.000 nacidos vivos EEUU 1.4 muertes/100.000 nacidos vivos COLOMBIA 46 muertes /100.000 nacidos vivos 4ta causa de mortalidad materna
Métodos abortivos más comunes Miometrio Embrión Córion Canal Cuello Bacterias de la vagina INFECCION Material contaminado Cuerpo Extraños Tabletas de permanganato K Tallos vegetales Legrado Uterino No determinado
GERMENES Flora vaginal, fecal o ambas E. Coli, Streptococcos aerobios y anaerobios, Bacteroides y Clostridium
CLINICA Fiebre Metroragia Dolor abdominal SIRS, Sepsis severa, Shock séptico Mialgias, nauseas, vómitos, ictericia, distension abdominal
EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: hemograma, gases, coagulograma Cultivos: HC, UC, cultivo de material de legrado, material por punción del Douglas o intraoperatorio Radiología y Ecografía
COMPLICACIONES Hemorragias Lesiones viscerales traumáticas Fallos orgánicos provocados por sepsis Complicaciones Enfermedad renal aguda Trast coagulación Shock grave 60% 30% 20%
MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO Medidas generales: Tratamiento del shock: inotropicos Cateterizar 2 venas (inundar la paciente) Hemodialisis precoz Antibióticoterapia tan pronto como sea posible luego de tomar las muestras de cultivos: Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Metronidazol + Ceftriaxona Clindamicina + Gentamicina Nutrición Tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO QUIRURGICO Legrado uterino: sin dilaciones Laparotomia: Abdomen agudo Culdocentesis positiva: sangre, pus, MF Neumoperitoneo a los RX o aire miometrial Perforacion uterina Histerectomia: Gangrena uterina Endometritis refractaria al tto Perforacion uterina no corregible