Esta política describe cómo se aplicarán los beneficios de transición cuando surta recetas en farmacias, entre las cuales se incluyen las farmacias de pedido por correo y en Centros de cuidados de largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). También abarca cómo puede obtener un suministro de transición provisional. En esta política, se reflejan las metas de transición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) que rigen para los asegurados elegibles para un suministro de transición provisional. La política establece lo siguiente: 1. Usted puede obtener un suministro de transición provisional de los medicamentos cubiertos por la Parte D del Programa Medicare que estén excluidos de la Lista de medicamentos. Esto incluye los medicamentos que no están incluidos en la Lista de medicamentos de nuestro plan (Lista de medicamentos con receta) o aquellos a los que, si bien están en la Lista de medicamentos, usted tiene acceso limitado. Por ejemplo, es posible que se apliquen requisitos de autorización previa (PA, en inglés), terapia escalonada (ST, en inglés), límites de cantidad (QL, en inglés) o excepción a la Lista de medicamentos (FE, en inglés) antes de que se pueda surtir una receta. Estos se denominan como requisitos para la notificación previa y determinación de tratamientos (UM, en inglés). Usted puede solicitar una excepción a estos requisitos a través del proceso de Determinación de cobertura. 2. La meta es que tenga tiempo de hacer lo siguiente: Colaborar con su proveedor de atención médica para cambiar a un medicamento nuevo que también le sirva para el mantenimiento de su salud Cumplir con los requisitos para la notificación previa y determinación de tratamientos, si corresponde Colaborar con su proveedor de atención médica para solicitar una Determinación de cobertura. Si usted o su proveedor de atención médica desean solicitar una Determinación de cobertura, puede solicitar el envío de un formulario a usted o a su proveedor de atención médica. Estos formularios están disponibles para envío por correo postal, fax o correo electrónico o para descargarse desde nuestro sitio web. Llame al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de asegurado para comunicarse con el departamento de servicio al cliente y obtener más información. Blue Cross MedicareRx es un plan de medicamentos con receta provisto por HCSC Insurance Services Company (HISC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Patrocinador aprobado de la Parte D del Programa Medicare. La inscripción en el plan de HISC depende de la renovación del contrato. Y0096_BEN_PDPTransWeb15SPA
El plan revisará las solicitudes para la Determinación de cobertura. Si el plan no aprueba la solicitud, a usted se le brindará información adicional acerca de sus opciones. Esta política abarca lo siguiente: Requisitos de transición. Recetas nuevas comparadas con la terapia farmacológica en curso. Plazos de transición y surtidos provisionales. Transición a través de los años del contrato para los asegurados actuales. Suministros de emergencia para los asegurados en Centros de enfermería de largo plazo (LTC, en inglés). Tratamiento de los asegurados que se inscribieron nuevamente. Cambios en el nivel de atención médica. Notificaciones sobre la transición. Requisitos de transición Asegurados elegibles Si actualmente toma medicamentos que no están incluidos en la nueva Lista de medicamentos de su plan (Lista de medicamentos con receta), usted podría ser elegible para una transición provisional, siempre y cuando cumpla alguna de las siguientes condiciones: Ser un asegurado nuevo en el plan de medicamentos recetados a comienzos de 2015. Ser recientemente elegible para la Parte D del Programa Medicare en 2015. Cambiar de un plan de la Parte D del Programa Medicare a otro después del 1.º de enero de 2015. Vivir en un Centro de enfermería de largo plazo (LTC, en inglés). Verse afectado por cambios negativos que se efectúen a la Lista de medicamentos del plan (Lista de medicamentos con receta) de 2014 a 2015. Medicamentos aplicables Los medicamentos excluidos de la Lista de medicamentos son: Medicamentos que no están en la Lista de medicamentos de su plan (Lista de medicamentos con receta). Medicamentos a los que, si bien están en la Lista de medicamentos de su plan (Lista de medicamentos con receta), usted tiene acceso limitado a los mismos. Usted puede obtener un suministro provisional de los medicamentos excluidos de la Lista de medicamentos para cubrir sus necesidades durante la transición. Esto les da a usted y a su plan tiempo para colaborar con su proveedor de atención médica con el fin de encontrar un medicamento similar en la Lista de medicamentos del plan (Lista de medicamentos con receta) o solicitar una Determinación de cobertura. Una solicitud de Determinación de cobertura aprobada le permitirá gozar de la cobertura del medicamento que está usando actualmente. Usted puede obtener surtidos de suministros de transición provisional por límites de cantidad que puede usarse con fines de seguridad.
Hay determinados medicamentos que podrían no ser elegibles para surtirse por una transición inmediata en farmacias. Estos medicamentos primero requieren de una revisión para determinar si pueden ser cubiertos por su plan de la Parte D. Recetas nuevas comparadas con la terapia farmacológica en curso Los procesos de transición se aplican en la farmacia a recetas nuevas cuando no está claro si la receta corresponde a un medicamento que usted toma por primera vez o si se trata de una receta que ya se haya estado tomando para un medicamento excluido de la Lista de medicamentos Plazos de transición y surtidos provisionales Plazos de transición y surtidos provisionales en lugares donde se tratan pacientes ambulatorios o no hospitalizados (farmacias y pedidos por correo) Si usted es un asegurado nuevo o si se ha inscrito nuevamente, se le brindará un suministro de un surtido para la transición de hasta 30 días (a menos que la receta indique una cantidad menor de días) en cualquier momento durante sus primeros 90 días de cobertura. Plazos y surtidos durante la transición en Centros de enfermería de largo plazo (LTC, en inglés) Se le brindará un suministro de hasta 31 días (a menos que la receta indique una cantidad menor de días) en los siguientes períodos: Puede recibir un suministro de 91 a 98 días en cualquier momento durante los primeros 90 días de cobertura de un plan, según los días de medicación que se surtan cada vez (hasta un suministro de 31 días por surtido). Cuando el período de transición de 90 días haya culminado, puede obtener un suministro de emergencia provisional de hasta 31 días si la solicitud de Determinación de cobertura está en proceso de revisión. Extensión de la transición El período de transición puede extenderse según el caso si no se ha procesado una revisión de la solicitud de Determinación de cobertura ni una apelación hacia el final del período mínimo de transición (primeros 90 días de cobertura). Entonces la extensión será autorizada solo hasta que usted cambie a un medicamento de la Lista de medicamentos (Lista de medicamentos con receta) o hasta que se tome una decisión respecto a la solicitud de Determinación de cobertura o de una apelación. Transición a través de los años del contrato para los asegurados actuales Si no ha cambiado a un medicamento de la Lista de medicamentos antes del año calendario nuevo, se pudiese autorizar una transición provisional si se presentan las siguientes condiciones: Sus medicamentos son excluidos de la Lista de medicamentos (Lista de medicamentos con receta) de 2014 a 2015. Se incorporan nuevos requisitos para la notificación previa y determinación de tratamientos a los medicamentos que usa de 2014 a 2015. Si usted es un asegurado actual con un historial reciente de haber usado un medicamento que ya no forma parte de la Lista de medicamentos o si a un medicamento le han impuesto
requisitos nuevos para la notificación previa y determinación de tratamientos, en una farmacia se le brindará un suministro de hasta 30 días como máximo (a menos que la receta indique una cantidad menor de días) en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario. En un Centro de enfermería de largo plazo, podrá obtener un suministro de 91 a 98 días (según los días de medicación que se surtan cada vez) en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario para los medicamentos que ya no estén incluidos en la Lista de medicamentos o para los cuales usted tenga una capacidad limitada para obtenerlos. Los surtidos en un Centro de enfermería de largo plazo se limitan a un máximo de 31 días por cada suministro. La política se mantiene vigente incluso si se inscribe con una fecha de inicio del 1.º de noviembre o del 1.º de diciembre y necesita un suministro de transición provisional. Suministros de emergencia para los asegurados actuales Si se encuentra en un Centro de enfermería de largo plazo, se le brinda un suministro de 31 días (a menos que la receta indique una cantidad menor de días) de medicamentos excluidos de la Lista de medicamentos como parte del proceso de transición. Si una solicitud de determinación de cobertura aún continúa en revisión después de que haya transcurrido el período de 90 días, usted podrá gozar de un suministro de emergencia provisional. Su farmacia del Centro de enfermería de largo plazo puede llamar para confirmar si su surtido califica como un suministro de emergencia provisional. Tratamiento de los asegurados que se inscribieron nuevamente Puede darse de baja de un plan, inscribirse en otro plan y luego volver a inscribirse en el plan original. Si esto ocurre, se le tratará como un asegurado nuevo para que sea elegible para los beneficios de transición. Los beneficios de transición comienzan cuando se inscribe nuevamente en su plan original. Cambios en el nivel de atención médica Puede haber cambios que lo lleven de un nivel de atención médica a otro. Durante este cambio de nivel de atención médica, es posible que se le receten medicamentos que no estén en la Lista de medicamentos de su plan. Si esto sucede, usted o su proveedor de atención médica tienen que usar el proceso de solicitud de Determinación de cobertura de su plan. Para evitar un lapso sin atención médica al ser dado de alta, puede obtener un suministro completo de tratamiento ambulatorio que permitirá la continuidad de la terapia cuando se le haya acabado el suministro limitado tras el alta. Este suministro de tratamiento ambulatorio está disponible antes del alta de una estadía cubierta por la Parte A del Programa Medicare. Cuando ingrese o sea dado de alta de un Centro de enfermería de largo plazo, es posible que no tenga acceso a los medicamentos que recibía anteriormente. No obstante, puede surtir sus medicamentos en el momento de la admisión o el alta. Notificaciones sobre la transición Cuando usted o su farmacia presenten un reclamo para el suministro de transición provisional de un medicamento con receta, se les enviará una notificación a usted y a su proveedor por correo postal de los Estados Unidos, servicio de primera clase, dentro de los tres días laborables siguientes a la fecha de envío del reclamo. Para residentes con atención
de largo plazo que gocen de múltiples suministros de medicamentos de la Parte D por períodos de 14 días o menos, la notificación por escrito se les enviará dentro de los tres días laborables siguientes al envío del primer suministro de transición provisional. La notificación le proporcionará la siguiente información: Explica que el suministro de transición provisional es de corto plazo. Indica que debe colaborar con su proveedor de atención médica para encontrar una nueva opción de medicamento que esté incluida en la Lista de medicamentos de su plan (Lista de medicamentos con receta). Explica que puede solicitar una Determinación de cobertura y le indica cómo hacerlo. Si usted tuviese cualquier pregunta acerca de nuestra política sobre la transición, si necesita información sobre nuestra lista de medicamentos más actualizada o si necesita ayuda para solicitar una lista de medicamentos, o sobre otra excepción relacionada con los requisitos para la notificación previa y determinación de tratamientos, por favor comuníquese con servicio al cliente al 1-888-285-2249. Nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y los días feriados, se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, buzón de voz). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-888-285-2249 (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8 a.m. and 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voicemail) will be used on the weekends and holidays. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente al 1-888-285-2249 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y los días feriados, se usará tecnologías alternas (por ejemplo, buzón de voz). La información sobre los beneficios provista es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Si desea recibir información adicional, por favor comuníquese con la administración del plan. Se pudiesen aplicar limitaciones, copagos, y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la red de proveedores, las primas y/o los copagos/coseguros pudieran cambiar el 1.º de enero de cada año.