Estudio del colon mediante ecografía en edad pediátrica

Estudio del colon mediante ecografía en edad pediátrica Poster no.: S-0126 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. C. Sangüesa Nebot; Valencia/ES Palabras clave: Agudo, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Pediatría, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0126 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

Objetivo docente La ecografía abdominal es el primer método de imagen empleado en el estudio de niños con dolor abdominal u otros síntomas gastrointestinales. La mejora en la tecnología ecográfica con transductores de alta frecuencia, uso de harmónicos, posibilidad de visión panorámica y color doppler ha supuesto que el estudio ecográfico gastrointestinal sea cada vez más solicitado. Nuestro objetivo fundamental es dar a conocer las posibilidades de la ecografía en el estudio del colon en niños. Con este fin vamos a: Protocolizar el estudio del colon mediante ecografía Mostrar el patrón de normalidad de la pared cólica Revisar los diferentes patrones ecográficos de alteración de la pared del colon Correlacionar los patrones ecográficos patológicos con las diferentes etiologías: inflamatoria, infecciosa, vascular y tumoral Revisión del tema 1. PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA ECOGRAFÍA DE COLON PREPARACIÓN Básicamente la ecografía del colon se practica sin ningún tipo de preparación. Con frecuencia la realizamos con carácter de urgencia sin precisar ayunas y sin relleno con enemas de suero para distender el colon, aunque cuando existe liquido en el interior se favorece notablemente el estudio de la pared intestinal. Un relleno parcial de la vejiga ayuda a evaluar el sigmoide distal y el recto. Fig. 2 on page 10 ECÓGRAFOS-SONDAS El exámen debe comenzar con un estudio abdominal general con transductor de sonda convex (en nuestro caso 6-2MHz del equipo Siemens 2000 S). Posteriormente se realiza la evaluación detallada del tracto intestinal con sondas lineales de alta frecuencia ( 18/6MHz o bien 9/4 MHz) cambiando de más alta frecuencia a menos según las caracteríticas del enfermo. Página 2 de 26

El uso de imagen panorámica es habitual en el estudio de asas intestinales, permitiendo el recorrido minucioso de las mismas y asegurar con mayor certeza la longitud del segmento cólico afecto. MÉTODO DE EXPLORACIÓN La ecografía se realiza con el niño en decúbito supino. Empleamos dos técnicas combinadas: - Técnica de compresión gradual, Fig. 18 Referencias: C. C. Sangüesa Nebot; Area de Imagen Médica.Sección Radiología Infantil, Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia, SPAIN ampliamente empleada en el estudio de intestino delgado, también la usamos para la valoración del colon. Basada en la compresión de asas desplazando el aire que interfiere en su visualización, a la vez que se consigue aislar el fragmento de colon de interes. El colon afectco por cualquier patologia no es compresible por lo que se logra aislar adecuadamente. Página 3 de 26

-Técnica de compresión manual posterior, Fig. 19 Referencias: C. C. Sangüesa Nebot; Area de Imagen Médica.Sección Radiología Infantil, Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia, SPAIN donde la mano que no sostiene el transductor la colocamos en la espalda empujando anteriormente a la vez que realizamos compresión gradual. Esta técnica resulta de gran utilidad para estudiar el área ileocecal, ciego y colon ascendente. ITINERARIO Usando trasnductor lineal, el estudio del colon se inicia localizando psoas y vasos iliacos derechos en plano axial. Localizado el ileon terminal longitudinalmente seguimos hasta la válvula ileocecal. Para estudiar bien la válvula ileocecal con frecuencia empleamos planos oblicuos. Seguimos hacia arriba por el ciego y colon ascendente hasta el ángulo hepático. Realizamos un recorrido siguiendo el colon transverso hasta la flexura esplénica para posteriormente deslizarnos por el colon descendente. El colon descendente es el asa localizado más lateralmente. Siguiendo el final del colon descendente el transductor lo medializamos para buscar el colon sigmoide que normalmente se situa sobre los vasos iliacos y psoas izquierdos. El sigmoide más distal Página 4 de 26

así como el recto se visualizan empleando la vejiga como ventana y en ocasiones requieren el empleo de transductor convex. ESTUDIO ECOGRÁFICO El estudio ecográfico debe ser lo más minucioso y sistemático posible. Los datos obtenidos deben estar protocolizados no solo para realizar un diagnóstico adecuado sino para poder realizar un seguimiento más fácil. Debe incluir: EXTENSIÖN Y DISTRIBUCIÖN ANATÓMICA, atendiendo a cada una de las partes en que dividimos el colon: Fig. 3 on page 10 -Ciego -Colon ascendente -Colon transverso -Colon descendente -Colon sigmoide -Recto PARED CÓLICA, estudiada en cortes sonográficos longitudinales y trasnversales incluyendo doppler. Valorar: -Grosor -Estratificación conservada o no de las capas de la pared -Ecogenicidad de la pared, presencia de gas, fisuras -Haustración preservada o no -Movilidad,rigidez -Vascularización, aumentada o no ESTUDIO EXTRACÓLICO, con visualización del: -Resto de estructuras abdominales -Resto de estructuras gastrointestinales Página 5 de 26

-Órganos sólidos -Mesenterio 2. PATRÓN DE NORMALIDAD ECOGRÁFICA DEL COLON Reconocer el colon mediante ecografía es posible en base a su localización anatómica. Generalmente está distendido por heces, gas y pequeña cantidad de líquido siendo su calibre mayor que el de una asa de intestino delgado. Presenta escaso peristaltismo. La pared del colon tiene, al igual que el resto de intestino, cuatro capas. Desde la más interna hasta la externa son: mucosa ( con su muscularis mucosa), submucosa (contiene el mayor número de vasos y de canales linfáticos), muscular propia y serosa. Fig. 4 on page 11 Esta estructura estratificada se traduce en la imagen ecográfica en cinco capas: -capa interna, hiperecogénica: se corresponde a la interfase entre la mucosa y la luz intestinal -capa hipoecoica:representa la mucosa con su muscularis mucosa -capa hiperecogénica correspondiente a la submucosa -capa hipoecoica en relación a la capa muscular propia -capa externa, hiperecoica debido a la interfase entre la serosa con el medio extraintestinal El grosor de la pared del colon no debe sobrepasar los 3mm medida desde la capa mucosa en su interfase con la luz intestinal hasta la serosa. El colon presenta dos particularidades específicas: las haustras y las tenias epiploicas. La superficie externa del colon se divide en prominentes saculaciones o haustras separadas por escrecencias o pliegues internos que se proyectan en la luz. Estas haustras están causadas por las tenias o bandas longitudinales de origen muscular. En cortes longitudinales las haustras se reconocen fácilmente, mientras que en corte transversal, el colon presenta una luz estrellada debida a los pliegues internos del haustra y a las tenias. Fig. 5 on page 12 Página 6 de 26

La grasa pericólica es compresible y moderadamente ecogénica. El Doppler color o Power Doppler es usualmente incapaz de detectar flujo en la pared de un colon normal, pero puede identificar el pedículo vascular en su contorno externo. El aumento de la vascularización en la pared cólica es un signo claro de hiperemia en la misma como signo de inflamación activa a dicho nivel. 3. PATRONES ECOGRÁFICOS EN PATOLOGÍA CÓLICA La afectación del colon traduce una alteración en la normalidad de la pared en cuanto a su grosor, estratificación de sus capas, y haustración de la superficie. En base a esto se distinguen varios patrones ecográficos claramente diferenciados. Engrosamiento de pared con preservación de la estratificación Fig. 6 on page 12 La capa principal resposable de la estratificación de la pared es la submucosa, muy densa en fibras de colágeno. El edema e infiltración de la misma suponen un aumento del grosor de la pared, pero si esta infiltracion no distorsiona el paralelismo de las fibras de colágeno, la hiperecogenicidad se conserva manteniendo la estratificación. Este patrón lo encotramos en procesos inflamatorios y cuadros infecciosos. Engrosamiento de la pared con pérdida de la estratificación y de la haustración Fig. 7 on page 13 Una infiltración severa de la submucosa produce una alteración en las disposición de las fibras de colágeno, disminuyendo su hiperecogenicidad y produciendo una pérdida de la estratificación de la pared. Los fenómenos de vasculitis e isquemia afectan especialmente a la submucosa debido a su riqueza en canales vasculares. El doppler color ayuda a diferenciar entre proceso inflamatorio y proceso isquémico. Se encuentra este patrón en los casos de E Crohn avanzada, procesos isquémicos, vasculitis u colitis neutropénica. Engrosamiento de la pared con pérdida de la estratificación y conservación de las haustras Fig. 8 on page 14 Es un patrón de afectación único, característico de la colitis pseudomembranosa. La toxina del clostridium daña la mucosa produciéndose un exudado que rellena de moco Página 7 de 26

y psudomembranas las criptas llegando a ocluir la luz del colon. La interfase entre el moco y los pliegues membranosos ocasiona un patrón en "acordeón". La submucosa se mantiene intacta. 4. CORRELACIÓN PATRONES ECOGRÁFICOS - PATOLOGÍA DEL COLON La ecografía es el primer método de imagen empleado para el estudio de niños con sintomatología abdominal ( dolor, hemorragia...). La patología cólica más habitual del paciente pediátrico es: -Inflamatoria: Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa -Infecciosa: Colitis pseudomembranosa, salmonelosis, adenovirus... -Colopatía en Fibrosis quística -Vasculitis: Purpura de Scholein-Henoch -Isquémica: Síndrome hemolítico úrémico -Colitis neutropénica -Tumoral: Infiltración leucémica o linfomatosa Cada una de elllas tiene una peculiar afectación de la pared inestinal. Los hallazgos ecográficos deben ser correlacionados con la historia clínica ( actual y antecedentes) y con parámetros de laboratorio para poder orientar el diagnóstico. Patología cólica inflamatoria La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son las dos formas de presentación de la enfermedad inflamatoria intestinal. En la Enfermedad de Crohn existe una infiltración inflamatoria crónica de la lámina propia de la mucosa, edema de la submucosa y subserosa. En la mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las úlceras lineales descritas. Algunas úlceras penetran hacia la túnica muscular (fisuras). Esto hace que inicialmente se mantenga la estratificacion de la pared por infiltracion submucosa, pero a medida que avanza la enfermedad se va perdiendo la estratificación y es posible encontrar fisuras transmurales y complicaciones extramurales. Las fases activas de la enfermedad presentan una Página 8 de 26

notable hiperemia con el doppler. El colon derecho y área cecal es el más frecuentemente afectado. Fig. 9 on page 15 En la colitis ulcerosa el proceso inflamatorio está confinado a la mucosa y a la submucosa superficial. Por tanto la estratificación de la pared está siempre mantenida y en periodos de remisión el grosor de la pared se normaliza totalmente. Fig. 10 on page 16 Patología cólica infecciosa Las colitis infecciosas suelen tener un origen bacteriano. las más frecuentes son salmonela, shigela y campylobacter. Los bacilos invaden la mucosa produciendo ulceras en las mismas y llegando al tejido linfoideo. Se aumenta el grosor de la pared del colon manteniendo la estratificacion de sus capas siendo el área del ciego y colon ascendente los más afectados. Fig. 11 on page 17 La colitis pseudomembranosa es una complicación grave en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico. Producida por el clostridium difficile, daña gravemente la mucosa del colon rellenando las criptas con moco y pseudomembranas. El grosor de la pared es a expensas de esta luz ocupada por moco generando pérdida de la estratificación de la pared. Fig. 12 on page 18 Colopatía en la fibrosis quística Consiste en una colopatía fibrosante secundaria al engrosamiento de la submucosa por tejido conectivo maduro. Es característica de la edad pediátrica, asociada a la administración de enzimas pancreáticos elevadas concentraciones. Mantiene perfectamente la estratificación mural. Para su diagnóstico es necesario conocer su enfermedad de base. Fig. 13 on page 19 Vasculitis: Púrpura de Scholein-Henoch Vasculitis de vaso pequeño en la pared del colon con inflamacion de los vasos y edema de la mucosa y submucosa. Los segmentos de afectación del colon pueden ser múltiples, aunque el colon izquierdo está más frecuentemente implicado. Mantiene la estratificación mural. Fig. 14 on page 20 Isquémica: Síndrome hemolítico urémico(shu) EL SHU es una vasculitis de vaso pequeño afectando a los vasos de la submucosa del colon con trombosis de los mismos. Produce un cuadro de pancolitis generalizada con masivo engrosamiento de la pared, estrechamiento de la luz y pérdida de la estratificación y hasutración. El doppler muestra un ausencia de vascularización. Fig. 15 on page 21 Colitis neutropénica Página 9 de 26

Es una infección necrotizante de localización preferente en ciego y colon ascendente asociada a neutropenia. Existe una pérdida de la mucosa con marcado edema de la submucosa produciendo pérdida de la estratificación del colon y de su haustración. Característicamente el doppler demuestra una hiperemia muy marcada de toda la pared. La presencia de gas en la misma es indicativo de su carácter necrotizante. La ecografía ayuda en el diagnóstico como en el seguimiento tanto de mejora como en el emporamiento con neumatosis cólica. Fig. 16 on page 22 Infiltración tumoral La infiltración leucémica y linfomatosa de forma aislada en el colon es excepcional. Desde la mucosa llega a infiltrar a toda la pared, perdiándose la estratificación de la misma. La ecografía contribuye tanto al diagnóstico como para valorar la respuesta terapeútica. Fig. 17 on page 23 Images for this section: Fig. 2 Página 10 de 26

Fig. 3 Página 11 de 26

Fig. 4 Fig. 5 Página 12 de 26

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Conclusiones CONCLUSIONES La ecografía es el primero método de imagen para el diagnóstico de patología cólica en niños. No requiere preparación alguna. La técnica de exploración debe ser meticulosa y ordenada con uso adecuado de sondas. Importante reconocer el colon normal. Los patrones ecográficos ayudan a dirigir el diagnóstico hacia las diferentes patologías. Además del diagnóstico es fundamental en el seguimiento de las mismas. BIBLIOGRAFIA -Marzheuser S., Schmidt D., David S., Rothe K. "Hydrocolonic sonography: a helpful diagnostic tool to implement effective bowel management" Pediatr Surg Int 2010; 26:1121-1124 -Maconi G.,Radice E., Bareggi E "Hydrosonography of the gastrointestinal tract" AJR 2009;193:700-708 -Ledermann H., Borner N., Strunk H., Bongartz G.,Zollikofer C.,Stuckmann G."Bowel wall thickness on Transabdominal Sonography" AJR 2000;174:107-117 -Siegel M., Friedland J., Hildebolt C. "Bowel wall thickening in children" Radiology 1997;203:631-635 -Baud C., Saguintaah M., Veyrac C., Couture A., Ferran JL., Barneon G. et al "Sonographic diagnosis of colitis in children" Eur Radiol 2004;4:2105-2119 -Darge K.,Anupindi S.,Keener H., Rompel O. "Ultrasound of the bowel in children: how we do it" Pediatr Radiol 2010;40:528-536 -Anupindi S.,Darge K."Imaging choices in inflammatory bowel disease" Pediatr Radiol 2009;39:149-152 -Binkovitz L.,Allen E., Bloom D.,Long F.,Hammond S.,Buomono C. et al "Atypical presentation of clostridium difficile in patients with cystic fibrosis" AJR 1999;172:517-521 -Chaudry G.,Navarro OM., Levine DS.,Oudihane K."Abdominal manifestations of cystic fibrosis in children"pediatr Radiol 2006;36:233-240 Página 25 de 26

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