SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO REACTIVO

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO REACTIVO Bioq.. Lorena Canteros Bioq.. Aldana Kairúz Bioq.. Agustina Moras Bioq.. Verónica Rietschel Residencia de Bioquímica Clínica FFyB - Hospital de Clínicas - UBA

Paciente de sexo femenino, 66a Motivo de ingreso: N.A.C.. ( 3 días d de tos no productiva y fiebre) Antecedentes: Porfiria Cutánea Tarda, Hipotiroidismo, Colecistectomizada,, AHAI, Esplenectomizada

Día de Internación (DI) GB VR:.4-11.000 mm 3 Hto VR: 36-41% Plaq. 150-400.000 mm 3-30 6400 41 160000 1 6500 35 2 8700 29 168000 9 13000 28 90000 10 25 12 8500 28 65000 16 4200 29 60000 17 4700 30 50000

Día a de internación n Nº N 11 P.A.M.O Síndrome Hemofagocítico

Historia Natural Síndrome Hemofagocítico tico: Reticulocitosis Medular Histiocítica tica (1939) Casos esporádicos: proliferaciones neoplásicas de los histiocitos Forma familiar descripta en 1952 Hemofagocitosis post-virales. Risdall (1979)

Generalidades Sistema Mononuclear Fagocítico (SMF): Conjunto de células c mononucleadas que presentan una intensa actividad fagocítica Funciones: agentes defender al huésped de diversos El SMF se halla en numerosos órganos: : bazo, hígado, ganglios linfáticos y pulmón

Patología del SMF Los procesos patológicos de las células c SMF: 1- Monocitos de la médula m ósea y sangre periférica rica 2- Macrófagos o histiocitos de diversos órganos y tejidos: Histiocitosis

HISTIOCITOSIS Grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación localizada o generalizada, reactiva o neoplásica de células procesadoras de antígenos (monocitos y macrófagos) o CPA (células dendríticas)

Clasificación de las enfermedades del SMF Trastornos de los Mo Trastornos de los Histiocitos Déficit de macrófagos Histiocitosis Acumulativas Proliferativas benignas malignas Derivadas de macrófagos: SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO Histiocitosis Hemofagocítica Primaria Síndrome Hemofagocítico Reactivo

Síndrome Hemofagocítico Entidad clínico-patológica caracterizada por una hiperproliferación y activación de histiocitos benignos con intensa actividad fagocítica de las células hematopoyéticas

Clasificación Histiocitosis Hemofagocítica Primaria Síndrome Hemofagocítico Reactivo

Histiocitosis Hemofagocítica Primaria Linfohistiocitosis Hemofagocítica Familiar Síndrome de Chediak-Higashi Síndrome de Griscelli Síndrome ligado al cromosoma X

Histiocitosis Hemofagocítica Familiar Enfermedad autosómica recesiva Niños Incidencia: 0.12 por 100000 niños por añoa Supervivencia corta varón-mujer: 1:1 Grupos étnicos con consaguinidad

Síndrome Hemofagocítico Reactivo INFECCIONES NEOPLASIAS VARIAS

I. Virales HVS HZV EBV HHV 6-8 Dengue Parvovirus B19 Adenovirus HAV/HCV HIV Rubeola I. Bacterianas M. tuberculosis M. avium S. typhi L. pneumophila C. psittaci M. pneumoniae S. pneumoniae Staphylococcus spp BGN I. Micóticas y Parasitarias Leishmania sp Toxoplasma sp Plasmodium sp Strongyloides sp Pneumocystis sp C. albicans A. fumigatus C. neoformans H. capsulatum

Síndrome Hemofagocítico Reactivo INFECCIONES NEOPLASIAS VARIAS

Neoplasias Enfermedad de Hodgkin Linfoma no hodgkinianos Leucemias Agudas (Linfoblástica y no Linfoblástica) Leucemias Crónicas (LLC, Tricoleucemia) Síndromes mielodisplásicos sicos Mieloma MúltipleM Carcinoma (estómago, mama, ovario, pulmón, vejiga) Tumor de células c germinales

Síndrome Hemofagocítico Reactivo INFECCIONES NEOPLASIAS VARIAS

Varias Fármacos Enfermedad de Kawasaki Enfermedades Autoinmunes Tratamiento inmunodepresor Sarcoidosis

Incidencia y Epidemiología Más s frecuente en adultos Incidencia no documentada Varón-mujer 1.5-2: 1

SHF Hiperactivación de los linfocitos T helper Estimulación n inapropiada de macrófagos en MO y órganos linfoides Fagocitosis de células c sanguíneas neas y producción n de grandes cantidades de citoquinas Alteración n de la citotoxicidad celular

Manifestaciones clínicas Fiebre Hepatoesplenomegalia Trastornos hepáticos (ictericia) Trastornos de la coagulación n (CID) Adenopatías as

Laboratorio Citopenia de 2 o 3 líneas l Hipertrigliceridemia Hipofibrinogenemia Alteraciones hepáticas: transaminasas elevadas, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia LDH aumentada Ferritina aumentada

Histología Permite la confirmación n del diagnóstico Médula ósea: : normo, hipo o hipercelular Proliferación n de histiocitos de aspecto benigno, con hemofagocitosis > 3% de las células c nucleadas Bazo, hígado, h ganglios linfáticos

Histología Médula ósea Bazo

Criterios diagnósticos Sociedad Histiocítica tica. 1991 Criterios Clínicos: Fiebre > 7días Esplenomegalia Criterios Bioquímicos: Citopenia de dos o tres líneasl ( Hb< < 9g/dl dl; ; PMN<1.0 x 10 9 /l ; Plaq.. < 100 x 10 9 /l ) Hipertrigliceridemia Hipofibrinogenemia Criterios Histológicos: Hemofagocitosis (medular, esplénica o ganglionar) Ausencia de signos de malignidad Imashuku.. 1997 Criterios Clínicos: Fiebre > 7días Criterios Bioquímicos: Citopenia de dos o tres líneasl ( Hb< < 9g/dl dl; ; PMN<1.0 x 10 9 /l ; Plaq.. < 100 x 10 9 /l ) Ferritina >1000 ng/ml LDH > 1000 UI/l Criterios Histológicos: Hemofagocitosis (medular, esplénica o ganglionar)

Diagnóstico diferencial Histiocitosis Hemofagocítica Familiar Histiocitosis Maligna Otros procesos: Anemia hemol Anemia hemolítica autoinmune, Drepanocitosis, toxicidad por fármacos, f ocasionalmente en sujetos normales

Tratamiento No es específico Se trata la enfermedad de base (ATB, antivirales, quimioterapia, corticoides) Soporte transfusional Etopósido Ciclosporina A Inmunoglobulina intravenosa

Pronóstico Precocidad del diagnóstico Etiología Respuesta precoz al tratamiento antimicrobiano Compromiso biliar Etiología a neoplásica asociada Estado inmunitario previo (HIV, Inmunodepresión) pdf FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Plaq. < 100.000/mm3 Hiperferritinemia>500ng/ml de β2 microglobulina (pl) Colestasis hepática (FAL>740) n) de la tasa plasmática de TNFα, INFγ, Rc soluble de IL-2

CASO CLÍNICOC -continuación-

Punción n aspiración n de médula m ósea DI: Nº 11

Datos de Laboratorio. Función n hepática DI BT 1.0mg/ml ml BD h/0.3mg/dl FAL 98-279 UI/l LDH 230-480 Ul/l ALT h/ 31 UI/l AST h/ 31 UI/l γgt 5-36 UI/l TG 200mg/dl 2 0.6 451 3 0.9 137 1034 45 32 8 1.2 0.5 333 1843 35 45 9 10 1.7 0.7 1.0 364 2564 3803 30 82 11 0.6 553 2765 22 50 264 593 12 0.6 595 1933 11 34 16 1.7 0.8 710 18 71 17 2.8 1.8 1306 3922 21 92

Isoenzimas de LDH y FAL DI BT BD FAL LDH ALT AST 9 1.7 1.0 396 2564 17 2.8 1.8 1306 3922 21 92 LDH (+) (-) (+) (-) FAL FAL 1 2 3 4 B H O

Otros datos de Laboratorio Ferritina (µg/ml) VR: 15-150 150 1090 β2-microglobulina (mg/l) VR: 0.8-2.2 26

Datos de Laboratorio. Inmunoserología Widal Huddlesson HIV HBsAg HCV Ac EB VCA-Ig G EB VCA-Ig M CMV-Ig G CMV-Ig M Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo 128 Negativo 1531 Negativo

Datos de Laboratorio. Microbiología Cultivo Bx MO M. tuberculosis Negativo Bacteriología Micología Hemocultivos LC Negativo Negativo Negativo

Conclusiones - Síndrome de evolución desfavorable - Respuesta variable al tratamiento - La presencia de Hemofagocitosis no es exclusiva del SHF - Parámetros bioquímicos son necesarios para establecer el diagnóstico y el pronóstico

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN