PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DEL MUNICIPIO DE TURBO, ANTIOQUIA 2008

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DEL MUNICIPIO DE TURBO, ANTIOQUIA 2008 POR: SOL NEREYDA NEWBALL PÉREZ MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN AUDITORÍA EN SALUD ASESOR: HERNÁN GARCÍA CARDONA UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO EN AUDITORÍA EN SALUD GRUPO 38 APARTADÓ ANTIOQUIA 2008

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC E.S.E. HOSPITAL FCO. VALDERRAMA 2008 PRESENTACION La Empresa Social l Estado Hospital Francisco Valrrama es una institución pública localizada en el municipio Turbo (Antioquia) que presta servicio salud primer nivel y algunos segundo nivel complejidad. Se rige por las normas l código comercio y por las más disposiciones vigentes en el país, está conformada por una red servicio integrada por cuatro centros y doce puestos salud distribuido a lo largo y ancho la geografía l municipio, alcanzando una cobertura l 95% la población, la cual está constituida por vinculados, afiliados al régimen subsidiado, afiliados al régimen contributivo y particulares; siendo mayormente atendida, la población cubierta por el régimen subsidiado. El área influencia nuestro hospital es Norte l Chocó y Norte l Urabá Antioqueño: Municipio Necoclì, San Pedro, Mutatá, Chigorodó, Carepa, Carmen l Darién, Vigía l Fuerte, Unguía, Riosucio, Acandì, Bojayà, entre otros. Ajustamos todas nuestras operaciones a la normatividad vigente l sistema general la seguridad social en salud Colombiano. AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

Estrategia l Sistema Obligatorio Garantía la Calidad la atención en salud. Es el mecanismo sistemático y continuo evaluación y mejoramiento la calidad observada respecto la calidad esperada la atención en salud que reciben los usuarios (creto 1011 2006). La auditoria, como componente l Sistema Obligatorio Garantía Calidad, es una herramienta diseñada para el mejoramiento la calidad la E.S.E Hospital Fco Valrrama Turbo. En este contexto, la auditoría se entien como un proceso permanente seguimiento a un conjunto procesos organizacionales finidos como prioritarios. PAMEC, Es la forma a través la cual se operativiza el MODELO DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD, y fine el molo evaluación l cumplimiento estándares calidad en la E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO. Busca comparar la calidad observada frente a la calidad esperada, tal forma que se intifique la existencia brechas sempeño para implementar acciones mejoramiento que optimicen la utilización los recursos stinados a la atención, mejorar el impacto en la salud los pacientes y la población, y ofrecer al cliente los servicios que esperan y a los cuales tienen recho. Para la implementación l PAMEC se tomará como referencia, las pautas auditoria para el mejoramiento la calidad la atención en salud, el creto 1011 2006 y las guías básicas para la implementación las pautas auditoría para el mejoramiento la atención en salud. OBJETIVOS Búsqueda resultados que favorezcan a los usuarios y sus familias, logrando el óptimo equilibrio entre la satisfacción las expectativas los individuos y las necesidas la sociedad. Convertirse en un Instrumento evaluación y monitorización permanente que contribuya a garantizar la calidad ntro los principios mejoramiento continuo, para los procesos prioritarios finidos por la organización.

Detectar necesidas y expectativas l usuario. Comparar la calidad observada con la calidad seada, para posibles sviaciones y emitir conclusiones y recomendaciones que impacten los estándares calidad y que lleven a mejorar la salud los usuarios a un costo razonable. Utilizando el CICLO DEMING (Planear, Hacer, Verificar y Actuar), la institución realizará acciones planeación, ntro las cuales se encuentran las acciones preventivas que son tomadas como el referente calidad tales como: procesos, políticas, molos, programas, intificación necesidas y expectativas los usuarios, normas internas y externas y Guías manejo. Las acciones l hacer, comprenrán la implantación los procesos, el sarrollo programas, y la ejecución planes y proyectos, las cuales hacen parte las actividas cotidianas l proceso atención. En el verificar se encontrarán las acciones seguimiento, que son los mecanismos y estrategias evaluación y análisis mediante los cuales se aplican los referenciales calidad, para terminar el grado conformidad la institución con respecto a tales parámetros. Estas acciones incluyen las instancias en las cuales se intifican, localizan y cuantifican las brechas sempeño y se finen las tareas a realizar para corregir las sviaciones tectadas. Son el sistema nervioso un programa auditoria porque captan, procesan y reaccionan. En el actuar se encontrarán las acciones coyunturales como el diseño, aprobación y ejecución planes mejoramiento, y las correcciones e incentivos que la institución genera y aplica luego los procesos verificación. De manera similar, si las sviaciones tectadas no se intervienen, y si no se utiliza este aprendizaje como parte un proceso mejoramiento, no será posible cerrar el ciclo que conduce a niveles crecientes calidad y autocontrol.

En síntesis, el PAMEC la E.S.E Hospital Fco. Valrrama Turbo actúa en paralelo a lo largo los cuatro componentes l molo, en forma sistemática, y es el promotor l mejoramiento hacia niveles nuevos y superiores calidad. AUTOEVALUACION DEL MACROPROCESO DE ATENCION DE SALUD La autoevaluación los procesos misionales consiste en establecer un diagnostico situacional frente a estándares calidad la atención, que en el caso nuestro fueron los estándares l Sistema Único Acreditación. Para ello, se conformó el EQUIPO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD que va a realizar la autoevaluación, el cual está conformado por: gerente, subgerente, diez enfermeras, auxiliar epimiología, coordinadora bacteriología, coordinadora odontología, siete médicos, nutricionista, conductor ambulancia, auxiliar rayos x, un miembro comité usuarios, un odontólogo y los auditores. Los resultados la autoevaluación se consignarán teniendo en cuenta: las fortalezas la institución, fallas calidad evinciadas, oportunidas mejora intificadas, problemas en la atención en salud, etc. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR A partir la intificación las oportunidas mejora en la autoevaluación, se establecerá a que procesos pertenecen dichas oportunidas. Este listado contiene los procesos que son factibles intervenir por parte la organización. La intificación los procesos a mejorar, no es una función la auditoría interna, sino l nivel gerencial la organización, en conjunto con responsables implementar el autocontrol. La selección los procesos a mejorar, la realizaran los mismos integrantes la autoevaluación. Se llevará a cabo un taller con los integrantes l equipo:

- Presentación general l informe auto diagnóstico a los participantes - Se le entregaran a los equipos el consolidado la autoevaluación cada uno ellos. - Presentación los procesos la institución, con el fin recordarlos y homologar. Es importante diferenciar los procesos las áreas funcionales. - Clasificar las oportunidas mejoramiento en, funciones, partes procesos y procesos. - Consolidar el listado procesos objeto mejora. PRIORIZACION DE PROCESOS Para seleccionar los procesos prioritarios la institución, el equipo que realizó la autoevaluación, analizará los procesos objeto mejora la institución frente a las siguientes características: Enfoque Riesgo s la perspectiva l usuario Enfoque Riesgo s la perspectiva l cliente interno. Sostenibilidad financiera(resaltando los costos la no calidad) Imagen Institucional. Volumen o frecuencia. Para establecer los procesos prioritarios que harán parte l programa auditoria para el mejoramiento la calidad, se utilizará una matriz Priorización, don se evaluarán los criterios Priorización, ver anexo1 (Matriz priorización). Esta matriz contempla los siguientes criterios calificación: Volumen o frecuencia: Se refiere a la cantidad veces que se ejecuta el proceso en la institución. Calificación: 1= el proceso se ejecuta una o menos veces en el año. 2= el proceso se ejecuta pocas veces en el año. 3= el proceso se ejecuta varias veces en un mes. 4= el proceso se ejecuta varias veces en una semana. 5= el proceso se ejecuta varias veces en un día. Costos las fallas o errores: Se refiere a la magnitud los costos económicos, en vidas humanas, en imagen, etc. que pue generar una falla o error en la ejecución l proceso. Calificación:

1= una falla en el proceso no genera ningún costo a la institución. 2= una falla en el proceso genera costos mínimos a la institución. 3= una falla en el proceso genera costos morados a la institución. 4= una falla en el proceso genera costos grans a la institución. 5= una falla en el proceso genera costos enormes a la institución. Riesgo muerte o complicaciones: Se refiere al riesgo que corre el usuario morir o que se complique su estado salud si el proceso no se ejecuta acuadamente. Calificación: 1= no existe ningún riesgo para el usuario. 2= el riesgo para el usuario es mínimo. 3= el riesgo para el usuario es morado. 4= el riesgo para el usuario es alto. 5= el riesgo para el usuario es muy alto. Riesgos para el personal: Se refiere al riesgo que corre el personal la institución a nivel salud ocupacional si el proceso no se ejecuta acuadamente. 1= no existe ningún riesgo para el personal. 2= el riesgo para el personal es mínimo. 3= el riesgo para el personal es morado. 4= el riesgo para el personal es alto. 5= el riesgo para el personal es muy alto. Pérdida imagen institucional: Se refiere al grado pérdida imagen institucional si ocurre alguna falla o error al ejecutar el proceso. Calificación: 1= una falla en el proceso no genera pérdida imagen institucional 2= una falla en el proceso genera mínima pérdida imagen institucional. 3= una falla en el proceso genera morada pérdida imagen institucional. 4= una falla en el proceso genera gran pérdida imagen institucional. 5= una falla en el proceso genera enorme pérdida imagen institucional. Cada evaluador be realizar la calificación l proceso, luego se saca una moda por criterio para cada proceso las calificaciones hechas por los evaluadores y una vez obtenidos estos resultados finales se realiza una multiplicación vertical entre cada resultado los criterios para el proceso evaluado y el que obtenga mas 1000 puntos en esta calificación es consirado como prioritario.

De igual forma, se intifican cuáles características calidad ben ser evaluadas en cada uno los procedimientos que conforman los procesos prioritarios. De este análisis se termina que no todos los procedimientos son objeto auditoría por parte l PAMEC por no evaluar una manera directa una característica calidad (oportunidad, accesibilidad, pertinencia, seguridad, continuidad) los procesos prioritarios. La matriz priorización pue ser utilizada para planear y para evaluar. En este caso se preten su uso para planear, lo que significa que no se va a buscar evaluar el sempeño los proceso, dado que este es el resultado l ejercicio la autoevaluación, sino intificar los procesos que mejorando a corto plazo, tienen mayor impacto en el mejoramiento institucional. Otro método que se pue aplicar en nuestra institución para la priorización procesos es por votación l grupo participante o por cisión la alta gerencia. En cualquiera los anteriores casos be quedar constancia escrita la metodología utilizada. Se registrará el listado los procesos priorizados que serán objeto mejora. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA La finición la calidad esperada para cada uno los procesos prioritarios la be realizar los responsables cada uno dichos procesos, y quienes tienen la función auditores internos en la institución. La planificación la calidad esperada tiene como objetivo primario obtener los mejores resultados calidad esperados: calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición l talento humano, que tengan un impacto en la salud los usuarios, con el menor riesgo posible. Incluye también finir los criterios y estándares calidad, a través los cuales se finirá el sempeño los procesos críticos priorizados, para garantizar la prestación un servicio con calidad a nuestros usuarios.

NIVELES DE OPERACIÓN DEL PAMEC El Programa Auditoría la E.S.E Hospital Fco. Valrrama Turbo ha sido diseñado para cumplir con los niveles previstos en el Decreto 1011 2006, así: Autocontrol: Cada miembro la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados acuerdo con los estándares calidad finidos por la normatividad vigente y por la organización. En otras palabras, el programa auditoria tiene como fin último sarrollar la capacidad autogestión y autocontrol en todos los miembros la organización. Para contribuir al autocontrol, la E.S.E. implementará acciones como: Fortalecimiento l soporte documental calidad: La empresa realizará una revisión permanente toda la plataforma documental con el fin expresarla s la perspectiva misma l paciente, bido a que se basa en la intificación las necesidas y expectativas l usuario. Ajuste procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente. La Organización realizará revisión y actualización todos sus procesos para enfocarlos hacia la satisfacción las necesidas y expectativas sus clientes, con base en el concepto estandarización avanzada que garantiza que los procesos y procedimientos cuenten con las siguientes características: Especificaciones entrada claramente establecidas Delimitación precisa los procedimientos que integran cada proceso y las actividas esenciales cada procedimiento. Productos y subproductos claramente intificables (Bienes o Servicios) y con sentido para el cliente. Capacidad autocontrol La estandarización y actualización procesos preten aumentar la probabilidad obtener resultados previsibles, y así mejorar la satisfacción las expectativas l cliente y la eficiencia los procesos. Para su sarrollo se tiene como punto partida el estudio necesidas y expectativas los usuarios en cada uno los procesos tectados como prioritarios y terminará en la estandarización procesos y procedimientos y en manual competencias basadas en los puntos críticos los procesos.

Para intificar la cana proveedor/cliente se realizará la caracterización procesos la cual será scrita en el manual procesos y procedimientos (el manual procesos y. procedimientos se encuentra en período revisión y actualización). Elaboración y divulgación políticas, programas, manuales y molos. En las Tablas 1 a 4 que se presentan a continuación, se precisan los aspectos más importantes cada uno estos elementos.

TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN Política l Buen Trato Garantizar una atención cálida y amable para los usuarios nuestros servicios y un ambiente agradable trabajo para los funcionarios la institución mediante el cumplimiento unas normas comportamiento y unos factores educacionales que generen una cultura l buen trato que se incorpore en las actividas diarias ntro la institución e involucre no sólo a sus funcionarios sino también a los usuarios que nos visitan. Contiene las responsabilidas los usuarios y funcionarios la entidad para evitar la ocurrencia abusos o comportamientos agresivos, y fija su actuar en tres campos las relaciones interpersonales la ESE: Entre funcionarios, entre usuarios, y entre funcionarios y usuarios. Igualmente adopta los procedimientos que se ben seguir en caso presentarse un abuso o comportamiento agresivo. Política Confincialidad Garantizar la confincialidad l usuario con respecto a las atenciones, procesos y procedimientos realizados en cualquiera Contiene las responsabilidas la entidad, rechos l usuario con respecto a su información clínica y

TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN las áreas atención la ESE, al scribe los usos y divulgaciones que igual que por salvaguardar y garantizar la pue realizar la entidad. confincialidad, seguridad y preservación su Historia clínica. Garantizar el cumplimiento y adopción por Política priorización usuarios parte l personal la ESE, la política institucional priorización en la atención los grupos vulnerables intificados, por acceso, condición y edad, por medio un proceso priorización acceso a la atención por Contiene los grupos usuarios a priorizar: maternas, menores 5 años, ancianos, personas l campo y discapacitados y las actividas priorización que se les realizan. servicios.

TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN Estructura un programa flexible incentivos para compensar el sempeño efectivo los empleados y los grupos trabajo la ESE y Política Adoptar y Reglamentar el Plan promueve la participación los Capacitación, Capacitación, Estímulos e Incentivos para empleados en la formulación y Estímulos e los funcionarios la E.S.E HOSPITAL sarrollo los proyectos Incentivos FCO. VALDERRAMA DE TURBO institucionales. Igualmente, busca fortalecer la capacidad individual y a su vez la colectiva l grupo trabajo institucional, para orientar la empresa a su fortalecimiento integral

TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN Calidad Institucional Mejorar la calidad en la prestación los servicios salud y administrativos Mediante el cumplimiento estándares calidad, los resultados insatisfactorios serán sometidos a análisis y ajuste para evitar su reincincia. Usuarios y cliente interno Satisfechos Lirar con entusiasmo lealtad y responsabilidad un trabajo eficiente, honesto, lleno caliz y humanidad con nuestros usuarios. El mejoramiento continuo la calidad nuestros servicios estará basado en la atención centrada en el usuario, pero para ello es necesario que también se encuentre satisfecho el cliente interno, quien será el que provea el servicio óptimo a nuestros usuarios.

TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN Manual Juntas y Comités Impartir principios básicos para la organización y funcionamiento las diferentes Juntas y Comités la E.S.E Hospital Fco Valrrama Turbo, conformidad con las normas legales y los El manual estará basado en una cuidadosa revisión y recopilación Leyes, Decretos, Resoluciones y Publicaciones para orientar el quehacer las diferentes reuniones (Juntas y Comités) que be realizar la E.S.E Hospital Selección técnica y orientación Para todos los cargos la planta, Manual los procesos inducción y re contiene los mapas funcionales, el funciones inducción que se llevan a cabo en el propósito principal, las normas hospital competencia y las guías evaluación. Manual Brindar un instrumento guía y Contendrá todas las actividas a llevar a limpieza y consulta que permita a todos los cabo para el aseo y sinfección todas

TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN sinfección hospitalaria Manual para la elaboración, revisión y actualización las guías clínicas institucionales funcionarios la E.S.E conocer y entenr los mecanismos para realizar la limpieza y sinfección todas las áreas la institución, mediante la adopción los protocolos l proveedor los productos para esto y las directrices internacionales para realizar estas actividas. Brindar a los profesionales la salud una herramienta que les permita elaborar y revisar periódicamente las guías manejo institucionales y actualizarlas acuerdo a los avances científicos y a las mejores recomendaciones la las áreas la institución con los protocolos específicos por producto acuerdo a lo estipulado por el proveedor. Describe el molo para elaborar y actualizar las guías clínicas con base en evincia Científica por equipos salud una manera estandarizada, multidisciplinaria y concertada, por lo cual se constituye en un

TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN Manual inducción en la E.S.E. Hospital Fco. Valrrama evincia clínica. Brindar una herramienta para el ingreso los funcionarios por primera vez a la institución. documento permanente consulta para el actuar los profesionales asistenciales nuestra institución. Contiene la plataforma estratégica la institución, sus políticas, rechos y beres los usuarios y los funcionarios Manual procesos procedimientos y Servir como base para la prestación los servicios con organización, eficiencia, eficacia, y efectividad. Representan la secuencia y la forma como ben realizarse las diferentes actividas, para alcanzar los objetivos propuestos en la entidad. Manual buenas practicas esterilización Contribuir a disminuir el riesgo infecciones nosocomiales, y sus terribles consecuencias costos económicos y en vidas humanas. Es un documento consulta, para todos los actores la practica asistencial, con el fin evitar poner en riesgo la salud y la vida usuarios, trabajadores y visitantes

TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN la institución

TABLA 4. MODELOS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN Molo para la gestión riesgos Molo gestión la calidad Brindar una herramienta que permita a los funcionarios la E.S.E Hospital Fco. Valrrama sarrollar en forma clara y organizada, las etapas la gestión l riesgo en la institución. Ayudar en la organización y sarrollo la empresa con el fin prestar óptimamente los servicios Describe el mecanismo para la intificación los eventos adversos que se presentan en la institución y la forma como la organización maneja estos riesgos con el fin que se mitiguen o eliminen. Forma pensamiento gerencial estructurado, que tiene como propósito que una organización se sarrolle manera integral y armónica entendiendo por ello, que logre el mayor beneficio y satisfacción para sus usuarios, para sus empleados, para sus dueños o dolientes, y para la sociedad en general.

TABLA 4. MODELOS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN Molo Mejoramiento Continuo Molo para la estandarización la documentación en la E.S.E hospital Fco. Valrrama Contar con un instrumento que nos permita manera seria, constante, sistemática y organizada, mirar que el mejoramiento continuo no solo aporta a obtener resultados positivos en éste sentido, sino que preten estimular una mirada crítica al interior la empresa, para garantizar con ello que la labor emprendida no se tenga. Establecer los lineamientos y procedimientos que permitan a las unidas productoras documentos la E.S.E, cumplir con los programas gestión documental para la producción, recepción, distribución, seguimiento, conservación y consulta Establece una guía que resume el planteamiento estratégico l sistema que le será útil para aproximarse a los problemas calidad, para que las acciones evaluación y mejoramiento la calidad se lleven a cabo manera racional y metódica. Contiene los lineamientos para la generación y conservación así como la organización todos los documentos la E.S.E.

TABLA 4. MODELOS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN los documentos.

Auditoria Interna: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura l autocontrol. Una vez finidos los procesos prioritarios por el Comité Calidad, el gerente y los auditores internos seguimiento realizaran una priorización para finir la periodicidad revisión los procesos y con este criterio se elabora el cronograma anual auditorias. La frecuencia las auditorias internas se termina acuerdo con el nivel riesgo los procesos; así, los procesos con alto riesgo normalmente se controlaran con mayor frecuencia. Para terminar el nivel riesgo l proceso se adoptó la metodología propuesta por el ICONTEC (Manual Habilidas para Auditoría David Mallen y Chistine Collins). Ver anexo 3 El molo consira 3 variables: Criticidad, repetición y estabilidad Criticidad: Nivel impacto que el proceso tiene en los resultados la organización. Calificándolo como 1 aquellos procesos no críticos y 10 como aquellos procesos extremadamente críticos. Estabilidad: Ausencia problemas en un proceso 1= Inestable, 10= muy inestable

Repetición: La frecuencia con la que ocurre un proceso. Frecuente = muchas veces al día, Usual = Muchas veces al mes, Ocasional = Algunas veces al año, Infrecuente = una vez al año o menos, o solamente en circunstancias especiales. Con estas tres variables se termina el riesgo que tiene el proceso en la organización, la siguiente manera: bajo, mínimo, normal, alto y extremo; así como el período revisión que es el intervalo con base en el nivel riesgo y que se termina en número meses en un rango que va s 1 a 24. Los auditores internos calidad son los responsables elaborar los planes auditoria, ejecutar y documentar las oportunidas mejora cada proceso, amás verificar el cumplimiento los planes acción tendientes a intervenir las posibles sviaciones. (Ver procedimiento para la realización auditorias internas l proceso medición, análisis y mejora) Auditoria Externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución, con base en acuerdos previamente pactados. Estos acuerdos podrán referirse a los niveles calidad que se van a ofrecer a los usuarios, a los instrumentos e indicadores que se van a utilizar para medir tales niveles, a los criterios, y métodos evaluación, entre otros.

En la E.S.E Hospital Fco Valrrama Turbo, esta auditoria es llevada a cabo por las ARS y EPS con las cuales se tiene contrato para la atención afiliados l Régimen Subsidiado, contributivo y por el Municipio Turbo en el marco la atención a la población pobre no afiliada a la seguridad social. Se ha pactado que estos entes externos enviarán los planes auditoria externa con ocho días anticipación, los cuales ben tallar el objetivo, los criterios, el equipo auditor y el cronograma, esta forma la institución garantizará que siempre habrá un auditor interno disponible para recibir la auditoria y aclarar todas las inquietus que se vayan presentando. TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORÍA El Sistema Obligatorio Garantía la Calidad fine que la auditoria para el mejoramiento la calidad se lleva a cabo a través tres tipos acciones: Acciones Preventivas, Acciones Coyunturales y Seguimiento, según la parte l ciclo mejoramiento don actúan. ACCIONES PREVENTIVAS: Están finidas como el conjunto procedimientos, actividas y/o mecanismos auditoria sobre los procesos prioritarios finidos por la entidad, que ben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención los usuarios para garantizar la calidad la misma. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer manera explícita los criterios la calidad seada por la organización que serán la base para el actuar l autocontrol y las auditorias internas. Dentro las acciones preventivas la E.S.E Hospital Fco Valrrama Turbo se encuentran:

Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Declaración rechos y beres los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implementación la Política Capacitación, Estímulos e Incentivos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Política l buen trato Concertación, diseño, divulgación e implementación la Política seguridad los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implementación la Política confincialidad. Concertación, diseño, divulgación e implementación la Política priorización. Concertación, diseño, divulgación e implementación la Política protección los recursos físicos Diseño e implementación l programa uso racional medicamentos. Diseño e implementación l programa estrategias filización Diseño e implementación l programa apoyo, espiritual, cognitivo y emocional. Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Concertación, diseño, divulgación e implantación las Guías clínicas manejo basadas en la evincia. Concertación, diseño, divulgación e implantación l tablero mando integral. ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Están finidas como el conjunto procedimientos, actividas y/o mecanismos auditoria, que ben realizar las personas y la organización, durante la prestación sus servicios, sobre los procesos finidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

Dentro esta categoría se incluyen todas las actividas control que se realizan para valorar la ejecución los procesos finidos como prioritarios, con el objeto conocer su sempeño. Estas acciones son realizadas tanto por el personal que interviene en los procesos (autocontrol), como por los grupos auditoria interna para velar que el autocontrol se esté llevando a cabo. Con base en los resultados las acciones seguimiento se intifican brechas sempeño sobre las cuales la organización formula los planes mejoramiento. Una las herramientas fundamentales para hacer seguimiento a los procesos prioritarios son los indicadores l sistema gestión calidad la institución; para ello, se elaboró el tablero mando integral, herramienta que permite hacer seguimiento al cumplimiento los objetivos cada proceso y su contribución al cumplimiento los objetivos la institución. A su vez, se terminó cuáles indicadores evalúan alguna o varias las características calidad contempladas en el Sistema Obligatorio Garantía Calidad y sólo aquellos indicadores que daban cuenta alguna ellas, se seleccionaron como indicadores PAMEC para la institución (Ver tabla 5). TABLA 5. INDICADORES PAMEC INDICADORES I O D I C I PROCESOS Características Calidad

Oportunidad Accesibilidad Pertinencia Continuidad Seguridad Satisfacción l Usuario Proporción usuarios satisfechos con los servicios ofrecidos por la institución Índice Combinado Satisfacción Proporción incincia Eventos Adversos Atención en Hospitalización Trimestral Atención en Urgencias X Atención en Consulta médica general Trimestral Atención en Programas X P y P Atención en Odontología Trimestral Atención en Laboratorio X clínico Proporción reingresos Atención en urgencias causados por la no Trimestral Atención en X X adherencia al tratamiento Hospitalización

INDICADORES PERIODICIDAD PROCESOS PRIORITARIOS Características Calidad Oportunidad Accesibilidad Pertinencia Continuidad Seguridad Satisfacción l Usuario Atención en Hospitalización Atención en Urgencias Porcentaje adherencia a las guías atención y normas técnicas. Cada meses cuatro Atención en Consulta Externa Atención en Programas X X P y P Atención en Odontología Atención en Laboratorio Estancias prologadas Trimestral Atención Hospitalización en X X Demanda no Atendida Trimestral Atención en Consulta Externa X

INDICADORES PERIODICIDAD PROCESOS PRIORITARIOS Características Calidad Oportunidad Accesibilidad Pertinencia Continuidad Seguridad Satisfacción l Usuario Oportunidad en la atención Continuidad en la atención citas odontológicas Atención en Odontología Atención en programas P y P Atención en Laboratorio Atención en Consulta Externa Mensual Atención en odontología X Atención en urgencias Atención en programas P y P Trimestral Atención en Odontología X

INDICADORES PERIODICIDAD PROCESOS PRIORITARIOS Características Calidad Oportunidad Accesibilidad Pertinencia Continuidad Seguridad Satisfacción l Usuario Mortalidad Perinatal Anual General X Mortalidad Materna Anual General X Giro Cama Trimestral Atención en X X Porcentaje ocupacional Trimestral Hospitalización X Porcentaje cumplimiento metas en Mensual X X Atención en Programas cada programa P y P Coberturas Útiles en Trimestral X X Vacunación Extensión Uso Anual Atención en Consulta X Externa Intensidad Uso Anual Atención en Odontología X

INDICADORES PERIODICIDAD PROCESOS PRIORITARIOS Características Calidad Oportunidad Accesibilidad Pertinencia Continuidad Seguridad Satisfacción l Usuario Porcentaje resolución insatisfacciones Cobertura usuarios l servicio asesoría farmacológica Proporción usuarios que presentan adherencia al plan cuidados a los 8 días l egreso hospitalario Trimestral Atención al Usuario X Atención en Trimestral X Hospitalización Atención en Trimestral Hospitalización X X

Dentro las acciones seguimiento la E.S.E Hospital Fco Valrrama se encuentran: Molo para la Evaluación Guías y Normas Técnicas Molo Evaluación Historia Clínica Encuestas Satisfacción los Usuarios ACCIONES COYUNTURALES: Están finidas como el conjunto procedimientos, actividas y/o mecanismos auditoria que ben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia eventos adversos durante los procesos atención salud y facilitar la aplicación intervenciones orientadas a la solución inmediata los problemas tectados, y a la prevención su recurrencia. Este tipo acciones se consiran alertas que indican la necesidad tomar intervenciones inmediatas la institución. Dentro las acciones coyunturales la E.S.E Hospital Fco. Valrrama se encuentra: Los Comités Institucionales: A medida que una empresa crece, resulta más difícil que un solo directivo haga frente a todos los problemas que puedan surgir. Una las maneras con las que la Gerencia resuelve esta dificultad es estableciendo Comités y confiándoles problemas y cuestiones específicas que ningún modo puedan ser atendidos eficazmente por una sola persona.

Los Comités la E.S.E Hospital Fco. Valrrama, están conformados por grupos interdisciplinarios y se constituyen en el medio más importante para analizar sviaciones las tenncias calidad y tomar las medidas que sean necesarias para acercarnos cada día más a los estándares establecidos. La periodicidad las reuniones y la conformación los comités, obecen tanto a la reglamentación vigente como al análisis exhaustivo las necesidas propias la institución, por ello se realizará un cronograma reuniones anual que permita estudiar en forma regular los resultados los procesos institucionales. Eventos adversos: Existe un molo gestión riesgos don por etapas se intificaron los eventos adverso más frecuentes en los procesos prioritarios, se les hizo una caracterización y clasificación para finir su tratamiento y así mitigar o eliminar su impacto tanto para el usuario como para la institución. La Tabla 7 presenta un resumen las acciones preventivas, seguimiento, y coyunturales que integran el PAMEC la E.S.E Hospital Fco Valrrama Turbo.

TABLA 7. ACCIONES PREVENTIVAS, DE SEGUIMIENTO Y COYUNTURALES EN FUNCIÓN DE LOS PROCESOS SELECCIONADOS COMO PRIORITARIOS POR LA E.S.E HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DE TURBO PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Trámite Declaración rechos y beres los usuarios Molo Reclamacione Concertación, diseño, divulgación e implantación la para la s Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Evaluación Concertación, diseño, divulgación e implantación la Guías y Comité Política l buen trato Normas ética Concertación, diseño, divulgación e implantación la Técnicas Política seguridad los usuarios Comité Desarrollo, implementación y seguimiento al programa las Molo Historias Atención en Hospitalizaci ón 9 ESES Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Desarrollo, implementación y seguimiento grupos Evaluación Historia Clínica Clínicas Comité Vigilancia enfoque Encuestas Epimiológic Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa a e infecciones Concertación, diseño, divulgación e implantación las Guías Satisfacción intra- clínicas manejo basadas en la evincia los hospitalarias

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Declaración rechos y beres los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implantación la Molo para la Evaluación Guías y Trámite Reclamacione s Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política l buen trato Normas Técnicas Comité ética Atención en Urgencias Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política seguridad los usuarios Desarrollo, implementación y seguimiento al programa las 9 ESES Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Desarrollo, implementación y seguimiento grupos enfoque Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa Concertación, diseño, divulgación e implantación las Guías clínicas manejo basadas en la evincia Molo Evaluación Historia Clínica Encuestas Satisfacción los Usuarios Comité Historias Clínicas Comité Vigilancia Epimiológic a e infecciones intrahospitalarias

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Molo para la Evaluación Guías y Trámite Reclamacione s Declaración rechos y beres los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Normas Técnicas Comité ética Atención en Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política l buen trato Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política seguridad los usuarios Molo Evaluación Historia Clínica Comité Historias Clínicas Consulta Externa Desarrollo, implementación y seguimiento al programa las 9 ESES Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Desarrollo, implementación y seguimiento grupos enfoque Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa Encuestas Satisfacción los Usuarios Comité Vigilancia Epimiológic a e infecciones intrahospitalarias Concertación, diseño, divulgación e implantación las Guías Auditorías Comité

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Molo para la Evaluación Trámite Reclamacione s Declaración rechos y beres los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Guías y Normas Técnicas Comité ética Atención en Odontología Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política l buen trato Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política seguridad los usuarios Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Desarrollo, implementación y seguimiento grupos enfoque Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa Concertación, diseño, divulgación e implantación las Guías clínicas manejo Molo Evaluación Historia Clínica Encuestas Satisfacción los Usuarios Comité Historias Clínicas Comité Vigilancia Epimiológic a e infecciones intrahospitalarias Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política confincialidad la información Auditorías Comité

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Trámite Estandarización, divulgación e implementación procesos y Reclamacione procedimientos s Concertación, diseño, divulgación e implementación la Declaración rechos y beres los usuarios Comité Atención en laboratorio clínico Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política l buen trato Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política seguridad los usuarios Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Desarrollo, implementación y seguimiento grupos enfoque Encuestas Satisfacción los Usuarios Auditorías internas calidad ética Comité Historias Clínicas Comité Vigilancia Epimiológic a e infecciones Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa intra- Concertación, diseño, divulgación e implantación las Guías hospitalarias clínicas manejo Concertación, diseño, divulgación e implantación la Comité

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Declaración rechos y beres los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Molo para la Evaluación Guías y Normas Técnicas Trámite Reclamacione s Atención en Programas Promoción y Prevención Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política l buen trato Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política seguridad los usuarios Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Desarrollo, implementación y seguimiento grupos enfoque Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa Concertación, diseño, divulgación e implantación las Guías clínicas manejo Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política confincialidad la información Molo Evaluación Historia Clínica Encuestas Satisfacción los Usuarios Auditorías Comité ética Comité Historias Clínicas Comité Control Interno Comité Dirección

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Declaración rechos y beres los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implantación la Trámite Reclamacione s Atención en servicio farmacéutic o Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política l buen trato Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política seguridad los usuarios Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Desarrollo, implementación y seguimiento grupos enfoque Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa Concertación, diseño, divulgación e implantación las Guías clínicas manejo basadas en la evincia Encuestas Satisfacción los Usuarios Auditorías internas calidad Comité ética Comité Vigilancia Epimiológic a e infecciones intrahospitalarias Comité Control Interno Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política confincialidad la información Comité Dirección

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Atención al Usuario Declaración rechos y beres los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política l buen trato Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política seguridad los usuarios Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Desarrollo, implementación y seguimiento grupos Encuestas Satisfacción los Usuarios Auditorías internas calidad Trámite Reclamacione s Comité ética Comité Control Interno enfoque Comité Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa Dirección Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política confincialidad la información Diseño e implementación programa estrategias filización

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Declaración rechos y beres los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implantación la Comité Salud Ocupacional Gestión l Recurso Humano Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política l buen trato Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política seguridad los usuarios Diseño e implementación l programa Inducción y Reinducción Auditorías internas calidad Comisión Personal Comité Control Interno Desarrollo, implementación y seguimiento grupos enfoque Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa Comité Dirección Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política contratación

PROCESOS PRIORITAR IOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIE NTO ACCIONES COYUNTURA LES Estandarización, divulgación e implementación procesos y procedimientos Concertación, diseño, divulgación e implementación la Declaración rechos y beres los usuarios Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos Encuestas Concertación, diseño, divulgación e implantación la Comité Política l buen trato Satisfacción Compras Gestión Concertación, diseño, divulgación e implantación la los Bienes, Política seguridad los usuarios Usuarios Comité Insumos y Diseño e implementación l programa Inducción y Control Interno Servicios Reinducción Auditorías Desarrollo, implementación y seguimiento Escucha Activa internas Comité Concertación, diseño, divulgación e implantación las Guías calidad Dirección clínicas manejo Concertación, diseño, divulgación e implantación la Política confincialidad la información Diseño e implementación l programa intervención farmacéutica

ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC La E.S.E Hospital Fco. Valrrama Turbo ha sarrollado tres tipos estrategias, las cuales forman un conjunto lineamientos sinérgicos que permiten orientar los esfuerzos la organización en la implementación l Programa Auditoria para el Mejoramiento la Calidad. Se presentan, a continuación, las estrategias aplicadas. ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN La implementación y actualización que se realice al PAMEC, requiere que la institución diseñe e implemente una campaña lanzamiento, con el fin orientar los esfuerzos la organización en un mismo sentido para que los responsables conozcan el contenido l PAMEC. Se garantizará que las versiones actualizadas se encuentren disponibles mediante el Administrador Documentos, para garantizar así el acceso oportuno a todo el personal la institución. ESTRATEGIAS DE CAPACITACIÓN La resolución interna, aún pendiente elaboración y promulgación, por la cual se reglamenta el Plan Capacitación, Estímulos e Incentivos la institución, contempla las siguientes modalidas capacitación, ntro las cuales se incluye el spliegue l PAMEC: Inducción: Se le brindará información al empleado sobre las funciones generales l Estado y las específicas la Entidad. Se garantiza que en esta modalidad capacitación, el empleado que ingresa a la institución conozca el funcionamiento l Sistema Gestión Calidad la empresa, l cual hacen parte el PAMEC y los programas relacionados.

Reinducción: Permite actualizar al empleado en las políticas, planes y programas la entidad y a la vez renovar el compromiso institucional. Actualización: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados con las funciones y el oficio que sempeña. En cuanto al PAMEC, esta actualización se brindará acuerdo al plan capacitación anual y mediante boletín informativo bimestral avances l Sistema Gestión Calidad. Igualmente, en las reuniones personal se incluirán capacitaciones anuales en temas relacionados con el PAMEC. Adiestramiento: Complementa los conocimientos y sarrolla las strezas, con el fin que se adquieran las habilidas necesarias para adaptarse a nuevas situaciones técnicas, administrativas y sociales. ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN Realizar seguimiento a los planes mejoramiento elaborados para cerrar las oportunidas mejora tectadas en las diferentes auditorias El Comité Calidad realizará el monitoreo l funcionamiento l PAMEC en la institución y hace seguimiento a las acciones mejoramiento realizadas y cumplimiento planes mejoramiento y cronogramas establecidos. Anualmente, se realizará una jornada trabajo en la cual se evalúa el impacto l PAMEC como herramienta mejoramiento continuo y se implementarán los correctivos que sean necesarios.

MECANISMOS DE MEJORA DE PAMEC La organización contará con un molo mejoramiento que busca estar presente en el día a día empresarial, para garantizar que el sistema calidad avance ininterrumpidamente y logre cada vez mejores sempeños. Ver Molo mejoramiento organizacional El PAMEC actúa igual forma ntro l molo mejoramiento, bido a que es sensible ante cualquier cambio que se presente en las entradas l proceso atención y por lo tanto es dinámico y garantiza su mejoramiento continuo. BIBLIOGRAFÍA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 l 3 abril 2006. Sistema obligatorio garantía calidad en salud. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas auditoría para el mejoramiento la calidad en atención en salud. 2007. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la implementación las pautas auditoria para el mejoramiento la calidad la atención en salud. MPS Versión 2007. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Anexo Técnico No. 2 la Resolución 1043 2006 la cual establece el Programa Auditoria para el mejoramiento la calidad la atención en salud, PAMEC.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445 2006, Estándares acreditación. Resolución 1446 2006, Indicadores l Sistema Información para la calidad.