Revista de asos magen mamar SEDIM 2015 Edita: Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de la Mama C/ Alcalá, 135 28009 Madrid info@sedim.es Directora editorial: Elena Cintora León ISSN 2386-9488
INDICE ia pag 04 pag 08 pag 10 pag 14 pag 16 pag 20 pag 22 pag 26 pag 28 pag 30 pag 34 pag 36 Enero: Carcinoma medular de mama derecha Febrero: Tumor mucocele-like Marzo: Mastitis lobular granulomatosa Abril: Metástasis de melanoma Mayo: Carcinoma mixto multicéntrico Junio: Linfoma B Julio: Carcinoma intraductal de patrón sólido Agosto: Carcinoma lobulillar infiltrante Septiembre: Metástasis de carcinoma seroso papilar de ovario. Octubre: Carcinoma mioepitelial Noviembre: Inyección libre de silicona intramamaria Diciembre: Ginecomastia unilateral derecha 3
Enero Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 Carcinoma medular de mama derecha Jiménez Restrepo, David; Medina García, Rosana; Blanc García, Esther. H. Universitario Dr. Peset, Valencia. Servicio de Radiodiagnóstico. PRESENTACIÓN Mujer de 36 años que acude al servicio de radiodiagnóstico, remitida desde el servicio de ginecología por nódulo mamario derecho palpable. Refiere el antecedente familiar de tía materna afecta de cáncer de mama. Se realiza mamografía, ecografía, biopsia de mama con aguja gruesa 14G guiada por ecografía, y resonancia mamaria. Aportamos los estudios de mamografía (fig. 1), ecografía mamaria (fig. 2) y resonancia (fig.3 y 4). Fig. 1 Mamografía COMENTARIO En mamografía se observan mamas densas sin delimitar tumoraciones. En ecografía (Fig.2) la tumoración palpable en cuadrante inferoexterno de mama derecha se corresponde con un nódulo oval, de ecoestructura compleja, quístico-sólida, de márgenes microlobulados y angulados, sospechoso de malignidad. La tumoración mide 21 mm. No se observan adenopatías axilares. En RM (Fig.3 y 4) sin y tras administración de contraste, en cuadrante inferoexterno de mama derecha se confirma la presencia de dicho nódulo, que en esta técnica es ovalado, de bordes bien definidos, de 23 x 12 x 12 mm, con curvas en lavado y sugestivo de malignidad. En el diagnóstico diferencial de lesiones circunscritas, habría que incluir: lesiones 4
Fig. 2 Ecografía de mama derecha. CIE Fig. 3 RM. T1 con contraste supresión grasa (sustracción). Fig. 4 MIP y T1+C tardío sagital. benignas como el fibroadenoma y el tumor filodes y lesiones malignas como el carcinoma papilar, carcinoma mucinoso, el adenoide quístico, linfoma y metástasis. manifestándose como masa palpable. (1, 2,3) Son más frecuentes en mujeres jóvenes respecto a otros tipos de cáncer de mama y en aquellas pacientes con mutación del gen BCRA1. (4). El resultado de la biopsia mamaria fue de: carcinoma de alto grado, de patrón sincitial, con ausencia de estructuras glandulares y asociado a infiltrado linfomoplasmocitario, compatible con carcinoma medular de mama. La paciente se remite a cirugía y es intervenida mediante tumorectomía y ganglio centinela confirmando en la pieza quirúrgica el diagnóstico de carcinoma medular de mama derecha sin afectación ganglionar. CARCINOMA MEDULAR DE MAMA. Representan un 2-7% de todos los cánceres de mama. (1, 2, 3) Típicamente muestran rápido crecimiento, Los criterios histopatológicos típicos del Carcinoma Medular son: a) Patrón de crecimiento sincitial de las células tumorales mal diferenciadas, con un índice mitótico alto. b) Reacción linfoplasmocitaria prominente con una apariencia circunscrita microscópica. La reacción inflamatoria debe incluir el 75% de la periferia y deben estar presentes de forma difusa en todo el tumor. (1,2, 4, 5,8) El pronóstico tiende a ser bueno, por su baja capacidad de metástasis y escasos índices de recurrencia (5). Características radiológicas: En mamografía, son lesiones de bordes bien 5
Enero Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 definidos y con lobulaciones en ocasiones. Pueden alcanzar gran tamaño con necrosis central. La presencia de microcalcificaciones es infrecuente. (1, 6, 8,9) En ecografía pueden ser homogéneamente hipo ecoicas o con heterogeneidad moderada. (6, 8,9). En RM presentan realce heterogéneo tras la administración de contraste intravenoso. DIAGNÓSTICO FINAL Carcinoma medular de mama derecha. BIBLIOGRAFÍA 1. Harvey JA. Unusual breast cancers: useful clues to expanding the differential diagnosis. Radiology. 2007; 242(3) 683-94. 2. Carcinoma medular de mama: una lesión maligna que simula benignidad. Lorente Ramos, RM; Valle Sanz, Y del; Alcaraz Mexía, MJ; Jareño Dorrego, E. Radiología. 2006; 48:165-8. - vol. 48 núm. 03. 3. Martinez SR, Beal SH, Canter RJ et-al. Medullary carcinoma of the breast: a population based perspective. Med Oncol. 2010. 4. Schrading S, Kuhl C. Mamographic, US and MR Imaging phenotypes of familial breast cancer. Radiology, 246, January 2008. 5. Li XX, Wang SM, Lai YH, Li SQ. Clinical analysis of medullary carcinoma of the breast. 2005, Dec 1;43(23):1516-8. 6. Hsian-He Hsu et al. Complex cystic lesions of the breast on ultrasonography: feature analysis an d BI-RADS assessment. European Journal of Radiology. 79 (2011). 73-79. 7. Yoo JL, Woo OH, Kim YK et-al. Can MRI contribute in characterizing well circumscribed breast carcinomas? Radiographics. 2010; 30 (6) 1689-702. 8. Breast imaging. Daniel B. Kopans. 3ª ed, 2007. Lippincott Williams & Wilkns. 62-63, 862-864f. 9. Diaganostic Brast Imaging. Heywang- Köbrunner S, Scheer I, Dershaw D. 1997. Thieme. 226,247,252-254. 6
Febrero Tumor mucocele-like Ángela Iglesias López, Ángela; Varela Romero, Jose Ramón; Mosquera Osés, Joaquín. Hospital Abente y Lago (CHUAC), A Coruña. Servicio de Radiodiagnóstico. Unidad de patología mamaria. PRESENTACIÓN Mujer de 65 años que en un control de programa de cribado, presenta lesión en mama derecha (opacidad y calcificaciones groseras, Fig. 1) que había aumentado en relación a estudio previo (Fig. 2). Dadas las características de la imagen mamográfica y la progresión, se decidió la realización de BAV, ya que no era visible ecográficamente. Como consecuencia de los hallazgos patológicos, posteriormente se realizó exéresis (Fig. 3). Fig. 1 Mamografía COMENTARIO El Mucocele-like mamario es una lesión benigna, poco frecuente, descrita por Rosen en 1986, que ocasionalmente se asocia a hiperplasia ductal o carcinoma. Debido a esta asociación y a la dificultad de diferenciarla en biopsia con aguja gruesa de un tumor maligno, se aconseja la exéresis quirúrgica Patológicamente se trata de múltiples quistes de material mucinoso que rompen al estroma adyacente. No tienen una imagen específica ni en mamografía ni ecografía, variando desde no verse a manifestarse como masa, calcificaciones o la combinación de ambas. Ecográficamente se suelen comportar como masas complejas de micro quistes. Fig. 3. Vista macroscópica de la pieza quirúrgica. Paredes de quistes y abundante mucina. 7
Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 Fig. 2 Mamografía de estudio previo. DIAGNÓSTICO FINAL Mucocele-like BIBLIOGRAFÍA 1. Sun Mi Kin, Hak Hee Kim, Doo Kyung Kang et al. Mucocele-like tumors of the breast as cystic lesion: Sonographic-pathologic correlation. AJR 2011;196:1424-1430 2. Rosen PP. Mucocele-like tumors of the breast. Am J Surg Pathol 1986; 10:464-469. 3. Leibman AJ, Staeger CN, Charney DA. Mucocelelike lesions of the breast: mammographic findings with pathologic correlation. AJR 2006; 186:1356-1360 4. Carder PJ Murphy CE, Liston JC. Surgical excision is warranted following a core biopsy diagnosis of mucocele-like lesion of the breast Histophatology. 2004; 45:148-154 8
Marzo Mastitis lobular granulomatosa Alonso Roca, Silvia *; Delgado Laguna, Ana Belén *; Argüelles Pintos, Miguel ** Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid. *Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Mama. ** Servicio de Anatomía Patológica PRESENTACIÓN Paciente de 36 años, de origen sudamericano, remitida por cuadro clínico sugestivo de mastitis en mama derecha, con asimetría palpable en ICE, sutil eritema cutáneo, y secreción por pezón. Se aporta imagen mamográfica(fig.1), ecográfica (Fig.2) e histología (Fig. 3,4,5) Fig. 1. Mamografía analógica bilateral en proyección CC 9
Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 COMENTARIO Figura 1: Mamografía analógica bilateral (proyecciones CC): se aprecia densidad segmentaria asimétrica en CCEE de MD. Figura 2: Ecografía de mama derecha ICE/CSE (a y b) - axilar derecha (c): subyacente a zona palpable de ICE/CSE se observan áreas de contornos mal definidos-irregulares constituidas por imágenes tubulares hipoecóicas agrupadas (a), con flujo doppler + (b), y alguna adenopatía a b c axilar asociada con cortical engrosada (c). Se catalogan como hallazgos BI-RADS 4. Se plantea como diagnóstico más probable el de mastitis y se realiza BAG (con aguja 14 G) para tipificación y descartar proceso maligno, con resultado de MASTITIS LOBULAR GRANULOMATOSA. Se pautó tratamiento esteroideo con buena respuesta clínica inicial (aunque no se dispone de controles de imagen porque la paciente no volvió a acudir a consulta). Etiología: no clara. Se proponen posibles causas: a) Reacción autoinmune (la más probable) - Basado en respuesta a esteroides - Encontrada en mujeres jóvenes con galactorrea, se piensa que el estasis en ductos puede incitar respuesta de hipersensibilidad a cuerpo extraño. b) Uso de anticonceptivos orales. c) Infección por organismo hasta ahora no especificado. El diagnóstico es de exclusión (después de excluir otras reacciones granulomatosas como Wegener, sarcoidosis, infecciones tuberculosas o fúngica ). AP: reacción inflamatoria granulomatosa (compuesta por histiocitos epitelioides, células gigantes multinucleadas y leucocitos polimorfo nucleares) no vasculítica, no caseosa, centrada en lóbulos. Puede asociarse a necrosis grasa, formación de abscesos y fibrosis. Clínica: masa dura que simula cáncer o masa eritematosa firme que simula absceso. Puede haber trayectos fistulosos que drenan, secreción por pezón y en un 15% adenopatías axilares asociadas. En mujeres jóvenes en edad fértil, frecuente relación con embarazo y lactancia, aunque también se da en nulíparas y mujeres mayores. Mamografía: aspecto variable. Puede ser normal en pacientes con mamas densas. Los hallazgos incluyen la densidad focal asimétrica (lo más frecuente), masa lobulada o irregular, múltiples pequeñas masas mal definidas, aumento difuso 10
Marzo Fig. 3 AP: Mastitis lobular granulomatosa. Infiltrado inflamatorio crónico con linfocitos e histiocitos epitelioides que se agrupan formando granuloma H-E 20X Fig. 4 Desestructuración del lobulillo por un infiltrado Inflamatorio constituido por linfocitos, células Plasmáticas, eosinófilos e histiocitos. H-E 10X de la densidad, engrosamiento cutáneo, y adenopatías axilares. US: los hallazgos incluyen masa hipoecoica con extensiones tubulares hipoecoicas múltiples (lo más frecuente), lesiones agrupadas tubulares contiguas, masa irregular o lobulada hipoecoica, mala transmisión sin masa, edema difuso y engrosamiento cutáneo y adenopatías axilares. DD: cáncer, absceso, mastitis periductal, necrosis grasa, infección (tuberculosis, histoplasmosis), mastitis inflamatoria (sarcoidosis, granulomatosis de Wegener). Diagnóstico: por biopsia (necesaria para excluir malignidad). Tratamiento: el tratamiento tradicional ha sido la biopsia quirúrgica excisional seguida de administración de esteroides. Algoritmos recientes proponen tratamiento de síntomas severos con esteroides seguido de metotrexato y si no hay respuesta completa: cirugía. En casos de leve sintomatología la actitud puede ser expectante (puede resolverse espontáneamente o con tratamiento esteroideo). Pronóstico: bueno. Se ha de hacer seguimiento porque es frecuente la recurrencia local. DIAGNÓSTICO FINAL Mastitis lobular granulomatosa BIBLIOGRAFÍA Fig. 5 Afectación ductal con granulomas en la pared (flecha). H-E 20X 1. Granulomatous Lobular Mastitis: Imaging, Diagnosis and Treatment. AJR 2009; 193: 574-581 2. Radiologic Evaluation of Uncommon Inflamatory and Reactive Breast Disorders. Radiographics 2005; 25:411-424 3. Granulomatous mastitis: mammographic and sonographic appearances. AJR 1999; 173: 317-320 4. Granulomatous mastitis: imaging findings with histopathologic correlation. Clin. Radiol. 2002; 57: 1001-6 5. Mammographic and sonographic findings in the diagnosis of idiopathic granulomatous mastitis. Eur. Radiol. 2001; 11: 2236-40 11
Abril Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 Metástasis de melanoma García Ortega, María José; Santos Romero, Ana Luz; Cara García, María Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Servicio de Radiodiagnóstico PRESENTACIÓN Mujer de 61 años intervenida de melanoma hace 2 años. Consulta por nódulo en mama izquierda de reciente aparición. Se realiza mamografía bilateral (Fig. 1), ecografía mamaria (Fig. 2 y 3) y biopsia percutánea. Fig. 1. Mamografía unilateral izquierda. Proyecciones CC y OBL COMENTARIO Hallazgos radiológicos: En la mamografía (Fig. 1) realizada se visualizó en cuadrante inferointerno de la mama izquierda un nódulo mal delimitado, de morfología lobulada. La ecografía mamaria y axilar (Fig. 2 y 3), demostró un nódulo sólido hipoecogénico y multilobulado en la mama izquierda, y otro con semejantes características en la axila ipsilateral. Diagnóstico diferencial: Cáncer de mama con metástasis axilar. Fibroadenoma con hiperplasia folicular reactiva ganglionar. Metástasis de melanoma en mama y a nivel axilar. Cáncer de mama y metástasis de melanoma en la axila. 12
DIAGNÓSTICO FINAL La biopsia percutánea de ambos nódulos (mamario y axilar) demostró metástasis de melanoma. BIBLIOGRAFÍA Fig. 2 Ecografía mamaria 1. Bahat G, Colak Y, Saka B et al. Melanoma metastasis to the breast: a diagnostic pitfall. Cancer Detect Prev. 2009: 32(5-6):458-61. 2. Kurul S, Tas F. et al. Different manifestations of malignant melanoma in the breast: a report of 12 cases and review of the literature. Jpn J Clin Oncol. 2005 apr; 35 (4):202-6. Fig. 3. Ecografía axilar izquierda El diagnóstico definitivo lo aportó la biopsia percutánea del nódulo mamario y del nódulo axilar. Las metástasis a nivel mamario son poco frecuentes, si bien el melanoma es el tercer tumor en frecuencia que metastatiza en la mama, seguido del linfoma y la leucemia. Suele presentarse como nódulos de rápido crecimiento, tanto a nivel mamario como axilar, con características que orientan a benignidad, debutando como nódulos sólidos, circunscritos, únicos o múltiples en la mamografía, con buena trasmisión del ultrasonido. Cuando aparecen en la mama, indica que existe una afectación metastásica a distancia, por lo tanto con mal pronóstico. Las metástasis de melanoma se deben incluir en el diagnóstico diferencial de pacientes con nódulos de nueva aparición, de rápido crecimiento, con enfermedad tumoral previa de melanoma y CA 15-3 normal. 13
Mayo Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 Carcinoma mixto multicéntrico Teixidó Vives, M.; Picas Cutrina, E.; Roig Quilis, I. Consorci Sanitari de Terrassa. PRESENTACIÓN Mujer de 77 años con nódulo palpable en CSI y telorrea en mama derecha. A la exploración física presenta telorrea espontánea del pezón derecho y una tumoración dura de unos 3cm en CSI, así como una zona indurada que se extiende hacia el pezón. Antecedentes de traumatismo en la mama tres meses antes. Se realiza mamografía (Fig. 1), ecografía (Fig. 2), BAG guiada por ecografía y RM (Fig. 3). PERFIL Fig. 1. Mamografía mama derecha CC y detalle de perfil COMENTARIO En la mamografía (Fig. 1) se visualiza un nódulo bien delimitado en el CSI (que se corresponde con el nódulo palpable) y diversos nódulos redondeados mal delimitados localizados en UCS y CII de la mama derecha. También pueden verse unas microcalcificaciones de aspecto pleomórfico situadas en UCInt dirigiéndose hacia el complejo areola-pezón. (fig. 1). En Ecografía (Fig. 2), el nódulo situado en el CSI, se corresponde con un nódulo quístico con engrosamiento focal, y el resto de los nódulos son 14
sólidos. Se realiza BAG guiada por ecografía del nódulo situado en UCS de 1cm con el resultado de c. mucinoso y de otro nódulo de localización retro areolar con el resultado histológico de proliferación papilar focalmente compleja. Fig. 3.1: RM. Coronal T2 sin contraste y coronal substracción al mismo nivel. Fig. 2 Ecografía Fig. 3.2: RM. Coronal substracción. La RM muestra múltiples nódulos de contornos mal definidos con captación patológica del contraste ocupando la zona retro areolar, CII y UCS. El nódulo localizado ena UCS es hiperintenso en T2, característica peculiar de los carcinomas ricos en mucina (fig. 3.1). También se observa una captación lineal en continuidad con el pezón (fig. 3.3) y en el CSI el quiste con pared irregular y captación patológica del contraste (Fig. 3,2). Ante la extensión de los hallazgos radiológicos y el resultado de las biopsias, se realizó mastectomía derecha con biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC).El resultado histológico fue de carcinoma mixto que combina áreas mayoritarias de c. in situ de tipo papilar con un foco nodular correspondiente a un carcinoma mucinoso (coloide). El nódulo quístico del CSI se corresponde con un c.papilar intraquístico. pt1b pn0 Mx. Tanto el c. papilar como el c. mucinoso son dos tipos de tumores poco frecuentes. El c. papilar representa <2% de los c. de mama y suele presentarse en la quinta y sexta década. La mayoría de los c. papilares son no invasivos. El c. mucinoso representa un 1-7% de los c. invasivos, su frecuencia aumenta con la edad siendo muy raro en mujeres jóvenes. Se clasifica según su histología en puros o mixtos, teniendo el primero mejor pronóstico. Fig. 3.3: RM. Axial substracción Fig. 3.4: RM. MIP 15
Mayo Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 DIAGNÓSTICO FINAL Carcinoma mixto multicéntrico: Carcinoma Papilar in situ multifocal con componente quístico (90%) y Carcinoma Mucinoso (coloide) de aproximadamente 1cm (10%) BIBLIOGRAFÍA Proliferación papilar intraquística con patrón cribiforme, correspondiente al área de c.papilar intraquístico. HE x20. Células tumorales en un material basófilo, mixoide correspondiente al nódulo de UCS: c. mucinoso. HEx20. 1. Memis A Ozdemir N, Parildar M, Ustun EE, Erhan Y. Mucinous (colloid) breast cancer: mammographic and US features with histologic correlation. Eur J Radiol 2000;35(1):39-43. 2. Lam WW,Chu WC,Tse GM,MaTK. Sonographic appearance of mucinous breast carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 2004; 182(4):1069-1074 3. W.W.M.Lam,W.C.W.Chu, A.P. Y. Tang. Role of radiologic features in the management of papillary lesions of the breast. AJR 2006;186:1322-1327 4. García,M.J., Alvarez M.,.SantosA.L. Biopsia percutánea con aguja gruesa en lesiones papilares mamarias:impacto en el manejo de pacientes. Radiologia 2008;50(2):131-9 5. Shir-Hwa Ueng, T.Mezzetti,F Tavassoli.Papillary Neoplasms of the breast. A review. Arch Pathol Lab Med_ Vol 133,June 2009 6. Jung Lim Yoo, OK Hee Woo, Yoon Kyung Kim... et al. Can MR Imaging contribute in characterizing well-circumscribed breat carcinomas?. Radiographics 2010;30:1698-1704 Zona de c. in situ cribiforme y papilar con microcalcificaciones. HEx40 16
Junio Linfoma B García Ortega, María José; Santos Romero, Ana Luz; Cara García, María Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Servicio de Radiología PRESENTACIÓN Mujer de 70 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consultó por nódulo axilar izquierdo de 3 meses de evolución. Se realizó mamografía bilateral, ecografía mamaria y axilar, y biopsia percutánea. Fig. 1. Proyección craneocaudal de ambas mamas sin hallazgos. COMENTARIO Hallazgos radiológicos: La mamografía bilateral (Fig.1) muestra unas mamas de densidad intermedia, sin hallazgos patológicos. No presentó alteraciones en la ecografía mamaria. A nivel axilar izquierdo (Fig.2) la ecografía muestra un nódulo sólido, circunscrito, hipoecogénico, de unos 20mm de diámetro máximo. Diagnóstico diferencial: 1. Cáncer de mama con metástasis axilar. 2. Metástasis axilar por tumor de origen extra mamario. 3. Quiste dermoide en localización axilar. 4. Linfoma con afectación axilar. El diagnóstico definitivo lo aportó la biopsia percutánea del nódulo axilar. Comentario: La forma más frecuente de presentación de los linfomas nodales es la presencia de adenopatías latero cervicales. Las regiones supraclaviculares, axilares e inguinales son las que se afectan con más frecuencia. La glándula mamaria representa 17
Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 un 1.7% -2.2% de todos los linfomas extra ganglionares y un 0.38% - 0.7% de los linfomas no Hodking. Cuando aparecen en la mama, suelen conllevar un mal pronóstico. Cuando los linfomas afectan a la región axilar, la imagen radiológica es semejante a una adenopatía patológica, con hallazgos ecográficos como el aumento de tamaño, la pérdida del hilio graso o hipoecogenicidad difusa del ganglio. En este caso, la paciente debutó con una adenopatía axilar como único hallazgo. Cuando afecta a la mama, el hallazgo mamográfico más frecuente son nódulos únicos o múltiples, circunscritos, con aumento de densidad, pero sin espiculación, calcificaciones u otros signos característicos del cáncer de mama. La ecografía demuestra masas bien circunscritas sin sombra acústica posterior, imitando en muchas ocasiones a la patología benigna de la mama. El linfoma debe considerarse en el diagnóstico diferencial del nódulo palpable en la mama, sobre todo en pacientes con historia de enfermedad tumoral extra mamaria. Fig. 2. Ecografía axilar: nódulo axilar. DIAGNÓSTICO FINAL La biopsia percutánea del nódulo axilar demostró un Linfoma B. BIBLIOGRAFÍA 1. Bobrow LG, Richrds MA et al. Breast lymphomas: a clinicopathologics review. Hum Pathol. 1993. Mar; 24(39): 274-8. 2. Avenia N, Sanguinetti A, et al. Primary breast lymphomas: a multicentric experience. World J Surg Oncol. 2010, Jun 28 (8): 53. 3. Topalovski M, Crisan D, Mattson JC, et al. Lymphoma of the breast. A clinicopathologic study of primary and secundary cases. Arch Pathol La Med.1999. vol. 123 (12):1208-18. 18
Julio Carcinoma intraductal de patrón sólido Merino Rasillo, Paula; Ortega García, Estrella; Sánchez Gómez, Sonia H. U. Marqués de Valdecilla. Santander PRESENTACIÓN Paciente de 47 años que consulta por telorragia unipórica por pezón izquierdo. Se realiza mamografía (fig.1), galactografía (fig.2), resonancia magnética (fig.3) y biopsia percutánea tipo Trucut, calibre 11G, bajo guía ecográfica (fig.4). Tras el proceso diagnóstico la paciente se somete a cirugía (fig.5). Figura 1. Mamografía izquierda y proyecciones CC,OML y magnificada COMENTARIO En la mamografía se aprecia un grupo de microcalcificaciones sospechoso de malignidad (BIRADS 4c), localizado en el cuadrante supero externo de la mama izquierda. La galactografía (Fig. 2) muestra una estenosis de paredes irregulares con un abrupto cambio de calibre del conducto afecto (categoría GICS 5,altamente sospechosa de malignidad), que en su trayecto periférico se orienta hacia el grupo de microcalcificaciones El estudio RM (Fig. 3) pone de manifiesto una captación de contraste de distribución lineal que 19
Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 se extiende desde la región retro areolar hacia los cuadrantes externos. La ecografía (Fig. 4) identifica el grupo de microcalcificaciones, cuya biopsia con Trucut 11 G muestra carcinoma intraductal de alto grado de malignidad (que se confirma en la cuadrantectomía realizada) (Fig. 5) mayor de 50 años. La citología de la secreción y técnicas como la ductoscopia y el lavado ductal permiten analizar la celularidad de la misma. Desde el punto de vista de la imagen el proceso diagnóstico debe comenzar con la realización Figura 2. Galactografía de mama izquierda Figura 3. Resonancia magnética con contraste El diagnóstico diferencial de la telorragia incluye tanto etiologías benignas (papiloma intraductal) como malignas (carcinoma intraductal - CDIS, carcinoma ductal infiltrante, carcinoma papilar). La posibilidad de que la telorragia sea de causa maligna (lo que sucede en 5-12% casos) aumenta si se asocia a masa palpable o si la paciente es de una mamografía, aunque el VPP en éstas pacientes es bajo (16.7%). La ecografía con sonda de alta frecuencia puede poner de manifiesto la presencia de lesiones intraductales, en cuyo caso permite realizar biopsias percutáneas bajo control ecográfico. La galactografía es una técnica infrautilizada que con frecuencia permite 20
Julio identificar la causa de la secreción patológica, delimitar su extensión, identificar tanto las lesiones centrales como periféricas y servir de guía en la cirugía. La clasificación GICS en 5 categorías establece una buena correlación con el diagnóstico histológico. La RM en estos casos tiene una sensibilidad > 75 %, una especificidad < 65% y un VPP bajo (< 60%). Figura 4. Ecografía (cuadrantes externos de mama izquierda) DIAGNÓSTICO FINAL Carcinoma intraductal de patrón sólido y cribiforme, de alto grado de malignidad BIBLIOGRAFÍA 1. Berna Serna JD, Torres-Alés C, Berna Mestre JD, Sola Pérez J. Galactography: An application of the galactogram imaging classification system (GICS). Acta Radiologica 2010.Mar;51(2)128-36. 2. Zervoudis S, Iatrakis G, Economides P, Plyzos D, Navrozoglou I. Nipple discharge screening. Womens Health (Lond Engl). 2010 Jan; 6(1):135-51. 3. Hirose M, Nobusawa H, Gokan T. MR ductography: comparison with conventional ductography as a diagnostic method in patients with nipple discharge. Radiographics 2007; 27: S183-S196 4. Cho N, Moon WK, Chung SY, Cha JH, Cho KS, Kim EK, Oh KK. Ductographic findings of breast cancer. Korean J Radiol. 2005 Jan-Mar; 6(1):31-6. 5. Slawson S H, Johnsson B A. Ductography: how to and what if? Radiographics 2001; 21: 133-150. Figura 5. Pieza de tumorectomía dirigida 21
Agosto Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 Carcinoma lobulillar infiltrante Gorriño Angulo, Olatz; Santamaría Peña, Mónica; Legórburu Piedra, Ana Hospital Universitario Basurto. Bilbao PRESENTACIÓN Mujer de 82 años con hinchazón y bultoma palpable en axila derecha. Acude para realización de estudio mamográfico bilateral. Ante la falta de visualización de lesión axilar derecha en el estudio estándar, se repite la mamografía centrados en axila derecha. Posteriormente se realiza ecografía y tras hablar con la paciente, biopsia guiada por ecografía en acto diagnóstico único. Se muestra el estudio mamográfico y ecográfico de la axila derecha. Fig. 2. Ecografía lesión palpable Fig. 1 Proyección mamográfica axila derecha Fig. 3 Ecografá axilar 22
COMENTARIO Mamas de predominio graso identificando aumento de densidad que rodea un nódulo denso (figura 1) en axila derecha en relación con la lesión palpable. Se realiza ecografía en axila derecha. Coincidiendo con la lesión palpable se objetiva un nódulo hipoecogénico de márgenes irregulares (figura 2) que condiciona engrosamiento cutáneo asociado a una adenopatía con cortical engrosada de aspecto patológico (figura 3). Se realiza biopsia con guía ecográfica en acto diagnóstico único de ambas lesiones. El resultado anatomopatológico es de carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) con adenopatía metastásica. La paciente fue sometida a cirugía confirmando el resultado (G II, pt2, pn1a). La axila es un área anatómica triangular que contiene ganglios linfáticos, vasos, nervios y grasa (1,2) siendo la lesión palpable más frecuente los ganglios axilares metastásicos (1). La prevalencia de tejido mamario axilar es del 0,6-6% en la población (1,3) pudiendo desarrollar patología benigna y maligna en este tejido. El desarrollo de carcinoma es raro (0,3-6% de los carcinomas de mama) (3,4), siendo el carcinoma ductal infiltrante el más frecuente. El aspecto radiológico es igual al del carcinoma en la mama (4). En la mamografía la mejor proyección para identificarlo es la proyección de la prolongación axilar (5). Ecográficamente se presenta como masa mal delimitada hipoecogénica con sombra posterior (3). DIAGNÓSTICO FINAL Carcinoma lobulillar infiltrante con metástasis en ganglio axilar BIBLIOGRAFÍA 1- Eun Young Kim, MD, et al. Sonography of axillary masses. J Ultrasound Med 2009; 28:923-939 2- A. Jill Leibman and Regina Wong. Findings on Mammography bin the axilla.. AJR: 169, November 1997 3- Teke Z, Kabay B, Akbulut M, Erdem E. Primary infiltrating ductal carcinoma arising in aberrant breast tissue of the axilla: a rare entity. Report of a case. Tumori 2008; 94: 577-583. 4-Camino C, Nava E, Mesa A, Díaz A, González S, Gutiérrez I. Estudio de la axila en una sección de mama. Website del 30 Congreso Nacional de la SERAM. A Coruña 28-31 de mayo. http://www.seram2010.com/ modules.php?name=posters&file=viewpaper&idpaper=1079. Sociedad Española Radiología Médica, 2010. Acceso 18 de noviembre 2011. 5- La Mama en Imagen. Kopans, Daniel B. Segunda edición 2007. Marban El diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico es con lesiones cutáneas, lipomas, neuromas, malformaciones vasculares, quistes epidérmico, sebáceos, y carcinomas metastásicos (3). Tiene el mismo estadiaje TNM y tratamiento que el resto de carcinomas de mama, pero peor pronóstico porque metastatiza más frecuentemente y más rápido (1,3). 23
Septiembre Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 Metástasis de carcinoma seroso papilar de ovario. Cerverón Izquierdo, Mª Jesús; Medina García, Rosana; Blanc García, Esther Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia PRESENTACIÓN Mujer de 61 años con un adenocarcinoma seroso papilar de ovario estadio IV en tratamiento con quimioterapia, a la que se le solicita un TC toracoabdominal. Fig. 1 Corte de TC COMENTARIO Las metástasis en la mama son menos frecuentes que los tumores primarios. El hallazgo de una lesión mamaria en una paciente con antecedentes oncológicos debe estudiarse sin presuponer que se trata de una metástasis. El hallazgo en TC de un nódulo hipodenso, con realce periférico de contraste sugiere un diagnóstico diferencial amplio, desde el absceso, el quiste complicado, neoplasias con centro necrótico, como el carcinoma papilar, y las metástasis. En la mamografía (Fig. 2) identificamos un nódulo de bordes mal definidos en la línea intercuadrá- 24
Fig. 2 Mamografía en doble proyección de MD tica interna de la mama derecha. En la ecografía (Fig. 3) dicho nódulo es complejo, sólido-quístico, con márgenes mal delimitados. Dados estos hallazgos y por la ausencia de clínica infecciosa/inflamatoria, reducimos el diagnóstico diferencial a papiloma, carcinoma papilar, adenoide quístico o metástasis. El diagnóstico definitivo debe llevarse a cabo mediante BAG con control ecográfico. Fig. 3 Ecografía MD DIAGNÓSTICO FINAL Metástasis de carcinoma seroso papilar de ovario. BIBLIOGRAFÍA 1. Chaignaud B, Hall TJ, Powers C, Subramony C, Scott, Conner CE. Diagnosis and natural history of extramammary tumors metastatic to the breast. J Am Coll Surg1994; 179:49 53. 2. Berg WA, Campassi CI, Ioffe OB. Cystic lesions of the breast: sonographic-pathologic correlation. Radiology2003; 227(1): 183 191. 3. Doshi DJ, March DE, Crisi GM. Complex Cystic Breast Masses. Diagnostic Approach and Imaging-Pathologic Correlation. RSNA 2007;27, S53-S64. 4. Patel SV, Spencer JA, Wilkinson N, Perren TJ. Supradiaphragmatic manifestations of papillary serous adenocarcinoma of the ovary. Clin Radiol1999;54: 748-754 5. Kwek JW, I RB. Recurrent Ovarian Cancer: Spectrum of Imaging Findings.AJR 2006; 187:99-104 25
Octubre Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 Carcinoma mioepitelial Eli Sanabria Instituto Valenciano de Oncología. Unidad Diagnóstica de Mama PRESENTACIÓN Paciente de 56 años que acude a la consulta de cirugía por notar molestias y bulto de nueva aparición en CII de MD de 15 a 20 días de evolución. Antecedentes personales: G2P2A0. Lactancia: no. Endometriosis. Antecedentes Familiares: Ca de mama 1er grado (76a), tres en segundo grado. Examen físico: A la palpación tumoración de 4-5cm dura, bien delimitada que retrae la piel y deforma la silueta mamaria derecha. Se remite la paciente a la Unidad de Diagnóstico Mamario (UDM). En una cita única realizamos mamografía digital bilateral, ecografía mamaria y axilar bilateral que se muestran a continuación Fig. 1 Mamografía bilateral en doble proyección COMENTARIO El Carcinoma mioepitelial también llamado mioepitelioma maligno es: Una entidad rara de la mama que sólo se ha encontrado en mujeres y que ha sido documentada a través de reportes de casos aislados. La mediana de edad es de 60 años (Rango: 40-77 años). Es un tumor derivado de las células mioepiteliales que se localizan entre la membrana basal y las células epiteliales de los conductos. Su presentación clínica y radiológica es inespecífica y suelen ser confirmados por técnicas de IHQ dado que hasta el momento no encontramos características radiológicas patognomónicas. La evolución rápida es sugestiva de malignidad mientras que los de crecimiento lento suelen ser mioepiteliomas benignos. Son tumores TRIPLES NEGATIVOS / BASAL LIKE. 26
Fig 2 y 3 Ecografía y biopsia percutánea Factor pronóstico más importante es el tamaño tumoral ya que los >2cm suelen dar metástasis a distancia. Tienen una elevada tasa de: - Recidivas locales. - Metástasis a distancia; Más frecuentes las hematógenas. Supervivencia: 2 años 80%; 5 años 50%. Las características radiológicas descritas hasta ahora, Pueden ser: Distorsión mamográfica que ecográficamente se visualiza como un área hipoecoica mal delimitada sin atenuación (Fig. 4). O bien: Nódulo sólido con bordes parcialmente definidos con un área de atenuación posterior. Mixto con un área quística central rodeada de una gruesa capa ecogénica de tejido sólido periférico, con refuerzo posterior y sombras laterales. Siempre es: BIRADS 4 ó 5 Ausencia de microcalcificaciones DIAGNÓSTICO FINAL Carcinoma mioepitelial Tratamiento Tras decisión en el Comite de Mama: Tumorectomía amplia Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica de tumorectomía Mioepitelioma maligno de 4,2cm con márgenes libres, fibras de músculo pectoral subyacente libres. IHQ: CK AE1/AE3, P63, CD10, CK5, Vimentina, Actina y S100 POSITIVAS. Triple negativo. Ki 67: 48%. Ganglio centinela diferido. Anatomía patológica del GC (-) y dos GNC (-). Tratamiento sistémico FAC x 6. Buena tolerancia. En seguimiento 1er año libre de enfermedad. 27
Octubre Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 Fig. 4. Otra forma de presentación. Kuo-Chun Liaoa Wen-Ying Leeb Ming-Jenn Chena. Myoepithelial Carcinoma of the Breast Care 2010;5:246 249 BIBLIOGRAFÍA 1. Tavassoli FA. Myoepithelial lesions of the breast. Myoepitheliosis, adenomyoepithelioma, and myoepithelial carcinoma.am J Surg Pathol 1991;15:554-68. 2. Loose JH, Patchefsky AS, Hollander IJ, Lavin LS, Cooper HS, Katz SM. Adenomyoepithelioma of the breast. A spectrum of biologic behavior. Am J Surg Pathol 1992;16:868-76. 3. Ahmed AA, Heller DS. Malignant adenomyoepithelioma of the breast with malignant proliferation of epithelial and myoepithelial elements: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 2000; 124:632-6. 4. K.A. Behranwala, N. Nasiri, R. A Hern, G.P.H. Gui. Clinical presentation and long-term outcome of pure myoepithelial carcinoma of the breast Original Research Article. European Journal of Surgical Oncology (EJSO), Volume 30, Issue 4, May 2004, Pages 357-361. 5. Kuo-Chun Liaoa Wen-Ying Leeb Ming-Jenn Chena. Myoepithelial Carcinoma of the Breast Care 2010;5:246 249. 28
Noviembre Inyección libre de silicona intramamaria Géma Díaz Córdoba, Gema; Acebal Blanco, Mercedes; Vega Vigo, Carmen H.C.U Virgen de la Victoria, Málaga. Servicio de Radiodiagnóstico. Unidad de mama PRESENTACIÓN Mujer de 40 años, de origen colombiano, que acude a consulta para valoración de nódulos en ambas mamas. Antecedentes personales: Aumento del volumen mamario hace 20 años en el país de origen. Exploración física: mamas nodulares, algunos de los nódulos, duros al tacto. Se realiza mamografía con proyecciones OML y CC (Fig. 1 y 2) y ecografía mamaria (Fig. 3), las cuales, se muestran a continuación. Fig. 1 Mamografía en proyección CC bilateral COMENTARIO La inyección de silicona libre en la glándula mamaria con fines cosméticos produce una importante reacción inflamatoria que genera importantes efectos secundarios. El cuadro clínico se presenta en diversas formas, tanto en la sintomatología como en gravedad. Los síntomas locales son mastalgia, eritema, edema, fístulas, retracción, necrosis, adenopatías y endurecimiento de la zona inoculada, igualmente, también se producen complicaciones a distancia por la reacción granulomatosa. En el estudio mamográfico se aprecian calcificaciones o masas densas de márgenes mal definidos, dispersas y bilaterales. En los estudios ultrasonográficos se aprecian múltiples nódulos, muchos de los cuales, presentan artefactos en tormenta de nieve. La resonancia magnética es útil, para complementar el estudio en estos casos. 29
Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 Fig. 2 Mamografía bilateral en proyección OML El diagnóstico definitivo se realiza histológicamente, visualizándose silicona y su reacción granulomatosa en los cilindros de biopsia. El tratamiento es quirúrgico y altamente complicado, por la dificultad que genera la extracción del material y la posterior reconstrucción de la zona. DIAGNÓSTICO FINAL Inyección libre de silicona intramamaria BIBLIOGRAFÍA Fig. 3 Ecografía mamaria (arriba) y axilar (abajo) 1. Clinical observations: direct inyection of paraffin into the breast: mammographic, sonographic and MRI. Freatures of early complications. Yang et al. AJR 2006; 185:888-894. 2. Imagen of breast paraffinomas. Khong et al. AJR 199;175:929-932. 3. Paraffinomas of the breast: mammographic, ultrasonographic and radiographic appearances with clinical and histopathological correlation. Yang WT et al.clin Radio. 1996:51:130-133. 4. Alteres Breast: Paraffin inyection with development of paraffinomas. Daniel S. Sinclair et al. AJR sep 2000175;864-865. 5. Breast implants, common complications and concurrent breast disease. B.G. Steimbach et al. Radiographics 1993 13; 95-118. 30
Diciembre Ginecomastia unilateral derecha Muñoz Carrasco, Rafaela; Álvarez Benito, Marina UGC Radiodiagnóstico y Unidad de Mama. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba PRESENTACIÓN Paciente varón de 65 años de edad que consulta por nódulo duro y doloroso en la mama derecha. Se realiza mamografía bilateral y ecografía. Fig. 2 Proyecciones mamográficas OML Fig. 1 Proyecciones mamográficas CC 31
Revista de Casos Imagen Mamaria - ISSN 2386-9488 COMENTARIO La ginecomastia es la patología mamaria más frecuente del varón. Puede ser asintomática, detectándose de forma casual, o manifestarse clínicamente como un nódulo mamario retro areolar, móvil, característicamente blando y central con respecto al pezón, en muchas ocasiones doloroso. Puede ser uni o bilateral. Fig. 3 Ecografía lesión palpable MD La ginecomastia se manifiesta en la mamografía (Fig. 1 y 2) como un aumento de densidad retro areolar, central respecto al pezón, como el caso mostrado. En la ecografía (Fig. 3) se manifiesta en las etapas iniciales, antes de que se desarrolle la fibrosis, como una imagen hipoecogénica retroareolar, de morfología triangular y central con respecto al pezón. DIAGNÓSTICO FINAL Ginecomastia unilateral derecha BIBLIOGRAFÍA 1. So GJ, Chantra PK, Wollman JS, Bassett LW (1997) The male breast. In: Bassett LW, Jackson VP, Jahan R, Fu YS, Gold RH (eds) Diagnosis of diseases of the breast, 1st edn. Saunders, Philadelphia, pp 501-518 2. Appelbaum AH, Evans GFF, Levy KR, Amirkhan RH, Schumpert TD (1999) Mammographic appearances of male breast disease. Radiographics 19:559-568 3. Sarteschi M, Turchi P, Paoli R, Sabo C, Massei A, Massei P, Menchini Fabris GF (1993) Echography aspects of gynecomastia. Arch Ital Urol Androl 65:331-335 4. Chen L, Chantra PK, Larsen LH, Barton P, Rohitopakarn M, Zhu EQ, Bassett LW (2006) Imaging characteristics of malignant lesions of the male breast. Radiographics 26:993-1006 5. Muñoz Carrasco R, Álvarez Benito M, Muñoz Gomariz E, Raya Povedano JL, Martínez Paredes M (2010) Mammography and ultrasound in the evaluation of male breast disease. Eur Radiol 20:2797-805 No obstante, algunos casos de ginecomastia unilateral pueden plantear problemas diagnósticos con el carcinoma mamario. Éste, clínicamente suele ser un nódulo duro, indoloro, excéntrico respecto al pezón, en ocasiones con retracción y/o ulceración de la piel. En la mamografía y ecografía suele manifestarse como un nódulo subareolar excéntrico respecto al pezón, de contornos espiculados o mal delimitado, aunque en ocasiones puede ser bien delimitado. En nuestro paciente, el diagnóstico de ginecomastia se confirmó mediante biopsia percutánea con aguja gruesa y guía ecográfica. 32
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