Hemorragia Alveolar Difusa (HAD) en el Paciente Reumático Dra. Sayonara Sandino López Internista-Reumatóloga-MSc
HAD Desvastante Baja prevalencia: sub-diagnóstico Severa Elevada mortalidad
EAI Lupus eritematoso generalizado (LEG) S Vasculíticos Escleroderma EMTC Artritis Reumatoidea Polimiositis/ Dermatomiositis Enf antimembrana basal Glomerulonefritis asociada a hemorragia alveolar Mediada por complejos inmunes Nefropatía por Ig A pauciinmune Citotóxicos: D-Penicilamina Vascular pulmonar Hipertensión pulmonar Tromboembolismo S antifosfolípidos Capilaritis pauci-inmune aislada Harris y cols 2002
Clasificación histológica Capilaritis Hemorragia leve DAD Otros G Wegener LEG SIRA Infarto P Polimiositis S Goodpasture Polimiositis AR D-Penicilamina LEG Escleroderma EMTC P microscópica Crioglobulinemia Behçet S Churg-Strauss SAFP Capilaritis Pulmonar pauci-inmune DAD: daño alveolar difuso Schwarz y Bronwn 2005.
Historia Examen físico: Tos Disnea Hemoptisis leve Laboratorio Gasometría Radiología: Ecocardiograma TAC, MRI Lavado bronco-alveolar Biopsia: transbronquial, abierta
Tos/hemoptisis Rx tórax normal Rx tórax anormal A traqueobronquial S Churg-Strauss G Wegener Parénquima Neumonitis lúpica, S Churg-Strauss Hemorragia pulmonar Embolismo pulmonar Infección Constantopoulos y cols 1984
Síntomas asociados con EAI Articular/Muscular Artralgias/artritis Rigidez matinal Mialgias/debilidad muscular Neuropatía Raynaud Gastrointestinal Angina Cutáneas Eritema malar Fotosensibilidad Raynaud Eritema nodoso Nodulos subcutáneos Ulceras orales o digitales Edema Dolor toráxico Pleuresía Pericarditis Anormalidades del ojo Ulceras corneales Uveítis/escleritis Strange y col 2004
Anticuerpos Autoanticuerpo Porcentaje Asociación clínica (%) Anti-DNA 95 LEG Sm 15-30 LEG, asociado a RNP Ro/SSA 24-60 LECS, neonatal, S Sjögren La/SSB 9-34 LE neonatal, S Sjögren RNP 30-40 LEG, EMTC, PM C ANCAS 80 G Wegener P- ANCAS Poliangiitis microscópica Acs antimembrana basal S Goodpasture Evans 2002
Frecuencia de M pulmonares (MP) Kim y cols 2002
Polimiositis/Dermatomiositis Insuficiencia m respiratorios* Falla respiratoria Disfunción diafragmática E restrictiva pulmonar H Pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial Neumonitis Daňo alveolar Bronquiolitis obliterante Capilaritis pulmonar necrotizante Schwarz M 1998
Enfermedad pulmonar asociada a Esclerodema Enfermedad pulmonar intesticial* (Difusa) Neumonitis intersticial fibrótica Daňo alveolar difuso (raro) Neumonía organizada Hipertensión pulmonar (HP)* (CREST) H arterial pulmonar (común, forma limitada) HP secundaria por EPI (común forma difusa) Ca pulmón Neumonía por aspiración Pleuritis/pericarditis Hemorragia alveolar Neumotórax espontáneo Mitri y cols 2003
Telangectasias en mucosa bronquial de un paciente c/ Escleroderma
Lupus eritematoso (LEG) Neumonía infecciosa Pleuritis c/sin derrame Neumonitis lúpica Hemorragia alveolar Hipoxemia reversible aguda Neumonitis intersticial crónica /fibrosis Bronquiolitis obliterante Debilidad m respiratorios Hipertensión pulmonar Embolismo E obstructiva pulmonar Alteración fx vías aéreas S pulmón encogido Kavin y cols 2002 Strange y col 2004
LEG 90% mortalidad 20% prevalencia acumulada 1.6% (12/250) 11 muertes 34/630 ptes Falla aguda 3.7% Zamora: 11-14% fatal Autopsia: 14%
LEG S/hemoptisis: hto, infil difusos Hipoxia arterial severa Hipocomplementemia, niveles DNA Lavado broncoalveolar: hemorrágico Biopsia transbronquial ayuda Biopsia abierta: riesgo Dubois 2007
LEG Hemorragia intraalveolar Macrófagos c/hemosiderina Engrosamiento septal, microangiítis Depósitos de fibrina Inflamación aguda y necrosis capilar Capilaritis ME: hiperplasia alvéolo II, Depósitos densos en septum Depósitos Ig G, C inmunes y C (pared, vasos) Dubois 2007
Factores asociados: Diátesis Toxicidad oxígeno Infección Uremia Schock pulmonar Vasculitis cutánea Nefritis Locales Daño vascular Alt membrana Depósitos CI Complemento Hemorragia alveolar difusa
Consolidación Neumonitis lúpica M, 45 aňos Daňo alveolar difuso Kim y cols 2002
Hemorragia pulmonar Infiltrados pulmonares en un paciente c/hemoptisis. TAC de un paciente muestra c/precisión los extensos infiltrados pulmonares bilaterales. La hemorragia pulmonar también se puede visualizar mejor con esta técnica.
Síndrome antifosfolípidos (SAF) Embolos Microtrombos Hemorragia alveolar difusa Hipertensión pulmonar SDRA Otros: derrame, alveolitis fibrosante
Manifestaciones pulmonares no trombóticas en SAF Asherson y cols 2005
Mecanismos en SAF Deane y cols 2005
Activación del endotelio por acs AFL Deane y cols 2005
Infiltrados pulmonares bilaterales (SAF) Deane y cols 2005
Tejido pulmonar Engrosamiento septal, Edema, inflamación, Infiltrado, extravasación de eritrocitos en espacios alveolares.
Vasculitis
Efectos patogénicos de los ANCAs a Rusell y cols
Vasculitis asociadas a ANCAs Brons y cols
ANCAs C ANCAs G Wegener: 70-90% S Churg-Strauss PAN microscópica: 15-25% Raro: amebas P- ANCA Poliangiítis GN rapidamente progresiva Poliangiítis microscópica: 50% G Wegener: 5-30% Pueden ser positivos: LEG Goodpasture Enfermedad intestinal inflamatoria AR O Sullivan 2002
Hemorragia alveolar en el campo pulmonar derecho de un paciente con poliangeítis microscópica
INFILTRADOS PULMONARES EN EL SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS Una placa de tórax antes del tratamiento muestra infiltrados pulmonares apicales bilaterales. Después de días de tto /c esteroides, hay retorno a la normalidad con rápida respuesta
Biopsia bronquial en SCS Biopsia bronquial que muestra vasculitis de vasos de pequeño tamaño asociado con granuloma perivascular y extravascular. Los eosinófilos son abundantes antes del tto con esteroides
Biopsia de pulmón Biopsia de pulmón con foco de Inflamación granulomatosa y contorno claramente delineado En otra región hay un granuloma con cls gigantes cerca del área de necrosis
Síndrome Goodpasture
Anticuerpos anti-membrana basal derivados de respuesta Ag específica a cls T y B Hudson y cols 2003
Síndrome de Goodpasture Necrosis focal y segmentaria del glómerulo Hematoxilina eosina Formación de medias lunas en riñón
Características de los S pulmón-rinón Sullivan y cols 2002
Opacidad pulmonar (HAD)
AR y EMTC Capilaritis necrotizante alveolar y HA crónica Capilaritis y hemorragia alveolar difusa Vasculitis en arteria pulmonar mediano calibre Schwartz y cols 1998
Diferencial de hemorragia alveolar difusa SG LEG GW HPI Nefropatía - Otros Hallazgos P No Vasculitis Granuloma No Necrosis Vasculitis IF renal Lineal CI Neg/Inespecífico Neg IF pulmonar Lineal CI Neg Neg Serología AAMB Anti-DNA ANCA Neg M extrapulmonar No Si Si No SG: síndrome de Goodpasture; GW: granulomatosis de Wegener HPI: hemosiderosis pulmonar idiopática Colby 1998
Manifestaciones pulmonares en pacientes con lupus eritematoso generalizado en el hospital Roberto Calderón Baltodano C, Gaitán-Sanchez A y Sandino-López S
Manifestaciones pulmonares en pacientes con LEG Conocer la frecuencia de manifestaciones pulmonares en pacientes con LEG (clínico, radiológico, espirométrico) y su correlación con otras manifestaciones de la enfermedad
Manifestaciones pulmonares en pacientes con LEG Variable n = 20 No % Derrame pleural 10 50 Infiltrado intersticial 5 25 Hemorragia pulmonar 2 10 Neumonía 3 15
Otras variables clínicas Variable Casos Controles Valor de p* (n=20) (n=31) No % No % Artritis 19 95 27 87.1 0.01 Anemia 14 70 21 67.7 0.06 Neumonía 9 45 2 6.45 0.05 IAM 1 5 1 3.2 0.01 HP/H Pulmonar 2 10 0 0 Infección 1 5 0 0 A neurológica 0 0 1 3.2 Mex-SLEDAI >8 13 65 14 IAM: infarto agudo del miocardio Valor de p*: obtenida por χ² o prueba de Fisher. p< 0.05 estadísticamente significativo.
S clínicos por toxicidad pulmonar S pulmón-riňón: D-Penicilamina Sales de oro Abciximab
Tratamiento Manejo en UCI: soporte, ventilación, etc. Esteroides: Metil-prednisolona 1 gr/ 3 d IS: Ciclofosfamida Plasmaféresis Rituximab: 375 mg/mt/sc
Conclusiones La HAD es una manifestación de las enfermedad autoinmunes que conlleva a una elevada mortalidad independiente de su origen. Hay que considerar los signos clínicos de actividad para realizar un diagnóstico temprano y tratamieno temprano.
MUCHAS GRACIAS